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交通事故自行協(xié)議書(shū)篇一
甲方：______，男，身份證號(hào)碼：___，住址，以下簡(jiǎn)稱甲方。
乙方：______，男，身份證號(hào)碼：___，住址，以下簡(jiǎn)稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就___年___月___日在___地段發(fā)生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身?yè)p害賠償項(xiàng)目共計(jì)人民幣大寫(xiě)：___（小寫(xiě)：___元）。
二、乙方同意接受上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。
三、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)積極協(xié)助交警機(jī)關(guān)處理事故，保險(xiǎn)公司理賠事項(xiàng)，不得相互設(shè)置障礙。
四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒(méi)有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
五、本協(xié)議于___年___月___日甲、乙雙方在交警大隊(duì)的見(jiàn)證下雙方簽字后立即生效。
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和______交警大隊(duì)各持一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇二
甲方(實(shí)際車主)：
乙方(受害方家屬)：
丙方(擔(dān)保人)：
20xx年xx月xx日甲方及甲方司機(jī)不安全駕駛機(jī)動(dòng)車(車牌號(hào)xx)與其他車輛在發(fā)生交通事故，致使車上乘車人員兼倒班司機(jī)在該交通事故中當(dāng)場(chǎng)死亡?，F(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿、平等的基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本賠償協(xié)議，以供雙方共同遵守：
第一條甲方在簽署本協(xié)議時(shí)應(yīng)先行支付乙方(大寫(xiě))賠償，以作為簽署本協(xié)議的誠(chéng)意金。
第二條經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，由甲方向乙方支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、受害人家屬精神撫慰金、受害人家屬辦理喪葬事宜的支出的誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等其他合理?yè)p失，共計(jì)(大寫(xiě))。
第三條上述第二條賠償款項(xiàng)甲方分(幾期)支付乙方，每筆支付時(shí)間為，甲方以現(xiàn)金或銀行卡轉(zhuǎn)賬(包括微信、支付寶等)的方式將賠償款項(xiàng)匯入乙方指定的(姓名)的銀行賬戶，賬號(hào)。
第四條為保證賠償款項(xiàng)的全部履行，由丙方為甲方提供擔(dān)保，同時(shí)丙方督促甲方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)履行賠償義務(wù)，若甲方?jīng)]有完全按照本協(xié)議履行賠償義務(wù)，乙方可通過(guò)所有合法手段包括但不限于催告、訴訟等方式要求丙方代為支付甲方所欠乙方的全部賠償款項(xiàng)。
第五條甲方承諾，在本協(xié)議簽署之日起(時(shí)間)內(nèi)支付全部賠償，若甲方?jīng)]有在承諾時(shí)間支付全部賠償或者第二條規(guī)定的支付時(shí)間內(nèi)支付部分賠償，視為甲方違約，乙方仍可就賠償事宜向甲方主張權(quán)利。
第六條上述賠償款項(xiàng)甲方支付給乙方后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其處理分配賠償款項(xiàng)與甲方無(wú)任何關(guān)系。
第七條甲方履行全部賠償義務(wù)完畢后，此事即告終結(jié)，甲乙雙方不再有任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。乙方承諾待乙方收到全部賠償款后，乙方及乙方家屬不再追究甲方的責(zé)任。
第八條因死者系該事故車輛上的乘車人員及倒班司機(jī)，屬于甲方車輛車上人員責(zé)任險(xiǎn)的賠償范圍，該保險(xiǎn)賠償款項(xiàng)由甲乙雙方協(xié)商處理。
第九條甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)賠償守約方違約金。
第十條本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商確定或者簽署補(bǔ)充協(xié)議。
第十一條如履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，由乙方所在地的人民法院訴訟解決。
第十二條本協(xié)議自雙方簽字(蓋章、按手印)之日生效。
第十三條本協(xié)議壹式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
丙方：
日期：
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇三
甲方：
乙方：
于xxxx年xx月xx日，甲方駕駛xx號(hào)與在xx地段與乙方駕駛的xx號(hào)車發(fā)生碰撞，造成兩車損壞的道路交通事故。
現(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、元人民幣（元）。
二、損失賠償項(xiàng)目包括乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金、等各項(xiàng)損失賠償。（可按實(shí)際情況選擇項(xiàng)目）。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方xxxx。xx元，余款在乙方配合甲方向保險(xiǎn)公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項(xiàng)。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險(xiǎn)公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因?yàn)橐曳讲慌浜霞追降墓ぷ髟斐闪思追讲荒芟虮ｋU(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)返還相當(dāng)于保險(xiǎn)公司理賠給甲方的金額。
七、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
日期：
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇四
甲方：
乙方：
20xx年5月7日17時(shí)00分，于xx駕駛小客車(內(nèi)乘王xx、王x)由西向東行至北京市xx區(qū)xx與xx國(guó)道交叉口西1.5公里處時(shí)，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹(shù)相撞，造成王xx搶救無(wú)效死亡?，F(xiàn)于xx(甲方)與王xx的六名近親屬(乙方)就王xx死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下死亡賠償協(xié)議書(shū)范本：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬(wàn)元(未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁xx支付給了王xx的哥哥王xx)。
二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的`銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：
三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
________年______月______日
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇五
甲方：
乙方：
事件概括：年7月3日22時(shí)35分，(甲方)駕駛小客車由東向西行至路與路交叉口西處時(shí)，車輛與騎自行車在機(jī)動(dòng)車道行駛的相撞，造成搶救無(wú)效死亡。現(xiàn)(甲方)與的所有近親屬(乙方)就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、喪葬費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬(wàn)元。
