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病退申請書格式 病退申請書篇一
你好！
我叫翟xx，男，1962年出生，現年52歲，1985年到商丘市印刷廠參加工作至今。1999年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有xx年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長，身體出現了不同程度的并發(fā)癥：糖尿病視網膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來很多不便，特提出病退申請。
自去年10月份開始，手指時常感到麻木，經常頭暈目眩，同時伴有視物模糊，之后出現3次眼底出血，導致視力嚴重下降。雖經過長時間調理，癥狀一直沒有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍首，平時控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想象的后果。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的'生活和行動帶來不便的同時，也很難完成單位交給的各項工作和任務?；谝陨细鞣N原因，我向商丘市勞動局提出病退的申請。
申請人：xxx
20xx年11月13日
病退申請書格式 病退申請書篇二
本人___，男，現年__歲，原系______職工，因其患支氣管哮喘、心臟病無法參加體力勞動，于____年_月_日在本廠申請辦理了休養(yǎng)手續(xù)，每月領取___元生活費。多年來，長期患病在市內各大醫(yī)院治療無效，無數次因哮喘病急性發(fā)作而被送入醫(yī)院搶救，__年至__年更是屢次被市急救中心icu重癥監(jiān)護室下達《病危通知》。
__年1月，本人突發(fā)腦梗塞、并發(fā)心臟病、哮喘、肺氣腫入院。經治療后，現語言功能部分喪失，肢體功能顯著下降，醫(yī)院要求每周回訪。
如今，高昂的治療費及藥費，讓每月只有___余元的病患職工已經負債累累，同時給并不寬裕的子女及親屬都帶來巨大的`經濟壓力。
懇請公司領導同意本人辦理病退的申請。
申請人：____
年 月 日
病退申請書格式 病退申請書篇三
各級領導:
我叫xxx，男，xxx年出生，現年xxx歲，xx年到xxx廠x參加工作。近年來，隨著年齡的增長，身體患有多種疾病，特向領導提出病退申請。
主要癥狀:不論是上班，還是走路，總是覺著心慌氣短，時而胸痛胸悶三年有余，勞累時加重，伴有心前區(qū)痛疼憋氣，經醫(yī)院檢查，屬嚴重的心臟動脈硬化，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想的后果。另外，多年來一直患有風濕性關節(jié)炎只要下雨陰天，腰腿就會痛的無法行走，有時一連幾天不能下床，給自己的生活和行動帶來許多不便。
由于以上多種病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，因此我敬重的向領導提出病退的申請，請領導能夠批準。
申請人：xx
xx年x月x日
1、各種中樞神經系統(tǒng)疾病或周圍神經肌肉疾病等，經治療后遺有下列情況之一：(1)單肢癱，肌力2級以下(含2級)。(2)兩肢或三肢癱，肌力3級以下(含3級)。(3)雙手或雙足全肌癱，肌力2級以下(含2級)。(4)完全性(感覺性或混合性)失語。(5)非肢體癱的中度運動障礙。
2、長期重度呼吸困難。
3、心功能長期在ⅲ級以上。左室疾患左室射血分數≤50%。
4、惡性室性心動過速經治療無效。
5、各種難以治愈的嚴重貧血，經治療后血紅蛋白長期低于6克/分升以下(含6克/分升)。
6、全胃切除或全結腸切除或小腸切除3/4。
7、慢性重度肝功能損害。
8、不可逆轉的.慢性腎功能衰竭期。
9、各種代謝性或內分泌疾病、結締組織疾病或自身免疫性疾病所導致心、腦、腎、肺、肝等一個以上主要臟器嚴重合并癥，功能不全失代償期。
10、各種惡性腫瘤(含血液腫瘤)經綜合治療、放療、化療無效或術后復發(fā)。
11、一眼有光感或無光感，另眼矯正視力﹤0.2或視野半徑≤20度。
12、雙眼矯正視力﹤0.1或視野半徑≤20度。
13、慢性器質性精神障礙，經系統(tǒng)治療2年仍有下述癥狀之一，并嚴重影響職業(yè)功能：癡呆(中度智能減退)，持續(xù)或經常出現的妄想和幻覺，持續(xù)或經常出現的情緒不穩(wěn)定以及不能自控的沖動攻擊行為。
14、精神分裂癥，經系統(tǒng)治療5年仍不能恢復正常;偏執(zhí)性精神障礙，妄想牢固，持續(xù)5年仍不能緩解，嚴重影響職業(yè)功能。
15、難治性的情感障礙，經系統(tǒng)治療5年仍不能恢復正常，男性年齡50歲以上(含50歲)，女性45歲以上(含45歲)，嚴重影響職業(yè)功能。
16、具有明顯強迫型人格發(fā)病基礎的難治性強迫障礙，經系統(tǒng)治療5年無效，嚴重影響職業(yè)功能。
17、符合《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》1至4級。
1、病退申請實行個人自愿申請、單位審核公示、人社部門組織勞動能力鑒定的辦法進行。
2、符合病退申報條件人員，由本人向企業(yè)或檔案管理機構提出書面申請，單位病退工作領導小組按照病退申報條件對申請人進行面試，了解其身體狀況、病情診治情況及病休情況;
3、對申請人提交的鑒定材料進行嚴格審核、參加職工醫(yī)保的單位要對提交的病歷材料通過醫(yī)保中心查詢并核實真?zhèn)?
