通過(guò)總結(jié)，我們可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決工作中的問(wèn)題，提高工作效率和質(zhì)量。寫(xiě)總結(jié)時(shí)，可以結(jié)合自己的感悟和想法，展示自己對(duì)學(xué)習(xí)或工作的理解和思考。這些總結(jié)范文展示了一些獨(dú)到的觀點(diǎn)和觸發(fā)了一些新的思考，值得我們?nèi)ソ梃b。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇一
    為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)保基金安全的'良好氛圍，20xx年5月20日南石醫(yī)院醫(yī)保部開(kāi)展以“打擊欺詐騙保行為維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｗo(hù)參保人合法權(quán)益”主題宣傳日活動(dòng)。
    南石醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員向群眾宣傳醫(yī)保政策，耐心解答醫(yī)保政策，就醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍、參保時(shí)間和程序、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、享受的各項(xiàng)醫(yī)保待遇和就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)辦法以及異地就醫(yī)登記備案住院直接結(jié)算等內(nèi)容進(jìn)行逐一解答。
    通過(guò)宣傳活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員思想進(jìn)一步統(tǒng)一，醫(yī)保責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，廣大參保群眾也得到醫(yī)保政策的再培訓(xùn)，對(duì)維護(hù)好醫(yī)?；鸢踩捅Ｗo(hù)好群眾切身利益，引導(dǎo)參保群眾通過(guò)合法途徑維護(hù)自身權(quán)益并參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管起到了重要的促進(jìn)作用。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇二
    （討論稿）。
    目錄第一章總則。
    第二章欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系第三章機(jī)構(gòu)和人員。
    第四章預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處臵欺詐風(fēng)險(xiǎn)第五章反欺詐監(jiān)管第六章附則。
    第一章總則。
    第一條[目的]為加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理，有效防范和化解欺詐風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，參照國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險(xiǎn)欺詐》制定本指引。
    第二條[保險(xiǎn)欺詐]本指引所稱(chēng)保險(xiǎn)欺詐是指行為人假借保險(xiǎn)名義或利用保險(xiǎn)合同，對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者、保險(xiǎn)公司實(shí)施欺瞞、誘騙，以獲取不當(dāng)或非法利益的行為。包括：非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或非法設(shè)立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)詐騙以及利用保險(xiǎn)單證進(jìn)行合同詐騙、非法集資等。
    第三條[適用范圍]本指引適用于在中華人民共和國(guó)境內(nèi)依法設(shè)立的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)中介公司。
    共45條。
    4條3條6條21條9條2條國(guó)保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)在中國(guó)保監(jiān)會(huì)授權(quán)范圍內(nèi)履行監(jiān)管職責(zé)。
    第二章欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系。
    第五條[欺詐風(fēng)險(xiǎn)]本指引所稱(chēng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)是指欺詐實(shí)施者利用欺詐機(jī)會(huì)進(jìn)行欺詐活動(dòng)，給保險(xiǎn)行業(yè)造成經(jīng)濟(jì)或聲譽(yù)損失的風(fēng)險(xiǎn)。
    第六條[基本要素]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本指引的要求，研究制定與機(jī)構(gòu)規(guī)模、業(yè)務(wù)性質(zhì)和復(fù)雜性相適應(yīng)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系。欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系應(yīng)包含以下基本要素：
    （1）董事會(huì)對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的控制；
    （2）高層管理人員在欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)盡的職責(zé)；（3）組織架構(gòu)的安排；
    （6）欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和評(píng)估的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
    第七條[風(fēng)險(xiǎn)管理框架]本著“公司為主、積極協(xié)作、加強(qiáng)監(jiān)管”的原則，建立健全行業(yè)反保險(xiǎn)欺詐體系。
    保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)中介公司要根據(jù)經(jīng)營(yíng)情況和特點(diǎn)，盡快建立反保險(xiǎn)欺詐的組織體系和運(yùn)作機(jī)制；行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)籌制定行業(yè)反欺詐的操作標(biāo)準(zhǔn)和信息共享平臺(tái)；監(jiān)管機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)反欺詐的監(jiān)管，對(duì)市場(chǎng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估。
    第三章機(jī)構(gòu)和人員第八條[專(zhuān)業(yè)組織]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立開(kāi)放的反欺詐理念，積極參與行業(yè)反欺詐組織的建設(shè)，為反欺詐組織輸送專(zhuān)業(yè)人才和提供資源、技術(shù)支持。
    第九條[責(zé)任]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理由董事會(huì)負(fù)最終責(zé)任，高級(jí)管理層直接領(lǐng)導(dǎo)，反欺詐部門(mén)統(tǒng)籌安排欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系，相關(guān)職能部門(mén)密切配合反欺詐部門(mén)開(kāi)展工作。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未設(shè)董事會(huì)的，經(jīng)營(yíng)管理層負(fù)最終責(zé)任。
    第十條[董事會(huì)]公司董事會(huì)應(yīng)重視欺詐風(fēng)險(xiǎn)管控，并承擔(dān)保險(xiǎn)公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的最終責(zé)任。主要職責(zé)包括：
    （1）審批、制定與公司戰(zhàn)略目標(biāo)一致的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略規(guī)劃和政策；
    （3）審議風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)提交的欺詐風(fēng)險(xiǎn)年度報(bào)告；（4）審議內(nèi)部審計(jì)部門(mén)或?qū)徲?jì)委員會(huì)提交的反欺詐執(zhí)行情況報(bào)告。
    第十一條[高管]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的高級(jí)管理層負(fù)責(zé)執(zhí)行董事會(huì)批準(zhǔn)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略、總體政策及體系。主要職責(zé)包括：
    （1）在欺詐風(fēng)險(xiǎn)的日常管理方面，對(duì)董事會(huì)負(fù)最終責(zé)任；
    （6）及時(shí)對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系進(jìn)行檢查和修訂，以便有效地應(yīng)對(duì)由于內(nèi)部程序漏洞、產(chǎn)品缺陷、業(yè)務(wù)活動(dòng)、信息系統(tǒng)和其他因素發(fā)生變化所造成的欺詐風(fēng)險(xiǎn)損失事件。
    第十二條[管理部門(mén)]保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)中介公司應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的部門(mén)或者指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門(mén)，負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系的建立和執(zhí)行。指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門(mén)的，應(yīng)當(dāng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的反欺詐崗位。
    反欺詐職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
    （1）擬定公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的政策、規(guī)劃和操作規(guī)程，向董事會(huì)或管理層報(bào)告；
    （7）定期向公司董事會(huì)、行業(yè)協(xié)會(huì)和監(jiān)管部門(mén)提交欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告。
    第十三條[內(nèi)部配合]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核保、核賠、信息科技、人力資源等部門(mén)應(yīng)在涉及其職責(zé)和專(zhuān)長(zhǎng)的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)給予欺詐管理部門(mén)應(yīng)有的資源和支持。
    第四章預(yù)防、發(fā)現(xiàn)與處臵欺詐風(fēng)險(xiǎn)。
    （2）承保和核保；
    （3）員工的招聘和離職管理；（4）中介及第三方外包服務(wù)；（5）理賠管理。
    第十五條[欺詐信息管理]保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)欺詐或疑似信息和案件實(shí)行嚴(yán)格管理，保證數(shù)據(jù)的安全性和完備性，并能準(zhǔn)確的傳遞給核保、核賠、審計(jì)等部門(mén)。
    欺詐管理部門(mén)應(yīng)制定欺詐或疑似欺詐信息的標(biāo)準(zhǔn)、信息類(lèi)型等，根據(jù)數(shù)據(jù)類(lèi)型進(jìn)行分級(jí)保存和管理。第十六條[信息系統(tǒng)]各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為欺詐風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、計(jì)量、監(jiān)測(cè)和控制建立完備、可靠的反欺詐信息系統(tǒng)，其功能至少應(yīng)當(dāng)包括：
    （1）識(shí)別并報(bào)告疑似欺詐客戶(hù)及交易；
    （4）及時(shí)、準(zhǔn)確地為行業(yè)反欺詐共享平臺(tái)和保險(xiǎn)業(yè)征信系統(tǒng)提供有效支持；
    （5）準(zhǔn)確、及時(shí)、持續(xù)、完整地提供欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理信息，滿(mǎn)足內(nèi)部管理、監(jiān)管報(bào)告、信息披露和共享要求。
    第十七條[欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)機(jī)制，科學(xué)設(shè)臵欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)警戒線(xiàn)等，綜合評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容應(yīng)包括：可疑欺詐類(lèi)型、可疑欺詐信息級(jí)別、事項(xiàng)等。
    第十八條[舉報(bào)與保密]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立欺詐舉報(bào)制度，并采取有效保密措施保證舉報(bào)信息不被泄露。
    第十九條[報(bào)告]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)的信息，分析危害程度，及時(shí)發(fā)出預(yù)警，并按規(guī)定向上級(jí)機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)主管部門(mén)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)保監(jiān)會(huì)或其派出機(jī)構(gòu)報(bào)告。未經(jīng)批準(zhǔn)，任何人員不得擅自對(duì)外披露欺詐信息。對(duì)外發(fā)布的信息內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確，無(wú)誤導(dǎo)性陳述。
    第二十條[處臵]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在欺詐行為發(fā)生時(shí)，根據(jù)欺詐行為的危害程度，采取終止交易、控制事件發(fā)展態(tài)勢(shì)、彌補(bǔ)資產(chǎn)損失和移送公安司法部門(mén)等措施。第二十一條[自主評(píng)估]欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén)應(yīng)定期分析欺詐風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)、欺詐手法、異動(dòng)指標(biāo)等，對(duì)本公司的欺詐風(fēng)險(xiǎn)狀況、制度流程的評(píng)估應(yīng)至少每年一次。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)估的結(jié)果對(duì)公司內(nèi)部控制制度和流程進(jìn)行調(diào)整和更新。
    第二十二條[宣傳]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期整理欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合欺詐風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)結(jié)果，通過(guò)開(kāi)展案例通報(bào)、在保險(xiǎn)單證上印制“欺詐是犯罪”等警示宣傳，強(qiáng)化消費(fèi)者反欺詐意識(shí)。
    第二十三條[培訓(xùn)]反欺詐管理部門(mén)應(yīng)定期向公司員工提供反欺詐培訓(xùn)，包括初任培訓(xùn)和后續(xù)教育。
    董事、高管及普通員工的教育培訓(xùn)應(yīng)包括：公司內(nèi)部反欺詐制度、流程有關(guān)規(guī)定、職業(yè)操守以及疑似欺詐報(bào)告等內(nèi)容。針對(duì)負(fù)責(zé)不同業(yè)務(wù)職能部門(mén)的董事、高管，銷(xiāo)售、核保核賠、內(nèi)審等崗位的員工，反欺詐部門(mén)還應(yīng)提供：欺詐監(jiān)測(cè)方法、欺詐手法、關(guān)鍵指標(biāo)以及內(nèi)部報(bào)告等培訓(xùn)內(nèi)容。
    第二十四條[信息共享]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間應(yīng)建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息共享機(jī)制，共享信息包括營(yíng)銷(xiāo)員的不良記錄、理賠申請(qǐng)人，受益人，中介機(jī)構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。
    第二十五條[外包管理]保險(xiǎn)公司在選擇中介業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)和第三方外包服務(wù)商時(shí)，應(yīng)將機(jī)構(gòu)的合法資質(zhì)、財(cái)務(wù)狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程規(guī)定等作為關(guān)鍵因素考慮，但不得將反欺詐管理責(zé)任外包。
    第二十六條[誠(chéng)信承諾]保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)在與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)前，在業(yè)務(wù)協(xié)議中承諾遵守保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)反欺詐制度，在業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行欺詐風(fēng)險(xiǎn)警戒標(biāo)準(zhǔn)，遵守誠(chéng)實(shí)守信承諾。
    第二十七條[盡職義務(wù)]保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)盡職履行發(fā)現(xiàn)和報(bào)告欺詐風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)，參與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)反欺詐信息平臺(tái)的動(dòng)態(tài)維護(hù)，幫助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有效監(jiān)測(cè)、識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)交易對(duì)手。
    第二十八條[內(nèi)部管理]保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)全面梳理公司內(nèi)部管控制度，將反欺詐制度嵌入員工管理、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)管控流程，促進(jìn)中介機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理和欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理有機(jī)結(jié)合。
    第二十九條[持續(xù)教育]保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)將反保險(xiǎn)欺詐作為高管和員工持續(xù)教育的核心內(nèi)容之一，每年應(yīng)明確反欺詐培訓(xùn)的具體方案，并根據(jù)工作實(shí)際進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和演練，確保反欺詐持續(xù)教育的針對(duì)性。
    第三十條[專(zhuān)業(yè)組織]保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)統(tǒng)籌建立統(tǒng)一的行業(yè)反欺詐組織，培育專(zhuān)業(yè)人才培訓(xùn)和反欺詐專(zhuān)業(yè)考試，并聘請(qǐng)具有相關(guān)資質(zhì)的委員、專(zhuān)家對(duì)反欺詐工作進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃和管理。
    第三十一條[標(biāo)準(zhǔn)制定]中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)提高反欺詐標(biāo)準(zhǔn)化水平，建立統(tǒng)一的欺詐風(fēng)險(xiǎn)警戒線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)鍵指標(biāo)，明確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法及對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施。
    第三十二條[行業(yè)信息平臺(tái)]中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)制定行業(yè)反欺詐技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和組織行業(yè)建立反欺詐信息平臺(tái)。
    第三十三條[考試]行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)定期舉行理賠管理考試，保險(xiǎn)公司理賠部門(mén)及涉及理賠環(huán)節(jié)的第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加考試，主要考察保險(xiǎn)公司在充分利用承保、理賠信息開(kāi)展反欺詐工作的能力和評(píng)估理賠工作的質(zhì)量。
