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        喪失勞動能力鑒定申請書(實用12篇)

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            喪失勞動能力鑒定申請書篇一
            被鑒定人:______________,男,40歲,籍貫:_________________省__________縣,職業(yè):_________________工人,身份證號碼:________________,住址:_________________省__________縣__________號,郵編:________________.
            申請人:______________聯(lián)系電話:________________
            委托代理人:______________,_________________律師事務所律師。
            聯(lián)系電話:________________
            用人單位名稱:________________有限責任公司,地址:_________________市_______________路_______________號,郵編:_____________.
            工傷認定部門及時間:_________________市勞動和社會保障局,__________年_____月_____日。
            收到市級鑒定結(jié)論時間及等級:_________________年_____月_____日,傷殘_____級。
            申請鑒定的類別:_________________勞動能力鑒定。
            事實與理由:_________________
            _____________年__________月__________日申請人因工受傷,后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gbt16180-20xx年)規(guī)定應評定傷殘等級為_____級,申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論,特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
            此致
            __________省勞動能力鑒定委員會
            申請人:_________________
            _____年_____月_____日
            喪失勞動能力鑒定申請書篇二
            籍貫:_________________
            職業(yè):________________
            身份證件號碼:_________________
            家庭住址:_________________
            申請人名稱:___________________
            申請人聯(lián)系電話:_________________
            用人單位名稱及地址:_________________
            工傷職工所在單位是否參加工傷保險:_________________
            否工傷認定時間:_________________
            工傷認定時間:________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:_________________收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:______年____月____日,傷殘____級。
            申請再次鑒定的事實與理由____________________
            申請人:_________________
            _____年_____月_____日
            喪失勞動能力鑒定申請書篇三
            籍貫: ___省__市;
            職業(yè):____;
            身份證件號碼:_;
            家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號
            申請人名稱:
            申請人名稱:__
            申請人聯(lián)系電話:
            申請人聯(lián)系電話:
            用人單位名稱及地址:
            用人單位名稱及地址:
            工傷職工所在單位是否參加工傷保險:
            工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否
            工傷認定時間:
            工傷認定時間:___ 年 _ 月 _ 日
            收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:
            收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日,傷殘玖 級
            申請再次鑒定的事實與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右,申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中, 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后, 申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日,__市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷,并出具麗工認__ 號工傷認定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日,麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知,認定申請人傷情如 下:
            1、左第 2 肋骨折,右第 1 肋骨折;
            2、雙肺挫傷并胸腔積液,胸壁軟組織挫傷;
            3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定 申請人為玖級傷殘。
            申請人認為,麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知,未能全面鑒定申請人傷情,具體表現(xiàn)為:
            1、申請人肋骨五處受傷,但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。
            2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
            基于上述原因,申請人特提出重新鑒定申請。
            此致 __省勞動能力鑒定委員會
            申請人:
            __年__月__日
            喪失勞動能力鑒定申請書篇四
            本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號碼申請鑒定事項:病退(退職)、病退復查等(申請人填寫鑒定具體事項)。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳,現(xiàn)申請退職鑒定。親屬關(guān)系:姓名:
            申請人(簽名,按手印)。
            身份證復印件粘貼處(正反面)。
            喪失勞動能力鑒定申請書篇五
            申請再次鑒定的事實與理由2009年1月8日11時左右,申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中,因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后,申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日,江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷,并出具麗工認【2009】552號工傷認定通知書。2010年7月9日,麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知,認定申請人傷情如下:1、左第2肋骨折,右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液,胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為,麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知,未能全面鑒定申請人傷情,具體表現(xiàn)為:1、申請人肋骨五處受傷,但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定?;谏鲜鲈?,申請人特提出重新鑒定申請。
            申請人:
            喪失勞動能力鑒定申請書篇六
            具申請人:
            工傷職工____,男,現(xiàn)年_歲,系______在職職工。
            情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷,經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為:_____。
            ___年_月在_________診斷為:左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷,左上肢肌力減退為___級。
            主要表現(xiàn)為對。
            (1)數(shù)字及人名健忘,不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;。
            (2)頸椎活動受限;。
            (3)、雙上肢活動受限,不能上舉、外展、后伸;。
            (4)、右上肢持續(xù)性麻木,劇烈疼痛,肌力減退,不能負重。鑒于以上情況,本人已不能參加正常工作,且生活大部分不能自理,特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請,請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!