4、對職工人事檔案及養(yǎng)老保險繳費情況等進行認真審查;
5、根據審查結果，將初步認定符合條件人員經單位病退工作領導小組研究后，按照病重在前病輕在后的順序依次排隊，在本單位明顯位置進行公示(公示時間不少于7天，其中靈活就業(yè)人員在申請人所居住的社區(qū)或檔案管理機構進行公示)。
6、公示無異議后向市人社局報送《企業(yè)職工因病申請?zhí)崆巴诵莨炯靶枨蟊怼贰?BR> 7、市人社局根據單位上報需求統(tǒng)一組織市勞動能力鑒定委員會進行勞動能力初級鑒定，初級鑒定采取審閱材料與面鑒相結合的辦法，鑒定專家根據申請人提供材料對申請人進行現場檢查、診斷后作出鑒定結論，經初級鑒定符合條件人員，報省人社廳進行最終勞動能力鑒定。
病退申請書格式 病退申請書篇四
淮安市郵政速遞公司領導：
您好！
我叫_________，女，于1969年10月出生（身份證有誤至今無法更正，實際出生時間是1967年10月），于1995年11月參加工作連續(xù)工齡已達22年，現年49歲，現為洪澤區(qū)郵政速遞公司在職一線職工。
本人1995年開始在原洪澤縣郵政局從事報刊投遞工作，后來轉入洪澤郵政速遞公司干投遞工作至今從未間斷。20xx年來由于長期在戶外從事戶外一線工作，導致精力憔悴，積勞成疾，有血壓高，輕度腦梗，腰椎疼痛難忍等癥狀，現已失去工作能力。
根據《國務院關于工人退休、退職的暫行辦法》（國發(fā)[1978]104號）文件精神，我特申請辦理退養(yǎng)。
另：關于養(yǎng)老金繳納等問題，我服從領導決定。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
病退申請書格式 病退申請書篇五
×××××單位：
本人×××，生于××年××月××日，于××××年××月××日將屆滿50歲，符合國發(fā)（1978）104號文件規(guī)定的.退休年齡。根據本市有關職工退休的相關規(guī)定，申請退休。請單位依照相關規(guī)定及本的實際情況，為本人辦理退休的相關手續(xù)。在正式退休前，本人將繼續(xù)按照相關規(guī)定繳納養(yǎng)老保險，直至正式退休。
申請人：×××
申請日期：××××年××月××日
附：本人基本情況：
姓名：×××性別：女身份證號：×××××××××××××××××
出生日期：××××年××月××日參加工作日期：××××年××月××日
本人醫(yī)療手冊（卡）編號：××××××
家庭住址：××××××××××郵政編碼：×××××
戶口所在地：××××派出所所屬街道：××××××街道辦事處
通訊地址：××××××××××郵政編碼：××××
聯系電話：××××××××
病退申請書格式 病退申請書篇六
尊敬的學校領導：
您好!本人正式向您提出病退申請。
我叫xx，男，20xx年xxx月xxx日出生，現年xx歲。20xx年，參加工作以來，由于長期的工作壓力，身體不堪重負，20xx年，在xx中醫(yī)院檢查出患有尿毒癥。長期的病疼，隨著年紀的增長，身體出現了不同程度的并發(fā)癥：高血壓。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動帶來不便的同時，還會給領導本已很忙的工作增加無謂的`麻煩，我深感內疚。
基于以上各種原因，我敬重的向領導提出病退的申請，請領導能夠批準。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
病退申請書格式 病退申請書篇七
尊敬的上級領導：
本人是龍場鄉(xiāng)新場壩小學教師x，1962年3月出生，月出生，本人是龍場鄉(xiāng)新場壩小學教師x，x男漢族，漢族，初中學歷，小學二級教師?，F年50歲，初中學歷，小學二級教師。本人1980年7月畢業(yè)于六枝特區(qū)龍場鄉(xiāng)老馬小學初中部，1981年3月參加教育工作，月參加教育工作，特區(qū)龍場鄉(xiāng)老馬小學初中部，教齡30年。
三十年來，我先后在x小學任教過。三十年來，我先后在x小學任教過。在這三十年的從教生涯x小學任教過中，本人始終以一名優(yōu)秀人民教師的標準嚴格要求自己，本人始終以一名優(yōu)秀人民教師的標準嚴格要求自己，始終把工作放在首位、把學生放在首位，愛校如家、愛生如子，放在首位、把學生放在首位，愛校如家、愛生如子，從不計較個人得失，腳踏實地、勤勤懇懇、任勞任怨，認真履行自己作為一名人民教腳踏實地、勤勤懇懇、任勞任怨，師應盡的職責和義務。師應盡的職責和義務。責和義務三十年風風雨雨，三十年嘔心瀝血，三十年孜孜不倦，三十年風風雨雨，三十年嘔心瀝血，三十年孜孜不倦，我把自己的青春與熱血都獻給了龍場鄉(xiāng)的學生，的青春與熱血都獻給了龍場鄉(xiāng)的學生，獻給了偉大的教育事業(yè)。獻給了偉大的教育事業(yè)。三十年中，我教過十幾屆、近千名學生，年中，我教過十幾屆、近千名學生，他們中的很多人都踏上了工作崗位，成了國家的棟梁之材。教師是一個平凡的職業(yè)，我選擇了平凡，成了國家的.棟梁之材。
教師是一個平凡的職業(yè)，我選擇了平凡，為了這份平凡，我奉獻了自己的一生，我心中無比的榮耀。為了這份平凡，我奉獻了自己的一生，我心中無比的榮耀。三十年的教師工作，也讓我患上教師的“職業(yè)病”，三十年的教師工作，也讓我患上教師的“職業(yè)病”現在我兩眼視力下降，右耳聽力幾乎喪失，再加上高血壓、氣管炎，在工作上，視力下降，右耳聽力幾乎喪失，再加上高血壓、氣管炎，在工作上，雖然我努力了、盡心了，但已經覺得自己力不從心。雖然我努力了、盡心了，但已經覺得自己力不從心。
本人特向上級領導提出申請退休，請給予批準為盼!本人特向上級領導提出申請退休，請給予批準為盼!
