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申請國家賠償書篇一
賠償義務機關：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償?shù)木唧w請求：_________________
事實與理由：_________________
此致
________________人民法院
附：_________________
年月日
注：_________________
1.本申請書樣式供賠償請求人向作為賠償義務機關的人民法院申請國家賠償時用，用a4紙打印或書寫;有電子文本的，在申請時一并提供;
2.賠償申請人欄，要寫明姓名、性別、有效身份證件號碼、民族、工作單位、職務、住址、送達地址、聯(lián)系電話等信息。賠償請求人是法人或其他組織的的，要寫明其名稱、住所地及法定代表人或負責人的姓名、職務、聯(lián)系電話等信息。賠償請求人有委托代理人的，應寫明其姓名、性別、工作單位、職務、住址、聯(lián)系電話等信息;
3.賠償義務機關欄，要寫明義務機關的名稱、住所地，法定代表人姓名、職務等信息;
4.案由和賠償?shù)木唧w請求欄,要寫明申請國家賠償?shù)陌赣?、賠償?shù)木唧w要求;
5.事實與理由欄，要寫明人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據(jù)，申請國家賠償?shù)姆梢罁?jù)等;
6.附件欄，有關法律文書及證明材料目錄，根據(jù)具體情況分別列項標注，附件目錄應與提交的有關法律文書及證明材料相符。
國家賠償申請書
(向人民法院賠償委員會申請國家賠償用)
賠償義務機關：_________________
法定代表人：_________________
復議機關：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償?shù)木唧w請求：_________________
事實與理由：
此致
________________人民法院賠償委員會
附：_________________
賠償請求人：
______年______月______日
申請國家賠償書篇二
申請人：______________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
請求事項：依法認定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致___________________，造成申請人________________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。
由于申請人在工作時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：______________
_____________年__________月__________日
申請人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
被申請人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
請求事項：_________________(寫明申請仲裁所要達到的目的)
事實和理由：_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
_____________仲裁委員會
申請國家賠償書篇三
申請人：_________________
申請事項：
申請理由：
此致
_________________(被申請的機關名稱)
申請人：_____________
申請日期：_____________年___________月___________日
附：_________________1、物證_________________份
2、書證_________________份
3、證人證言_______________份
4、證人姓名、工作單位、住址
申請國家賠償書篇四
賠償請求人：______________，性別_____，_____________年__________月__________日出生，_____族，現(xiàn)住________________，電話：_____________。
賠償義務機關：__________________法定代表人：_________________職務_____________
請求事項：_________________
詳細列舉賠償項目，此處略。
事實根據(jù)和理由：_________________
詳細實事求是描述，略
此致
______________人民法院
賠償請求人：_______________
____________年__________月__________日
申請國家賠償書篇五
賠償請求人：_________________……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
賠償義務機關：_________________……（寫明名稱、住所地）。
法定代表人：_________________……（寫明姓名、職務）。
復議機關：_________________……（寫明名稱、住所地）。
法定代表人：_________________……（寫明姓名、職務）。
_______________（賠償請求人姓名或名稱）因……（申請國家賠償?shù)陌赣桑?，申請_______________（賠償義務機關名稱）……（申請國家賠償?shù)木唧w要求）。
……（事實與理由：_________________主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據(jù)；已經(jīng)向賠償義務機關申請國家賠償、向復議機關申請復議，認為賠償義務機關、復議機關作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據(jù)；根據(jù)有關法律規(guī)定應當獲得國家賠償?shù)睦碛桑?BR> ……（證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址）。
此致
_______________人民法院賠償委員會
申請國家賠償書篇六
賠償申請人：______________，性別____________，__________年______月______日出生，______族，______文化，__________市人，住______________________________