            工傷職工:____。
            ____衛(wèi)生院法人:
            ___年___月__日。
            喪失勞動能力鑒定申請書篇七
            名稱:____________________姓名:__________。
            性別:____________________。
            所有制性質(zhì):______________出生年月:______。
            法定代表人或委托代理人:__文化程度:______。
            居民身份證號碼:__________。
            戶口所在地:______________。
            地址:____________________家庭地址:______。
            電話:____________________電話:__________。
            根據(jù)(中華人民共和國勞動法》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方平等自愿協(xié)商一致,同意簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。
            一、勞動合同期限。
            (一)本合同為有固定期限的勞動合同。合同自______年______月______日起至______年______月______日止。
            (二)本合同為無固定期限的勞動合同。合同期自______年______月______日起至法定或約定的解除(終止)合同的條件出現(xiàn)時止。
            (三)本合同為以完成一定工作為期限的勞動合同。合同期自______之日起至______之日止(起訖時間必須明確具體)。
            (四)乙方屬新錄用的,自本勞動合同生效之日起--個月內(nèi)為試用期。
            二、工作內(nèi)容和義務。
            (一)乙方同意由甲方根據(jù)生產(chǎn)(工作)需要安排擔任或從事______崗位(工種)。
            (二)乙方應按照甲方依法制定的規(guī)章制度,按時完成規(guī)定的生產(chǎn)(工作)數(shù)量、質(zhì)量標準或工作任務,并愛護設備和所使用的工具甲方可根據(jù)生產(chǎn)(工作)需要,適當調(diào)整或協(xié)調(diào)另行安排職務或崗位。
            (三)乙方應按照甲方的要求,按時完成規(guī)定的工作數(shù)量,達到規(guī)定的質(zhì)量標準,并履行下列義務:
            1.遵守國家憲法法律法規(guī);
            2.遵守甲方的規(guī)章制度;
            3.維護甲方的榮譽和利益;
            4.忠于職守,勤奮工作;
            5.履行保守甲方商業(yè)秘密,不得利用甲方的商業(yè)秘密為本人或其他經(jīng)濟組織和個人謀取不正當?shù)慕?jīng)濟利益。
            三、_____和勞動條件。
            (一)甲方安排乙方執(zhí)行下列第--種工作時間制度。
            1.執(zhí)行定時工作制(執(zhí)定時工作制的,乙方每日工作時間8小時,每周工作40小時);
            3.執(zhí)行不定時工作制(執(zhí)行不定時工作制的,在保證完成甲方工作任務情況下,乙方自行安排工作和休息時間)。
            (二)甲方安排乙方加班,應符合法律,法規(guī)的規(guī)定。甲方應按乙方延長工作時間,應支付不低于工資的150%的工資報酬:甲方安排乙方休息日工作又不能安排補休的,應支付不低于工資200%的工資報酬.甲方安排乙方法定休假日工作的,應支付不低于工資的300%的工資報酬。
            (三)甲方必須按乙方所任工作需要,提供符合國家勞動安全衛(wèi)生規(guī)程和標準的工作場地、生產(chǎn)工具、材料、安全保護設施、防護用品、衛(wèi)生條件,對乙方進行勞動安全衛(wèi)生教育,對從事有職業(yè)危害作業(yè)的乙方定期進行健康檢查。
            (四)甲方應將本單位所制定的各種勞動行為規(guī)范,于乙方上崗前以書面形式發(fā)給。
            (五)乙方必須嚴格遵守安全操作規(guī)程,對甲方管理人員違章指揮,強令冒險作業(yè)的,有權(quán)拒絕執(zhí)行。
            四、勞動報酬。
            (一)甲方每月--日前以貨幣形式支付乙方工資,乙方月工資為--元或按____________執(zhí)行。
            (二)乙方在試用期間的工資______________________________________________________。
            (三)甲乙雙方對工資的其他約定__________________________________________________。
            (四)乙方工資的增減、獎金、津貼、補貼、加班加點工資的發(fā)放,以及特殊情況下的工資支付等,均按相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策以及甲方依法制定的規(guī)章制度執(zhí)行。
            五、勞動紀律。
            甲乙雙方必須嚴格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和政策。甲方應依法制定各項具體的內(nèi)部管理制度。乙方應服從甲方的管理。
            六、勞動合同變更、解除、終止、續(xù)訂。
            喪失勞動能力鑒定申請書篇八
            申請人:江西****有限公司地址:
            法定代表人:***公司董事長。
            委托代理人:***,江西井岡律師事務所律師。
            申請事項。
            事實和理由。
            2011年3月3日申請人與***簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》,雙方約定自2011年3月5日至2012年3月5日止由***承包申請人的水泥包裝、搬運裝車,雙方按搬運數(shù)量結(jié)算費用。協(xié)議簽訂后,***雇傭***負責水泥搬運工作,這是***個人行為,與申請人無關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷,但因申請人與***無勞動合同關(guān)系,那么其受傷也不能認定為工傷。
            后**縣勞動爭議仲裁委員會于2011年12月6日作出關(guān)于確認***與申請人存在勞動關(guān)系的回復。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認定用人單位為申請人的工傷認定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認字「2011」第**號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述情況于2011年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書。
            此致
            申請人:江西****有限公司。