申請人：x
20xx年12月6日
病退申請書格式 病退申請書篇八
尊敬的學院黨政領導并轉呈校人事處領導:尊敬的學院黨政領導并轉呈校人事處領導:本人某某因健康問題,月份提前退休。本人某某因健康問題,現申請于20xx年8月份提前退休。本人某年某月某日出生,周歲;1968年參加工作,年某月某日出生,今年滿56周歲;1968年參加工作,工齡37年?，F任某教究室×××。某教究室×××?！痢痢两?、四年來,我的身體狀況陸續(xù)出現各種問題,自己深感已無近三、四年來身體狀況陸續(xù)出現各種問題,能力承擔一個合格教師的職責。根據校人事處某年《教職工退休退職《能力承擔一個合格教師的職責。根據校人事處某年的規(guī)定》中有關條款(見申請書末附錄),提出提前退休的申請。的規(guī)定》中有關條款(見申請書末附錄),提出提前退休的申請。懇請),提出提前退休的申請有關領導考慮我的實際困難,予以批準。我的健康問題敘述如次。有關領導考慮我的實際困難,予以批準。我的健康問題敘述如次。
1.失眠問題:我因長期失眠,造成精神不佳、記憶力下降,上課亦因此失眠問題有失誤;失眠同時也令視力降低。我從高中階段開始間斷失眠。近幾有失誤;失眠同時也令視力降低。我從高中階段開始間斷失眠。年更是每晚服藥仍不能保證睡眠,并曾多次到校醫(yī)院打針催眠。年更是每晚服藥仍不能保證睡眠,并曾多次到校醫(yī)院打針催眠。近一年多次到某大醫(yī)院心理科求助睡眠專業(yè)博士,年多次到某大醫(yī)院心理科求助睡眠專業(yè)博士,花費高昂藥費求取幾夜安睡,但無顯效。安睡,但無顯效。
2.視力問題:我的眼睛近年來天天困擾著我,最主要的.表現是能夠持視力問題續(xù)閱讀的時間越來越短,兩次閱讀之間所需的間歇時間越來越長。最續(xù)閱讀的時間越來越短,兩次閱讀之間所需的間歇時間越來越長。20近一年多來已逐步發(fā)展到只能連續(xù)閱讀20-30分鐘即需休息30分鐘的程度,小時,的程度,一天內閱讀總時間也不能超過3-4小時,而且視力惡化的趨勢十分明顯。曾數次就醫(yī)均無良策。據華僑醫(yī)院眼科博士導師結論,勢十分明顯。曾數次就醫(yī)均無良策。據華僑醫(yī)院眼科博士導師結論,我是人群中罕見的視覺調焦過度靈敏癥狀患者,我是人群中罕見的視覺調焦過度靈敏癥狀患者,因利用肌肉調節(jié)晶狀體焦距過于頻繁,眼睛極易疲倦,視覺模糊;對策是少看書,多看遠處體焦距過于頻繁,眼睛極易疲倦,視覺模糊;對策是少看書,綠色物體。而目前作為一個高校教師,綠色物體。而目前作為一個高校教師,除了備課上課要準備大量新素材之外,大批量閱讀更是科研工作上的最基本需求。現在經常服用調材之外,大批量閱讀更是科研工作上的最基本需求節(jié)神經的藥物及用消除疲勞的眼藥水。節(jié)神經的藥物及用消除疲勞的眼藥水。
3.慢性咽喉炎問題:是困擾我30多年的問題。如今每年較嚴重發(fā)作慢性咽喉炎問題必須輸液才能解決。長年咳嗽也使我更難入睡。6-7次,必須輸液才能解決。長年咳嗽也使我更難入睡。
4.慢性胃炎問題:近二年多來,長時間胃發(fā)脹,象一大塊石頭,還向外慢性胃炎問題膨脹,但氣呃不出來,常令我整夜難眠。20xx年胃鏡檢驗,胃內壁有膨脹,
簽名：xx
日期：年 月 日
病退申請書格式 病退申請書篇九
尊敬的xx人事局：
我叫xxx，x，xx族，黨員。19xx年xx月xx出生于玉樹， 19xx年x月x日畢業(yè)于xxxxx。畢業(yè)后分配到xxxxxxxxx， 19xx年x月至今在xx小教高級教師。
20xx年開始，本人感覺身體不適，到醫(yī)院檢查發(fā)現是xxxx病，后來，病情逐年加重，發(fā)展到現在，有時候感覺呼吸特別困難，心跳特別快。通過進一步檢查確定自己得的是xxxxxx病，醫(yī)生囑咐不能再xxxxxx，所以特向有關領導提出病退申請。
20xx年至20xx年主要癥狀：心跳明顯加快，并有頭痛、頭昏、乏力、心慌等。到當地醫(yī)院檢查，醫(yī)生診斷為心臟病并及時給予了治療，但病情并無好轉。
20xx年至20xx年主要癥狀：心跳明顯加快，有頭暈，頭脹，耳鳴，眼花，健忘，失眠，煩悶，乏力，四肢麻木等。在勞累、飽食或說話過多時感心慌、氣喘、咳嗽，夜間陣發(fā)性呼吸困難并痰中帶血，曾經還發(fā)生過急性肺水腫。在治療期間，醫(yī)生初步診斷為xxxxx病。
20xx年至今主要癥狀：躺下休息時發(fā)生呼吸特別困難，被迫坐起來，但是仍然咳嗽，而且痰中帶血，偶爾極度呼吸困難，咳吐粉紅色口痰，帶泡沫狀。偶爾呼吸急促，嘴唇發(fā)紫。在夜間睡眠中常因呼吸因難而憋醒，被迫坐起一段時間后呼吸困難逐漸平息，勞累時加重。經醫(yī)院檢查，屬嚴重的高血壓及高血壓性心臟病和高原型心臟病，已不能從事正常的.勞動和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成嚴重的后果。
另外，近年來一直患有類風濕性關節(jié)炎，各大關節(jié)腫大，腰腿疼痛的無法正常行走，有時一連幾天不能下床，給自己的生活和工作帶來許多不便，生活無法自理。
綜上所述，我實在是心有余而力不足，特懇請領導批準病退為盼！
病退申請書格式 病退申請書篇十
各級領導:
我叫___，性別：__，___年出生，現年___歲，__年到___廠參加工作。近年來，隨著年齡的增長，身體患有多種疾病，特向領導提出病退申請。