賠償義務機關：_________區(qū)人民法院
請求事項：
1、賠償精神撫慰金________萬元
2、賠償身體殘害治療補助費________萬元
3、賠償申請人治療精神疾患，改換環(huán)境，安家費________萬元
4、賠償申請人工資補差________萬元
5、賠償申請人補發(fā)工資______年及歧視性福利待遇________萬元
6、賠償申請人申訴期間的醫(yī)藥費及歧視性費用________萬元
7、向申請人發(fā)還_________年多沒收的原止____________祖產簡單房二間(共____________平方丈)或按照現(xiàn)有房間價值賠償。
8、發(fā)還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元
事實和理由：
_____年_____月_____日，__________市紅衛(wèi)區(qū)公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區(qū)紅軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執(zhí)行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收(__________年_______月_______日__________區(qū)人民法院已以信函形式回復__________縣__________________廠同意延長_______刑期半年)申請人_______不服，不懈地申訴。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
申請國家賠償書篇七
賠償請求人：______________，，，族，現(xiàn)住_______________，電話：______________。
賠償義務機關：______________法定代表人：_________________職務_______________
請求事項：_________________
事實根據(jù)和理由
此致_______________
賠償請求人：______________
_______年_____月_____日
申請國家賠償應當遞交申請書，申請書應當載明下列事項：
(一)受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;
(二)具體的要求、事實根據(jù)和理由;
(三)申請的年、月、日。
賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代書;也可以口頭申請，由賠償義務機關記入筆錄。
相關知識：國家賠償申請書包括哪些內容
根據(jù)《國家賠償書》第12條專門規(guī)定：要求賠償應當遞交申請書，申請書應載明下列事項：
⑴受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;
⑵具體的要求、事實根據(jù)和理由;
⑶申請的年、月、日。
賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代寫;也可以口頭申請，由賠償義務機關記入筆錄。
所謂“具體的要求、事實根據(jù)和理由”是指請求賠償?shù)姆绞胶徒疱X賠償還是恢復原狀。
如果要求金錢賠償，應寫明具體的賠償數(shù)額;如果要求恢復原狀，應寫明恢復原狀的內容和程度。此外，如果造成名譽權的損害，還可以要求在侵權行為影響的范圍內，為受害人消除影響、恢復名譽、賠禮道歉。事實根據(jù)主要是指有關損害事實客觀存在的根據(jù)，包括所證明損害的程度和范圍的根據(jù)，有關損害事實系致害機關及其工作人員職權行為造成的根據(jù)，等等。這里的理由主要是請求賠償機關應當承擔賠償責任的各種法律上和事實上的理由。
對于那些書寫申請書確有困難，又難以找到代書人擬寫申請書的，可以口頭申請，由賠償義務機關的接待人員記錄其口頭申請的內容。賠償義務機關在作筆錄時，應當準確反映申請人的意見和要求，主動問清有關事實和理由，筆錄內容應當向申請人宣讀，如有錯誤，申請人有權要求修改，如有不足可以補充。然后由申請人簽字。
最后申請書應載明申請的年、月、日。申請書的時間應當是提出申請的時間，而不是擬寫時的時間，以便計算法定期間的起算日。
上述是申請國家賠償案的相關規(guī)定
申請國家賠償書篇八
復議申請人(賠償請求人)：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被復議申請人(賠償義務機關)：_________________區(qū)人民檢察院，法定代表人___________，職務檢察長。
_____年_____月_____日,復議申請人向_________市_________區(qū)人民檢察院提出國家賠償申請，_________市_________區(qū)人民檢察院在規(guī)定期限內，沒有按期作出是否賠償?shù)臎Q定。復議申請人不服，現(xiàn)依法提出復議。
請求事項：
1、責令被復議申請人在侵權行為影響的范圍內為復議申請人消除影響，賠禮道歉，恢復名譽;
2、責令被復議申請人退還復議申請人違法劃扣的個人財產___________元以及利息。
事實與理由：
_____年_____月至_____月，被復議申請人在偵辦韓某某案件時，以復議申請人涉嫌詐騙為由進行立案偵查，后將復議申請人移送到某某市公安局某某分局。_____月_____日，被復議申請人將復議申請人的_____余萬現(xiàn)金劃走。劃走的款項中，包含了復議申請人合法的個人財產，至今還有__________元沒有退還。復議申請人多年來，多次到包括被復議申請人在內的有關部門一再反映，但被復議申請人一直拒不退還。
復議申請人認為，被復議申請人違法辦案，給復議申請人造成了嚴重的損失。為維護自己合法權益，復議申請人于_____年_____月_____日提起賠償請求，但被復議申請人沒有按照規(guī)定期限做出決定。復議申請人特提起復議，望予以支持。
此致
_________人民檢察院
復議申請人：_________________
_____年_____月_____日
申請國家賠償書篇九
事賠償?shù)囊?guī)定是申請人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日生，_____省_____縣人，現(xiàn)住_______________。身份證號碼：______________