    第三十四條[研究與交流]中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)應(yīng)推動(dòng)反欺詐學(xué)術(shù)研究，加強(qiáng)行業(yè)反欺詐交流活動(dòng)，提高行業(yè)反欺詐研究水平。
    第五章反欺詐監(jiān)管。
    第三十五條[權(quán)限]中國(guó)保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)依法對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施反欺詐監(jiān)管，保險(xiǎn)公司、及其分支機(jī)構(gòu)或者其從業(yè)人員違反本指引，由中國(guó)保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)依照相關(guān)法規(guī)查處；涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
    第三十六條[報(bào)備]保險(xiǎn)公司應(yīng)將關(guān)于欺詐風(fēng)險(xiǎn)管控的操作流程和制度報(bào)中國(guó)保監(jiān)會(huì)備案。
    第三十七條[年度報(bào)告]保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)定期應(yīng)向中國(guó)保監(jiān)會(huì)及派出機(jī)構(gòu)報(bào)送欺詐風(fēng)險(xiǎn)年度報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：
    （1）公司反欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)臵和董事會(huì)、經(jīng)營(yíng)管理層履職情況；
    （2）公司反欺詐制度、流程建設(shè)情況；（3）反欺詐自主評(píng)估和審計(jì)結(jié)果；（4）重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)處臵結(jié)果；（5）其他相關(guān)情況。
    第三十八條[欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與披露]保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)將保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理情況納入監(jiān)管框架，對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的有效性進(jìn)行評(píng)估和適當(dāng)公布。
    第三十九條[資質(zhì)審核]保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)在審核保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立、參股、收購(gòu)境內(nèi)外機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，股東資質(zhì)、董事及高管任職資格時(shí)，應(yīng)將欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理狀況和不良欺詐記錄作為重要考慮因素。
    第四十條[反欺詐檢查]中國(guó)保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，并定期對(duì)保險(xiǎn)公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的操作流程和制度進(jìn)行監(jiān)督檢查，其主要內(nèi)容有：
    （3）欺詐風(fēng)險(xiǎn)處臵的及時(shí)性和有效性；
    （4）監(jiān)測(cè)和報(bào)告欺詐風(fēng)險(xiǎn)的方法，包括欺詐風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵指標(biāo)和欺詐風(fēng)險(xiǎn)損失數(shù)據(jù)；
    （5）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理程序中的內(nèi)控、檢查和內(nèi)審程序；（6）計(jì)提的抵御欺詐風(fēng)險(xiǎn)所需資本的充足水平；（7）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的其他情況。
    第四十一條[整改與處罰]保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系存在嚴(yán)重缺陷的保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介公司進(jìn)行糾正整改和對(duì)其實(shí)施處罰。
    第四十二條[合作]保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)當(dāng)在其職責(zé)范圍內(nèi)，加強(qiáng)與國(guó)內(nèi)外監(jiān)管機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)等單位的合作，推動(dòng)反欺詐法制建設(shè)。
    第四十三條[信息交流]保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)在其內(nèi)部指派一名反欺詐聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)建立和促進(jìn)反欺詐信息交流以及與國(guó)際反保險(xiǎn)欺詐組織的溝通。
    第六章附則第四十四條本指引由中國(guó)保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)解釋、修訂。第四十五條本指引自頒發(fā)之日起施行。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇三
    認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家、省打擊欺詐騙保工作部署，切實(shí)提高政治站位，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，成立了局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，市局統(tǒng)籌安排，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，同時(shí)壓實(shí)各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局工作責(zé)任，確保全市專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)順利開(kāi)展。
    專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，結(jié)合我市實(shí)際，我局分別制定了《xx市開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金“再行動(dòng)”加快形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制工作方案》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕1號(hào)）《xx市20xx年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作方案》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕7號(hào)），對(duì)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的主題目的、組織機(jī)構(gòu)、時(shí)間安排、內(nèi)容要點(diǎn)、行動(dòng)方式等作了具體安排，確保工作有抓手，任務(wù)有分工，及時(shí)召開(kāi)工作調(diào)度會(huì)對(duì)開(kāi)展打擊欺詐騙保工作進(jìn)行動(dòng)員部署，狠抓落實(shí)。
    （二）多措并舉，扎實(shí)推進(jìn)。
    一是加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)。4月，牽頭承辦xx省醫(yī)療保障局與xx市政府聯(lián)合舉辦的“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全集中宣傳月活動(dòng)啟動(dòng)儀式。制定了《xx市開(kāi)展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案的通知》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕5號(hào)），圍繞宣傳活動(dòng)主題，突出宣傳重點(diǎn)，有計(jì)劃、有步驟地在全市開(kāi)展了形式多樣、內(nèi)容豐富的“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，積極營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。活動(dòng)期間共發(fā)放宣傳折頁(yè)3萬(wàn)余份、張貼宣傳海報(bào)2萬(wàn)余份，制作宣傳橫幅200余條，組織11起集中宣傳活動(dòng)，制作展板160余個(gè)，出動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)宣傳人員400余人次，現(xiàn)場(chǎng)接受群眾咨詢(xún)達(dá)5萬(wàn)余人，組織警示教育3次，政策宣講5次。豐富宣傳載體，通過(guò)電視、報(bào)紙、電臺(tái)、微信公眾號(hào)等實(shí)時(shí)推送打擊欺詐騙保相關(guān)新聞，在城市軌道交通、部分城市廣場(chǎng)、樓宇、經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)電子顯示屏滾動(dòng)播放打擊欺詐騙保宣傳片。
    二是強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管的主體責(zé)任。5月印發(fā)了《xx市醫(yī)療保障局關(guān)于在全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理自查自糾工作的通知（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕9號(hào)）。組織全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逐條對(duì)照打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理重點(diǎn)就2018以來(lái)醫(yī)?；鹗褂们闆r開(kāi)展全面自查，建立問(wèn)題臺(tái)賬，明確整改時(shí)限，筑牢基金監(jiān)管第一道防線(xiàn)。同時(shí)強(qiáng)化自查結(jié)果的運(yùn)用，對(duì)自查主動(dòng)報(bào)告問(wèn)題的從寬處理，自查整改不到位的重點(diǎn)查處。期間，全市兩定機(jī)構(gòu)依據(jù)自查出的問(wèn)題，申請(qǐng)退回基金40余萬(wàn)元。
    三是嚴(yán)厲查處欺詐騙保行為。通過(guò)構(gòu)建兩定機(jī)構(gòu)全面自查、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常檢查全覆蓋、行政部門(mén)按不低于10%比例抽查、飛行檢查多層次的醫(yī)保監(jiān)管檢查制度，持續(xù)保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。20xx年1-8月，共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1475家，檢查覆蓋率達(dá)99%以上，處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)570家（其中暫停定點(diǎn)資格12家）；檢查定點(diǎn)藥店1735家，檢查覆蓋率100%，處理定點(diǎn)藥店149家（其中暫停定點(diǎn)資格14家、取消定點(diǎn)資格5家），全市共追回醫(yī)保資金萬(wàn)元（其中基金本金萬(wàn)元，違約處罰金萬(wàn)元）。
    四是強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法，開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域掃黑除惡斗爭(zhēng)。針對(duì)群眾反映的醫(yī)療保障領(lǐng)域掃黑除惡舉報(bào)案件，與市衛(wèi)生健康局組成聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，查明事實(shí)，嚴(yán)肅處理相關(guān)違規(guī)行為。
    五是廣泛應(yīng)用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管方式，推進(jìn)監(jiān)管端口前移。積極運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，目前已在全市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)升級(jí)設(shè)置了16個(gè)分析維度開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，1-8月，通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行智能審核，共查找疑點(diǎn)數(shù)據(jù)32001條，審核疑點(diǎn)數(shù)據(jù)11855條，實(shí)現(xiàn)違規(guī)違約扣款197萬(wàn)余元，有效維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?。
    （三）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。
    一是完善舉市區(qū)兩級(jí)報(bào)投訴制度，落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)措施。5月5日-7日連續(xù)在市主流媒體發(fā)布《關(guān)于在全市開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)的公告》。公布了打擊內(nèi)容和醫(yī)療保障行政部門(mén)舉報(bào)投訴電話(huà)，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。為鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椋?月2日向社會(huì)公布了《xx市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（實(shí)行）》，明確了欺詐騙保行為范圍及舉報(bào)辦法、具體標(biāo)準(zhǔn)及查辦時(shí)限、申領(lǐng)審批流程及信息保密要求等有關(guān)內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。
    二是創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管能力。充分發(fā)揮第三方力量在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作中的作用，在全省首建市本級(jí)統(tǒng)一調(diào)度的醫(yī)保專(zhuān)家?guī)欤刚?qǐng)醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)和物價(jià)等198名專(zhuān)家入庫(kù)，有效緩解當(dāng)前監(jiān)管力量不足、專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺的問(wèn)題。制定了《xx市醫(yī)療保障專(zhuān)家?guī)焓褂霉芾硪?guī)定（試行）》規(guī)范專(zhuān)家的使用管理，充分發(fā)揮專(zhuān)家作用。專(zhuān)家?guī)旖⒁詠?lái)，已依托專(zhuān)家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展12起隨機(jī)抽查和2起合理性診療行為的技術(shù)評(píng)判。
    三是規(guī)范執(zhí)法檢查行為，推動(dòng)監(jiān)管體系建設(shè)。健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，加大對(duì)執(zhí)法人員教育培訓(xùn)力度，積極對(duì)接法制部門(mén)完成局機(jī)關(guān)和參公直屬單位執(zhí)法人員執(zhí)法證件的申領(lǐng)換證工作。進(jìn)一步健全監(jiān)管工作體系，做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管事權(quán)職責(zé)劃分，規(guī)范全市醫(yī)療保障行政執(zhí)法和經(jīng)辦稽核行為，組織起草了《xx市醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》和《xx市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核檢查業(yè)務(wù)規(guī)范（試行）》，初步理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，促進(jìn)行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對(duì)獨(dú)立又相互補(bǔ)充，形成合力。建立了欺詐騙保要情報(bào)告制度，明確了要情報(bào)告的內(nèi)容、方式和時(shí)限，已向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)送要情2起。
    （一）推進(jìn)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)升級(jí)。
    采取隨機(jī)抽查、交叉檢查、智能監(jiān)控、第三方協(xié)查等方式，繼續(xù)加大專(zhuān)項(xiàng)治理督查檢查力度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，曝光一批性質(zhì)惡劣、社會(huì)影響較大的典型案件，形成震懾。
    (二)推進(jìn)綜合監(jiān)管，促進(jìn)部門(mén)聯(lián)動(dòng)。
    積極爭(zhēng)取衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)支持，籌劃建立多部門(mén)參與的打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和重大案件查處等工作。
    （三）推進(jìn)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，健全基金安全防控機(jī)制。
    推進(jìn)xx市智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)，提升智能監(jiān)控功能，豐富智能監(jiān)控維度，推動(dòng)基金監(jiān)測(cè)預(yù)警和使用效益評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)。
    （四）推進(jìn)監(jiān)管方式創(chuàng)新和誠(chéng)信體系建設(shè)工作。
    積極嘗試引入信息技術(shù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持作用提高案件查辦時(shí)效；積極構(gòu)建基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，推動(dòng)將欺詐騙保行為納入我市信用管理體系，加大聯(lián)合懲戒力度。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇四
    第一條為具體貫徹落實(shí)反保險(xiǎn)欺詐工作，進(jìn)一步維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，有效打擊保險(xiǎn)領(lǐng)域犯罪活動(dòng)，維護(hù)金融秩序，促進(jìn)**保險(xiǎn)業(yè)的科學(xué)健康發(fā)展，制定本職責(zé)。
    第二條反保險(xiǎn)欺詐工作站辦公室（下簡(jiǎn)稱(chēng)“辦公室”）主要受理在**市境內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)欺詐案件。
    第三條“辦公室”將與公安、消防、醫(yī)療等各方力量共同建立打擊和預(yù)防保險(xiǎn)欺詐行為的長(zhǎng)效機(jī)制。
    第四條辦公室的職責(zé)范圍：
    1、以理賠環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，防范和打擊保險(xiǎn)欺詐的犯罪行為；
    3、主動(dòng)出擊，制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)行業(yè)內(nèi)的理賠案件進(jìn)行梳理，尋找可疑線(xiàn)索；
    3、建立業(yè)內(nèi)理賠信息溝通機(jī)制，探索建立“高風(fēng)險(xiǎn)客戶(hù)”及“高風(fēng)險(xiǎn)從業(yè)人員”資料庫(kù)。
    4、對(duì)于行業(yè)的反欺詐工作情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)總結(jié)工作成果，制定工作計(jì)劃和方案，提高行業(yè)整體反欺詐能力。
    5、開(kāi)展宣傳教育工作。采取有效措施開(kāi)展反保險(xiǎn)欺詐。
    工作的宣傳教育活動(dòng)，營(yíng)造輿論環(huán)境，保持反欺詐工作的高壓態(tài)勢(shì)。
    第五條“辦公室”成員由市經(jīng)偵支隊(duì)、協(xié)會(huì)及各會(huì)員公司反保險(xiǎn)欺詐工作責(zé)任人組成。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇五
    按照省、市統(tǒng)一部署，固鎮(zhèn)縣迅速行動(dòng)，組織開(kāi)展深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為工作，保障醫(yī)?；鸢踩?。
