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        最新患者授權(quán)委托書制度(12篇)

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            無論是身處學(xué)校還是步入社會,大家都嘗試過寫作吧,借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文書寫有哪些要求呢?我們怎樣才能寫好一篇范文呢?以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,歡迎大家分享閱讀。
            患者授權(quán)委托書制度篇一
            根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。
            1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料,接受醫(yī)方的詢問,協(xié)助配合診療,簽署相關(guān)文書。
            2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。
            我所委托的代理人在1人以上時,其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。
            本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)(包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行,接受電話隨訪等)止。
            委托授權(quán)人(患者):
            年 月 日 時 分
            我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍,同意接受委托。
            被授權(quán)人姓名:
            性別:
            年齡:
            身份證號:
            家庭住址:
            聯(lián)系電話:
            與委托人關(guān)系:
            年 月 日 時 分
            患者授權(quán)委托書制度篇二
            ]姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號
            委托人(患者)姓名: 有效身份證件號碼: 證件類別:口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他
            受委托人姓名: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
            有效身份證件號碼: 證件類別:口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他
            與患者關(guān)系:口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他:
            委托人聲明:
            本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托 作為本人的代理人,代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的.醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
            本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的
            后果,完全由本人承擔(dān)。
            委托人(患者)簽名或手印: 日期: 年 月 日
            受委托人簽名: 日期: 年 月 日
            注:委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書
            需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中;有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面
            患者授權(quán)委托書制度篇三
            患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號
            本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
            我委托此人的`理由為_______ __________ _______。 委托人(患者本人):姓名 性別 年齡
            有效證件號碼(身份證):
            受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
            有效證件(身份證)號碼:
            與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
            受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
            □ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時;
            □ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時;
            □ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時;
            □ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價格高的特殊檢查時;
            □ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險(xiǎn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者,為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;
            □ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗(yàn)性治療時;
            □ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時;
            □ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
            □ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:________。
            患者簽字:
            簽字時間: 年 月 日 時 分 簽字地點(diǎn):
            我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部內(nèi)容;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
            受托人簽字:
            簽字時間: 年 月 日 時 分 簽字地點(diǎn):
            注:建議采用一式兩份,一份交由患方保存,另一份歸病歷中保存。
            患者授權(quán)委托書制度篇四
            患者姓名xxxx,性別,年齡,科別xxxx,病案號xxxx。
            本人于xx年xx月xx日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托xx作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
            我委托此人的理由為xxxxxxxxxxxx。
            委托人:xx
            受托人:xx
            xx年xx月xx日
            患者授權(quán)委托書制度篇五
            委托人(患者本人):姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址
            電 話 身份證號
            受委托人:姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址
            電 話 身份證號
            本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行,同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托 作為我的.代理人,授權(quán)其:
            1.代為了解本人病情;
            2.代為行使住院期間的知情同意權(quán),并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
            ①對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時; ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時;
            ③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?;颊叩荣M(fèi)別,為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;
            ④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗(yàn)性治療時; ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
            委 托 人簽名: (手?。?年 月 日
            受委托人簽名: (手印) 年 月 日
            患者授權(quán)委托書制度篇六
            茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。
            委托人姓名:________性別:________年齡:________
            工作單位:________職業(yè):________住址:________
            身份證明文件及號碼:________
            代理人姓名:________性別:________年齡:________
            工作單位:________職業(yè):________住址:________
            身份證明文件及號碼:________
            委托人簽名:________時間:________時分
            代理人簽名:________時間:________
            患者授權(quán)委托書制度篇七
            委托人:___________
            受托人:___________
            本人于___________年___________月___________日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行,同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托作為我的.代理人,授權(quán)其:
            1.代為了解本人病情;
            2.代為行使住院期間的知情同意權(quán),并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
            ①對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時;
            ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時;
            ③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?;颊叩荣M(fèi)別,為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;
            ④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗(yàn)性治療時;
            ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
            委托人:___________
            受托人:___________
            日期:___________
            患者授權(quán)委托書制度篇八
            委托人:___________
            受托人:___________
            患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________。
            委托人:___________
            受托人:___________
            日期:_____________
            患者授權(quán)委托書制度篇九
            委托人(患者本人):
            性別:
            年齡:
            身份證號碼:
            住址:
            受托人:
            性別:
            年齡:
            聯(lián)系電話:
            身份證號碼:
            住址:
            與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
            本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫(yī)院,為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行,同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托作為我的代理人,授權(quán)其:(一)代為了解本人病情和處理權(quán)。(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
            1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán),包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán),特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意。
            2、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時。
            3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時。
            4、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時。
            5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗(yàn)性治療時。
            6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。
            患者簽名:
            (手?。?BR>    20xx年xx月xx日
            受托人簽名:
            (手?。?BR>    20xx年xx月xx日
            患者授權(quán)委托書制度篇十
            患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托 作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
            委托人(患者本人): 性別年齡
            有效證件號碼:住址: 受托人:性別年齡 聯(lián)系電話: 有效證件號碼:住址: 與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
            受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
            □ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時;
            □ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時;
            □ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時;
            □ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價格高的特殊檢查時;
            □ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險(xiǎn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者,為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;
            □ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗(yàn)性治療時;
            □ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時;
            □ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
            □ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。
            患者簽字:___________
            簽字時間:年月日____時____分
            簽字地點(diǎn):
            患者授權(quán)委托書制度篇十一
            梓潼縣中醫(yī)院:
            根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間,我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:
            1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方的詢問,簽署相關(guān)文件。
            2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
            3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。
            代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。
            本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。
            委托授權(quán)人(患者):
            20xx年xx月xx日
            我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍,同意接受委托。
            被授權(quán)人:
            姓名:
            年齡:
            性別:
            身份證號:
            家庭住址:
            電話:
            與委托人關(guān)系:
            20xx年xx月xx日
            患者授權(quán)委托書制度篇十二
            患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________________________________________________________。 委托人(患者本人): 性別 年齡
            有效證件號碼: 住址:
            受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話: 有效證件號碼: 住址: 與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
            受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
            □ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時;
            □ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時;
            □ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時;
            □ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價格高的.特殊檢查時;
            □ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險(xiǎn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者,為診 治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;
            □ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗(yàn)性治療時;
            □ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時;
            □ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
            □ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。
            患者簽字:___________
            簽字時間: 年 月 日 時 分 簽字地點(diǎn):
            我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他(她)本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán),包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部內(nèi)容;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
            受托人簽字:______ ___身份證號碼:_______________________________ 簽字時間: 年 月 日 時 分 簽字地點(diǎn):
            注:建議采用一式兩份,一份交由患方保存,另一份歸病歷中保存。