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        最新索賠的申請(qǐng)書(實(shí)用16篇)

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            父母是我們成長(zhǎng)道路上最堅(jiān)實(shí)的后盾和支持,我想我們需要表達(dá)對(duì)他們的感激之情。如何提高職場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和創(chuàng)業(yè)能力?這是職業(yè)發(fā)展中必須面對(duì)的問題。以下是一些具體事例和詳細(xì)分析,希望能夠?yàn)槟峁┮恍?shí)用的參考和建議。
            索賠的申請(qǐng)書篇一
            20_年_月__日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái),通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人劉_(以下簡(jiǎn)稱收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200_年_月_日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。
            此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:破損部位及程度費(fèi)用(元)。
            上罩:兩合頁(yè)部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆1300.00。
            溫室:合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00。
            橫梁:中間部分壓損800.00。
            電機(jī)上罩50.00。
            包裝箱450.00。
            修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00。
            設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00。
            費(fèi)用合計(jì)6100.00。
            以上是我公司的最低要求,請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的'修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
            順祝商祺!
            申請(qǐng)人:_____________。
            _____年_____月_____日。
            索賠的申請(qǐng)書篇二
            北京xx貨運(yùn)有限責(zé)任公司:
            200x年x月xx日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái),通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人劉x(以下簡(jiǎn)稱收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。
            此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:
            破損部位及程度費(fèi)用(元)。
            上罩:兩合頁(yè)部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆1300。00。
            溫室:合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900。00。
            橫梁:中間部分壓損800。00。
            電機(jī)上罩50。00。
            包裝箱450。00。
            修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400。00。
            設(shè)備修理人工費(fèi)1200。00。
            費(fèi)用合計(jì)6100。00。
            以上是我公司的最低要求,請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
            順祝商祺!
            北京xxxx有限責(zé)任公司。
            20xx年x月x日。
            商務(wù)英語(yǔ)索賠信函。
            交通事故索賠起訴狀。
            火災(zāi)事故索賠糾紛上訴狀。
            商務(wù)英語(yǔ)外貿(mào)英語(yǔ)信函:索賠理由及依據(jù)。
            商務(wù)英語(yǔ)外貿(mào)英語(yǔ)信函之索賠理由及依據(jù)。
            商務(wù)英語(yǔ)外貿(mào)英語(yǔ)信函索賠分析10例。
            索賠的申請(qǐng)書篇三
            ___保險(xiǎn)公司:
            我叫___,男,身份證號(hào)碼是:__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民,是__中學(xué)九年級(jí)學(xué)生___(男,身份證號(hào)碼是:__________________,____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))的父親,被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患______病,經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效,于____年_月__日死亡。
            此致
            日期:20__年__月__日
            索賠的申請(qǐng)書篇四
            性別:___。
            年齡:______歲。
            身份證號(hào):____________。
            住址:____________。
            電話:____________。
            申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷?,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的`本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
            申請(qǐng)人:____________。
            日期:_____年_____月_____日
            索賠的申請(qǐng)書篇五
            北京xx貨運(yùn)有限責(zé)任公司:。
            200x年x月xx日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái),通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人劉x(以下簡(jiǎn)稱收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。
            此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:破損部位及程度費(fèi)用(元)。
            上罩:兩合頁(yè)部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆。
            溫室:合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂。
            橫梁:中間部分壓損。
            電機(jī)上罩。
            包裝箱。
            修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)。
            設(shè)備修理人工費(fèi)。
            費(fèi)用合計(jì)。
            以上是我公司的最低要求,請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
            此致
            敬禮!