    一是成立工作組織。成立由縣政府分管副縣長(zhǎng)任組長(zhǎng)、縣醫(yī)保、衛(wèi)生健康主要負(fù)責(zé)人任副組長(zhǎng)、相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人任成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建三個(gè)包保督查組，明確職責(zé)分工，確保工作實(shí)效?？h政府召開(kāi)專(zhuān)題工作推進(jìn)會(huì)，安排部署深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保工作。
    二是明確督查重點(diǎn)。深挖徹查誘導(dǎo)住院、虛假住院、小病大治、分解住院、串換病種、套餐理療、套餐檢查、違規(guī)收費(fèi)、違規(guī)用藥等欺詐騙保行為。依托基層醫(yī)保工作隊(duì)伍等資源，采取多種形式宣傳打擊重點(diǎn)，積極營(yíng)造打擊欺詐騙保宣傳氛圍。
    三是分步組織實(shí)施。自查自糾階段，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照深挖徹查各種欺詐騙保行為，認(rèn)真開(kāi)展自查自糾，上報(bào)自查出的`問(wèn)題和整改落實(shí)情況，并將自查自糾的違規(guī)問(wèn)題涉及醫(yī)保基金退回醫(yī)保部門(mén)。檢查抽查階段，包保督查組按照分工，通過(guò)智能監(jiān)控和現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合方式，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查全覆蓋，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題突出和專(zhuān)項(xiàng)排查期間重點(diǎn)單位進(jìn)行“回頭看”。
    四是加強(qiáng)協(xié)同配合?？h醫(yī)保部門(mén)將積極主動(dòng)與相關(guān)部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮牽頭作用，加強(qiáng)信息互通共享，及時(shí)將有關(guān)違規(guī)違紀(jì)違法問(wèn)題和線(xiàn)索，移送紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、公安和市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)，探索建立一案多查、一案多處工作機(jī)制，形成基金監(jiān)管合力。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇六
    住址。
    申請(qǐng)事項(xiàng)：
    申訴人因不服大隊(duì)于年月日作出的第號(hào)交通事故認(rèn)定書(shū)，特提請(qǐng)重新認(rèn)定本次事故責(zé)任，請(qǐng)予核準(zhǔn)。
    事實(shí)與理由：
    x8年7月17日05時(shí)10分，在市區(qū)路，”行人甲”被”肇事司機(jī)乙”駕駛的黑色“奧迪”牌小客車(chē)(車(chē)牌號(hào))在道路中心北側(cè)第一條機(jī)動(dòng)車(chē)道內(nèi)由東向西行駛過(guò)程中撞出，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效，于x8年7月17日06時(shí)10分死亡。x8年8月15日出具交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)。
    申訴人認(rèn)為該交通事故認(rèn)定書(shū)存在以下問(wèn)題：
    一、事故原因未查明。
    申訴人認(rèn)為交警并未查明本次事故發(fā)生的原因。交警認(rèn)為”行人甲”橫穿馬路是事故發(fā)生的原因，而為什么”行人甲”要橫穿馬路卻未作調(diào)查。在本次事故發(fā)生之前，”行人甲”曾與其乘坐之出租車(chē)的司機(jī)發(fā)生沖突，并互相毆打追逐，申訴人認(rèn)為”行人甲”突然橫穿馬路可能與出租車(chē)司機(jī)之間的矛盾有因果關(guān)系，但是交警并未就此查明相關(guān)事實(shí)，有失公允。
    二、事故責(zé)任劃分錯(cuò)誤，機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)恕闭厥滤緳C(jī)乙”存在過(guò)錯(cuò)。
    1.“肇事司機(jī)乙”作為機(jī)動(dòng)車(chē)輛駕駛?cè)?，未盡謹(jǐn)慎駕駛義務(wù)。
    出具的第號(hào)交通事故認(rèn)定書(shū)中認(rèn)定”行人甲”橫穿馬路承擔(dān)事故的全部責(zé)任，”肇事司機(jī)乙”不承擔(dān)責(zé)任。
    但駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛為高度危險(xiǎn)作業(yè)，相關(guān)從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備高度的注意義務(wù)。而非機(jī)動(dòng)車(chē)一方相對(duì)于機(jī)動(dòng)車(chē)方而言是弱勢(shì)群體，故法律也要求機(jī)動(dòng)車(chē)方負(fù)有更多的注意義務(wù)以保護(hù)非機(jī)動(dòng)車(chē)方的利益。在事故發(fā)生時(shí)，盡管”行人甲”橫穿馬路，是造成事故的主要原因，但其行為并不能排除”肇事司機(jī)乙”作為機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)说南嚓P(guān)責(zé)任?！闭厥滤緳C(jī)乙”在道路平直，視線(xiàn)良好的情況下，未確定前方道路是否安全暢通的情況下徑直通過(guò)，導(dǎo)致”行人甲”被撞致死。作為駕駛員的”肇事司機(jī)乙”沒(méi)有盡到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，其行為是造成”行人甲”死亡的原因之一，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)部分責(zé)任。交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)中認(rèn)定”肇事司機(jī)乙”沒(méi)有與交通事故發(fā)生相關(guān)的過(guò)錯(cuò)行為是錯(cuò)誤的。
    在事故發(fā)生時(shí)，”肇事司機(jī)乙”未采取緊急制動(dòng)的必要處置措施，經(jīng)交警勘查，現(xiàn)場(chǎng)也沒(méi)有奧迪車(chē)的剎車(chē)痕跡，故不難認(rèn)定在事故發(fā)生時(shí)，機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)恕闭厥滤緳C(jī)乙”沒(méi)有采取有利的剎車(chē)處置措施，也沒(méi)有全面、合理地盡到機(jī)動(dòng)車(chē)避讓行人及安全駕駛的法定義務(wù)和責(zé)任，致使”行人甲”被撞后，顱腦嚴(yán)重受傷，搶救無(wú)效死亡，”肇事司機(jī)乙”應(yīng)當(dāng)承擔(dān)部分責(zé)任。
    此外，在交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)中，交警也核實(shí)了”肇事司機(jī)乙”駕駛的奧迪車(chē)駐車(chē)制動(dòng)不符合國(guó)標(biāo)7258-x4中第7.14.2的要求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第二十一條規(guī)定“駕駛?cè)笋{駛機(jī)動(dòng)車(chē)上道路行駛前，應(yīng)當(dāng)對(duì)機(jī)動(dòng)車(chē)的安全技術(shù)性能進(jìn)行認(rèn)真檢查;不得駕駛安全設(shè)施不全或機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等具有安全隱患的機(jī)動(dòng)車(chē)”，”肇事司機(jī)乙”明知自己的車(chē)輛制動(dòng)不合格，仍駕駛上路，其行為本身就存在過(guò)錯(cuò)。
    3.交通事故發(fā)生后，”肇事司機(jī)乙”未立即停車(chē)，亦未立即報(bào)警。
    根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)圖，奧迪車(chē)停止的位置距離”行人甲”倒地的地方有近二十米遠(yuǎn)的距離，而距離”行人甲”的左腳擦痕的位置有近三十米的距離。在事故發(fā)生后，”肇事司機(jī)乙”并未立即停車(chē)，客觀上已經(jīng)造成現(xiàn)場(chǎng)變動(dòng)，證據(jù)滅失，致使公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)無(wú)法查清這起交通事故的基本事實(shí)。根據(jù)《道路交通安全法》第七十條：“在道路上發(fā)生交通事故，車(chē)輛駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)立即停車(chē)，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng);造成人身傷亡的，車(chē)輛駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)立即搶救受傷人員，并迅速報(bào)告執(zhí)勤的交通警察或者公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)。因搶救受傷人員變動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)的，應(yīng)當(dāng)標(biāo)明位置。乘車(chē)人、過(guò)往車(chē)輛駕駛?cè)?、過(guò)往行人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助?！薄ⅰ督煌ㄊ鹿侍幚沓绦蛞?guī)定》第四十五條第一款：“當(dāng)事人故意破壞、偽造現(xiàn)場(chǎng)、毀滅證據(jù)的，承擔(dān)全部責(zé)任;”“肇事司機(jī)乙”的行為不僅違反了《北京市道路交通安全法》第七十條，也違反了《交通事故處理程序規(guī)定》第四十五條第一款的規(guī)定，其理應(yīng)承擔(dān)事故責(zé)任。
    綜上所述，”肇事司機(jī)乙”在事故發(fā)生時(shí)未盡謹(jǐn)慎駕駛義務(wù)，其駕駛的車(chē)輛本身制動(dòng)不合格，在事故發(fā)生時(shí)也未采取緊急制動(dòng)措施，事故發(fā)生后也未立即停車(chē)報(bào)警，其對(duì)事故的發(fā)生存在過(guò)錯(cuò)行為，而其過(guò)錯(cuò)行為與”行人甲”之死存在因果關(guān)系，故其應(yīng)當(dāng)對(duì)”行人甲”的死亡承擔(dān)部分責(zé)任，而事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)中認(rèn)為”肇事司機(jī)乙”無(wú)責(zé)任顯然有失“公平、公正”原則。
    三、交通事故認(rèn)定未進(jìn)行剎車(chē)痕檢測(cè)和車(chē)速檢測(cè)，存在程序上的瑕疵。
    交警在處理事故過(guò)程的中沒(méi)有對(duì)肇事車(chē)輛進(jìn)行剎車(chē)痕檢測(cè)和車(chē)速檢測(cè)，以致無(wú)法認(rèn)定在事故發(fā)生時(shí)，肇事車(chē)輛是否有超速、剎車(chē)等違法行為，而在家屬質(zhì)疑為何現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有剎車(chē)痕跡時(shí)，其也未作任何正面解釋?zhuān)噬暝V人認(rèn)為據(jù)此作出的交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)僅以”行人甲”橫穿馬路為由而認(rèn)定”行人甲”負(fù)全部責(zé)任，”肇事司機(jī)乙”不負(fù)責(zé)任，存在嚴(yán)重的程序瑕疵，顯失公平。
    綜上所述，”行人甲”被”肇事司機(jī)乙”駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)撞擊致死已是鐵的事實(shí)。死者”行人甲”年僅26歲，有和睦的家庭，事業(yè)有成，還承擔(dān)著贍養(yǎng)父母的義務(wù)，對(duì)于生者可以用錢(qián)彌補(bǔ)，但對(duì)于死者失去的生命已經(jīng)無(wú)法挽回。故此依據(jù)上述理由，強(qiáng)烈要求撤銷(xiāo)原認(rèn)定書(shū)，在公平、公正、公開(kāi)的基礎(chǔ)上對(duì)事故責(zé)任重新審核予以認(rèn)定，還死者及其家屬一個(gè)公正的認(rèn)定結(jié)論，讓死者在天之靈能夠得到安慰。
    此致
    支隊(duì)。
    申訴人。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇七
    xx年xx中心支公司在上級(jí)公司的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格履行反保險(xiǎn)欺詐義務(wù)，提高公司員工和營(yíng)銷(xiāo)員的防范化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，有效防范和化解風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合本公司實(shí)際情況，現(xiàn)將xx年反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)報(bào)告如下：
    一、領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真部署。
    公司領(lǐng)導(dǎo)立即召開(kāi)中層干部會(huì)議，充分認(rèn)識(shí)反保險(xiǎn)欺詐培訓(xùn)活動(dòng)的重要性，并結(jié)合實(shí)際，成立xx反保險(xiǎn)欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng)由中支負(fù)責(zé)人擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組成員包括各管理部門(mén)負(fù)責(zé)人。采取多種形式，宣傳反保險(xiǎn)欺詐。
    （一）宣傳培訓(xùn)。
    （二）通過(guò)懸掛宣傳海報(bào)，擴(kuò)大宣傳面。
    （三）、設(shè)電腦屏保界面，創(chuàng)建良好的反保險(xiǎn)欺詐工作氛圍，樹(shù)立“反保險(xiǎn)欺詐工作人人有責(zé)”理念。
    二、實(shí)務(wù)操作中發(fā)現(xiàn)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。
    保險(xiǎn)騙賠現(xiàn)象層出不窮，增加了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)xx年度在本級(jí)機(jī)構(gòu)實(shí)際操作中并無(wú)別存在故意制造損失，故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，捏造保險(xiǎn)事故，謊稱(chēng)發(fā)生了保險(xiǎn)事故的。
    三、年度本級(jí)機(jī)構(gòu)與反保險(xiǎn)欺詐相關(guān)的自查情況今年以來(lái)，xx中支不斷加大對(duì)銷(xiāo)售誤導(dǎo)管理，中支下半年反保險(xiǎn)欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組專(zhuān)門(mén)組織骨干開(kāi)展了銷(xiāo)售誤導(dǎo)、理賠自查自糾工作，加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作是深入貫徹落實(shí)“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險(xiǎn)、促發(fā)展”的保險(xiǎn)監(jiān)管基本思路的得到落實(shí)。
    四、年度內(nèi)xx中支沒(méi)有發(fā)現(xiàn)反保險(xiǎn)欺詐相關(guān)的案件情況。
    保險(xiǎn)欺詐的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅要從保險(xiǎn)公司內(nèi)部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險(xiǎn)欺詐提供一個(gè)良好的環(huán)境。
    （一）、完善組織體系。明確反欺詐工作責(zé)任部門(mén)；
    （二）、建立制度機(jī)制。
    2014年度xx中支不斷加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作，重視反欺詐宣傳教育不但有利于保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者利益，而且提升企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力和樹(shù)立保險(xiǎn)行業(yè)誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的良好形象。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇八
    從保險(xiǎn)業(yè)的歷史看,保險(xiǎn)欺詐一直是影響保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟(jì)金融一體化、市場(chǎng)化的大趨勢(shì)下,隨著保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)服務(wù)的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險(xiǎn)欺詐也呈現(xiàn)出專(zhuān)業(yè)化、團(tuán)伙化、虛擬化、復(fù)雜化等特征,防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)已成為現(xiàn)代保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的進(jìn)程來(lái)看,防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學(xué)有效的反保險(xiǎn)欺詐機(jī)制,已成為行業(yè)亟需解決的問(wèn)題。
    國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)(iais)于2006年發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險(xiǎn)欺詐指引》,該指引將保險(xiǎn)欺詐定義為“欺詐實(shí)施者或其他當(dāng)事人獲取不誠(chéng)信或不合法的利益的一項(xiàng)作為或不作為,并將保險(xiǎn)欺詐類(lèi)型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險(xiǎn)欺詐是否屬于事前謀劃,將保險(xiǎn)欺詐劃分為機(jī)會(huì)型欺詐和職業(yè)型欺詐。目前,我國(guó)對(duì)保險(xiǎn)欺詐尚未形成一個(gè)明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
    廣義欺詐實(shí)質(zhì)上包含了保險(xiǎn)過(guò)程中一切不誠(chéng)信行為。包括:一是假借保險(xiǎn)名義進(jìn)行的違法犯罪行為。如非法經(jīng)營(yíng)類(lèi)的假機(jī)構(gòu),合同詐騙類(lèi)的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險(xiǎn)合同過(guò)程中的不誠(chéng)信行為。如誤導(dǎo)宣傳、誤導(dǎo)銷(xiāo)售,拖賠、惜賠和無(wú)理拒賠等不履行合同義務(wù)的行為,詐騙保險(xiǎn)金類(lèi)的騙保騙賠行為,以及不履行如實(shí)告知義務(wù)等。三是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中各類(lèi)弄虛作假的違法違規(guī)行為。如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應(yīng)收、虛列費(fèi)用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為,以及保險(xiǎn)從業(yè)人員侵占、截留、挪用公司或客戶(hù)資金、商業(yè)賄賂等違法犯罪行為。
    一般欺詐主要指保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的欺詐行為。包括:對(duì)保險(xiǎn)公司的欺詐和對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者的欺詐。如,投保時(shí)不如實(shí)告知,出險(xiǎn)時(shí)故意隱瞞可能導(dǎo)致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險(xiǎn)中介對(duì)保險(xiǎn)公司的欺詐,通常稱(chēng)為“保險(xiǎn)詐騙。如為了騙取保險(xiǎn)金,投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的;編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險(xiǎn)事故等。
    在第三方為主體的保險(xiǎn)欺詐行為中,假機(jī)構(gòu)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險(xiǎn)消費(fèi)者的保費(fèi)資金,還造成保險(xiǎn)消費(fèi)者失去獲得合法保險(xiǎn)服務(wù)的機(jī)會(huì),對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者極有可能造成或有損失,即當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生或保險(xiǎn)責(zé)任需兌現(xiàn)時(shí),消費(fèi)者無(wú)法獲得保險(xiǎn)金。這種情形一旦出現(xiàn),對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者而言無(wú)疑是“雪上加霜。2.保險(xiǎn)欺詐間接推高了保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格。
    由于假賠案類(lèi)的保險(xiǎn)欺詐大量存在,保險(xiǎn)公司為了維持穩(wěn)健經(jīng)營(yíng),總是將這些額外的損失通過(guò)提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格來(lái)轉(zhuǎn)移經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,美國(guó)因保險(xiǎn)索賠欺詐的支出就高達(dá)853億美元,相當(dāng)于每個(gè)美國(guó)人為此支出326.47美元。歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)(cea)估計(jì)25個(gè)歐洲國(guó)家中涉及保險(xiǎn)欺詐的金額至少達(dá)到80億歐元,相當(dāng)于其年保險(xiǎn)收入的2%;1999年,英國(guó)保險(xiǎn)人協(xié)會(huì)(abi)認(rèn)為3.9%的保險(xiǎn)賠款支出(約9.3億歐元)為欺詐者所得,導(dǎo)致每個(gè)被保險(xiǎn)人為此多支付了4%的保險(xiǎn)費(fèi)。