主要癥狀:不論是上班，還是走路，總是覺著心慌氣短，時而胸痛胸悶三年有余，勞累時加重，伴有心前區(qū)痛疼憋氣，經醫(yī)院檢查，屬嚴重的心臟動脈硬化，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想的.后果。另外，多年來一直患有風濕性關節(jié)炎只要下雨陰天，腰腿就會痛的無法行走，有時一連幾天不能下床，給自己的生活和行動帶來許多不便。
由于以上多種病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，因此我鄭重的向領導提出病退的申請，請領導能夠批準。
此致
敬禮！
申請人：__
__年_月_日
病退申請書格式 病退申請書篇十一
尊敬的學校領導：
您好!本人正式向您提出病退申請。
我叫xxx，男，xx年xx月xx日出生，現年xx歲。xx年，參加工作以來，由于長期的工作壓力，身體不堪重負，xxx年，在xxx中醫(yī)院檢查出患有尿毒癥。長期的病疼，隨著年紀的增長，身體出現了不同程度的并發(fā)癥：高血壓。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動帶來不便的同時，還會給領導本已很忙的`工作增加無謂的麻煩，我深感內疚。
基于以上各種原因，我敬重的向領導提出病退的申請，請領導能夠批準。
申請人：xxx
20xx年xx月xx
病退申請書格式 病退申請書篇十二
尊敬的商丘市勞動局：
我叫翟江寧，男，1962年出生，現年52歲，1985年到商丘市印刷廠參加工作至今。1999年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有xx年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長，身體出現了不同程度的并發(fā)癥： 糖尿病視網膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來很多不便，特提出病退申請。
自去年10月份開始，手指時常感到麻木，經常頭暈目眩，同時伴有視物模糊，之后出現3次眼底出血，導致視力嚴重下降。雖經過長時間調理，癥狀一直沒有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍首，平時控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想象的后果。
另外，以后多病的'身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動帶來不便的同時，也很難完成單位交給的各項工作和任務?；谝陨细鞣N原因，我向商丘市勞動局提出病退的申請。
此致
敬禮!
申請人：xx
病退申請書格式 病退申請書篇十三
尊敬的勞動人事保障局領導：
xxx，x，xx歲，已婚，戶籍為xx縣xx鎮(zhèn)，現居住在xx區(qū)xx路，xx文化。我于xx年中專畢業(yè)后分配到xx集團上班，20xx年x月因集團倒閉離職。
20xx年x月，我因高血壓突發(fā)腦出血，住進xx人民醫(yī)院進行治療，經過一個月的治療，病情初步得到控制，現根據醫(yī)囑在家休養(yǎng)。目前本人記憶力差不能集中，經常頭痛、眩暈、失眠、多夢、健忘、頸項酸痛、不能耐受噪聲、耳鳴、眼花、步伐不穩(wěn)、疲乏、無力、食欲不振，致使本人患上嚴重的抑郁癥，平時落落寡歡，消極傷感，甚至有悲觀厭世的情緒，親人一刻也不敢離開我，給家庭的'正常生活帶來極大困擾。
根據上述實情，特向勞動人事保障局領導提出病退申請，我全家懇請局領導給予理解，并考察我的病情，準予我病退休，我代表全家感謝您們對我的關心和理解。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月
病退申請書格式 病退申請書篇十四
尊敬的領導:
我叫xxx，現時年34歲，1995年7月學校畢業(yè)以后，我一向從事法醫(yī)工作，不幸的是，我于20xx年9月14日由于頭疼不愈在縣人民醫(yī)院作磁共振檢查發(fā)現腦干部位延髓右前方長了腫塊，由于縣人民醫(yī)院磁共振室魏主任不能確診，他提議我到省級人民醫(yī)院或者河南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院等省級醫(yī)院也就水平更高一級的醫(yī)院作進一步確診，于是我于9月17到河南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院作了磁共振檢查及ct檢查，并進一步確診，延髓右前方發(fā)現一腫瘤，已不小了，破壞了顱骨，并從顱內已經開始向顱外延伸，當時給我思想壓力很大，因為我明白延髓是主管的人的呼吸心跳的，這地方一旦出現什么問題，那就是生命迅速的終結.為此醫(yī)生提議我到全國著名神經科醫(yī)院北京天壇醫(yī)院作手術治療，對腫瘤行切除手術.為了挽救我年輕的生命，于是我聽從了醫(yī)院的提議.
在北京天壇醫(yī)院，北京的`醫(yī)生對于我的病情給于進一步確診，并提議我作手術切除治療，他進一步講述了手術治療的危險和預后情景，比如對于顱內的腫瘤能夠切除，但于位置較深，切除時有不小的難度，對于顱外的部分腫瘤，手術治療就顯得無能為力，只能采取放射性治療.并征取我的意見，我當即表示同意.由于北京醫(yī)院手術安排及床位十分緊張的關系，醫(yī)生讓我等，我只好同意.此刻家等手術日期.
另外在治療費用上，由于在北京國家醫(yī)院，手術費用及住院費用都是個不小的數目，這對于我樣一個工薪家庭來說無疑是一個無法承受的負擔.