二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方所有近親屬共同指定的'銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：
三、上述費(fèi)用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)任何關(guān)系。
四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。同時(shí)，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇六
1、___年___月___日，甲方________駕駛車牌號(hào)碼為_(kāi)_________在_______路段向__________行使，與乙方___________發(fā)生接觸。
2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等共計(jì)_______元（大寫(xiě)：______________）；后續(xù)治療費(fèi)________元（大寫(xiě)：____________）。
3、以上費(fèi)用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結(jié)算付清。
4、乙方需積極配合甲方辦理保險(xiǎn)賠付事宜，及時(shí)提供甲方所需要的交通事故認(rèn)定書(shū)、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票等資料。
5、本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方的賠付責(zé)任即算完畢，乙方不得再以任何理由對(duì)甲方提出增加賠付及其它要求。
6、本交通事故協(xié)議書(shū)一式三份，協(xié)議甲方乙方各一份，_______交警隊(duì)一份存檔備查。
甲方（簽字）：_______。
_______年____月_______日。
乙方（簽字）：_______。
_______年_______月_______日。
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇七
乙方：__（秦_）__男，22歲，__學(xué)校，學(xué)員（原籍紅花鄉(xiāng)__）。
交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：
20__年2月25日18時(shí)30分，甲方謝士__駕駛魯13/23425拖拉機(jī)與乙方秦_駕__的蘇c_a__50兩輪摩托車在紅花鄉(xiāng)房溜村北100m路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方秦__受傷，摩托車損害。經(jīng)臨沂市局交通警察支隊(duì)郯城大隊(duì)第2702123號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定：雙方負(fù)同等責(zé)任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方謝士__自愿賠償給乙方秦__各項(xiàng)損失共計(jì)壹萬(wàn)元人民幣（包括已經(jīng)支付的7000元）。
二、第一項(xiàng)的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________。
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇八
_____年_____月_____日_____時(shí)左右，甲方駕駛_____號(hào)_____車，在_________________________處發(fā)生道路交通事故，導(dǎo)致_____不幸死亡?，F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、搶救費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)賠償款共計(jì)人民幣(大寫(xiě))：_____圓整(_____元整)。
二、死者_(dá)____的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項(xiàng)支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)任何關(guān)系。
四、乙方收到上述款項(xiàng)后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對(duì)甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據(jù)甲方的真誠(chéng)表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過(guò)失所致，主觀惡意小，社會(huì)危害輕，按照構(gòu)建和諧社會(huì)的原則，本著治病救人的精神，乙方對(duì)甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責(zé)任，并希望司法機(jī)關(guān)或相關(guān)部門對(duì)甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意，決不反悔。
七、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方：_____乙方：_____見(jiàn)證方：_____。
簽約日期：
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇九
甲方：
乙方：
丙方：
________年11月4日，甲方駕駛xx號(hào)小型普通客車與由乙方駕駛川w82895號(hào)普通二輪摩托車（搭乘丙方）在德昌縣交通路郵電賓館路段相撞，造成乙方、丙方受傷住院，兩車受損的交通事故。
現(xiàn)經(jīng)當(dāng)事雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：
1、乙方、丙方住院期間醫(yī)療費(fèi)用由甲方全部承擔(dān)（費(fèi)用已付），傷情自負(fù)；
2、兩車車損修復(fù)費(fèi)用及取車費(fèi)用由甲方承擔(dān)（費(fèi)用已付）；
4、此事故就此協(xié)商了結(jié)結(jié)案，當(dāng)事雙方不得因此事故再發(fā)生任何糾紛；
5、此協(xié)議自簽字之日起生效。
甲方簽字：
乙方簽字：________。
丙方簽字：________________。
________年________月________日。
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十
甲方因道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，特委托乙方代為處理，經(jīng)平等協(xié)商，自愿達(dá)成如下條款，以資共同遵守。
一、乙方接受甲方的委托，指派律師為本案和解、一審、二審及執(zhí)行的代理人。甲方同意乙方在承辦律師因故不能完成代理事項(xiàng)時(shí)更換承辦律師。
二、乙方必須忠于甲方的委托，切實(shí)履行代理義務(wù)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地維護(hù)甲方的合法權(quán)益，遵循以事實(shí)為根據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩的原則，按時(shí)出庭或參與處理相關(guān)法律事務(wù)。
三、甲方就本案指定代表其履行配合、協(xié)助義務(wù)，并負(fù)責(zé)與乙方保持聯(lián)系，其聯(lián)系電話為：_________________，甲方確保上述聯(lián)系電話準(zhǔn)確、有效，如有變化，應(yīng)及時(shí)通知乙方，否則由甲方自行承擔(dān)由此造成的一切后果。
四、甲方委托乙方的代理權(quán)限為特別授權(quán)：即代為調(diào)查取證；代為簽收法律文書(shū)；代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求、進(jìn)行和解、調(diào)解、提起上訴等；代為處理執(zhí)行相關(guān)事宜。
五、甲方應(yīng)當(dāng)交納的案件受理費(fèi)、保全費(fèi)、鑒定費(fèi)、上訴費(fèi)等訴訟費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)。
六、甲、乙雙方約定本案被告方所賠付的律師費(fèi)歸乙方所有。
乙方除收取被告方賠付的律師費(fèi)外，甲方還需按照實(shí)際獲得的全部賠償款的%向乙方支付律師費(fèi)，如果不足元，則按照元標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付律師費(fèi)。
甲方_________________
乙方_________________
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十一