被申請人：______________，男，_____年_____月_____日生，_____省_____縣人，現(xiàn)住_______________身份證號碼：______________
申請事項：
一、申請強制執(zhí)行(20__________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。
二、費用由被申請人承擔。
事實與理由：
__________年申請人起訴被申請人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請強制執(zhí)行。
申請人：_________________
_______________年_____月_____日
申請國家賠償書篇十
賠償請求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務機關：_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務)。
復議機關：_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務)。
_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償?shù)陌赣?，申請_______________(賠償義務機關名稱)……(申請國家賠償?shù)木唧w要求)。
……(事實與理由：_________________向法院申請國家賠償主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據(jù);已經(jīng)向賠償義務機關申請國家賠償、向復議機關申請復議，認為賠償義務機關、復議機關作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據(jù);根據(jù)有關法律規(guī)定應當獲得國家賠償?shù)睦碛?。
……(證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址)。
此致
_______________人民法院賠償委員會
___ 年 ___ 月 ___ 日
申請國家賠償書篇十一
關于法院申請國家賠償?shù)姆侗?，可參照如下?BR> 國家賠償申請書
(向人民法院申請國家賠償用)
賠償請求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務機關：_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務)。
_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償案由)，申請_______________(被申請人民法院名稱)……(申請國家賠償?shù)木唧w要求)。
……(事實與理由，主要是認為人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據(jù)，申請國家賠償?shù)姆梢罁?jù)等)。
此致
_______________人民法院
附：_________________……(有關法律文書及證明材料目錄)
賠償請求人_______________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
申請國家賠償書篇一
賠償義務機關：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償?shù)木唧w請求：_________________
事實與理由：_________________
此致
________________人民法院
附：_________________
年月日
注：_________________
1.本申請書樣式供賠償請求人向作為賠償義務機關的人民法院申請國家賠償時用，用a4紙打印或書寫;有電子文本的，在申請時一并提供;
2.賠償申請人欄，要寫明姓名、性別、有效身份證件號碼、民族、工作單位、職務、住址、送達地址、聯(lián)系電話等信息。賠償請求人是法人或其他組織的的，要寫明其名稱、住所地及法定代表人或負責人的姓名、職務、聯(lián)系電話等信息。賠償請求人有委托代理人的，應寫明其姓名、性別、工作單位、職務、住址、聯(lián)系電話等信息;
3.賠償義務機關欄，要寫明義務機關的名稱、住所地，法定代表人姓名、職務等信息;
4.案由和賠償?shù)木唧w請求欄,要寫明申請國家賠償?shù)陌赣?、賠償?shù)木唧w要求;
5.事實與理由欄，要寫明人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據(jù)，申請國家賠償?shù)姆梢罁?jù)等;
6.附件欄，有關法律文書及證明材料目錄，根據(jù)具體情況分別列項標注，附件目錄應與提交的有關法律文書及證明材料相符。
國家賠償申請書
(向人民法院賠償委員會申請國家賠償用)
賠償義務機關：_________________
法定代表人：_________________
復議機關：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償?shù)木唧w請求：_________________
事實與理由：
此致
________________人民法院賠償委員會
附：_________________
賠償請求人：
______年______月______日
申請國家賠償書篇二
申請人：______________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
請求事項：依法認定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致___________________，造成申請人________________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。
由于申請人在工作時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：______________
_____________年__________月__________日
申請人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
被申請人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
請求事項：_________________(寫明申請仲裁所要達到的目的)