在這件事上，對于病情的起因，我也不好說什么，只是聽醫(yī)生說腫瘤的發(fā)生，發(fā)展應當和工作環(huán)境有關，和一個的心理狀況和心態(tài)球境有關，多年我在法醫(yī)的工作崗位上盡職盡責，不怕臟累，不管工作環(huán)境有多差，條件多么惡劣，從沒有叫過.累，叫過臟，從沒有埋怨過什么，到今日忽然得了病我想這也使我喪失了再為刑偵事業(yè)工作的本事，為此我特向領導提出病休.或者病退.期望領導批準并給于體諒。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
病退申請書格式 病退申請書篇一
你好！
我叫翟xx，男，1962年出生，現年52歲，1985年到商丘市印刷廠參加工作至今。1999年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有xx年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長，身體出現了不同程度的并發(fā)癥：糖尿病視網膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來很多不便，特提出病退申請。
自去年10月份開始，手指時常感到麻木，經常頭暈目眩，同時伴有視物模糊，之后出現3次眼底出血，導致視力嚴重下降。雖經過長時間調理，癥狀一直沒有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍首，平時控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想象的后果。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的'生活和行動帶來不便的同時，也很難完成單位交給的各項工作和任務?；谝陨细鞣N原因，我向商丘市勞動局提出病退的申請。
申請人：xxx
20xx年11月13日
病退申請書格式 病退申請書篇二
本人___，男，現年__歲，原系______職工，因其患支氣管哮喘、心臟病無法參加體力勞動，于____年_月_日在本廠申請辦理了休養(yǎng)手續(xù)，每月領取___元生活費。多年來，長期患病在市內各大醫(yī)院治療無效，無數次因哮喘病急性發(fā)作而被送入醫(yī)院搶救，__年至__年更是屢次被市急救中心icu重癥監(jiān)護室下達《病危通知》。
__年1月，本人突發(fā)腦梗塞、并發(fā)心臟病、哮喘、肺氣腫入院。經治療后，現語言功能部分喪失，肢體功能顯著下降，醫(yī)院要求每周回訪。
如今，高昂的治療費及藥費，讓每月只有___余元的病患職工已經負債累累，同時給并不寬裕的子女及親屬都帶來巨大的`經濟壓力。
懇請公司領導同意本人辦理病退的申請。
申請人：____
年 月 日
病退申請書格式 病退申請書篇三
各級領導:
我叫xxx，男，xxx年出生，現年xxx歲，xx年到xxx廠x參加工作。近年來，隨著年齡的增長，身體患有多種疾病，特向領導提出病退申請。
主要癥狀:不論是上班，還是走路，總是覺著心慌氣短，時而胸痛胸悶三年有余，勞累時加重，伴有心前區(qū)痛疼憋氣，經醫(yī)院檢查，屬嚴重的心臟動脈硬化，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想的后果。另外，多年來一直患有風濕性關節(jié)炎只要下雨陰天，腰腿就會痛的無法行走，有時一連幾天不能下床，給自己的生活和行動帶來許多不便。
由于以上多種病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，因此我敬重的向領導提出病退的申請，請領導能夠批準。
申請人：xx
xx年x月x日
1、各種中樞神經系統(tǒng)疾病或周圍神經肌肉疾病等，經治療后遺有下列情況之一：(1)單肢癱，肌力2級以下(含2級)。(2)兩肢或三肢癱，肌力3級以下(含3級)。(3)雙手或雙足全肌癱，肌力2級以下(含2級)。(4)完全性(感覺性或混合性)失語。(5)非肢體癱的中度運動障礙。
2、長期重度呼吸困難。
3、心功能長期在ⅲ級以上。左室疾患左室射血分數≤50%。
4、惡性室性心動過速經治療無效。
5、各種難以治愈的嚴重貧血，經治療后血紅蛋白長期低于6克/分升以下(含6克/分升)。
6、全胃切除或全結腸切除或小腸切除3/4。
7、慢性重度肝功能損害。
8、不可逆轉的.慢性腎功能衰竭期。
9、各種代謝性或內分泌疾病、結締組織疾病或自身免疫性疾病所導致心、腦、腎、肺、肝等一個以上主要臟器嚴重合并癥，功能不全失代償期。
10、各種惡性腫瘤(含血液腫瘤)經綜合治療、放療、化療無效或術后復發(fā)。
11、一眼有光感或無光感，另眼矯正視力﹤0.2或視野半徑≤20度。
12、雙眼矯正視力﹤0.1或視野半徑≤20度。
13、慢性器質性精神障礙，經系統(tǒng)治療2年仍有下述癥狀之一，并嚴重影響職業(yè)功能：癡呆(中度智能減退)，持續(xù)或經常出現的妄想和幻覺，持續(xù)或經常出現的情緒不穩(wěn)定以及不能自控的沖動攻擊行為。
14、精神分裂癥，經系統(tǒng)治療5年仍不能恢復正常;偏執(zhí)性精神障礙，妄想牢固，持續(xù)5年仍不能緩解，嚴重影響職業(yè)功能。
15、難治性的情感障礙，經系統(tǒng)治療5年仍不能恢復正常，男性年齡50歲以上(含50歲)，女性45歲以上(含45歲)，嚴重影響職業(yè)功能。
16、具有明顯強迫型人格發(fā)病基礎的難治性強迫障礙，經系統(tǒng)治療5年無效，嚴重影響職業(yè)功能。
17、符合《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》1至4級。
1、病退申請實行個人自愿申請、單位審核公示、人社部門組織勞動能力鑒定的辦法進行。
2、符合病退申報條件人員，由本人向企業(yè)或檔案管理機構提出書面申請，單位病退工作領導小組按照病退申報條件對申請人進行面試，了解其身體狀況、病情診治情況及病休情況;
3、對申請人提交的鑒定材料進行嚴格審核、參加職工醫(yī)保的單位要對提交的病歷材料通過醫(yī)保中心查詢并核實真?zhèn)?