甲 方： 身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
乙 方： 身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：
年 月 日，甲方駕駛出租車（xxxxxx）在巴州區(qū)回風(fēng)大道廣電中心新天地廣場(chǎng)路段處發(fā)生意外交通事故，造成乙方之子受傷。由巴中市公安局交通警察快處中心認(rèn)定：甲方負(fù)全責(zé)任。經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣2000.00元，另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000.00元人民幣，兩項(xiàng)共計(jì)金額8000.00元人民幣（捌仟元整人民幣）。
二、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，以后雙方再無(wú)任何糾紛。
三、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
四、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十二
賠償義務(wù)人（簡(jiǎn)稱甲方）：
賠償權(quán)利人（簡(jiǎn)稱乙方）：
年5月10日，呂在公路上騎電動(dòng)自行車正常行駛的過(guò)程中，和孔駕駛的______號(hào)貨車相撞，致使呂受傷。呂被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，住院30天后于年6月10日好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和林交警大隊(duì)認(rèn)定，在此次交通事故中雙方負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘?jiān)u定委員會(huì)鑒定結(jié)論，呂的傷殘等級(jí)被評(píng)定為七級(jí)和八級(jí)，綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查，肇事車輛______號(hào)貨車是高出資購(gòu)買的'，又雇傭孔負(fù)責(zé)駕駛。經(jīng)雙方進(jìn)行協(xié)商一致，達(dá)成以下賠償協(xié)議：
三、雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_______被賠償人：（簽名）_________。
年月日年月日。
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十三
經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達(dá)成一致，自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款：
三、雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。
四、本交通事故協(xié)議書(shū)范文一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）被賠償人：（簽名）
交通事故協(xié)議書(shū)范本二
甲方（肇事方）___________________
乙方（受害方）___________________
丙方（受害方）___________________
丁方（保險(xiǎn)公司）___________________
一、交通事故基本情況
1、事故經(jīng)過(guò)：___年_月_日，發(fā)生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___（車牌號(hào)為_(kāi)__）相撞致______________的道路交通事故。后____交警隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理，制作了事故現(xiàn)場(chǎng)圖，扣留了雙方車輛以備進(jìn)一步調(diào)查。
2、___交警隊(duì)對(duì)該事故的認(rèn)定情況：___交警隊(duì)在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上，作出如下認(rèn)定。______違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的.主要原因，應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任；___違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負(fù)此事故的次要責(zé)任；乘車人___無(wú)責(zé)任。
二、甲乙丙丁四方根據(jù)交警隊(duì)的事故認(rèn)定，在交警隊(duì)的主持下，按照互諒互讓的原則達(dá)成如下調(diào)解交通事故協(xié)議：
1、經(jīng)雙方確認(rèn)，本次事故造成雙方財(cái)產(chǎn)損失和人員傷殘所需費(fèi)用情況如下：
（1）甲方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)___元（人民幣，以下同）；___受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)___元。
（2）乙方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)___元；___受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)___元。
（3）丙方（乘車人）___受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)___元。
（4）以上費(fèi)用共計(jì)___元。
2、經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔(dān)上述費(fèi)用的60%，計(jì)___元；乙方承擔(dān)上述費(fèi)用的40%，計(jì)___元；甲方在扣除自身?yè)p失費(fèi)用外，尚需支付乙方___元；支付丙方___元。
3、丁方需承擔(dān)甲方所需賠付費(fèi)用的80%，承擔(dān)乙方所需賠付費(fèi)用費(fèi)用的75%，丁方照上述標(biāo)準(zhǔn)各自對(duì)甲乙雙方進(jìn)行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。
4、以上費(fèi)用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結(jié)算付清。
5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險(xiǎn)賠付事宜，及時(shí)提供丁方所需要的交通事故認(rèn)定書(shū)、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票等資料。
5、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙丙三方的賠付責(zé)任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對(duì)其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進(jìn)一步惡化，治療費(fèi)用大大超過(guò)本協(xié)議預(yù)計(jì)，超出預(yù)計(jì)1萬(wàn)元以內(nèi)，由傷者自行負(fù)責(zé)，1萬(wàn)元以上費(fèi)用由傷者出具省級(jí)醫(yī)院證明（包括醫(yī)療診斷書(shū)、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、傷殘鑒定報(bào)告等）及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據(jù)，可另行找甲乙責(zé)任方賠付，由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)（即甲方60%、乙方40%）分擔(dān)賠付。
三、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。
四、協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，可先協(xié)商，協(xié)商不成，可提交_________仲裁委員會(huì)仲裁。
五、本交通事故協(xié)議書(shū)范文共四頁(yè)，一式五份，協(xié)議各方各一份，______交警隊(duì)一份存檔備查。
甲方：乙方：
年月日年月日
丙方：丁方（公章）
年月日年月日
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十四