事實和理由：_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
_____________仲裁委員會
申請國家賠償書篇三
申請人：_________________
申請事項：
申請理由：
此致
_________________(被申請的機關名稱)
申請人：_____________
申請日期：_____________年___________月___________日
附：_________________1、物證_________________份
2、書證_________________份
3、證人證言_______________份
4、證人姓名、工作單位、住址
申請國家賠償書篇四
賠償請求人：______________，性別_____，_____________年__________月__________日出生，_____族，現(xiàn)住________________，電話：_____________。
賠償義務機關：__________________法定代表人：_________________職務_____________
請求事項：_________________
詳細列舉賠償項目，此處略。
事實根據(jù)和理由：_________________
詳細實事求是描述，略
此致
______________人民法院
賠償請求人：_______________
____________年__________月__________日
申請國家賠償書篇五
賠償請求人：_________________……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
賠償義務機關：_________________……（寫明名稱、住所地）。
法定代表人：_________________……（寫明姓名、職務）。
復議機關：_________________……（寫明名稱、住所地）。
法定代表人：_________________……（寫明姓名、職務）。
_______________（賠償請求人姓名或名稱）因……（申請國家賠償?shù)陌赣桑?，申請_______________（賠償義務機關名稱）……（申請國家賠償?shù)木唧w要求）。
……（事實與理由：_________________主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據(jù)；已經(jīng)向賠償義務機關申請國家賠償、向復議機關申請復議，認為賠償義務機關、復議機關作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據(jù)；根據(jù)有關法律規(guī)定應當獲得國家賠償?shù)睦碛桑?BR> ……（證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址）。
此致
_______________人民法院賠償委員會
申請國家賠償書篇六
賠償申請人：______________，性別____________，__________年______月______日出生，______族，______文化，__________市人，住______________________________
賠償義務機關：_________區(qū)人民法院
請求事項：
1、賠償精神撫慰金________萬元
2、賠償身體殘害治療補助費________萬元
3、賠償申請人治療精神疾患，改換環(huán)境，安家費________萬元
4、賠償申請人工資補差________萬元
5、賠償申請人補發(fā)工資______年及歧視性福利待遇________萬元
6、賠償申請人申訴期間的醫(yī)藥費及歧視性費用________萬元
7、向申請人發(fā)還_________年多沒收的原止____________祖產簡單房二間(共____________平方丈)或按照現(xiàn)有房間價值賠償。
8、發(fā)還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元
事實和理由：
_____年_____月_____日，__________市紅衛(wèi)區(qū)公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區(qū)紅軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執(zhí)行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收(__________年_______月_______日__________區(qū)人民法院已以信函形式回復__________縣__________________廠同意延長_______刑期半年)申請人_______不服，不懈地申訴。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
申請國家賠償書篇七
賠償請求人：______________，，，族，現(xiàn)住_______________，電話：______________。
賠償義務機關：______________法定代表人：_________________職務_______________
請求事項：_________________
事實根據(jù)和理由
此致_______________
賠償請求人：______________
_______年_____月_____日
申請國家賠償應當遞交申請書，申請書應當載明下列事項：
(一)受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;
(二)具體的要求、事實根據(jù)和理由;
(三)申請的年、月、日。
賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代書;也可以口頭申請，由賠償義務機關記入筆錄。
相關知識：國家賠償申請書包括哪些內容
根據(jù)《國家賠償書》第12條專門規(guī)定：要求賠償應當遞交申請書，申請書應載明下列事項：
⑴受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;
⑵具體的要求、事實根據(jù)和理由;
⑶申請的年、月、日。
賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代寫;也可以口頭申請，由賠償義務機關記入筆錄。