            xxxx年xx月xx日。
            索賠的申請(qǐng)書篇六
            中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司:
            我叫×××,男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××(男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))()的父親,被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效,于××××年×月××日死亡。
            此致
            **年**月**日困。
            索賠的申請(qǐng)書篇七
            支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款xxx元。
            事實(shí)與理由:
            20xx年xx月17日上午9時(shí)許,申請(qǐng)人經(jīng)xx車主xxx許可,在自家家門口駕駛該車倒車過程中,不慎撞傷xxx(農(nóng)村戶口,在城市連續(xù)居住1年以上),經(jīng)xx醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。xx公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,與xxx的父母達(dá)成賠償協(xié)議,并賠償xxx的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)xxx元。根據(jù)xxx車主xx與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定,貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償xxx父母以上費(fèi)用,應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng),請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。
            此致
            中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司xx支公司。
            申請(qǐng)人:
            商務(wù)英語(yǔ)索賠信函。
            火災(zāi)事故索賠糾紛上訴狀。
            交通事故索賠起訴狀。
            商務(wù)英語(yǔ)外貿(mào)英語(yǔ)信函:索賠理由及依據(jù)。
            商務(wù)英語(yǔ)外貿(mào)英語(yǔ)信函之索賠理由及依據(jù)。
            商務(wù)英語(yǔ)外貿(mào)英語(yǔ)信函索賠分析10例。
            索賠的申請(qǐng)書篇八
            申請(qǐng)人:某某性別:×年齡:××歲身份證號(hào):123456789123456789住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話:123456789被申請(qǐng)人:某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。
            現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。
            遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:
            1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
            2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。
            3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的.本人工資。
            共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
            申請(qǐng)人:
            索賠的申請(qǐng)書篇九
            致____________(監(jiān)理單位):。
            根據(jù)施工合同條款第條的規(guī)定,由于________________________________的原因,我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,請(qǐng)予以批準(zhǔn)。
            附:證明材料。
            承包單位(章)__________。
            承包單位(章)__________。
            項(xiàng)目經(jīng)理_____________。
            日期_____________
            工程索賠的'程序:
            (1)索賠事件發(fā)生后28日內(nèi),向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。
            (2)發(fā)出索賠意向通知后的28日內(nèi),向監(jiān)理工程師提交補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失和(或)延長(zhǎng)工期的索賠報(bào)告及有關(guān)資料。
            (3)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報(bào)告和有關(guān)資料后,于28日內(nèi)給予答復(fù)。
            (4)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報(bào)告和有關(guān)資料后,28日內(nèi)未予答復(fù)或未對(duì)承包人作進(jìn)一步要求,視為該項(xiàng)索賠已經(jīng)認(rèn)可。
            (5)當(dāng)該索賠事件持續(xù)進(jìn)行時(shí),承包人應(yīng)當(dāng)階段性向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。在索賠事件終了后28日內(nèi),向監(jiān)理工程師提供索賠的有關(guān)資料和最終索賠報(bào)告。
            簽名:_________。
            日期:____年____月____日
            索賠的申請(qǐng)書篇十
            中國(guó)xx公司:
            我叫×××,男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××(男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))xx的.父親,被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效,于××××年×月××日死亡。
            xx年xx月xx日。
            索賠的申請(qǐng)書篇十一
            一般來說,公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng),應(yīng)該有專門的表格文件,找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫,可參考如下格式。
            1、申請(qǐng)標(biāo)題;。
            2、正文:當(dāng)事人概況。病原情況;。
            3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;。
            4、提出要求;。
            5、落款(供參考)。
            第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)。
            第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料。
            第四項(xiàng)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。(如:某年某月某日,在某地,因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒,導(dǎo)至右手骨折,到某醫(yī)院治療?,F(xiàn)已痊愈。)。
            xx保險(xiǎn)公司:
            我叫xxx,年齡x歲,所在學(xué)校xxxx。20xx年x月x日x時(shí),在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元,因我辦理貴司保險(xiǎn),(保險(xiǎn)單號(hào)xxxx,保險(xiǎn)名xxxx,)特提出理賠申請(qǐng),望予以接納辦理。
            此致
            敬禮
            xx年xx月xx日。
            索賠的申請(qǐng)書篇十二
            當(dāng)事人于年月日時(shí)在地方發(fā)生交通事故,現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
            請(qǐng)求事項(xiàng):
            調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用。
            申請(qǐng)人(代理人):
            二、車禍后索賠程序怎么走。
            交通事故各種情況的索賠方法技巧,包括1、己方全責(zé)2、對(duì)方全責(zé)3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
            1、己方全責(zé)。