甲方由____向_____行駛，乙方由_____向____行駛。因_______造成_________________。經(jīng)過(guò)交警隊(duì)認(rèn)定甲方_______責(zé)任，乙方___________責(zé)任。
依照現(xiàn)行法律及司法解釋的相關(guān)規(guī)定，雙方本著互諒互讓、平等協(xié)商的原則，達(dá)成如下和解方案：
一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款：
2.乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計(jì)人民幣_(tái)_____元，具體還款周期和數(shù)額為：______________________________________________________________________________。
二、乙方按照上述方案支付賠償款后，甲方出具書(shū)面，保證不再就該部分提起訴訟。
三、乙方如果未依照本協(xié)議履行付款義務(wù)，須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通過(guò)訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟(jì)的權(quán)利，并由乙方承擔(dān)甲方為追回賠償款所支付的合理律師費(fèi)用。
四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通并簽訂書(shū)面變更還款日期協(xié)議。
五、其他未盡事宜，雙方應(yīng)本著互諒互讓的原則平等協(xié)商，簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本和解協(xié)議有同等效力。
六、在本協(xié)議履行過(guò)程中，雙方有任何爭(zhēng)議無(wú)法經(jīng)過(guò)協(xié)商解決的，任一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
七、本協(xié)議自簽訂之日生效。
甲方(簽章)：乙方(簽章)：
簽訂時(shí)間：_______年____月____日。
簽訂地點(diǎn)：山東省泰安市。
附件：雙方身份證明文件(自然人身份證復(fù)印件或法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件)。
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十五
因甲方_____駕駛的車牌為_(kāi)_______的_____車從_____到_____方向行駛，在行至_____處與_____駕駛的車牌為_(kāi)_______的_____車相撞，致______受傷。_______受傷較重，在______醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，_____已基本康復(fù)。
二、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣_(tái)______元(大寫(xiě)：______元整)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無(wú)關(guān))。本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無(wú)關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無(wú)關(guān)。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù)，各自的修理費(fèi)各自承擔(dān)。
四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場(chǎng)支付賠償費(fèi)用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過(guò)訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書(shū)》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。
七、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對(duì)乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。
八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方：乙方：
________年____月____日。
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十六
甲方：
乙方：
年月日，乙方人乘坐甲方縣公司的號(hào)大客車，大客車在路段發(fā)生交通事故，(詳情見(jiàn)公交認(rèn)字(學(xué)x)第號(hào))造成乙方人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運(yùn)輸合同的有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成協(xié)議如下：
1、乙方于年月日住院至年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費(fèi)：元，住院期間護(hù)理費(fèi)：×=元，伙食補(bǔ)助費(fèi)：×15=元，誤工費(fèi)：出院后按個(gè)月計(jì)算×=元，合計(jì)人民幣元大寫(xiě)：，由甲方先行支付。
2、乙方于年月日住院至年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費(fèi)：元，住院期間護(hù)理費(fèi)：×=元，伙食補(bǔ)助費(fèi)：×15=元，誤工費(fèi)：出院后按個(gè)月計(jì)算×=元，合計(jì)人民幣元大寫(xiě)：，由甲方先行支付。
3、乙方人將向本次事故第三方追究賠償責(zé)任的權(quán)力移交給甲方，由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：乙方：
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十七
事故原因：
20xx年5月23日甲方駕駛客三輪摩托車載客時(shí)由于機(jī)車故障導(dǎo)致乙方身體受損，甲方當(dāng)即把乙方送往醫(yī)院觀察治療，20xx年7月12日乙方經(jīng)治療觀察無(wú)大礙出院，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國(guó)家法律和相關(guān)規(guī)定，對(duì)具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償給乙方賠償金16500元（大寫(xiě)：壹萬(wàn)陸仟伍佰元），包括先前已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用24446。90元（大寫(xiě)：貳萬(wàn)肆仟肆佰肆拾陸點(diǎn)玖零元）人民幣。
二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向醫(yī)院報(bào)銷失效的，乙方應(yīng)雙倍退還甲方不實(shí)部分。在甲方向醫(yī)院報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
三、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書(shū)，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。
四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
xx年x月xx日
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十八
甲方：
乙方：
現(xiàn)因乙方____于年月受傷，甲、乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，就其受傷一事，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方一次性向乙方支付補(bǔ)償款共計(jì)_____（_萬(wàn)_仟_佰元）人民幣，乙方對(duì)此項(xiàng)無(wú)異議，且不會(huì)再向甲方主張任何費(fèi)用。支付方式：甲方向乙方一次性支付現(xiàn)金_____（_萬(wàn)_仟_佰元）人民幣。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié)，再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。
3、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動(dòng)、侵權(quán)或者其他任何理由向甲方要求賠償、補(bǔ)償或者主張其他任何權(quán)利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。