4、對職工人事檔案及養(yǎng)老保險繳費情況等進行認真審查;
5、根據審查結果，將初步認定符合條件人員經單位病退工作領導小組研究后，按照病重在前病輕在后的順序依次排隊，在本單位明顯位置進行公示(公示時間不少于7天，其中靈活就業(yè)人員在申請人所居住的社區(qū)或檔案管理機構進行公示)。
6、公示無異議后向市人社局報送《企業(yè)職工因病申請?zhí)崆巴诵莨炯靶枨蟊怼贰?BR> 7、市人社局根據單位上報需求統(tǒng)一組織市勞動能力鑒定委員會進行勞動能力初級鑒定，初級鑒定采取審閱材料與面鑒相結合的辦法，鑒定專家根據申請人提供材料對申請人進行現場檢查、診斷后作出鑒定結論，經初級鑒定符合條件人員，報省人社廳進行最終勞動能力鑒定。
病退申請書格式 病退申請書篇四
淮安市郵政速遞公司領導：
您好！
我叫_________，女，于1969年10月出生（身份證有誤至今無法更正，實際出生時間是1967年10月），于1995年11月參加工作連續(xù)工齡已達22年，現年49歲，現為洪澤區(qū)郵政速遞公司在職一線職工。
本人1995年開始在原洪澤縣郵政局從事報刊投遞工作，后來轉入洪澤郵政速遞公司干投遞工作至今從未間斷。20xx年來由于長期在戶外從事戶外一線工作，導致精力憔悴，積勞成疾，有血壓高，輕度腦梗，腰椎疼痛難忍等癥狀，現已失去工作能力。
根據《國務院關于工人退休、退職的暫行辦法》（國發(fā)[1978]104號）文件精神，我特申請辦理退養(yǎng)。
另：關于養(yǎng)老金繳納等問題，我服從領導決定。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
病退申請書格式 病退申請書篇五
×××××單位：
本人×××，生于××年××月××日，于××××年××月××日將屆滿50歲，符合國發(fā)（1978）104號文件規(guī)定的.退休年齡。根據本市有關職工退休的相關規(guī)定，申請退休。請單位依照相關規(guī)定及本的實際情況，為本人辦理退休的相關手續(xù)。在正式退休前，本人將繼續(xù)按照相關規(guī)定繳納養(yǎng)老保險，直至正式退休。
申請人：×××
申請日期：××××年××月××日
附：本人基本情況：
姓名：×××性別：女身份證號：×××××××××××××××××
出生日期：××××年××月××日參加工作日期：××××年××月××日
本人醫(yī)療手冊（卡）編號：××××××
家庭住址：××××××××××郵政編碼：×××××
戶口所在地：××××派出所所屬街道：××××××街道辦事處
通訊地址：××××××××××郵政編碼：××××
聯系電話：××××××××
病退申請書格式 病退申請書篇六
尊敬的學校領導：
您好!本人正式向您提出病退申請。
我叫xx，男，20xx年xxx月xxx日出生，現年xx歲。20xx年，參加工作以來，由于長期的工作壓力，身體不堪重負，20xx年，在xx中醫(yī)院檢查出患有尿毒癥。長期的病疼，隨著年紀的增長，身體出現了不同程度的并發(fā)癥：高血壓。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動帶來不便的同時，還會給領導本已很忙的工作增加無謂的`麻煩，我深感內疚。
基于以上各種原因，我敬重的向領導提出病退的申請，請領導能夠批準。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
病退申請書格式 病退申請書篇七
尊敬的上級領導：
本人是龍場鄉(xiāng)新場壩小學教師x，1962年3月出生，月出生，本人是龍場鄉(xiāng)新場壩小學教師x，x男漢族，漢族，初中學歷，小學二級教師?，F年50歲，初中學歷，小學二級教師。本人1980年7月畢業(yè)于六枝特區(qū)龍場鄉(xiāng)老馬小學初中部，1981年3月參加教育工作，月參加教育工作，特區(qū)龍場鄉(xiāng)老馬小學初中部，教齡30年。
三十年來，我先后在x小學任教過。三十年來，我先后在x小學任教過。在這三十年的從教生涯x小學任教過中，本人始終以一名優(yōu)秀人民教師的標準嚴格要求自己，本人始終以一名優(yōu)秀人民教師的標準嚴格要求自己，始終把工作放在首位、把學生放在首位，愛校如家、愛生如子，放在首位、把學生放在首位，愛校如家、愛生如子，從不計較個人得失，腳踏實地、勤勤懇懇、任勞任怨，認真履行自己作為一名人民教腳踏實地、勤勤懇懇、任勞任怨，師應盡的職責和義務。師應盡的職責和義務。責和義務三十年風風雨雨，三十年嘔心瀝血，三十年孜孜不倦，三十年風風雨雨，三十年嘔心瀝血，三十年孜孜不倦，我把自己的青春與熱血都獻給了龍場鄉(xiāng)的學生，的青春與熱血都獻給了龍場鄉(xiāng)的學生，獻給了偉大的教育事業(yè)。獻給了偉大的教育事業(yè)。三十年中，我教過十幾屆、近千名學生，年中，我教過十幾屆、近千名學生，他們中的很多人都踏上了工作崗位，成了國家的棟梁之材。教師是一個平凡的職業(yè)，我選擇了平凡，成了國家的.棟梁之材。
教師是一個平凡的職業(yè)，我選擇了平凡，為了這份平凡，我奉獻了自己的一生，我心中無比的榮耀。為了這份平凡，我奉獻了自己的一生，我心中無比的榮耀。三十年的教師工作，也讓我患上教師的“職業(yè)病”，三十年的教師工作，也讓我患上教師的“職業(yè)病”現在我兩眼視力下降，右耳聽力幾乎喪失，再加上高血壓、氣管炎，在工作上，視力下降，右耳聽力幾乎喪失，再加上高血壓、氣管炎，在工作上，雖然我努力了、盡心了，但已經覺得自己力不從心。雖然我努力了、盡心了，但已經覺得自己力不從心。
本人特向上級領導提出申請退休，請給予批準為盼!本人特向上級領導提出申請退休，請給予批準為盼!