            并線時(shí)沒有避讓直行車輛造成事故,你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開責(zé)任認(rèn)定書,有可能被扣分罰款,所以300元以下的小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢修車,可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重,當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了,然后扣分罰款開事故單報(bào)案,雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上,那就是名正言順的的單方事故了,立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場(chǎng)時(shí),會(huì)通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場(chǎng),然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片,后面就是正常的定損理賠程序。
            2、對(duì)方全責(zé)。
            正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到,對(duì)方又自認(rèn)全責(zé),第一選擇是和肇事方私了,由對(duì)方現(xiàn)場(chǎng)掏修車錢然后一拍兩散,以后抽個(gè)時(shí)間自己把車修好,這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險(xiǎn)公司走單方事故,反而利用事故賺了錢,這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后,要積極指認(rèn)對(duì)方的違章行為,然后和肇事車一起去對(duì)方的保險(xiǎn)公司定損。
            索賠的申請(qǐng)書篇十三
            當(dāng)事人于年月日時(shí)在地方發(fā)生交通事故,現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
            請(qǐng)求事項(xiàng):
            調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用。
            申請(qǐng)人(代理人):
            二、車禍后索賠程序怎么走。
            交通事故各種情況的索賠方法技巧,包括1、己方全責(zé)2、對(duì)方全責(zé)3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
            1、己方全責(zé)。
            并線時(shí)沒有避讓直行車輛造成事故,你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開責(zé)任認(rèn)定書,有可能被扣分罰款,所以300元以下的小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢修車,可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重,當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了,然后扣分罰款開事故單報(bào)案,雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上,那就是名正言順的的單方事故了,立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場(chǎng)時(shí),會(huì)通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場(chǎng),然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片,后面就是正常的定損理賠程序。
            2、對(duì)方全責(zé)。
            正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到,對(duì)方又自認(rèn)全責(zé),第一選擇是和肇事方私了,由對(duì)方現(xiàn)場(chǎng)掏修車錢然后一拍兩散,以后抽個(gè)時(shí)間自己把車修好,這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險(xiǎn)公司走單方事故,反而利用事故賺了錢,這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后,要積極指認(rèn)對(duì)方的違章行為,然后和肇事車一起去對(duì)方的保險(xiǎn)公司定損。
            3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸。
            對(duì)等責(zé)任是最好解決的一類事故,請(qǐng)交警同志過來開事故單,然后各自報(bào)案索賠。如果交通事故發(fā)生后“肇事方”逃逸,那麻煩就比較大了。尤其在損失很大的情況下,無(wú)法走單方事故,只能請(qǐng)交警同志過來勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)立案?jìng)刹?,然后由保險(xiǎn)公司代為追償。
            索賠的申請(qǐng)書篇十四
            ________________公司:
            _____年_____月__________日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái),通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人_______________(以下簡(jiǎn)稱收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于__________年_____月_____日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。
            此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:破損部位及程度費(fèi)用_______________。(元)。
            上罩:兩合頁(yè)部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆1300.00元。
            溫室:合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00元。
            橫梁:中間部分壓損800.00元。
            電機(jī)上罩50.00元。
            包裝箱450.00元。
            修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元。
            設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元。
            費(fèi)用合計(jì)6100.00元。
            以上是我公司的最低要求,請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
            順祝商祺!
            ____________公司。
            _______年________月________日。
            索賠的申請(qǐng)書篇十五
            中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司:
            我叫×××,男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××(男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))的父親,被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效,于××××年×月××日死亡。
            此致
            **年**月**日。
            索賠的申請(qǐng)書篇十六
            工作單位:
            住址:
            電話:
            地址:
            法定代表人:
            電話:
            業(yè)務(wù)人員:
            一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;。
            二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
            1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元x2/人x80天);。
            2、住院期間工資:57810元(2710/30x80);。
            3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45x80天);。
            4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元x2月);。
            5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元x12月);。
            6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元x9月);。
            7、鑒定費(fèi):300元;。
            8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
            9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元x12月x2);。
            xx年8月15日,申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:
            1、右足背挫裂傷;。
            2、左第五指骨開放性骨折;。
            3、左足背異物殘留;。
            4、左第二趾骨撕脫性骨折。
            曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào))。
            綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的'請(qǐng)求為謝。
            此致
            宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
            20xx年x月x日。