甲方：
乙方：
日期：
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇一
甲方：______，男，身份證號(hào)碼：___，住址，以下簡(jiǎn)稱甲方。
乙方：______，男，身份證號(hào)碼：___，住址，以下簡(jiǎn)稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就___年___月___日在___地段發(fā)生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身?yè)p害賠償項(xiàng)目共計(jì)人民幣大寫(xiě)：___（小寫(xiě)：___元）。
二、乙方同意接受上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。
三、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)積極協(xié)助交警機(jī)關(guān)處理事故，保險(xiǎn)公司理賠事項(xiàng)，不得相互設(shè)置障礙。
四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒(méi)有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
五、本協(xié)議于___年___月___日甲、乙雙方在交警大隊(duì)的見(jiàn)證下雙方簽字后立即生效。
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和______交警大隊(duì)各持一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇二
甲方(實(shí)際車主)：
乙方(受害方家屬)：
丙方(擔(dān)保人)：
20xx年xx月xx日甲方及甲方司機(jī)不安全駕駛機(jī)動(dòng)車(車牌號(hào)xx)與其他車輛在發(fā)生交通事故，致使車上乘車人員兼倒班司機(jī)在該交通事故中當(dāng)場(chǎng)死亡?，F(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿、平等的基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本賠償協(xié)議，以供雙方共同遵守：
第一條甲方在簽署本協(xié)議時(shí)應(yīng)先行支付乙方(大寫(xiě))賠償，以作為簽署本協(xié)議的誠(chéng)意金。
第二條經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，由甲方向乙方支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、受害人家屬精神撫慰金、受害人家屬辦理喪葬事宜的支出的誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等其他合理?yè)p失，共計(jì)(大寫(xiě))。
第三條上述第二條賠償款項(xiàng)甲方分(幾期)支付乙方，每筆支付時(shí)間為，甲方以現(xiàn)金或銀行卡轉(zhuǎn)賬(包括微信、支付寶等)的方式將賠償款項(xiàng)匯入乙方指定的(姓名)的銀行賬戶，賬號(hào)。
第四條為保證賠償款項(xiàng)的全部履行，由丙方為甲方提供擔(dān)保，同時(shí)丙方督促甲方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)履行賠償義務(wù)，若甲方?jīng)]有完全按照本協(xié)議履行賠償義務(wù)，乙方可通過(guò)所有合法手段包括但不限于催告、訴訟等方式要求丙方代為支付甲方所欠乙方的全部賠償款項(xiàng)。
第五條甲方承諾，在本協(xié)議簽署之日起(時(shí)間)內(nèi)支付全部賠償，若甲方?jīng)]有在承諾時(shí)間支付全部賠償或者第二條規(guī)定的支付時(shí)間內(nèi)支付部分賠償，視為甲方違約，乙方仍可就賠償事宜向甲方主張權(quán)利。
第六條上述賠償款項(xiàng)甲方支付給乙方后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其處理分配賠償款項(xiàng)與甲方無(wú)任何關(guān)系。
第七條甲方履行全部賠償義務(wù)完畢后，此事即告終結(jié)，甲乙雙方不再有任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。乙方承諾待乙方收到全部賠償款后，乙方及乙方家屬不再追究甲方的責(zé)任。
第八條因死者系該事故車輛上的乘車人員及倒班司機(jī)，屬于甲方車輛車上人員責(zé)任險(xiǎn)的賠償范圍，該保險(xiǎn)賠償款項(xiàng)由甲乙雙方協(xié)商處理。
第九條甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)賠償守約方違約金。
第十條本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商確定或者簽署補(bǔ)充協(xié)議。
第十一條如履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，由乙方所在地的人民法院訴訟解決。
第十二條本協(xié)議自雙方簽字(蓋章、按手印)之日生效。
第十三條本協(xié)議壹式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
丙方：
日期：
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇三
甲方：
乙方：
于xxxx年xx月xx日，甲方駕駛xx號(hào)與在xx地段與乙方駕駛的xx號(hào)車發(fā)生碰撞，造成兩車損壞的道路交通事故。
現(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、元人民幣（元）。
二、損失賠償項(xiàng)目包括乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金、等各項(xiàng)損失賠償。（可按實(shí)際情況選擇項(xiàng)目）。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方xxxx。xx元，余款在乙方配合甲方向保險(xiǎn)公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項(xiàng)。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險(xiǎn)公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因?yàn)橐曳讲慌浜霞追降墓ぷ髟斐闪思追讲荒芟虮ｋU(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)返還相當(dāng)于保險(xiǎn)公司理賠給甲方的金額。
七、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
日期：
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇四
甲方：
乙方：
20xx年5月7日17時(shí)00分，于xx駕駛小客車(內(nèi)乘王xx、王x)由西向東行至北京市xx區(qū)xx與xx國(guó)道交叉口西1.5公里處時(shí)，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹(shù)相撞，造成王xx搶救無(wú)效死亡?，F(xiàn)于xx(甲方)與王xx的六名近親屬(乙方)就王xx死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下死亡賠償協(xié)議書(shū)范本：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬(wàn)元(未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁xx支付給了王xx的哥哥王xx)。
二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的`銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：
三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
________年______月______日
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇五
甲方：
乙方：
事件概括：年7月3日22時(shí)35分，(甲方)駕駛小客車由東向西行至路與路交叉口西處時(shí)，車輛與騎自行車在機(jī)動(dòng)車道行駛的相撞，造成搶救無(wú)效死亡。現(xiàn)(甲方)與的所有近親屬(乙方)就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、喪葬費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬(wàn)元。