申請人：x
20xx年12月6日
病退申請書格式 病退申請書篇八
尊敬的學院黨政領導并轉呈校人事處領導:尊敬的學院黨政領導并轉呈校人事處領導:本人某某因健康問題,月份提前退休。本人某某因健康問題,現申請于20xx年8月份提前退休。本人某年某月某日出生,周歲;1968年參加工作,年某月某日出生,今年滿56周歲;1968年參加工作,工齡37年?，F任某教究室×××。某教究室×××?！痢痢两?、四年來,我的身體狀況陸續(xù)出現各種問題,自己深感已無近三、四年來身體狀況陸續(xù)出現各種問題,能力承擔一個合格教師的職責。根據校人事處某年《教職工退休退職《能力承擔一個合格教師的職責。根據校人事處某年的規(guī)定》中有關條款(見申請書末附錄),提出提前退休的申請。的規(guī)定》中有關條款(見申請書末附錄),提出提前退休的申請。懇請),提出提前退休的申請有關領導考慮我的實際困難,予以批準。我的健康問題敘述如次。有關領導考慮我的實際困難,予以批準。我的健康問題敘述如次。
1.失眠問題:我因長期失眠,造成精神不佳、記憶力下降,上課亦因此失眠問題有失誤;失眠同時也令視力降低。我從高中階段開始間斷失眠。近幾有失誤;失眠同時也令視力降低。我從高中階段開始間斷失眠。年更是每晚服藥仍不能保證睡眠,并曾多次到校醫(yī)院打針催眠。年更是每晚服藥仍不能保證睡眠,并曾多次到校醫(yī)院打針催眠。近一年多次到某大醫(yī)院心理科求助睡眠專業(yè)博士,年多次到某大醫(yī)院心理科求助睡眠專業(yè)博士,花費高昂藥費求取幾夜安睡,但無顯效。安睡,但無顯效。
2.視力問題:我的眼睛近年來天天困擾著我,最主要的.表現是能夠持視力問題續(xù)閱讀的時間越來越短,兩次閱讀之間所需的間歇時間越來越長。最續(xù)閱讀的時間越來越短,兩次閱讀之間所需的間歇時間越來越長。20近一年多來已逐步發(fā)展到只能連續(xù)閱讀20-30分鐘即需休息30分鐘的程度,小時,的程度,一天內閱讀總時間也不能超過3-4小時,而且視力惡化的趨勢十分明顯。曾數次就醫(yī)均無良策。據華僑醫(yī)院眼科博士導師結論,勢十分明顯。曾數次就醫(yī)均無良策。據華僑醫(yī)院眼科博士導師結論,我是人群中罕見的視覺調焦過度靈敏癥狀患者,我是人群中罕見的視覺調焦過度靈敏癥狀患者,因利用肌肉調節(jié)晶狀體焦距過于頻繁,眼睛極易疲倦,視覺模糊;對策是少看書,多看遠處體焦距過于頻繁,眼睛極易疲倦,視覺模糊;對策是少看書,綠色物體。而目前作為一個高校教師,綠色物體。而目前作為一個高校教師,除了備課上課要準備大量新素材之外,大批量閱讀更是科研工作上的最基本需求。現在經常服用調材之外,大批量閱讀更是科研工作上的最基本需求節(jié)神經的藥物及用消除疲勞的眼藥水。節(jié)神經的藥物及用消除疲勞的眼藥水。
3.慢性咽喉炎問題:是困擾我30多年的問題。如今每年較嚴重發(fā)作慢性咽喉炎問題必須輸液才能解決。長年咳嗽也使我更難入睡。6-7次,必須輸液才能解決。長年咳嗽也使我更難入睡。
4.慢性胃炎問題:近二年多來,長時間胃發(fā)脹,象一大塊石頭,還向外慢性胃炎問題膨脹,但氣呃不出來,常令我整夜難眠。20xx年胃鏡檢驗,胃內壁有膨脹,
簽名：xx
日期：年 月 日
病退申請書格式 病退申請書篇九
尊敬的xx人事局：
我叫xxx，x，xx族，黨員。19xx年xx月xx出生于玉樹， 19xx年x月x日畢業(yè)于xxxxx。畢業(yè)后分配到xxxxxxxxx， 19xx年x月至今在xx小教高級教師。
20xx年開始，本人感覺身體不適，到醫(yī)院檢查發(fā)現是xxxx病，后來，病情逐年加重，發(fā)展到現在，有時候感覺呼吸特別困難，心跳特別快。通過進一步檢查確定自己得的是xxxxxx病，醫(yī)生囑咐不能再xxxxxx，所以特向有關領導提出病退申請。
20xx年至20xx年主要癥狀：心跳明顯加快，并有頭痛、頭昏、乏力、心慌等。到當地醫(yī)院檢查，醫(yī)生診斷為心臟病并及時給予了治療，但病情并無好轉。
20xx年至20xx年主要癥狀：心跳明顯加快，有頭暈，頭脹，耳鳴，眼花，健忘，失眠，煩悶，乏力，四肢麻木等。在勞累、飽食或說話過多時感心慌、氣喘、咳嗽，夜間陣發(fā)性呼吸困難并痰中帶血，曾經還發(fā)生過急性肺水腫。在治療期間，醫(yī)生初步診斷為xxxxx病。
20xx年至今主要癥狀：躺下休息時發(fā)生呼吸特別困難，被迫坐起來，但是仍然咳嗽，而且痰中帶血，偶爾極度呼吸困難，咳吐粉紅色口痰，帶泡沫狀。偶爾呼吸急促，嘴唇發(fā)紫。在夜間睡眠中常因呼吸因難而憋醒，被迫坐起一段時間后呼吸困難逐漸平息，勞累時加重。經醫(yī)院檢查，屬嚴重的高血壓及高血壓性心臟病和高原型心臟病，已不能從事正常的.勞動和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成嚴重的后果。
另外，近年來一直患有類風濕性關節(jié)炎，各大關節(jié)腫大，腰腿疼痛的無法正常行走，有時一連幾天不能下床，給自己的生活和工作帶來許多不便，生活無法自理。
綜上所述，我實在是心有余而力不足，特懇請領導批準病退為盼！
病退申請書格式 病退申請書篇十
各級領導:
我叫___，性別：__，___年出生，現年___歲，__年到___廠參加工作。近年來，隨著年齡的增長，身體患有多種疾病，特向領導提出病退申請。
主要癥狀:不論是上班，還是走路，總是覺著心慌氣短，時而胸痛胸悶三年有余，勞累時加重，伴有心前區(qū)痛疼憋氣，經醫(yī)院檢查，屬嚴重的心臟動脈硬化，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想的.后果。另外，多年來一直患有風濕性關節(jié)炎只要下雨陰天，腰腿就會痛的無法行走，有時一連幾天不能下床，給自己的生活和行動帶來許多不便。