    3.保險(xiǎn)欺詐侵蝕了保險(xiǎn)公司的效益,甚至危及其生存。據(jù)美國(guó)的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì),美國(guó)1969年至1990年之間倒閉的302家保險(xiǎn)公司中,30%是因?yàn)榉乐伪ｋU(xiǎn)欺詐不力。保險(xiǎn)欺詐案件的犯罪數(shù)較高,世界各國(guó)對(duì)保險(xiǎn)欺詐案件的數(shù)量并無(wú)準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)。據(jù)國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)(iais)的經(jīng)驗(yàn)估計(jì),保險(xiǎn)欺詐約占保險(xiǎn)賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)因欺詐案件形成的損失達(dá)400億元。
    4.破壞了保險(xiǎn)市場(chǎng)的秩序,損害了保險(xiǎn)業(yè)的形象。保險(xiǎn)欺詐破壞保險(xiǎn)行業(yè)和經(jīng)濟(jì)金融秩序、損害社會(huì)信用、敗壞社會(huì)風(fēng)氣。為騙取保險(xiǎn)金,不惜鋌而走險(xiǎn),謀害被保險(xiǎn)人,還將造成極大的社會(huì)危害。具體看,利用假機(jī)構(gòu)、假保單進(jìn)行欺詐,實(shí)質(zhì)是非法經(jīng)營(yíng),而且不用兌現(xiàn)任何保險(xiǎn)責(zé)任,對(duì)合法保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營(yíng)將造成極大的沖擊。同時(shí),這類(lèi)騙取保費(fèi)的欺詐案件增多,使社會(huì)公眾對(duì)正常的投保心存疑慮,破壞了行業(yè)的形象。
    1.反保險(xiǎn)欺詐是維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者利益的客觀需要。從保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益的角度看,開(kāi)展反欺詐的首要目的就是要維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的知情權(quán)、選擇權(quán)和財(cái)產(chǎn)安全權(quán),保證保險(xiǎn)消費(fèi)者保費(fèi)資金安全,以及正當(dāng)獲得風(fēng)險(xiǎn)保障的權(quán)利。
    2.反保險(xiǎn)欺詐是提高行業(yè)抗風(fēng)險(xiǎn)能力的重要途徑。欺詐活動(dòng)暗流洶涌,損失巨大,是中國(guó)這樣的新興保險(xiǎn)市場(chǎng)不可忽視的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)做到可知、可控,關(guān)系重大。扎實(shí)有效地開(kāi)展保險(xiǎn)業(yè)反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險(xiǎn)資金的充足性,又能夠促進(jìn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)更加真實(shí)、透明,管理更加精細(xì)化,使大數(shù)法則的基礎(chǔ)更加牢靠,保險(xiǎn)公司可以更加精準(zhǔn)地識(shí)別、分散風(fēng)險(xiǎn),增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力?？梢哉f(shuō),反欺詐是保險(xiǎn)公司由粗放經(jīng)營(yíng)向集約經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變一個(gè)較好的切入點(diǎn),也是當(dāng)前保險(xiǎn)行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的一個(gè)重要組成部分。3.反保險(xiǎn)欺詐是提升企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的有力支撐。建立有效的反欺詐機(jī)制,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時(shí)間之間的矛盾,提高理賠效率。同時(shí),可以減少因虛賠、濫賠導(dǎo)致的成本推動(dòng)型費(fèi)率上漲,增強(qiáng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)力,也增進(jìn)了消費(fèi)者福利。另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程,強(qiáng)化了保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理的微觀基礎(chǔ),而且在提高經(jīng)濟(jì)效益方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特點(diǎn),在擴(kuò)大社會(huì)效益方面具有樹(shù)立行業(yè)公信力、維護(hù)消費(fèi)者利益的特征,對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)提升核心競(jìng)爭(zhēng)力具有重要意義。
    4.反保險(xiǎn)欺詐有利于提升監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。從世界各國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管實(shí)踐來(lái)看,反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容。國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)核心原則第27條明確提出:“監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)要求保險(xiǎn)公司和中介采取必要措施,預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理保險(xiǎn)欺詐,并且發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險(xiǎn)欺詐指引》,指導(dǎo)監(jiān)管機(jī)構(gòu)如何開(kāi)展反保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家,其保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)都設(shè)有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。國(guó)際和國(guó)內(nèi)反保險(xiǎn)欺詐工作實(shí)踐反復(fù)證明,加強(qiáng)反欺詐監(jiān)管,可以更好地保護(hù)消費(fèi)者利益,更好地維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序,更好地創(chuàng)造保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹(shù)立保險(xiǎn)行業(yè)誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的良好形象,更有利于提升保險(xiǎn)監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。
    2009年7月,保監(jiān)會(huì)以打擊“假機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案為重點(diǎn),拉開(kāi)了系統(tǒng)地開(kāi)展反欺詐工作的序幕。通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)治理,全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類(lèi)假冒保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)案件32起,各類(lèi)假冒保單20萬(wàn)余份,各類(lèi)虛假賠案16000余件;向公安機(jī)關(guān)移交并已立案?jìng)刹樯嫦臃缸锏摹叭侔讣?49起,部分案件已經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事責(zé)任,初步遏制住“三假案件高發(fā)的勢(shì)頭。近年來(lái),非法經(jīng)營(yíng)和合同詐騙類(lèi)的欺詐行為基本得到了遏制,假機(jī)構(gòu)、假保單類(lèi)案件幾乎絕跡。當(dāng)前的保險(xiǎn)欺詐行為主要為保險(xiǎn)詐騙類(lèi),尤其是車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨較大保險(xiǎn)詐騙風(fēng)險(xiǎn)。從保險(xiǎn)欺詐發(fā)案的情況看,當(dāng)前保險(xiǎn)欺詐具有以下特點(diǎn):一是機(jī)會(huì)型欺詐在車(chē)險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、政策性農(nóng)險(xiǎn)領(lǐng)域較為普遍。由于這些業(yè)務(wù)出險(xiǎn)概率大,保險(xiǎn)公司查勘定損力量不足,一些客戶(hù)存在挽回歷年投?！皳p失的心理,往往采取夸大損失或診療費(fèi)用的方式,向保險(xiǎn)公司超額索賠。在個(gè)別地區(qū)甚至形成了專(zhuān)為機(jī)會(huì)型欺詐“服務(wù),制售假病歷、假責(zé)任認(rèn)定書(shū)的騙賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組織、有計(jì)劃地實(shí)施保險(xiǎn)欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車(chē)險(xiǎn)詐騙、制售假保單等為生的犯罪團(tuán)伙。
    2011年破獲的寧波車(chē)險(xiǎn)“碰瓷團(tuán)伙詐騙案,詐騙團(tuán)伙成員均為同鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車(chē)變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險(xiǎn)金。三是保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)與保險(xiǎn)公司管控薄弱相互交織。部分保險(xiǎn)公司重業(yè)務(wù)規(guī)模、輕風(fēng)險(xiǎn)防范,核保不嚴(yán)、標(biāo)的查驗(yàn)不到位,一定程度上也助長(zhǎng)了保險(xiǎn)欺詐行為。如少數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查勘不及時(shí),為欺詐者偽造現(xiàn)場(chǎng)、偽造證據(jù)留下了充足的時(shí)間和空間;部分保險(xiǎn)公司稽核審計(jì)、移送司法等事后監(jiān)督和懲處機(jī)制不到位,致使違法違規(guī)者未付出應(yīng)有的代價(jià)。更有甚者,極少數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為爭(zhēng)搶業(yè)務(wù),惡意虛構(gòu)賠案。如2011年人保財(cái)險(xiǎn)烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款14.68萬(wàn)元用于贈(zèng)送玻璃破損險(xiǎn)。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年保監(jiān)會(huì)與公安部聯(lián)合督辦的王某、鞠某交強(qiáng)險(xiǎn)假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產(chǎn)險(xiǎn)公司內(nèi)蒙古、山東分公司的交強(qiáng)險(xiǎn)保單在江蘇境內(nèi)銷(xiāo)售,數(shù)額上萬(wàn)份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類(lèi)欺詐案件處置過(guò)程中,保險(xiǎn)公司出于維穩(wěn)需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬(wàn)元。雖然法院已判決,但公安機(jī)關(guān)僅收繳了兩臺(tái)汽車(chē)和部分辦公用品,公司墊付的款項(xiàng)無(wú)法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開(kāi)始出現(xiàn)。近年來(lái),一些臺(tái)灣居民在臺(tái)灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險(xiǎn)事故,再向臺(tái)灣保險(xiǎn)公司索賠。如2011年11月,臺(tái)灣居民胡某斷掌案,經(jīng)福建警方偵查,系自傷自殘行為。據(jù)臺(tái)灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險(xiǎn)金額約新臺(tái)幣3000萬(wàn)元的巨額保險(xiǎn)。
    欺詐信息識(shí)別系統(tǒng),無(wú)法及時(shí)有效識(shí)別可疑案件。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關(guān)鍵崗位員工與犯罪分子內(nèi)外勾結(jié)實(shí)施騙賠,損害公司利益;銷(xiāo)售人員誠(chéng)信管控薄弱,少數(shù)營(yíng)銷(xiāo)員利用高息假保單進(jìn)行非法集資等詐騙活動(dòng)。
    一是立案難。一方面是由于保險(xiǎn)單證未納入“有價(jià)單證或“重要空白憑證的范疇?！缎谭ā返?77條、第178條等條款,對(duì)偽造、變?cè)煦y行票證、信用卡、有價(jià)證券等銀行、證券業(yè)的“假單證行為都有明確的立案追溯標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)“假保單的立案追溯標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有明確。公安機(jī)關(guān)認(rèn)為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險(xiǎn)詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對(duì)于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險(xiǎn)詐騙行為,公安機(jī)關(guān)一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險(xiǎn)法》第155條規(guī)定“保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入涉嫌違法行為發(fā)生場(chǎng)所調(diào)查取證,但是在某些案件,尤其是在業(yè)外單位或個(gè)人涉嫌欺詐的案件調(diào)查過(guò)程中,保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取證時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到很大阻力,往往要爭(zhēng)取當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難?！缎谭ā丰槍?duì)保險(xiǎn)犯罪所確定的特有罪名僅“保險(xiǎn)詐騙罪一項(xiàng),相關(guān)的罪名也很少,許多破壞保險(xiǎn)管理秩序的行為只能以非法經(jīng)營(yíng)罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進(jìn)行懲治。如“假機(jī)構(gòu)和部分“假保單案件。特別是在少數(shù)“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據(jù)證明存在銷(xiāo)售牟利的行為難認(rèn)定為犯罪,多數(shù)銷(xiāo)售假保單的案件也只能以實(shí)際犯罪所得計(jì)算犯罪金額,以致此類(lèi)危害國(guó)家保險(xiǎn)管理秩序的行為得不到應(yīng)有的懲處。
    (三)缺乏行業(yè)信息共享平臺(tái)和協(xié)作機(jī)制,為保險(xiǎn)欺詐“創(chuàng)造了一定的作案空間一是目前我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢(xún)平臺(tái),行業(yè)信息化建設(shè)水平不能滿(mǎn)足打擊保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)的需要,不利于防范超額保險(xiǎn)、重復(fù)投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數(shù)省份建立了車(chē)輛信息平臺(tái)外,大部分地區(qū)還處于空白。各保險(xiǎn)公司往往只掌握各自客戶(hù)和標(biāo)的信息,惡意投保人可能通過(guò)更換保險(xiǎn)人的方法來(lái)達(dá)到重復(fù)欺詐。二是缺乏廣泛的行業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險(xiǎn)公司打擊保險(xiǎn)欺詐工作多處于相對(duì)獨(dú)立的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較低,類(lèi)似的“黑名單和綜合評(píng)估信息沒(méi)有在同業(yè)間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報(bào)和公司內(nèi)部核查發(fā)現(xiàn),通過(guò)行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的極少。
    (四)保險(xiǎn)消費(fèi)者識(shí)假防假能力意識(shí)不夠,給保險(xiǎn)欺詐以可乘之機(jī)。
    一是保險(xiǎn)消費(fèi)者的保險(xiǎn)知識(shí)相對(duì)匱乏,對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過(guò)度關(guān)注投資回報(bào)和收益率,投保理念偏離了保險(xiǎn)的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)所購(gòu)保險(xiǎn)產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查詢(xún)保單真?zhèn)?、理賠情況等重要信息,加之造假者的造假技術(shù)日益先進(jìn),容易上當(dāng)受騙。三是消費(fèi)者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差,對(duì)利用保險(xiǎn)進(jìn)行詐騙沒(méi)有防范意識(shí),有的甚至隨意把個(gè)人身份證等重要物品交給他人使用。
    四、當(dāng)前我國(guó)反保險(xiǎn)欺詐與iais反欺詐指引的比較。
    假為重點(diǎn)的反欺詐情況看,保險(xiǎn)欺詐主要指利用保險(xiǎn)單證或保險(xiǎn)合同,通過(guò)虛構(gòu)事實(shí)、編造虛假材料詐騙投保人、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案三類(lèi),從涉案人員看,主要包括業(yè)外詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外詐騙包括非法經(jīng)營(yíng)的假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、以騙取保費(fèi)為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業(yè)內(nèi)詐騙包括從業(yè)人員利用保險(xiǎn)單證詐騙投保人保費(fèi)的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見(jiàn),在保險(xiǎn)欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險(xiǎn)欺詐主要是針對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐,未將針對(duì)被保險(xiǎn)人的欺詐納入保險(xiǎn)欺詐的范圍,如非法從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)(假機(jī)構(gòu))或未獲公司授權(quán)從事保險(xiǎn)活動(dòng)(假保單)等。而我們?cè)诒O(jiān)管實(shí)踐中對(duì)保險(xiǎn)欺詐把握,既包括對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐,又包括對(duì)被保險(xiǎn)人的欺詐,但對(duì)虛假費(fèi)用等內(nèi)部欺詐未納入保險(xiǎn)欺詐的范圍,一般將此類(lèi)行為作為違規(guī)問(wèn)題或刑事案件來(lái)立案處理。隨著保險(xiǎn)欺詐的不斷演變,國(guó)際上有些國(guó)家也開(kāi)始把非法經(jīng)營(yíng)或未獲得保險(xiǎn)公司授權(quán)從事保險(xiǎn)活動(dòng)列入保險(xiǎn)欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國(guó)的賓夕法尼亞州通過(guò)立法將非法經(jīng)營(yíng)的假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和假保單列入了保險(xiǎn)欺詐的范疇。
    (二)防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的制度安排。