二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方所有近親屬共同指定的'銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：
三、上述費(fèi)用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)任何關(guān)系。
四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。同時(shí)，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇六
1、___年___月___日，甲方________駕駛車牌號(hào)碼為_(kāi)_________在_______路段向__________行使，與乙方___________發(fā)生接觸。
2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等共計(jì)_______元（大寫(xiě)：______________）；后續(xù)治療費(fèi)________元（大寫(xiě)：____________）。
3、以上費(fèi)用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結(jié)算付清。
4、乙方需積極配合甲方辦理保險(xiǎn)賠付事宜，及時(shí)提供甲方所需要的交通事故認(rèn)定書(shū)、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票等資料。
5、本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方的賠付責(zé)任即算完畢，乙方不得再以任何理由對(duì)甲方提出增加賠付及其它要求。
6、本交通事故協(xié)議書(shū)一式三份，協(xié)議甲方乙方各一份，_______交警隊(duì)一份存檔備查。
甲方（簽字）：_______。
_______年____月_______日。
乙方（簽字）：_______。
_______年_______月_______日。
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇七
乙方：__（秦_）__男，22歲，__學(xué)校，學(xué)員（原籍紅花鄉(xiāng)__）。
交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：
20__年2月25日18時(shí)30分，甲方謝士__駕駛魯13/23425拖拉機(jī)與乙方秦_駕__的蘇c_a__50兩輪摩托車在紅花鄉(xiāng)房溜村北100m路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方秦__受傷，摩托車損害。經(jīng)臨沂市局交通警察支隊(duì)郯城大隊(duì)第2702123號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定：雙方負(fù)同等責(zé)任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方謝士__自愿賠償給乙方秦__各項(xiàng)損失共計(jì)壹萬(wàn)元人民幣（包括已經(jīng)支付的7000元）。
二、第一項(xiàng)的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________。
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇八
_____年_____月_____日_____時(shí)左右，甲方駕駛_____號(hào)_____車，在_________________________處發(fā)生道路交通事故，導(dǎo)致_____不幸死亡?，F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、搶救費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)賠償款共計(jì)人民幣(大寫(xiě))：_____圓整(_____元整)。
二、死者_(dá)____的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項(xiàng)支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)任何關(guān)系。
四、乙方收到上述款項(xiàng)后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對(duì)甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據(jù)甲方的真誠(chéng)表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過(guò)失所致，主觀惡意小，社會(huì)危害輕，按照構(gòu)建和諧社會(huì)的原則，本著治病救人的精神，乙方對(duì)甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責(zé)任，并希望司法機(jī)關(guān)或相關(guān)部門對(duì)甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意，決不反悔。
七、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方：_____乙方：_____見(jiàn)證方：_____。
簽約日期：
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇九
甲方：
乙方：
丙方：
________年11月4日，甲方駕駛xx號(hào)小型普通客車與由乙方駕駛川w82895號(hào)普通二輪摩托車（搭乘丙方）在德昌縣交通路郵電賓館路段相撞，造成乙方、丙方受傷住院，兩車受損的交通事故。
現(xiàn)經(jīng)當(dāng)事雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：
1、乙方、丙方住院期間醫(yī)療費(fèi)用由甲方全部承擔(dān)（費(fèi)用已付），傷情自負(fù)；
2、兩車車損修復(fù)費(fèi)用及取車費(fèi)用由甲方承擔(dān)（費(fèi)用已付）；
4、此事故就此協(xié)商了結(jié)結(jié)案，當(dāng)事雙方不得因此事故再發(fā)生任何糾紛；
5、此協(xié)議自簽字之日起生效。
甲方簽字：
乙方簽字：________。
丙方簽字：________________。
________年________月________日。
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十
甲方因道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，特委托乙方代為處理，經(jīng)平等協(xié)商，自愿達(dá)成如下條款，以資共同遵守。
一、乙方接受甲方的委托，指派律師為本案和解、一審、二審及執(zhí)行的代理人。甲方同意乙方在承辦律師因故不能完成代理事項(xiàng)時(shí)更換承辦律師。
二、乙方必須忠于甲方的委托，切實(shí)履行代理義務(wù)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地維護(hù)甲方的合法權(quán)益，遵循以事實(shí)為根據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩的原則，按時(shí)出庭或參與處理相關(guān)法律事務(wù)。
三、甲方就本案指定代表其履行配合、協(xié)助義務(wù)，并負(fù)責(zé)與乙方保持聯(lián)系，其聯(lián)系電話為：_________________，甲方確保上述聯(lián)系電話準(zhǔn)確、有效，如有變化，應(yīng)及時(shí)通知乙方，否則由甲方自行承擔(dān)由此造成的一切后果。
四、甲方委托乙方的代理權(quán)限為特別授權(quán)：即代為調(diào)查取證；代為簽收法律文書(shū)；代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求、進(jìn)行和解、調(diào)解、提起上訴等；代為處理執(zhí)行相關(guān)事宜。
五、甲方應(yīng)當(dāng)交納的案件受理費(fèi)、保全費(fèi)、鑒定費(fèi)、上訴費(fèi)等訴訟費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)。
六、甲、乙雙方約定本案被告方所賠付的律師費(fèi)歸乙方所有。
乙方除收取被告方賠付的律師費(fèi)外，甲方還需按照實(shí)際獲得的全部賠償款的%向乙方支付律師費(fèi)，如果不足元，則按照元標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付律師費(fèi)。
甲方_________________
乙方_________________
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十一