            20**年**月**日。
            喪失勞動能力鑒定申請書篇九
            具申請人:
            工傷職工____,男,現(xiàn)年_歲,系______在職職工。
            情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷,經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為:_____。
            ___年_月在_________診斷為:左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷,左上肢肌力減退為___級。
            主要表現(xiàn)為對。
            (1)數(shù)字及人名健忘,不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;。
            (2)頸椎活動受限;。
            (3)、雙上肢活動受限,不能上舉、外展、后伸;。
            工傷職工:____(電話:____)家屬:_____。
            ____衛(wèi)生院法人:李家果(電話:_____)。
            ___年___月__日。
            喪失勞動能力鑒定申請書篇十
            申請人:江西*有限公司地址:
            法定代表人:公司董事長。
            委托代理人:,江西井岡律師事務所律師。
            被申請人:,男,1970年5月20日生,住**縣身份證號:
            申請事項。
            事實和理由。
            20xx年3月3日申請人與簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》,雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由承包申請人的水泥包裝、搬運裝車,雙方按搬運數(shù)量結(jié)算費用。協(xié)議簽訂后,雇傭負責水泥搬運工作,這是*個人行為,與申請人無關(guān)。雖然20xx年3月14日受傷,但因申請人與無勞動。
            合同。
            關(guān)系,那么其受傷也不能認定為工傷。
            后**縣勞動爭議仲裁委員會于20xx年12月6日作出關(guān)于確認與申請人存在勞動關(guān)系的回復。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認字「20xx」第號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述情況于20xx年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書。
            此致
            申請人:江西*有限公司。
            20xx年**月**日。
            工傷職工姓名:;性別:x年齡:x歲籍貫:xx省xx市職業(yè):;身份證件號碼:;家庭住址:
            申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)。
            申請方聯(lián)系人:;申請方聯(lián)系電話:
            工傷職工所在單位是否參加工傷保險:x。
            用人單位名稱及地址:工傷認定時間:xx年xx月xx日。
            收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:xx年xx月xx日,傷殘x級。
            申請再次鑒定的事實與理由。
            (內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)。
            申請方:
            xx年xx月xx日。
            附:
            發(fā)生工傷后所有有效病歷。
            工傷認定結(jié)論書。
            身份證或戶口本及其他相關(guān)材料。
            喪失勞動能力鑒定申請書篇十一
            申請依據(jù):
            xx訴中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案,經(jīng)貴院委托北京市海淀區(qū)醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定并作出京海醫(yī)鑒【xx】第x8號醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。鑒定機構(gòu)在未對患者發(fā)生的胰腺炎是什么樣時間發(fā)生、醫(yī)方是在什么時間作出診斷、什么時間作出治療等情況進行鑒定的情況下,遂認定醫(yī)方醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故。具體來說,患方認為該鑒定結(jié)論未對如下事實進行分析認定:
            1、被申請人延誤繼發(fā)性胰腺炎診斷15天的事實;
            2、被申請人延誤使用奧曲肽治療繼發(fā)性胰腺炎16天的事實。
            另外,鑒定機構(gòu)“晚期腫瘤侵犯胰頭引起的胰腺炎,目前醫(yī)學無法預防及有效治療”的論斷,與衛(wèi)生部《臨床診療指南·腫瘤學分冊》中相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范完全相悖,因此該說法是錯誤的。
            基于以上事實,申請人不服海淀區(qū)醫(yī)學會的鑒定結(jié)論,申請對本案進行醫(yī)療過錯司法鑒定,請求人民法院給予支持。
            鑒定事項:
            被申請人醫(yī)療行為是否存在過錯;若存在過錯,過錯醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系;過錯在損害后果中的參與度。
            此致
            xxx。
            20xx年xx月xx日。
            喪失勞動能力鑒定申請書篇十二
            委托代理人:_________________。
            申請事項:_________________。
            申請宣告________公司破產(chǎn)還債。
            (寫明事情的起因經(jīng)過,并應當證明債權(quán)數(shù)額、有無財產(chǎn)擔保,清算委員會所做的一系列工作等)。
            顯然,該公司現(xiàn)有債權(quán)和銀行存款不足抵償所欠債務,已構(gòu)成資不抵債。為此,清算委員會決定根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第199條的.規(guī)定,特向貴院申請依法裁定________公司破產(chǎn)還債。
            此致
            ________________人民法院。
            申請人:________________。
            ___________年_______月_____日。