    iais在反欺詐指引中,對(duì)防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險(xiǎn)公司和監(jiān)管機(jī)構(gòu)在反欺詐中的責(zé)任和義務(wù)。規(guī)定:保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)評(píng)估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內(nèi)部控制,以防范和化解欺詐風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出對(duì)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)內(nèi)控管理的監(jiān)管意見(jiàn),并督促其在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采取最恰當(dāng)及時(shí)的補(bǔ)救措施等。其次,要求保險(xiǎn)公司建立系統(tǒng)的制度和必要的措施來(lái)防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)。如建立員工反欺詐培訓(xùn)制度、疑似欺詐報(bào)告制度、責(zé)任追究制度等,成立專(zhuān)門(mén)的部門(mén)統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險(xiǎn),編發(fā)道德行為手冊(cè),加強(qiáng)入職遴選、在崗履職檢查和內(nèi)部審計(jì),強(qiáng)化理賠評(píng)估和中介業(yè)務(wù)的管控等。第三,明確了監(jiān)管機(jī)構(gòu)的責(zé)任。要求監(jiān)管機(jī)構(gòu)配備相應(yīng)的監(jiān)管資源,制定防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的指引,采取風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向型的方法來(lái)監(jiān)督保險(xiǎn)公司化解欺詐風(fēng)險(xiǎn),并向立法機(jī)關(guān)提出防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的建議。從目前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)和監(jiān)管實(shí)踐的情況看,在防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)方面,監(jiān)管層面建立了司法案件報(bào)告制度,要求保險(xiǎn)公司、中介機(jī)構(gòu)和各保監(jiān)局及時(shí)報(bào)告各類(lèi)欺詐案件,定期匯總分析案件風(fēng)險(xiǎn);建立了案件責(zé)任追究制度,包括對(duì)欺詐案件的問(wèn)責(zé);建立了行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)作制度,與公安部聯(lián)合印發(fā)了《加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合共同打擊保險(xiǎn)領(lǐng)域違法犯罪活動(dòng)的通知》、會(huì)商公安部出入境管理局后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范阻止保險(xiǎn)領(lǐng)域案件責(zé)任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報(bào)》為平臺(tái),及時(shí)向保險(xiǎn)公司通報(bào)典型欺詐案件,提示欺詐風(fēng)險(xiǎn);為防范公司員工和營(yíng)銷(xiāo)員侵占、挪用保費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn),推行了零現(xiàn)金制度和見(jiàn)費(fèi)出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財(cái)務(wù)核算、單證印章等管理制度的基礎(chǔ)上,初步建立了欺詐案件查辦、報(bào)告制度;有些公司的分支機(jī)構(gòu)還積極運(yùn)用信息技術(shù),加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的管控;有些公司積極與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)合作,建立了防騙賠警務(wù)工作站等;有些公司積極與專(zhuān)業(yè)調(diào)查公司合作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度。在行業(yè)層面,大部分地區(qū)建立了車(chē)險(xiǎn)信息查詢(xún)平臺(tái),為發(fā)現(xiàn)和懲治保險(xiǎn)詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措施的建立與實(shí)施,對(duì)全行業(yè)系統(tǒng)開(kāi)展反欺詐工作奠定了較好的基礎(chǔ)。
    雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作層面和監(jiān)管方面,我們都有相應(yīng)的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,未將防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)納入企業(yè)責(zé)任范疇,在公司發(fā)展戰(zhàn)略中對(duì)如何防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有具體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓(xùn)體系,缺乏專(zhuān)門(mén)的部門(mén)統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險(xiǎn)工作,內(nèi)部檢舉報(bào)告制度不健全,使用信息技術(shù)識(shí)別欺詐風(fēng)險(xiǎn)還不普及。三是在行業(yè)層面,欺詐信息共享和防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的交流合作不夠,缺乏統(tǒng)一、高效、全面的欺詐信息平臺(tái),僅局限于車(chē)險(xiǎn)信息查詢(xún)平臺(tái)。四是在監(jiān)管層面,缺乏專(zhuān)門(mén)的反欺詐指引,對(duì)保險(xiǎn)公司反欺詐的組織架構(gòu)、制度建設(shè)和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。
    零散、自發(fā)的狀態(tài)。反保險(xiǎn)欺詐具有兩個(gè)突出特點(diǎn),一是公共產(chǎn)品屬性突出,具有外溢效應(yīng)和非排他性,存在“搭便車(chē)現(xiàn)象,很難依靠單個(gè)保險(xiǎn)公司單獨(dú)完成;二是點(diǎn)多面廣,有其復(fù)雜性和多樣性,僅僅依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各國(guó)反保險(xiǎn)欺詐經(jīng)驗(yàn)也表明,建立“政府主導(dǎo)、執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、公司為主、行業(yè)協(xié)作四位一體的反欺詐機(jī)制,全面動(dòng)員各方力量,共同打擊保險(xiǎn)犯罪,才能取得積極的成效。
    建立行業(yè)反欺詐信息平臺(tái)和欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息共享機(jī)制,共享信息包括從業(yè)人員不良記錄、投保人、理賠申請(qǐng)人、受益人、中介機(jī)構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專(zhuān)項(xiàng)資金,用于打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪為目的的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、組織開(kāi)展專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、警示宣傳以及反欺詐基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。
    (四)完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機(jī)制。
    完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度,建立案件聯(lián)合督辦機(jī)制,逐步健全與公安司法部門(mén)的反欺詐合作機(jī)制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交流互訓(xùn)制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門(mén)的案件信息和執(zhí)法信息通報(bào)制度。探索與醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)共同打擊醫(yī)療健康保險(xiǎn)騙賠案件的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
    (五)加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐的研究與宣傳加強(qiáng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范的理論研究和學(xué)術(shù)交流,探索適合行業(yè)發(fā)展實(shí)際的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律。積極開(kāi)展反欺詐區(qū)域間合作,穩(wěn)步推進(jìn)國(guó)際間反欺詐交流,推動(dòng)構(gòu)建反欺詐區(qū)域監(jiān)管合作網(wǎng)絡(luò)。針對(duì)保險(xiǎn)欺詐開(kāi)展專(zhuān)題教育和公益宣傳活動(dòng),強(qiáng)化消費(fèi)者反欺詐意識(shí)和能力。
    (六)建立健全懲治保險(xiǎn)欺詐的法律體系借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn),會(huì)同相關(guān)部門(mén)推動(dòng)制定反保險(xiǎn)欺詐的專(zhuān)項(xiàng)法律、法規(guī)或部門(mén)規(guī)章。在行政執(zhí)法和刑事司法協(xié)作的基礎(chǔ)上,推動(dòng)完善有關(guān)保險(xiǎn)欺詐的立法解釋和司法解釋,擴(kuò)大保險(xiǎn)詐騙實(shí)施主體的定義范疇,重新確認(rèn)保險(xiǎn)詐騙犯罪要件和量刑標(biāo)準(zhǔn),提高保險(xiǎn)欺詐的犯罪成本。[參考文獻(xiàn)][1]楊明生.重溫阿姆斯特朗調(diào)查對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展和監(jiān)管的啟示———中美保險(xiǎn)業(yè)跨世紀(jì)比較,保險(xiǎn)研究,2010(12).[2]裴光,王柱,劉楊,陳婕妤.臺(tái)灣地區(qū)保險(xiǎn)反欺詐經(jīng)驗(yàn)及啟示.保險(xiǎn)研究,2009(11).[3]宋杰.1995年~2002美國(guó)保險(xiǎn)欺詐調(diào)查.國(guó)際金融報(bào),2004/1/7[4]劉家養(yǎng).保險(xiǎn)欺詐的博弈論與市場(chǎng)分析.經(jīng)濟(jì)與法,2010(34).[5]廖新年.國(guó)際反保險(xiǎn)欺詐經(jīng)驗(yàn)借鑒與思考.上海保險(xiǎn),2010(3).[6]朱孟驊.保險(xiǎn)欺詐防范研究與思考.保險(xiǎn)研究,2009(5).[7]王光劍,方鵬,楊慶祥.我國(guó)保險(xiǎn)反欺詐現(xiàn)狀淺探.上海保險(xiǎn),2009(10).[8]楊波.《國(guó)外保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)的實(shí)踐及其啟示》.福建金融管理干部學(xué)院學(xué)報(bào),2007(1)。
    故(或)索賠從而收回前幾年支付的保費(fèi)。職業(yè)型欺詐者是以保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)為生或收入來(lái)源的欺詐者。作案人可能會(huì)在被發(fā)現(xiàn)前持續(xù)作案,并針對(duì)多個(gè)保險(xiǎn)人。能夠開(kāi)展復(fù)雜和廣泛的欺詐活動(dòng)的有組織犯罪集團(tuán)是職業(yè)欺詐者的一種升級(jí)。這類(lèi)欺詐活動(dòng)獲得的資金可用于資助其他犯罪活動(dòng)。
    楊波,《國(guó)外保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)的實(shí)踐及其啟示》,福建金融管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)(2007年第1期)犯罪黑數(shù)又稱(chēng)犯罪暗數(shù)或刑事隱案,指已發(fā)生但由于種種原因未予記載、查處的犯罪數(shù)量。
    取有效措施,阻止、預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和處理保險(xiǎn)欺詐。據(jù)悉,iais即將修訂反保險(xiǎn)欺詐指引,并建立監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)反欺詐監(jiān)管的評(píng)估體系。
    中國(guó)新聞網(wǎng),“保險(xiǎn)業(yè)打擊“三假成效顯著。
    中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì),“新疆監(jiān)管局行政處罰決定書(shū)--新保監(jiān)罰2011第34號(hào)。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇九
    打擊整治養(yǎng)老詐騙專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)是重大的政治工程、重大的民生工程、重大的平安工程，事關(guān)民生福祉。自5月8日開(kāi)始，縣民政局三舉措積極開(kāi)展防范養(yǎng)老詐騙宣傳活動(dòng)，深化打擊整治養(yǎng)老詐騙專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，進(jìn)一步維護(hù)老年人合法權(quán)益。
    一是積極開(kāi)展集中宣傳活動(dòng)。充分利用5月8日、5月15日兩個(gè)縣城趕集日，分別在縣二中門(mén)口和縣文化館門(mén)口開(kāi)展集中宣傳活動(dòng)?；顒?dòng)通過(guò)懸掛橫幅、發(fā)放宣傳資料、現(xiàn)場(chǎng)講解等方式給來(lái)往群眾宣傳養(yǎng)老詐騙類(lèi)型，以及老人年應(yīng)當(dāng)如何防詐騙等知識(shí)，進(jìn)一步提升群眾的防范意識(shí)。
    二是形式多樣化，營(yíng)造宣傳氛圍?？h民政局依托線(xiàn)上朋友圈、微信群、微信朋友圈、led顯示屏等，通過(guò)以案說(shuō)法、預(yù)警提醒、漫畫(huà)等形式，打好養(yǎng)老詐騙“指尖陣地戰(zhàn)”。
    三是深入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展宣傳活動(dòng)?？h社會(huì)福利中心組織在院老人開(kāi)展防范養(yǎng)老詐騙宣傳，進(jìn)一步提高老年人防范養(yǎng)老詐騙意識(shí)，引導(dǎo)老人自覺(jué)抵制非法集資、電信網(wǎng)絡(luò)詐騙，遠(yuǎn)離養(yǎng)老詐騙陷阱，不斷提升老年人獲得感、幸福感、安全感。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十
    從保險(xiǎn)業(yè)的歷史看,保險(xiǎn)欺詐一直是影響保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟(jì)金融一體化、市場(chǎng)化的大趨勢(shì)下,隨著保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)服務(wù)的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險(xiǎn)欺詐也呈現(xiàn)出專(zhuān)業(yè)化、團(tuán)伙化、虛擬化、復(fù)雜化等特征,防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)已成為現(xiàn)代保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的進(jìn)程來(lái)看,防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學(xué)有效的反保險(xiǎn)欺詐機(jī)制,已成為行業(yè)亟需解決的問(wèn)題。
    國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)(iais)于2006年發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險(xiǎn)欺詐指引》,該指引將保險(xiǎn)欺詐定義為“欺詐實(shí)施者或其他當(dāng)事人獲取不誠(chéng)信或不合法的利益的一項(xiàng)作為或不作為,并將保險(xiǎn)欺詐類(lèi)型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險(xiǎn)欺詐是否屬于事前謀劃,將保險(xiǎn)欺詐劃分為機(jī)會(huì)型欺詐和職業(yè)型欺詐。目前,我國(guó)對(duì)保險(xiǎn)欺詐尚未形成一個(gè)明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
    廣義欺詐實(shí)質(zhì)上包含了保險(xiǎn)過(guò)程中一切不誠(chéng)信行為。包括:一是假借保險(xiǎn)名義進(jìn)行的違法犯罪行為。如非法經(jīng)營(yíng)類(lèi)的假機(jī)構(gòu),合同詐騙類(lèi)的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險(xiǎn)合同過(guò)程中的不誠(chéng)信行為。如誤導(dǎo)宣傳、誤導(dǎo)銷(xiāo)售,拖賠、惜賠和無(wú)理拒賠等不履行合同義務(wù)的行為,詐騙保險(xiǎn)金類(lèi)的騙保騙賠行為,以及不履行如實(shí)告知義務(wù)等。三是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中各類(lèi)弄虛作假的違法違規(guī)行為。如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應(yīng)收、虛列費(fèi)用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為,以及保險(xiǎn)從業(yè)人員侵占、截留、挪用公司或客戶(hù)資金、商業(yè)賄賂等違法犯罪行為。
    一般欺詐主要指保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的欺詐行為。包括:對(duì)保險(xiǎn)公司的欺詐和對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者的欺詐。如,投保時(shí)不如實(shí)告知,出險(xiǎn)時(shí)故意隱瞞可能導(dǎo)致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險(xiǎn)中介對(duì)保險(xiǎn)公司的欺詐,通常稱(chēng)為“保險(xiǎn)詐騙。如為了騙取保險(xiǎn)金,投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的;編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險(xiǎn)事故等。
    1.保險(xiǎn)欺詐直接侵害了保險(xiǎn)消費(fèi)者利益。
    在第三方為主體的保險(xiǎn)欺詐行為中,假機(jī)構(gòu)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險(xiǎn)消費(fèi)者的保費(fèi)資金,還造成保險(xiǎn)消費(fèi)者失去獲得合法保險(xiǎn)服務(wù)的機(jī)會(huì),對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者極有可能造成或有損失,即當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生或保險(xiǎn)責(zé)任需兌現(xiàn)時(shí),消費(fèi)者無(wú)法獲得保險(xiǎn)金。這種情形一旦出現(xiàn),對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者而言無(wú)疑是“雪上加霜。2.保險(xiǎn)欺詐間接推高了保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格。
    由于假賠案類(lèi)的保險(xiǎn)欺詐大量存在,保險(xiǎn)公司為了維持穩(wěn)健經(jīng)營(yíng),總是將這些額外的損失通過(guò)提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格來(lái)轉(zhuǎn)移經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,美國(guó)因保險(xiǎn)索賠欺詐的支出就高達(dá)853億美元,相當(dāng)于每個(gè)美國(guó)人為此支出美元。歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)(cea)估計(jì)25個(gè)歐洲國(guó)家中涉及保險(xiǎn)欺詐的金額至少達(dá)到80億歐元,相當(dāng)于其年保險(xiǎn)收入的2%;1999年,英國(guó)保險(xiǎn)人協(xié)會(huì)(abi)認(rèn)為的保險(xiǎn)賠款支出(約億歐元)為欺詐者所得,導(dǎo)致每個(gè)被保險(xiǎn)人為此多支付了4%的保險(xiǎn)費(fèi)。
    3.保險(xiǎn)欺詐侵蝕了保險(xiǎn)公司的效益,甚至危及其生存。據(jù)美國(guó)的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì),美國(guó)1969年至1990年之間倒閉的302家保險(xiǎn)公司中,30%是因?yàn)榉乐伪ｋU(xiǎn)欺詐不力。保險(xiǎn)欺詐案件的犯罪數(shù)較高,世界各國(guó)對(duì)保險(xiǎn)欺詐案件的數(shù)量并無(wú)準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)。據(jù)國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)(iais)的經(jīng)驗(yàn)估計(jì),保險(xiǎn)欺詐約占保險(xiǎn)賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)因欺詐案件形成的損失達(dá)400億元。