甲 方： 身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
乙 方： 身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：
年 月 日，甲方駕駛出租車（xxxxxx）在巴州區(qū)回風(fēng)大道廣電中心新天地廣場(chǎng)路段處發(fā)生意外交通事故，造成乙方之子受傷。由巴中市公安局交通警察快處中心認(rèn)定：甲方負(fù)全責(zé)任。經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣2000.00元，另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000.00元人民幣，兩項(xiàng)共計(jì)金額8000.00元人民幣（捌仟元整人民幣）。
二、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，以后雙方再無(wú)任何糾紛。
三、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
四、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十二
賠償義務(wù)人（簡(jiǎn)稱甲方）：
賠償權(quán)利人（簡(jiǎn)稱乙方）：
年5月10日，呂在公路上騎電動(dòng)自行車正常行駛的過(guò)程中，和孔駕駛的______號(hào)貨車相撞，致使呂受傷。呂被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，住院30天后于年6月10日好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和林交警大隊(duì)認(rèn)定，在此次交通事故中雙方負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘?jiān)u定委員會(huì)鑒定結(jié)論，呂的傷殘等級(jí)被評(píng)定為七級(jí)和八級(jí)，綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查，肇事車輛______號(hào)貨車是高出資購(gòu)買的'，又雇傭孔負(fù)責(zé)駕駛。經(jīng)雙方進(jìn)行協(xié)商一致，達(dá)成以下賠償協(xié)議：
三、雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_______被賠償人：（簽名）_________。
年月日年月日。
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十三
經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達(dá)成一致，自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款：
三、雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。
四、本交通事故協(xié)議書(shū)范文一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）被賠償人：（簽名）
交通事故協(xié)議書(shū)范本二
甲方（肇事方）___________________
乙方（受害方）___________________
丙方（受害方）___________________
丁方（保險(xiǎn)公司）___________________
一、交通事故基本情況
1、事故經(jīng)過(guò)：___年_月_日，發(fā)生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___（車牌號(hào)為_(kāi)__）相撞致______________的道路交通事故。后____交警隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理，制作了事故現(xiàn)場(chǎng)圖，扣留了雙方車輛以備進(jìn)一步調(diào)查。
2、___交警隊(duì)對(duì)該事故的認(rèn)定情況：___交警隊(duì)在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上，作出如下認(rèn)定。______違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的.主要原因，應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任；___違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負(fù)此事故的次要責(zé)任；乘車人___無(wú)責(zé)任。
二、甲乙丙丁四方根據(jù)交警隊(duì)的事故認(rèn)定，在交警隊(duì)的主持下，按照互諒互讓的原則達(dá)成如下調(diào)解交通事故協(xié)議：
1、經(jīng)雙方確認(rèn)，本次事故造成雙方財(cái)產(chǎn)損失和人員傷殘所需費(fèi)用情況如下：
（1）甲方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)___元（人民幣，以下同）；___受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)___元。
（2）乙方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)___元；___受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)___元。
（3）丙方（乘車人）___受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)___元。
（4）以上費(fèi)用共計(jì)___元。
2、經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔(dān)上述費(fèi)用的60%，計(jì)___元；乙方承擔(dān)上述費(fèi)用的40%，計(jì)___元；甲方在扣除自身?yè)p失費(fèi)用外，尚需支付乙方___元；支付丙方___元。
3、丁方需承擔(dān)甲方所需賠付費(fèi)用的80%，承擔(dān)乙方所需賠付費(fèi)用費(fèi)用的75%，丁方照上述標(biāo)準(zhǔn)各自對(duì)甲乙雙方進(jìn)行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。
4、以上費(fèi)用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結(jié)算付清。
5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險(xiǎn)賠付事宜，及時(shí)提供丁方所需要的交通事故認(rèn)定書(shū)、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票等資料。
5、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙丙三方的賠付責(zé)任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對(duì)其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進(jìn)一步惡化，治療費(fèi)用大大超過(guò)本協(xié)議預(yù)計(jì)，超出預(yù)計(jì)1萬(wàn)元以內(nèi)，由傷者自行負(fù)責(zé)，1萬(wàn)元以上費(fèi)用由傷者出具省級(jí)醫(yī)院證明（包括醫(yī)療診斷書(shū)、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、傷殘鑒定報(bào)告等）及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據(jù)，可另行找甲乙責(zé)任方賠付，由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)（即甲方60%、乙方40%）分擔(dān)賠付。
三、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。
四、協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，可先協(xié)商，協(xié)商不成，可提交_________仲裁委員會(huì)仲裁。
五、本交通事故協(xié)議書(shū)范文共四頁(yè)，一式五份，協(xié)議各方各一份，______交警隊(duì)一份存檔備查。
甲方：乙方：
年月日年月日
丙方：丁方（公章）
年月日年月日
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十四
