朋友是我們心靈的知己和忠實(shí)的伴侶?？偨Y(jié)應(yīng)該重點(diǎn)突出對重要問題的解決或進(jìn)展。小編特意為大家找來了幾篇精品總結(jié)范文，供大家欣賞和鑒賞。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇一
    申請人：__________，____，____，______歲，___________年__________月__________日生，住______市__________區(qū)__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。
    申請事項(xiàng)：
    依法申請法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個(gè)字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
    事實(shí)與理由：
    被告安徽__________公司向法庭提交的.證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個(gè)字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造?，F(xiàn)在被告堅(jiān)持是申請人書寫，為進(jìn)一步查明案件事實(shí)真相，故申請法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，以示公正。
    此致
    ___________人民法院。
    申請人：_________________。
    ________年________月________日。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇二
    法定代表人：，職務(wù)：。
    一、對被申請人的診療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行鑒定；
    二、對被申請人的醫(yī)療過錯(cuò)行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；
    三、對被申請人的醫(yī)療過錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；
    四、對申請人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；
    五、對申請人的護(hù)理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。
    申請人訴被申請人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，明確被申請人對申請人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上訴申請事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！
    此致
    x人民法院。
    申請人：
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇三
    申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
    被申請人：_________________公司，地址：_____________。
    法定代表人：______________職務(wù)：_________________。
    1.請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
    2.事實(shí)與理由：
    申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
    據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    __________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
    附：_________________相關(guān)證據(jù)材料。
    申請人(簽字)：_________________。
    _____________年__________月__________。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇四
    申請人：
    被申請人：醫(yī)院，
    地址，
    聯(lián)系電話。
    法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
    姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
    申請事項(xiàng)。
    申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
    事實(shí)和理由。
    20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為"肺血栓",并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
    一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是"肺血栓",延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
    二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
    三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
    四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的'解釋前后不一致，先前說是"肺血栓",過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
    綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
    此致
    xx區(qū)衛(wèi)生局。
    申請人：
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇五
    尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
    由于三樓電子配課室的`針式打印機(jī)和復(fù)印機(jī)使用至今多年，因使用頻率高且機(jī)器已損壞，近年來故障頻出，反復(fù)維修多次，仍無法解決根本問題，并且維修成本高、維修多次所產(chǎn)生的費(fèi)用可以購置一臺(tái)新的打印機(jī)，加上平時(shí)復(fù)印掃描事務(wù)較多，員工的復(fù)印資料特別多，目前都是前往校務(wù)辦公室復(fù)印打印，為提高工作效率，節(jié)省時(shí)間，同時(shí)盡量避免影響其他部門人員工作，懇請領(lǐng)導(dǎo)考慮是否可以購置一臺(tái)新的多功能激光打印機(jī)，包含打印、復(fù)印、掃描、傳真功能的一體機(jī)，以方便日常工作。謝謝！附：
    打印機(jī)配置說明：
    名稱：____打印機(jī)一體機(jī)價(jià)格范圍：____。
    申請部門：____。
    ________年____月____日。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇六
    貴依法受理的申請人與__×、__×等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。
    此致
    敬禮
    申請人：__。
    20__年__月__日。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇七
    異議申請人名稱：
    代理組織名稱：
    被異議商標(biāo)：
    初步審定號：
    類別：
    異議申請人章戳（簽字）：????????????????????代理組織章戳：代理人簽字：
    注：
    1、未委托代理的，不需填寫代理項(xiàng)目。
    2、國內(nèi)申請人不需要填寫英文。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇八
    申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
    請求事項(xiàng)：_________________。
    請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
    事實(shí)與理由：_________________。
    _____年_____月_____日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
    __________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)。
    申請人：__________________。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇九
    申請人：__，男，漢族，20__年__月__日生。
    監(jiān)護(hù)人：__，男，漢族，20__年__月__日生。
    被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
    申請事項(xiàng)：傷殘等級鑒定，護(hù)理等級鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間申請事實(shí)與理由。