所謂“具體的要求、事實根據(jù)和理由”是指請求賠償?shù)姆绞胶徒疱X賠償還是恢復原狀。
如果要求金錢賠償，應寫明具體的賠償數(shù)額;如果要求恢復原狀，應寫明恢復原狀的內容和程度。此外，如果造成名譽權的損害，還可以要求在侵權行為影響的范圍內，為受害人消除影響、恢復名譽、賠禮道歉。事實根據(jù)主要是指有關損害事實客觀存在的根據(jù)，包括所證明損害的程度和范圍的根據(jù)，有關損害事實系致害機關及其工作人員職權行為造成的根據(jù)，等等。這里的理由主要是請求賠償機關應當承擔賠償責任的各種法律上和事實上的理由。
對于那些書寫申請書確有困難，又難以找到代書人擬寫申請書的，可以口頭申請，由賠償義務機關的接待人員記錄其口頭申請的內容。賠償義務機關在作筆錄時，應當準確反映申請人的意見和要求，主動問清有關事實和理由，筆錄內容應當向申請人宣讀，如有錯誤，申請人有權要求修改，如有不足可以補充。然后由申請人簽字。
最后申請書應載明申請的年、月、日。申請書的時間應當是提出申請的時間，而不是擬寫時的時間，以便計算法定期間的起算日。
上述是申請國家賠償案的相關規(guī)定
申請國家賠償書篇八
復議申請人(賠償請求人)：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被復議申請人(賠償義務機關)：_________________區(qū)人民檢察院，法定代表人___________，職務檢察長。
_____年_____月_____日,復議申請人向_________市_________區(qū)人民檢察院提出國家賠償申請，_________市_________區(qū)人民檢察院在規(guī)定期限內，沒有按期作出是否賠償?shù)臎Q定。復議申請人不服，現(xiàn)依法提出復議。
請求事項：
1、責令被復議申請人在侵權行為影響的范圍內為復議申請人消除影響，賠禮道歉，恢復名譽;
2、責令被復議申請人退還復議申請人違法劃扣的個人財產___________元以及利息。
事實與理由：
_____年_____月至_____月，被復議申請人在偵辦韓某某案件時，以復議申請人涉嫌詐騙為由進行立案偵查，后將復議申請人移送到某某市公安局某某分局。_____月_____日，被復議申請人將復議申請人的_____余萬現(xiàn)金劃走。劃走的款項中，包含了復議申請人合法的個人財產，至今還有__________元沒有退還。復議申請人多年來，多次到包括被復議申請人在內的有關部門一再反映，但被復議申請人一直拒不退還。
復議申請人認為，被復議申請人違法辦案，給復議申請人造成了嚴重的損失。為維護自己合法權益，復議申請人于_____年_____月_____日提起賠償請求，但被復議申請人沒有按照規(guī)定期限做出決定。復議申請人特提起復議，望予以支持。
此致
_________人民檢察院
復議申請人：_________________
_____年_____月_____日
申請國家賠償書篇九
事賠償?shù)囊?guī)定是申請人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日生，_____省_____縣人，現(xiàn)住_______________。身份證號碼：______________
被申請人：______________，男，_____年_____月_____日生，_____省_____縣人，現(xiàn)住_______________身份證號碼：______________
申請事項：
一、申請強制執(zhí)行(20__________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。
二、費用由被申請人承擔。
事實與理由：
__________年申請人起訴被申請人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請強制執(zhí)行。
申請人：_________________
_______________年_____月_____日
申請國家賠償書篇十
賠償請求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務機關：_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務)。
復議機關：_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務)。
_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償?shù)陌赣?，申請_______________(賠償義務機關名稱)……(申請國家賠償?shù)木唧w要求)。
……(事實與理由：_________________向法院申請國家賠償主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據(jù);已經(jīng)向賠償義務機關申請國家賠償、向復議機關申請復議，認為賠償義務機關、復議機關作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據(jù);根據(jù)有關法律規(guī)定應當獲得國家賠償?shù)睦碛?。
……(證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址)。
此致
_______________人民法院賠償委員會
___ 年 ___ 月 ___ 日
申請國家賠償書篇十一
關于法院申請國家賠償?shù)姆侗?，可參照如下?BR> 國家賠償申請書
(向人民法院申請國家賠償用)
賠償請求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務機關：_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務)。
_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償案由)，申請_______________(被申請人民法院名稱)……(申請國家賠償?shù)木唧w要求)。
……(事實與理由，主要是認為人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據(jù)，申請國家賠償?shù)姆梢罁?jù)等)。
此致
_______________人民法院
附：_________________……(有關法律文書及證明材料目錄)
賠償請求人_______________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日