甲方由____向_____行駛，乙方由_____向____行駛。因_______造成_________________。經(jīng)過(guò)交警隊(duì)認(rèn)定甲方_______責(zé)任，乙方___________責(zé)任。
依照現(xiàn)行法律及司法解釋的相關(guān)規(guī)定，雙方本著互諒互讓、平等協(xié)商的原則，達(dá)成如下和解方案：
一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款：
2.乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計(jì)人民幣_(tái)_____元，具體還款周期和數(shù)額為：______________________________________________________________________________。
二、乙方按照上述方案支付賠償款后，甲方出具書(shū)面，保證不再就該部分提起訴訟。
三、乙方如果未依照本協(xié)議履行付款義務(wù)，須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通過(guò)訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟(jì)的權(quán)利，并由乙方承擔(dān)甲方為追回賠償款所支付的合理律師費(fèi)用。
四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通并簽訂書(shū)面變更還款日期協(xié)議。
五、其他未盡事宜，雙方應(yīng)本著互諒互讓的原則平等協(xié)商，簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本和解協(xié)議有同等效力。
六、在本協(xié)議履行過(guò)程中，雙方有任何爭(zhēng)議無(wú)法經(jīng)過(guò)協(xié)商解決的，任一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
七、本協(xié)議自簽訂之日生效。
甲方(簽章)：乙方(簽章)：
簽訂時(shí)間：_______年____月____日。
簽訂地點(diǎn)：山東省泰安市。
附件：雙方身份證明文件(自然人身份證復(fù)印件或法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件)。
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十五
因甲方_____駕駛的車牌為_(kāi)_______的_____車從_____到_____方向行駛，在行至_____處與_____駕駛的車牌為_(kāi)_______的_____車相撞，致______受傷。_______受傷較重，在______醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，_____已基本康復(fù)。
二、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣_(tái)______元(大寫(xiě)：______元整)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無(wú)關(guān))。本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無(wú)關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無(wú)關(guān)。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù)，各自的修理費(fèi)各自承擔(dān)。
四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場(chǎng)支付賠償費(fèi)用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過(guò)訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書(shū)》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。
七、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對(duì)乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。
八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方：乙方：
________年____月____日。
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十六
甲方：
乙方：
年月日，乙方人乘坐甲方縣公司的號(hào)大客車，大客車在路段發(fā)生交通事故，(詳情見(jiàn)公交認(rèn)字(學(xué)x)第號(hào))造成乙方人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運(yùn)輸合同的有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成協(xié)議如下：
1、乙方于年月日住院至年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費(fèi)：元，住院期間護(hù)理費(fèi)：×=元，伙食補(bǔ)助費(fèi)：×15=元，誤工費(fèi)：出院后按個(gè)月計(jì)算×=元，合計(jì)人民幣元大寫(xiě)：，由甲方先行支付。
2、乙方于年月日住院至年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費(fèi)：元，住院期間護(hù)理費(fèi)：×=元，伙食補(bǔ)助費(fèi)：×15=元，誤工費(fèi)：出院后按個(gè)月計(jì)算×=元，合計(jì)人民幣元大寫(xiě)：，由甲方先行支付。
3、乙方人將向本次事故第三方追究賠償責(zé)任的權(quán)力移交給甲方，由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：乙方：
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十七
事故原因：
20xx年5月23日甲方駕駛客三輪摩托車載客時(shí)由于機(jī)車故障導(dǎo)致乙方身體受損，甲方當(dāng)即把乙方送往醫(yī)院觀察治療，20xx年7月12日乙方經(jīng)治療觀察無(wú)大礙出院，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國(guó)家法律和相關(guān)規(guī)定，對(duì)具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償給乙方賠償金16500元（大寫(xiě)：壹萬(wàn)陸仟伍佰元），包括先前已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用24446。90元（大寫(xiě)：貳萬(wàn)肆仟肆佰肆拾陸點(diǎn)玖零元）人民幣。
二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向醫(yī)院報(bào)銷失效的，乙方應(yīng)雙倍退還甲方不實(shí)部分。在甲方向醫(yī)院報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
三、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書(shū)，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。
四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
xx年x月xx日
交通事故自行協(xié)議書(shū)篇十八
甲方：
乙方：
現(xiàn)因乙方____于年月受傷，甲、乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，就其受傷一事，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方一次性向乙方支付補(bǔ)償款共計(jì)_____（_萬(wàn)_仟_佰元）人民幣，乙方對(duì)此項(xiàng)無(wú)異議，且不會(huì)再向甲方主張任何費(fèi)用。支付方式：甲方向乙方一次性支付現(xiàn)金_____（_萬(wàn)_仟_佰元）人民幣。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié)，再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。
3、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動(dòng)、侵權(quán)或者其他任何理由向甲方要求賠償、補(bǔ)償或者主張其他任何權(quán)利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。
甲方：
乙方：
日期：