由于以上多種病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，因此我鄭重的向領導提出病退的申請，請領導能夠批準。
此致
敬禮！
申請人：__
__年_月_日
病退申請書格式 病退申請書篇十一
尊敬的學校領導：
您好!本人正式向您提出病退申請。
我叫xxx，男，xx年xx月xx日出生，現年xx歲。xx年，參加工作以來，由于長期的工作壓力，身體不堪重負，xxx年，在xxx中醫(yī)院檢查出患有尿毒癥。長期的病疼，隨著年紀的增長，身體出現了不同程度的并發(fā)癥：高血壓。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動帶來不便的同時，還會給領導本已很忙的`工作增加無謂的麻煩，我深感內疚。
基于以上各種原因，我敬重的向領導提出病退的申請，請領導能夠批準。
申請人：xxx
20xx年xx月xx
病退申請書格式 病退申請書篇十二
尊敬的商丘市勞動局：
我叫翟江寧，男，1962年出生，現年52歲，1985年到商丘市印刷廠參加工作至今。1999年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有xx年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長，身體出現了不同程度的并發(fā)癥： 糖尿病視網膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來很多不便，特提出病退申請。
自去年10月份開始，手指時常感到麻木，經常頭暈目眩，同時伴有視物模糊，之后出現3次眼底出血，導致視力嚴重下降。雖經過長時間調理，癥狀一直沒有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍首，平時控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想象的后果。
另外，以后多病的'身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動帶來不便的同時，也很難完成單位交給的各項工作和任務?；谝陨细鞣N原因，我向商丘市勞動局提出病退的申請。
此致
敬禮!
申請人：xx
病退申請書格式 病退申請書篇十三
尊敬的勞動人事保障局領導：
xxx，x，xx歲，已婚，戶籍為xx縣xx鎮(zhèn)，現居住在xx區(qū)xx路，xx文化。我于xx年中專畢業(yè)后分配到xx集團上班，20xx年x月因集團倒閉離職。
20xx年x月，我因高血壓突發(fā)腦出血，住進xx人民醫(yī)院進行治療，經過一個月的治療，病情初步得到控制，現根據醫(yī)囑在家休養(yǎng)。目前本人記憶力差不能集中，經常頭痛、眩暈、失眠、多夢、健忘、頸項酸痛、不能耐受噪聲、耳鳴、眼花、步伐不穩(wěn)、疲乏、無力、食欲不振，致使本人患上嚴重的抑郁癥，平時落落寡歡，消極傷感，甚至有悲觀厭世的情緒，親人一刻也不敢離開我，給家庭的'正常生活帶來極大困擾。
根據上述實情，特向勞動人事保障局領導提出病退申請，我全家懇請局領導給予理解，并考察我的病情，準予我病退休，我代表全家感謝您們對我的關心和理解。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月
病退申請書格式 病退申請書篇十四
尊敬的領導:
我叫xxx，現時年34歲，1995年7月學校畢業(yè)以后，我一向從事法醫(yī)工作，不幸的是，我于20xx年9月14日由于頭疼不愈在縣人民醫(yī)院作磁共振檢查發(fā)現腦干部位延髓右前方長了腫塊，由于縣人民醫(yī)院磁共振室魏主任不能確診，他提議我到省級人民醫(yī)院或者河南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院等省級醫(yī)院也就水平更高一級的醫(yī)院作進一步確診，于是我于9月17到河南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院作了磁共振檢查及ct檢查，并進一步確診，延髓右前方發(fā)現一腫瘤，已不小了，破壞了顱骨，并從顱內已經開始向顱外延伸，當時給我思想壓力很大，因為我明白延髓是主管的人的呼吸心跳的，這地方一旦出現什么問題，那就是生命迅速的終結.為此醫(yī)生提議我到全國著名神經科醫(yī)院北京天壇醫(yī)院作手術治療，對腫瘤行切除手術.為了挽救我年輕的生命，于是我聽從了醫(yī)院的提議.
在北京天壇醫(yī)院，北京的`醫(yī)生對于我的病情給于進一步確診，并提議我作手術切除治療，他進一步講述了手術治療的危險和預后情景，比如對于顱內的腫瘤能夠切除，但于位置較深，切除時有不小的難度，對于顱外的部分腫瘤，手術治療就顯得無能為力，只能采取放射性治療.并征取我的意見，我當即表示同意.由于北京醫(yī)院手術安排及床位十分緊張的關系，醫(yī)生讓我等，我只好同意.此刻家等手術日期.
另外在治療費用上，由于在北京國家醫(yī)院，手術費用及住院費用都是個不小的數目，這對于我樣一個工薪家庭來說無疑是一個無法承受的負擔.
在這件事上，對于病情的起因，我也不好說什么，只是聽醫(yī)生說腫瘤的發(fā)生，發(fā)展應當和工作環(huán)境有關，和一個的心理狀況和心態(tài)球境有關，多年我在法醫(yī)的工作崗位上盡職盡責，不怕臟累，不管工作環(huán)境有多差，條件多么惡劣，從沒有叫過.累，叫過臟，從沒有埋怨過什么，到今日忽然得了病我想這也使我喪失了再為刑偵事業(yè)工作的本事，為此我特向領導提出病休.或者病退.期望領導批準并給于體諒。
此致
敬禮！
申請人：
日期：