    4.破壞了保險(xiǎn)市場(chǎng)的秩序,損害了保險(xiǎn)業(yè)的形象。保險(xiǎn)欺詐破壞保險(xiǎn)行業(yè)和經(jīng)濟(jì)金融秩序、損害社會(huì)信用、敗壞社會(huì)風(fēng)氣。為騙取保險(xiǎn)金,不惜鋌而走險(xiǎn),謀害被保險(xiǎn)人,還將造成極大的社會(huì)危害。具體看,利用假機(jī)構(gòu)、假保單進(jìn)行欺詐,實(shí)質(zhì)是非法經(jīng)營(yíng),而且不用兌現(xiàn)任何保險(xiǎn)責(zé)任,對(duì)合法保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營(yíng)將造成極大的沖擊。同時(shí),這類(lèi)騙取保費(fèi)的欺詐案件增多,使社會(huì)公眾對(duì)正常的投保心存疑慮,破壞了行業(yè)的形象。
    1.反保險(xiǎn)欺詐是維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者利益的客觀需要。從保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益的角度看,開(kāi)展反欺詐的首要目的就是要維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的知情權(quán)、選擇權(quán)和財(cái)產(chǎn)安全權(quán),保證保險(xiǎn)消費(fèi)者保費(fèi)資金安全,以及正當(dāng)獲得風(fēng)險(xiǎn)保障的權(quán)利。
    2.反保險(xiǎn)欺詐是提高行業(yè)抗風(fēng)險(xiǎn)能力的重要途徑。欺詐活動(dòng)暗流洶涌,損失巨大,是中國(guó)這樣的新興保險(xiǎn)市場(chǎng)不可忽視的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)做到可知、可控,關(guān)系重大。扎實(shí)有效地開(kāi)展保險(xiǎn)業(yè)反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險(xiǎn)資金的充足性,又能夠促進(jìn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)更加真實(shí)、透明,管理更加精細(xì)化,使大數(shù)法則的基礎(chǔ)更加牢靠,保險(xiǎn)公司可以更加精準(zhǔn)地識(shí)別、分散風(fēng)險(xiǎn),增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。可以說(shuō),反欺詐是保險(xiǎn)公司由粗放經(jīng)營(yíng)向集約經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變一個(gè)較好的切入點(diǎn),也是當(dāng)前保險(xiǎn)行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的一個(gè)重要組成部分。3.反保險(xiǎn)欺詐是提升企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的有力支撐。建立有效的反欺詐機(jī)制,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時(shí)間之間的矛盾,提高理賠效率。同時(shí),可以減少因虛賠、濫賠導(dǎo)致的成本推動(dòng)型費(fèi)率上漲,增強(qiáng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)力,也增進(jìn)了消費(fèi)者福利。另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程,強(qiáng)化了保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理的微觀基礎(chǔ),而且在提高經(jīng)濟(jì)效益方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特點(diǎn),在擴(kuò)大社會(huì)效益方面具有樹(shù)立行業(yè)公信力、維護(hù)消費(fèi)者利益的特征,對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)提升核心競(jìng)爭(zhēng)力具有重要意義。
    4.反保險(xiǎn)欺詐有利于提升監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。從世界各國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管實(shí)踐來(lái)看,反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容。國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)核心原則第27條明確提出:“監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)要求保險(xiǎn)公司和中介采取必要措施,預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理保險(xiǎn)欺詐,并且發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險(xiǎn)欺詐指引》,指導(dǎo)監(jiān)管機(jī)構(gòu)如何開(kāi)展反保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家,其保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)都設(shè)有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。國(guó)際和國(guó)內(nèi)反保險(xiǎn)欺詐工作實(shí)踐反復(fù)證明,加強(qiáng)反欺詐監(jiān)管,可以更好地保護(hù)消費(fèi)者利益,更好地維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序,更好地創(chuàng)造保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹(shù)立保險(xiǎn)行業(yè)誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的良好形象,更有利于提升保險(xiǎn)監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。
    二、當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀。
    2009年7月,_以打擊“假機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案為重點(diǎn),拉開(kāi)了系統(tǒng)地開(kāi)展反欺詐工作的序幕。通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)治理,全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類(lèi)假冒保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)案件32起,各類(lèi)假冒保單20萬(wàn)余份,各類(lèi)虛假賠案16000余件;向公安機(jī)關(guān)移交并已立案?jìng)刹樯嫦臃缸锏摹叭侔讣?49起,部分案件已經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事責(zé)任,初步遏制住“三假案件高發(fā)的勢(shì)頭。近年來(lái),非法經(jīng)營(yíng)和合同詐騙類(lèi)的欺詐行為基本得到了遏制,假機(jī)構(gòu)、假保單類(lèi)案件幾乎絕跡。當(dāng)前的保險(xiǎn)欺詐行為主要為保險(xiǎn)詐騙類(lèi),尤其是車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨較大保險(xiǎn)詐騙風(fēng)險(xiǎn)。從保險(xiǎn)欺詐發(fā)案的情況看,當(dāng)前保險(xiǎn)欺詐具有以下特點(diǎn):一是機(jī)會(huì)型欺詐在車(chē)險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、政策性農(nóng)險(xiǎn)領(lǐng)域較為普遍。由于這些業(yè)務(wù)出險(xiǎn)概率大,保險(xiǎn)公司查勘定損力量不足,一些客戶(hù)存在挽回歷年投保“損失的心理,往往采取夸大損失或診療費(fèi)用的方式,向保險(xiǎn)公司超額索賠。在個(gè)別地區(qū)甚至形成了專(zhuān)為機(jī)會(huì)型欺詐“服務(wù),制售假病歷、假責(zé)任認(rèn)定書(shū)的騙賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組織、有計(jì)劃地實(shí)施保險(xiǎn)欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車(chē)險(xiǎn)詐騙、制售假保單等為生的犯罪團(tuán)伙。
    2011年破獲的寧波車(chē)險(xiǎn)“碰瓷團(tuán)伙詐騙案,詐騙團(tuán)伙成員均為同鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車(chē)變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險(xiǎn)金。三是保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)與保險(xiǎn)公司管控薄弱相互交織。部分保險(xiǎn)公司重業(yè)務(wù)規(guī)模、輕風(fēng)險(xiǎn)防范,核保不嚴(yán)、標(biāo)的查驗(yàn)不到位,一定程度上也助長(zhǎng)了保險(xiǎn)欺詐行為。如少數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查勘不及時(shí),為欺詐者偽造現(xiàn)場(chǎng)、偽造證據(jù)留下了充足的時(shí)間和空間;部分保險(xiǎn)公司稽核審計(jì)、移送司法等事后監(jiān)督和懲處機(jī)制不到位,致使違法違規(guī)者未付出應(yīng)有的代價(jià)。更有甚者,極少數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為爭(zhēng)搶業(yè)務(wù),惡意虛構(gòu)賠案。如2011年人保財(cái)險(xiǎn)烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款萬(wàn)元用于贈(zèng)送玻璃破損險(xiǎn)。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年_與_聯(lián)合督辦的王某、鞠某交強(qiáng)險(xiǎn)假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產(chǎn)險(xiǎn)公司內(nèi)蒙古、山東分公司的交強(qiáng)險(xiǎn)保單在江蘇境內(nèi)銷(xiāo)售,數(shù)額上萬(wàn)份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類(lèi)欺詐案件處置過(guò)程中,保險(xiǎn)公司出于維穩(wěn)需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬(wàn)元。雖然法院已判決,但公安機(jī)關(guān)僅收繳了兩臺(tái)汽車(chē)和部分辦公用品,公司墊付的款項(xiàng)無(wú)法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開(kāi)始出現(xiàn)。近年來(lái),一些臺(tái)灣居民在臺(tái)灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險(xiǎn)事故,再向臺(tái)灣保險(xiǎn)公司索賠。如2011年11月,臺(tái)灣居民胡某斷掌案,經(jīng)福建警方偵查,系自傷自殘行為。據(jù)臺(tái)灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險(xiǎn)金額約新臺(tái)幣3000萬(wàn)元的巨額保險(xiǎn)。
    三、保險(xiǎn)欺詐的成因分析。
    欺詐信息識(shí)別系統(tǒng),無(wú)法及時(shí)有效識(shí)別可疑案件。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關(guān)鍵崗位員工與犯罪分子內(nèi)外勾結(jié)實(shí)施騙賠,損害公司利益;銷(xiāo)售人員誠(chéng)信管控薄弱,少數(shù)營(yíng)銷(xiāo)員利用高息假保單進(jìn)行非法集資等詐騙活動(dòng)。
    一是立案難。一方面是由于保險(xiǎn)單證未納入“有價(jià)單證或“重要空白憑證的范疇?！缎谭ā返?77條、第178條等條款,對(duì)偽造、變?cè)煦y行票證、信用卡、有價(jià)證券等銀行、證券業(yè)的“假單證行為都有明確的立案追溯標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)“假保單的立案追溯標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有明確。公安機(jī)關(guān)認(rèn)為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險(xiǎn)詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對(duì)于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險(xiǎn)詐騙行為,公安機(jī)關(guān)一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險(xiǎn)法》第155條規(guī)定“保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入涉嫌違法行為發(fā)生場(chǎng)所調(diào)查取證,但是在某些案件,尤其是在業(yè)外單位或個(gè)人涉嫌欺詐的案件調(diào)查過(guò)程中,保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取證時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到很大阻力,往往要爭(zhēng)取當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難?！缎谭ā丰槍?duì)保險(xiǎn)犯罪所確定的特有罪名僅“保險(xiǎn)詐騙罪一項(xiàng),相關(guān)的罪名也很少,許多破壞保險(xiǎn)管理秩序的行為只能以非法經(jīng)營(yíng)罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進(jìn)行懲治。如“假機(jī)構(gòu)和部分“假保單案件。特別是在少數(shù)“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據(jù)證明存在銷(xiāo)售牟利的行為難認(rèn)定為犯罪,多數(shù)銷(xiāo)售假保單的案件也只能以實(shí)際犯罪所得計(jì)算犯罪金額,以致此類(lèi)危害國(guó)家保險(xiǎn)管理秩序的行為得不到應(yīng)有的懲處。
    (三)缺乏行業(yè)信息共享平臺(tái)和協(xié)作機(jī)制,為保險(xiǎn)欺詐“創(chuàng)造了一定的作案空間一是目前我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢(xún)平臺(tái),行業(yè)信息化建設(shè)水平不能滿(mǎn)足打擊保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)的需要,不利于防范超額保險(xiǎn)、重復(fù)投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數(shù)省份建立了車(chē)輛信息平臺(tái)外,大部分地區(qū)還處于空白。各保險(xiǎn)公司往往只掌握各自客戶(hù)和標(biāo)的信息,惡意投保人可能通過(guò)更換保險(xiǎn)人的方法來(lái)達(dá)到重復(fù)欺詐。二是缺乏廣泛的行業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險(xiǎn)公司打擊保險(xiǎn)欺詐工作多處于相對(duì)獨(dú)立的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較低,類(lèi)似的“黑名單和綜合評(píng)估信息沒(méi)有在同業(yè)間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報(bào)和公司內(nèi)部核查發(fā)現(xiàn),通過(guò)行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的極少。
    (四)保險(xiǎn)消費(fèi)者識(shí)假防假能力意識(shí)不夠,給保險(xiǎn)欺詐以可乘之機(jī)。
    一是保險(xiǎn)消費(fèi)者的保險(xiǎn)知識(shí)相對(duì)匱乏,對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過(guò)度關(guān)注投資回報(bào)和收益率,投保理念偏離了保險(xiǎn)的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)所購(gòu)保險(xiǎn)產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查詢(xún)保單真?zhèn)?、理賠情況等重要信息,加之造假者的造假技術(shù)日益先進(jìn),容易上當(dāng)受騙。三是消費(fèi)者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差,對(duì)利用保險(xiǎn)進(jìn)行詐騙沒(méi)有防范意識(shí),有的甚至隨意把個(gè)人身份證等重要物品交給他人使用。
    四、當(dāng)前我國(guó)反保險(xiǎn)欺詐與iais反欺詐指引的比較。
    (一)關(guān)于保險(xiǎn)欺詐的界定問(wèn)題。
    假為重點(diǎn)的反欺詐情況看,保險(xiǎn)欺詐主要指利用保險(xiǎn)單證或保險(xiǎn)合同,通過(guò)虛構(gòu)事實(shí)、編造虛假材料詐騙投保人、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案三類(lèi),從涉案人員看,主要包括業(yè)外詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外詐騙包括非法經(jīng)營(yíng)的假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、以騙取保費(fèi)為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業(yè)內(nèi)詐騙包括從業(yè)人員利用保險(xiǎn)單證詐騙投保人保費(fèi)的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見(jiàn),在保險(xiǎn)欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險(xiǎn)欺詐主要是針對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐,未將針對(duì)被保險(xiǎn)人的欺詐納入保險(xiǎn)欺詐的范圍,如非法從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)(假機(jī)構(gòu))或未獲公司授權(quán)從事保險(xiǎn)活動(dòng)(假保單)等。而我們?cè)诒O(jiān)管實(shí)踐中對(duì)保險(xiǎn)欺詐把握,既包括對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐,又包括對(duì)被保險(xiǎn)人的欺詐,但對(duì)虛假費(fèi)用等內(nèi)部欺詐未納入保險(xiǎn)欺詐的范圍,一般將此類(lèi)行為作為違規(guī)問(wèn)題或刑事案件來(lái)立案處理。隨著保險(xiǎn)欺詐的不斷演變,國(guó)際上有些國(guó)家也開(kāi)始把非法經(jīng)營(yíng)或未獲得保險(xiǎn)公司授權(quán)從事保險(xiǎn)活動(dòng)列入保險(xiǎn)欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國(guó)的賓夕法尼亞州通過(guò)立法將非法經(jīng)營(yíng)的假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和假保單列入了保險(xiǎn)欺詐的范疇。
    (二)防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的制度安排。