    20__年__日__日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對光反應(yīng)靈敏，完全不能自理。現(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護(hù)理等級、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請，請法院批準(zhǔn)。
    此致
    __________人民法院。
    申請人：__監(jiān)護(hù)人：__。
    20xx年x月x日。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十
    請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
    申請人與xxx交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
    此致
    xxx人民法院。
    申請人：xxx。
    20xx年xx月xx日。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十一
    法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名：__________________，職務(wù)：________________。
    申請事項(xiàng)。
    申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
    事實(shí)和理由。
    _____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)。
    _________________縣(區(qū))衛(wèi)生局。
    申請人：______________。
    _____________年__________月__________日。
    附：_________________證據(jù)材料。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十二
    請求人民法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷情進(jìn)行傷殘等級鑒定。
    申請人訴北京xx市場有限公司生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案，業(yè)經(jīng)你院受理，該案正在審理中。鑒于申請人傷情嚴(yán)重xx骨折、急性頸部扭傷、脊神經(jīng)根炎、頭外傷后神經(jīng)反應(yīng)……但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費(fèi)用。
    現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，申請人依法申請人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人進(jìn)行相關(guān)鑒定。
    此致
    xxx人民法院。
    申請人：xxx。
    20xx年xx月xx日。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十三
    申請事項(xiàng)：
    事實(shí)和理由：
    申請人于____年___月到____醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí)，因醫(yī)院方的`原因造成醫(yī)療事故，致使申請人的.兩腳趾被截除，現(xiàn)申請法醫(yī)對申請人的上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級鑒定。
    此致
    ____人民法院。
    申請人:______。
    ____年___月___日。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十四
    __市__區(qū)人民法院：
    申請人：__。
    申請事項(xiàng)。
    一、對申請人的傷殘狀況作出傷殘等級鑒定;。
    二、對申請人誤工期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定，南方有的地區(qū)有鑒定的)。
    事實(shí)與理由。
    訴一案，經(jīng)住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴(yán)重。申請人至今活動(dòng)很困難。從20__年x月__日事故發(fā)生以來，申請人至今持續(xù)誤工。申請人需要休養(yǎng)、需要護(hù)理。故申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對請求事項(xiàng)給予鑒定，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
    此致
    敬禮
    申請人：__。
    20__年6月15日。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十五
    申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
    被申請人：_________________公司，地址：_____________。
    法定代表人：______________職務(wù)：_________________。
    請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
    事實(shí)與理由：_________________。
    申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
    據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    __________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
    申請人(簽字)：_________________。
    _____________年__________月__________日。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十六
    交警支（大、中）隊(duì)（根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書寫）：
    我叫，男、__歲，?。骸?BR>    今年x月x日x時(shí)x分許，我在__街__處被一輛車碰撞受傷（敘述事故發(fā)生的經(jīng)過，可摘抄事故認(rèn)定書），經(jīng)__市人民醫(yī)院診斷為：1、；2、（按醫(yī)院診斷書書寫），通過天治療，現(xiàn)在__處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在__年內(nèi)無法恢復(fù)，特向交警支（大、中）隊(duì)提起傷殘鑒定申請。
    申請內(nèi)容：1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應(yīng)考濾相加計(jì)算）。
    2、護(hù)理依賴程度（如傷殘等級高，調(diào)解或訴訟時(shí)，要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù)）。
    申請人：（本人親筆簽名）。
    x年x月x日。
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十七
    __交警支（大、中）隊(duì)：
    我叫__，男、__歲，?。篲_。
    今年x月x日x時(shí)x分許，我在__街__處被一輛__車碰撞受傷（敘述事故發(fā)生的經(jīng)過，可摘抄事故認(rèn)定書），經(jīng)__市人民醫(yī)院診斷為：1、__；2、__（按醫(yī)院診斷書書寫），通過__天治療，現(xiàn)在__處仍然__（所留下的殘疾），該殘疾將在__年內(nèi)無法恢復(fù)，特向__交警支（大、中）隊(duì)提起傷殘鑒定申請。
    申請內(nèi)容：
    1、__傷殘等級（如有兩處以上傷，應(yīng)考濾相加計(jì)算）。
    2、護(hù)理依賴程度（如傷殘等級高，調(diào)解或訴訟時(shí)，要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù)）。
    申請人：
    日期：
    醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十八
    申請人：_________________姓名，性別______，_生年月________，民族________，工作單位_________，職業(yè)________，住址__________，聯(lián)系電話__________。
    被申請人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址________，聯(lián)系電話_________。
    法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。
    申請事項(xiàng)。
    申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
    事實(shí)和理由。
    _____年_____月______日，申請人到被申請人處就診，因_____________________(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)。
    此致
    __________人民法院。
    申請人：________________。
    _____________年_____月_____日。