    iais在反欺詐指引中,對(duì)防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險(xiǎn)公司和監(jiān)管機(jī)構(gòu)在反欺詐中的責(zé)任和義務(wù)。規(guī)定:保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)評(píng)估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內(nèi)部控制,以防范和化解欺詐風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出對(duì)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)內(nèi)控管理的監(jiān)管意見(jiàn),并督促其在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采取最恰當(dāng)及時(shí)的補(bǔ)救措施等。其次,要求保險(xiǎn)公司建立系統(tǒng)的制度和必要的措施來(lái)防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)。如建立員工反欺詐培訓(xùn)制度、疑似欺詐報(bào)告制度、責(zé)任追究制度等,成立專(zhuān)門(mén)的部門(mén)統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險(xiǎn),編發(fā)道德行為手冊(cè),加強(qiáng)入職遴選、在崗履職檢查和內(nèi)部審計(jì),強(qiáng)化理賠評(píng)估和中介業(yè)務(wù)的管控等。第三,明確了監(jiān)管機(jī)構(gòu)的責(zé)任。要求監(jiān)管機(jī)構(gòu)配備相應(yīng)的監(jiān)管資源,制定防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的指引,采取風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向型的方法來(lái)監(jiān)督保險(xiǎn)公司化解欺詐風(fēng)險(xiǎn),并向立法機(jī)關(guān)提出防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的建議。從目前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)和監(jiān)管實(shí)踐的情況看,在防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)方面,監(jiān)管層面建立了司法案件報(bào)告制度,要求保險(xiǎn)公司、中介機(jī)構(gòu)和各保監(jiān)局及時(shí)報(bào)告各類(lèi)欺詐案件,定期匯總分析案件風(fēng)險(xiǎn);建立了案件責(zé)任追究制度,包括對(duì)欺詐案件的問(wèn)責(zé);建立了行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)作制度,與_聯(lián)合印發(fā)了《加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合共同打擊保險(xiǎn)領(lǐng)域違法犯罪活動(dòng)的通知》、會(huì)商_出入境管理局后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范阻止保險(xiǎn)領(lǐng)域案件責(zé)任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報(bào)》為平臺(tái),及時(shí)向保險(xiǎn)公司通報(bào)典型欺詐案件,提示欺詐風(fēng)險(xiǎn);為防范公司員工和營(yíng)銷(xiāo)員侵占、挪用保費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn),推行了零現(xiàn)金制度和見(jiàn)費(fèi)出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財(cái)務(wù)核算、單證印章等管理制度的基礎(chǔ)上,初步建立了欺詐案件查辦、報(bào)告制度;有些公司的分支機(jī)構(gòu)還積極運(yùn)用信息技術(shù),加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的管控;有些公司積極與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)合作,建立了防騙賠警務(wù)工作站等;有些公司積極與專(zhuān)業(yè)調(diào)查公司合作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度。在行業(yè)層面,大部分地區(qū)建立了車(chē)險(xiǎn)信息查詢(xún)平臺(tái),為發(fā)現(xiàn)和懲治保險(xiǎn)詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措施的建立與實(shí)施,對(duì)全行業(yè)系統(tǒng)開(kāi)展反欺詐工作奠定了較好的基礎(chǔ)。
    雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作層面和監(jiān)管方面,我們都有相應(yīng)的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,未將防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)納入企業(yè)責(zé)任范疇,在公司發(fā)展戰(zhàn)略中對(duì)如何防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有具體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓(xùn)體系,缺乏專(zhuān)門(mén)的部門(mén)統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險(xiǎn)工作,內(nèi)部檢舉報(bào)告制度不健全,使用信息技術(shù)識(shí)別欺詐風(fēng)險(xiǎn)還不普及。三是在行業(yè)層面,欺詐信息共享和防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的交流合作不夠,缺乏統(tǒng)一、高效、全面的欺詐信息平臺(tái),僅局限于車(chē)險(xiǎn)信息查詢(xún)平臺(tái)。四是在監(jiān)管層面,缺乏專(zhuān)門(mén)的反欺詐指引,對(duì)保險(xiǎn)公司反欺詐的組織架構(gòu)、制度建設(shè)和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。
    但大多數(shù)公司的反欺詐工作還處于。
    零散、自發(fā)的狀態(tài)。反保險(xiǎn)欺詐具有兩個(gè)突出特點(diǎn),一是公共產(chǎn)品屬性突出,具有外溢效應(yīng)和非排他性,存在“搭便車(chē)現(xiàn)象,很難依靠單個(gè)保險(xiǎn)公司單獨(dú)完成;二是點(diǎn)多面廣,有其復(fù)雜性和多樣性,僅僅依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各國(guó)反保險(xiǎn)欺詐經(jīng)驗(yàn)也表明,建立“政府主導(dǎo)、執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、公司為主、行業(yè)協(xié)作四位一體的反欺詐機(jī)制,全面動(dòng)員各方力量,共同打擊保險(xiǎn)犯罪,才能取得積極的成效。
    建立行業(yè)反欺詐信息平臺(tái)和欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息共享機(jī)制,共享信息包括從業(yè)人員不良記錄、投保人、理賠申請(qǐng)人、受益人、中介機(jī)構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專(zhuān)項(xiàng)資金,用于打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪為目的的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、組織開(kāi)展專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、警示宣傳以及反欺詐基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。
    (四)完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機(jī)制。
    完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度,建立案件聯(lián)合督辦機(jī)制,逐步健全與公安司法部門(mén)的反欺詐合作機(jī)制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交流互訓(xùn)制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門(mén)的案件信息和執(zhí)法信息通報(bào)制度。探索與醫(yī)療_門(mén)共同打擊醫(yī)療健康保險(xiǎn)騙賠案件的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十一
    會(huì)議主持人：孫月俠。
    參加人員：全體居委會(huì)干部。
    會(huì)議主要內(nèi)容：
    居委會(huì)主任孫月俠布置x年的未成年人教育工作，要求在x年的基礎(chǔ)上更好的開(kāi)展未成年人教育工作。每季度更換一期未成年人教育宣傳欄。
    把各種知識(shí)競(jìng)賽、文藝演出、各種宣傳活動(dòng)與未成年人教育工作結(jié)合起來(lái)，使居民在娛樂(lè)的同時(shí)，也學(xué)到一些未成年人小常識(shí)。
    利用各活動(dòng)發(fā)放與未成年人教育有關(guān)的材料，發(fā)放要有多樣性和針對(duì)性。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十二
    近年來(lái)，保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展勢(shì)頭迅猛，與此同時(shí)，保險(xiǎn)欺詐事件也頻頻發(fā)生。為了提高保險(xiǎn)從業(yè)人員的反欺詐意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力，不少保險(xiǎn)公司紛紛開(kāi)設(shè)了“保險(xiǎn)反欺詐小課堂”。作為一名保險(xiǎn)從業(yè)人員，我參與了這個(gè)課堂的學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)，我深有感觸和收獲。以下就是我對(duì)“保險(xiǎn)反欺詐小課堂”的心得體會(huì)。
    首先，通過(guò)學(xué)習(xí)“保險(xiǎn)反欺詐小課堂”，我深切認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)欺詐的危害性。在保險(xiǎn)欺詐事件中，不僅保險(xiǎn)公司會(huì)承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也會(huì)影響到正常的保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序。正直的保險(xiǎn)消費(fèi)者可能因?yàn)闉E用保險(xiǎn)而失去獲得報(bào)銷(xiāo)的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致他們對(duì)整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)失去信任。更為嚴(yán)重的是，保險(xiǎn)欺詐可能導(dǎo)致其他保險(xiǎn)消費(fèi)者無(wú)法獲得及時(shí)的理賠，給他們帶來(lái)經(jīng)濟(jì)和心理上的巨大損失。因此，我們內(nèi)行人更要時(shí)刻保持清醒的頭腦，堅(jiān)決打擊和防范保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生。
    其次，學(xué)習(xí)“保險(xiǎn)反欺詐小課堂”使我對(duì)保險(xiǎn)欺詐的類(lèi)型和手段有了更全面的了解。在課堂上，我們學(xué)習(xí)了保險(xiǎn)欺詐的常見(jiàn)手段，包括虛假理賠、短期欺詐、合謀欺詐等等。通過(guò)具體案例的分析，我們了解到保險(xiǎn)欺詐者常常偽造證據(jù)、篡改資料等手段來(lái)騙取保險(xiǎn)金。同時(shí)，我們也學(xué)習(xí)到保險(xiǎn)欺詐案件中的紅旗線(xiàn)索，例如報(bào)案與事故時(shí)間不符、重復(fù)理賠等等。這些知識(shí)的學(xué)習(xí)大大提高了我的反欺詐意識(shí)，使我對(duì)保險(xiǎn)欺詐有了更準(zhǔn)確的判斷和認(rèn)識(shí)。
    再次，學(xué)習(xí)“保險(xiǎn)反欺詐小課堂”培養(yǎng)了我積極參與反欺詐工作的意識(shí)。在課堂上，我們了解到保險(xiǎn)欺詐的防范工作需要全員參與，不能把責(zé)任僅僅推給反欺詐專(zhuān)員。我意識(shí)到，作為一名保險(xiǎn)從業(yè)人員，我有責(zé)任主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和防范保險(xiǎn)欺詐。因此，我決定將所學(xué)所知付諸實(shí)踐，在工作中積極關(guān)注一些看似正常的行為背后潛在的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)上報(bào)和提醒。只有每一個(gè)保險(xiǎn)從業(yè)人員都拿出行動(dòng)來(lái)，才能真正建立起一張密不透風(fēng)的防欺詐網(wǎng)。
    最后，學(xué)習(xí)“保險(xiǎn)反欺詐小課堂”使我對(duì)保險(xiǎn)欺詐案件的處置有了更明確的思路。在課堂上，我們學(xué)習(xí)了保險(xiǎn)欺詐案件的處理流程和應(yīng)對(duì)方法。在面對(duì)報(bào)案欺詐時(shí)，我們應(yīng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，收集證據(jù)并做好記錄，與公安機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)等協(xié)作配合，依法處理涉嫌的保險(xiǎn)欺詐個(gè)案。同時(shí)，我們需要明確保險(xiǎn)欺詐案件的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，并做出相應(yīng)的處罰和賠償決定。這些指導(dǎo)原則讓我在面對(duì)保險(xiǎn)欺詐案件時(shí)，能夠清晰地辨認(rèn)出真?zhèn)?，并采取合適的措施，保護(hù)保險(xiǎn)權(quán)益。
    總之，通過(guò)學(xué)習(xí)“保險(xiǎn)反欺詐小課堂”，我對(duì)保險(xiǎn)欺詐有了更深刻的認(rèn)識(shí)。我明白了保險(xiǎn)欺詐的危害性，了解了保險(xiǎn)欺詐的常見(jiàn)類(lèi)型和手段，培養(yǎng)了積極參與反欺詐工作的意識(shí)，同時(shí)也掌握了處理保險(xiǎn)欺詐案件的方法和流程。這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累不僅提高了我個(gè)人的反欺詐能力，更為整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展提供了保障。我相信，在我們共同的努力下，保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題將逐步得到解決，保險(xiǎn)行業(yè)將迎來(lái)更加繁榮和可持續(xù)發(fā)展。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十三
    保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的金融服務(wù)，為人們的生活和財(cái)產(chǎn)提供了有效保護(hù)。然而，隨著保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題也逐漸凸顯。為了提高保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)欺詐行為的識(shí)別能力和防范能力，最近我參加了一次關(guān)于“保險(xiǎn)反欺詐”的小課堂培訓(xùn)。通過(guò)這次培訓(xùn)，我深刻認(rèn)識(shí)到了保險(xiǎn)反欺詐的重要性，并領(lǐng)悟到了一些反欺詐的具體方法和技巧。以下是我對(duì)于這個(gè)主題的一些心得體會(huì)。
    首先，識(shí)別欺詐行為是保險(xiǎn)反欺詐的首要任務(wù)。在保險(xiǎn)欺詐案件中，欺詐人往往會(huì)編造虛假的事故和損失，以獲取保險(xiǎn)賠償。這就要求保險(xiǎn)人員具備敏銳的洞察力和判斷力，能夠從被保險(xiǎn)人的行為、言語(yǔ)以及有關(guān)證據(jù)中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。在培訓(xùn)中，我們通過(guò)案例分析和模擬演練，學(xué)習(xí)了一些識(shí)別欺詐行為的要點(diǎn)，比如客戶(hù)提出的索賠金額與實(shí)際損失不符、傷勢(shì)與車(chē)輛損壞程度嚴(yán)重不符等。這些方法和技巧對(duì)于我們正確判斷保險(xiǎn)欺詐行為，提高防范能力至關(guān)重要。
    其次，建立完善的信息共享機(jī)制是保險(xiǎn)反欺詐的關(guān)鍵。由于保險(xiǎn)欺詐案件往往具有一定的復(fù)雜性和隱蔽性，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的個(gè)體反欺詐能力是有限的。而通過(guò)建立信息共享機(jī)制，不僅可以將各家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的反欺詐經(jīng)驗(yàn)和案例進(jìn)行有效整合和利用，還能夠通過(guò)與其他部門(mén)和機(jī)構(gòu)的合作，獲取更多的線(xiàn)索和證據(jù)。在培訓(xùn)中，我們了解到了保險(xiǎn)反欺詐的信息共享平臺(tái)，該平臺(tái)匯集了全國(guó)各地的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和相關(guān)機(jī)構(gòu)，將欺詐行為線(xiàn)索進(jìn)行匯總和交流。通過(guò)利用這個(gè)平臺(tái)，我們可以及時(shí)獲取到其他保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的反欺詐案例和模式，提高反欺詐的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。
    接下來(lái)，保險(xiǎn)反欺詐工作需要加強(qiáng)技術(shù)手段的應(yīng)用。隨著科技的進(jìn)步，保險(xiǎn)反欺詐也應(yīng)該跟上時(shí)代的步伐，通過(guò)應(yīng)用現(xiàn)代科技手段提高效率和準(zhǔn)確性。在培訓(xùn)中，我們學(xué)習(xí)了一些常見(jiàn)的數(shù)據(jù)分析工具和技術(shù)，并掌握了一些反欺詐工具的使用方法。比如，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，可以對(duì)客戶(hù)的歷史行為和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，判斷是否存在欺詐行為的可能性；通過(guò)人工智能技術(shù)，可以對(duì)客戶(hù)的言語(yǔ)和身體語(yǔ)言進(jìn)行識(shí)別和分析，輔助我們進(jìn)行判斷和決策。這些技術(shù)手段的應(yīng)用，提高了我們反欺詐工作的效率和準(zhǔn)確性，幫助我們更好地發(fā)現(xiàn)欺詐行為。
    最后，保險(xiǎn)反欺詐工作需要全員參與，共同防范。保險(xiǎn)反欺詐不僅僅是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)工作，更是全社會(huì)共同應(yīng)對(duì)的事情。在培訓(xùn)中，我們被強(qiáng)調(diào)了保險(xiǎn)從業(yè)人員責(zé)無(wú)旁貸的職業(yè)道德和社會(huì)責(zé)任。我們應(yīng)該做到嚴(yán)把保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)，主動(dòng)了解客戶(hù)風(fēng)險(xiǎn)，防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)；保證信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，嚴(yán)肅處理虛假索賠。同時(shí)，我們還要積極參與社會(huì)反欺詐教育宣傳活動(dòng)，提高社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題的關(guān)注度和認(rèn)識(shí)度，共同打造一個(gè)公平誠(chéng)信的保險(xiǎn)市場(chǎng)。
    通過(guò)參加這次保險(xiǎn)反欺詐小課堂培訓(xùn)，我更加深入地了解了保險(xiǎn)反欺詐的重要性和必要性。同時(shí)，我也掌握了一些反欺詐的具體方法和技巧。我相信，只要我們能夠認(rèn)真學(xué)習(xí)和應(yīng)用這些知識(shí)和技能，我們將能夠更好地發(fā)現(xiàn)和防范保險(xiǎn)欺詐行為，為保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十四
    隨著人民生活水平的提高，越來(lái)越多的人開(kāi)始意識(shí)到人身保險(xiǎn)的重要性。然而，人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上也存在著一些不法分子利用保險(xiǎn)進(jìn)行欺詐的情況。作為保險(xiǎn)公司的從業(yè)人員，我們需要具備一定的反欺詐意識(shí)和能力，避免成為欺詐者的受害者。在工作中，我深刻理解到了人身保險(xiǎn)反欺詐的重要性，同時(shí)也體會(huì)到了以誠(chéng)信為基礎(chǔ)的合作所帶來(lái)的收益。
    首先，人身保險(xiǎn)反欺詐是一項(xiàng)重要的工作。在我擔(dān)任人身保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員的這些年里，我親眼目睹了許多欺詐行為帶來(lái)的后果。不法分子經(jīng)常以出售保險(xiǎn)為名義進(jìn)行詐騙，他們編造各種理由吸引客戶(hù)購(gòu)買(mǎi)虛假的保險(xiǎn)產(chǎn)品，并最終通過(guò)糾紛處理的手段謀取不當(dāng)利益。這不僅損害了客戶(hù)的利益，也對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展造成了一定的負(fù)面影響。因此，人身保險(xiǎn)反欺詐工作的重要性不言而喻，我們必須提高警惕，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)反欺詐的能力。
    其次，在反欺詐的過(guò)程中，誠(chéng)信合作是不可或缺的。作為銷(xiāo)售人員，我們需要和客戶(hù)建立起誠(chéng)信的關(guān)系。只有誠(chéng)信的銷(xiāo)售才能讓客戶(hù)放心將自己的生命安全交給我們，成為我們忠實(shí)的保險(xiǎn)持有人。同時(shí)，和我們的上下級(jí)同事、合作伙伴之間也需要建立起基于誠(chéng)信和合作的關(guān)系。在工作中，我們要共同監(jiān)督對(duì)方，相互了解對(duì)方的產(chǎn)品和銷(xiāo)售策略，并保持信息的共享和交流，從而共同抵御各種欺詐行為，維護(hù)正當(dāng)合法的利益。
    第三，科技的應(yīng)用對(duì)于反欺詐工作起著至關(guān)重要的作用。隨著人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，我們可以利用大數(shù)據(jù)和人工智能的手段來(lái)識(shí)別出潛在的欺詐行為。通過(guò)收集、分析和比對(duì)大量的數(shù)據(jù)，我們可以快速判斷出交易是否存在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取措施，防止欺詐行為的發(fā)生。此外，我們還可以利用科技手段對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行多維度的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提前排查潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，從而減少欺詐行為給公司帶來(lái)的損失。
    第四，透明度和公平性是反欺詐的基礎(chǔ)。在人身保險(xiǎn)銷(xiāo)售過(guò)程中，我們需要向客戶(hù)提供充分、準(zhǔn)確的信息，幫助客戶(hù)理解產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)和權(quán)益，避免因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱(chēng)導(dǎo)致的誤導(dǎo)行為。同時(shí)，我們也要保持良好的溝通，建立相互信任的合作關(guān)系，使客戶(hù)在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)感到安心和滿(mǎn)意。保險(xiǎn)合同的簽訂過(guò)程也需要公平公正，確?？蛻?hù)在購(gòu)買(mǎi)過(guò)程中的權(quán)益得到充分的保護(hù)。
    最后，作為一名人身保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員，我們要注重自身的素質(zhì)提升。只有不斷學(xué)習(xí)，提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力，我們才能更好地識(shí)別和應(yīng)對(duì)欺詐行為，有效地開(kāi)展工作。同時(shí)，我們還要堅(jiān)持誠(chéng)信原則，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和公司制度，樹(shù)立良好的職業(yè)道德和職業(yè)形象。通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)和提升，我們才能在日益競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)環(huán)境中立足并不斷發(fā)展。
    總而言之，人身保險(xiǎn)反欺詐工作的重要性不可忽視。通過(guò)加強(qiáng)誠(chéng)信合作、科技應(yīng)用和保持透明度和公平性，我們能夠有效地防止欺詐行為的發(fā)生，并為客戶(hù)提供更好的服務(wù)。作為人身保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員，我們需要不斷學(xué)習(xí)和提升自己的能力，始終抱持正直誠(chéng)信的態(tài)度，為客戶(hù)提供優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。只有這樣，我們才能為保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十五
    在參加保險(xiǎn)反欺詐小課堂的學(xué)習(xí)中，我深刻認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)欺詐對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)的巨大危害和重要性。通過(guò)課堂的內(nèi)容，我對(duì)保險(xiǎn)欺詐的種類(lèi)和手段有了初步的了解，也更加明確了職業(yè)道德和法律法規(guī)在保險(xiǎn)行業(yè)中的重要性。尤其是通過(guò)學(xué)習(xí)實(shí)例，使我進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到人們有時(shí)會(huì)利用保險(xiǎn)進(jìn)行欺詐行為，以獲取不當(dāng)?shù)睦妗＿@不僅嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)公司的利益，也損害了廣大客戶(hù)的權(quán)益。因此，我意識(shí)到保險(xiǎn)欺詐的防范迫在眉睫，需要保險(xiǎn)從業(yè)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高防范意識(shí)。
    篇二：遵守規(guī)章制度，拒絕違法行為。
    在保險(xiǎn)反欺詐小課堂的學(xué)習(xí)中，我了解到保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員需要具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)，堅(jiān)守職業(yè)道德，嚴(yán)格按照規(guī)章制度進(jìn)行工作。在保險(xiǎn)銷(xiāo)售過(guò)程中，不能通過(guò)虛構(gòu)保險(xiǎn)事故、偽造證據(jù)等手段來(lái)騙取保險(xiǎn)賠償。同時(shí)，我們還應(yīng)該主動(dòng)向客戶(hù)提供保險(xiǎn)產(chǎn)品的真實(shí)信息，幫助客戶(hù)選擇適合的保險(xiǎn)產(chǎn)品。只有遵守規(guī)章制度，拒絕違法行為，我們才能維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)的良性發(fā)展，提高保險(xiǎn)市場(chǎng)的信譽(yù)度。
    篇三：提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和應(yīng)對(duì)能力。
    在保險(xiǎn)反欺詐小課堂的學(xué)習(xí)中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)欺詐大多是在保險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)出現(xiàn)的。因此，作為保險(xiǎn)從業(yè)人員，我們要提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和應(yīng)對(duì)能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)欺詐行為并采取相應(yīng)措施。學(xué)習(xí)中，我們掌握了一些保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別方法，如查明保險(xiǎn)事故的真實(shí)性、核實(shí)被保險(xiǎn)人的真實(shí)身份等。同時(shí)，還學(xué)習(xí)到了如何正確應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為，如拒絕不合理的保險(xiǎn)賠償要求、向保險(xiǎn)法庭舉報(bào)等。這些知識(shí)將幫助我們?cè)诠ぷ髦懈玫貞?yīng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為，保障保險(xiǎn)公司和客戶(hù)的利益。
    篇四：加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，共同防范欺詐。
    在保險(xiǎn)反欺詐小課堂的學(xué)習(xí)中，我意識(shí)到保險(xiǎn)欺詐的防范需要保險(xiǎn)從業(yè)人員之間的團(tuán)隊(duì)合作和協(xié)作。在課堂上，我們一起進(jìn)行案例分析，并就如何防范欺詐進(jìn)行了深入的討論。通過(guò)與同事的交流和合作，我收獲了更多的反欺詐經(jīng)驗(yàn)和策略，也增強(qiáng)了我的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。在今后的工作中，我將更加注重與團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通和合作，共同致力于保險(xiǎn)欺詐的防范工作，為客戶(hù)提供更加安全可靠的保險(xiǎn)服務(wù)。
    篇五：提升專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，做誠(chéng)信保險(xiǎn)從業(yè)人員。
    通過(guò)參加保險(xiǎn)反欺詐小課堂的學(xué)習(xí)，我深刻認(rèn)識(shí)到作為一名保險(xiǎn)從業(yè)人員，誠(chéng)信是最基礎(chǔ)的素養(yǎng)。只有誠(chéng)信待人，才能贏得客戶(hù)的信任。誠(chéng)信不僅表現(xiàn)為在保險(xiǎn)銷(xiāo)售過(guò)程中的誠(chéng)實(shí)守信，還體現(xiàn)在防范保險(xiǎn)欺詐的行動(dòng)中。作為保險(xiǎn)人員，我們要提高專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，不斷提升自己的防范欺詐能力，做到盡職盡責(zé)，為客戶(hù)提供優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)服務(wù)。同時(shí)，我們也要加強(qiáng)自身的法律法規(guī)意識(shí)，遵守相關(guān)規(guī)定，從而更好地維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)的正常秩序。
    總結(jié)：通過(guò)保險(xiǎn)反欺詐小課堂的學(xué)習(xí)，我深入理解了保險(xiǎn)欺詐帶來(lái)的危害，提高了防范欺詐的意識(shí)和能力。我將加強(qiáng)對(duì)規(guī)章制度的遵守，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和應(yīng)對(duì)能力，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，做誠(chéng)信保險(xiǎn)從業(yè)人員，為客戶(hù)提供更加安全可靠的保險(xiǎn)服務(wù)。我相信，在學(xué)習(xí)中積累的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，一定能夠在實(shí)踐中發(fā)揮作用，為保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十六
    主犯劉某于成立了北京市長(zhǎng)達(dá)汽車(chē)維修服務(wù)有限公司，任總經(jīng)理。該公司名為汽修廠(chǎng)，暗地里卻做騙保“生意”。他們伙同車(chē)主，或利用車(chē)主來(lái)修車(chē)，以偽造、故意制造交通事故的方式，騙取保險(xiǎn)理賠金，從中非法獲利。
    用這樣虛假理賠的手法，209月以來(lái)，劉某和汽修廠(chǎng)員工紀(jì)某等人，伙同被保險(xiǎn)人，騙取中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司等多家保險(xiǎn)公司理賠款共計(jì)70余萬(wàn)元;騙取中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司理賠款20萬(wàn)元(因被保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)而未得逞);騙取永城財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司北京市分公司理賠款3.2萬(wàn)元。
    案中一些車(chē)主參與騙保，僅僅為了貪圖免費(fèi)修車(chē)或換部件，為此有的還直接參與實(shí)施偽造交通事故，從中獲取額外的非法提成，就這樣，他們也變成了保險(xiǎn)詐騙犯罪的“共犯”。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十七
    隨著人們對(duì)保險(xiǎn)保障意識(shí)的增強(qiáng)，人身保險(xiǎn)行業(yè)逐漸興起。然而，盜用他人身份信息或虛構(gòu)虛假事故等形式的保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象也逐漸增多。為了提高保險(xiǎn)公司反欺詐的能力，本文將分享個(gè)人在人身保險(xiǎn)行業(yè)的反欺詐工作中的心得體會(huì)。
    第二段：加強(qiáng)流程監(jiān)管，防范內(nèi)外勾結(jié)。
    流程監(jiān)管是防范保險(xiǎn)欺詐的重要手段之一。在人身保險(xiǎn)領(lǐng)域，保險(xiǎn)公司需要建立起全面的流程管控制度，通過(guò)審查核實(shí)被保險(xiǎn)人的真實(shí)身份信息、與銀行、勞動(dòng)局等相關(guān)部門(mén)進(jìn)行信息核對(duì)、嚴(yán)格審核理賠材料等方式，防范保險(xiǎn)欺詐行為。此外，保險(xiǎn)公司還應(yīng)在內(nèi)部設(shè)立獨(dú)立的反欺詐團(tuán)隊(duì)，對(duì)公司內(nèi)部異常操作進(jìn)行監(jiān)管，避免內(nèi)外勾結(jié)。
    第三段：借助科技手段，提高反欺詐效果。
    在人身保險(xiǎn)反欺詐工作中，科技手段是提高效率和準(zhǔn)確度的關(guān)鍵。通過(guò)建立與公安、銀行等機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，保險(xiǎn)公司可以快速準(zhǔn)確地核對(duì)被保險(xiǎn)人的身份信息，降低保險(xiǎn)欺詐的風(fēng)險(xiǎn)。此外，人工智能技術(shù)在反欺詐領(lǐng)域的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。保險(xiǎn)公司可以利用人臉識(shí)別、語(yǔ)音識(shí)別等技術(shù)，對(duì)保險(xiǎn)人員的身份和行為進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并防范欺詐行為。
    第四段：加強(qiáng)信息共享，提高行業(yè)整體風(fēng)控水平。
    保險(xiǎn)欺詐通常不僅僅是一起個(gè)案，而是存在于整個(gè)行業(yè)中。因此，加強(qiáng)行業(yè)間的信息共享是提高風(fēng)控水平的關(guān)鍵。保險(xiǎn)公司可以與其他保險(xiǎn)公司、公安機(jī)關(guān)和金融監(jiān)管部門(mén)等建立起信息聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，共享被保險(xiǎn)人的不良記錄、欺詐風(fēng)險(xiǎn)等信息，避免重復(fù)投保及保險(xiǎn)欺詐行為。同時(shí)，建立起全行業(yè)的黑名單制度，將發(fā)現(xiàn)的欺詐行為及時(shí)記錄并予以懲戒，以起到震懾作用。
    第五段：加強(qiáng)員工培訓(xùn)，筑牢反欺詐的第一道防線(xiàn)。
    員工是保險(xiǎn)公司反欺詐的第一道防線(xiàn)。保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)員工的培訓(xùn)，提高員工識(shí)別欺詐行為的能力，并培養(yǎng)員工的誠(chéng)信意識(shí)。此外，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)設(shè)置舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激發(fā)員工對(duì)欺詐行為進(jìn)行積極舉報(bào)。只有加強(qiáng)員工的教育培訓(xùn)，樹(shù)立起整個(gè)公司的反欺詐文化，才能真正提高保險(xiǎn)公司的反欺詐能力。
    結(jié)尾段：總結(jié)。
    通過(guò)加強(qiáng)流程監(jiān)管、借助科技手段、加強(qiáng)信息共享和加強(qiáng)員工培訓(xùn)等措施，保險(xiǎn)公司可以提高反欺詐的能力，降低保險(xiǎn)欺詐的風(fēng)險(xiǎn)。然而，保險(xiǎn)欺詐形式多樣，反欺詐工作需要不斷創(chuàng)新和完善。只有保險(xiǎn)公司不斷加強(qiáng)合作，共同推動(dòng)整個(gè)行業(yè)的反欺詐工作，才能為廣大保險(xiǎn)消費(fèi)者提供更加安全可靠的保險(xiǎn)服務(wù)。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十八
    9月20日凌晨1時(shí)50分，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)人保財(cái)險(xiǎn))江蘇省南通分公司保險(xiǎn)服務(wù)專(zhuān)線(xiàn)電話(huà)“95518”接到司機(jī)袁建平報(bào)案，稱(chēng)他所駕駛的蘇fw8398金杯面包車(chē)在行駛至海門(mén)市余東中學(xué)附近時(shí)，因避讓一輛從側(cè)面上公路的騎車(chē)人，不慎與前方迎面駛來(lái)的魯b21598豐田大霸王面包車(chē)發(fā)生輕微碰撞，致使豐田面包車(chē)滑入路邊的河中，要求分公司派員查勘理賠。
    經(jīng)查，袁建平現(xiàn)年39歲，系海門(mén)余東華強(qiáng)鞋業(yè)分公司經(jīng)理，其駕駛的金杯面包車(chē)系剛購(gòu)兩月的新車(chē);豐田面包車(chē)車(chē)主岑衛(wèi)華現(xiàn)年32歲，系海門(mén)無(wú)業(yè)人員，其所駕車(chē)輛為1993年3月已上牌行駛的舊車(chē)。事故發(fā)生后，兩人除向“95518”報(bào)案外，還分別向海門(mén)市公安局余東派出所和海門(mén)市交警大隊(duì)包場(chǎng)中隊(duì)報(bào)了案。
    如按交通事故責(zé)任認(rèn)定，南通分公司不僅要賠償被撞壞的金杯面包車(chē)價(jià)值數(shù)百元的車(chē)輛損失，還要賠償豐田面包車(chē)因整車(chē)進(jìn)水而更換價(jià)值12萬(wàn)元的配件費(fèi)用及修理費(fèi)。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十九
    近日，蕪湖市公安局經(jīng)偵支隊(duì)聯(lián)合市保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，在蕪湖市人壽財(cái)險(xiǎn)公司會(huì)議室，召開(kāi)全市20xx年反保險(xiǎn)欺詐專(zhuān)項(xiàng)工作座談會(huì)。市保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)陳元生秘書(shū)長(zhǎng)、市公安局經(jīng)偵支隊(duì)盧康林副支隊(duì)長(zhǎng)，五大隊(duì)民警及各保險(xiǎn)公司在蕪分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)同志等參加了會(huì)議。會(huì)議由市保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)陳元生主持。
    會(huì)上，人保財(cái)險(xiǎn)、太平洋保險(xiǎn)等19家保險(xiǎn)公司簡(jiǎn)要匯報(bào)20xx年各家公司在蕪湖“出險(xiǎn)”和理賠的情況。市保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)通報(bào)了20xx年全市保險(xiǎn)市場(chǎng)總體情況和反保險(xiǎn)欺詐相關(guān)情況。盧康林副支隊(duì)長(zhǎng)代表市公安局經(jīng)偵支隊(duì)通報(bào)了全市保險(xiǎn)詐騙案件偵辦情況，指出了在線(xiàn)索移送、案件查處等方面存在的.問(wèn)題，就規(guī)范線(xiàn)索移送和相關(guān)證據(jù)規(guī)格方面對(duì)各保險(xiǎn)公司和市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)提出工作意見(jiàn)和建議。
    座談會(huì)結(jié)合典型案例，從騙保手段尤其是新型手段和警保協(xié)作等方面進(jìn)行了深入交流。大家一致認(rèn)為，蕪湖市“警?！彪p方一直高度重視保險(xiǎn)理賠工作，為規(guī)范凈化保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境、維護(hù)誠(chéng)信友信的社會(huì)環(huán)境做出了積極貢獻(xiàn)。20xx年，大家將繼續(xù)健全完善警保協(xié)作機(jī)制，夯實(shí)反保險(xiǎn)欺詐基礎(chǔ)工作，在抓基礎(chǔ)的同時(shí)，多進(jìn)社區(qū)、頻用網(wǎng)絡(luò)，加大反保險(xiǎn)欺詐工作宣傳力度，以案釋法、以儆效尤，加大打擊保險(xiǎn)詐騙違法犯罪的力度，為促進(jìn)全市保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展作出新的貢獻(xiàn)。
    反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇二十
    20xx年，我區(qū)嚴(yán)格按照國(guó)家及省市醫(yī)保局安排部署，深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”。
    1.強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。
    縣醫(yī)保局成立打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度，強(qiáng)化對(duì)打擊欺詐騙保工作的組織領(lǐng)導(dǎo);貫徹落實(shí)省市醫(yī)保局專(zhuān)項(xiàng)治理部署要求，明確“兩機(jī)構(gòu)、一賬戶(hù)”單位主要負(fù)責(zé)人為本單位醫(yī)?；鹗褂冒踩谝回?zé)任人、打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作主要負(fù)責(zé)人。
    2.開(kāi)展集中行動(dòng)。
    為營(yíng)造自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好社會(huì)氛圍，根據(jù)國(guó)家及省市醫(yī)局統(tǒng)一部署，20xx年4月份，認(rèn)真組織開(kāi)展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng);6月份，組織開(kāi)展對(duì)x家醫(yī)共體集團(tuán)及xx家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，實(shí)現(xiàn)“兩機(jī)構(gòu)、一賬戶(hù)”監(jiān)督檢查全覆蓋。
    3.嚴(yán)格審核稽核。
    根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展xx市20xx年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理復(fù)查復(fù)核階段工作的通知》等文件要求，組織對(duì)xx家區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxxx年x月x日至x月x日期間的醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行復(fù)查復(fù)核，共計(jì)追回違規(guī)使用醫(yī)?；饃xx萬(wàn)元;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)材料的日常審核，全年審核拒付不合理基金支出xxx萬(wàn)元;強(qiáng)化協(xié)議管理，約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家，暫停x家定點(diǎn)藥店協(xié)議6個(gè)月，按協(xié)議扣除xx家定點(diǎn)藥店質(zhì)量證金xx萬(wàn)元;嚴(yán)格行政執(zhí)法，查處個(gè)人騙套醫(yī)?；饃起，追回基金x萬(wàn)元，行政處罰x萬(wàn)元。
    4.建立長(zhǎng)效機(jī)制。
    制定出臺(tái)《xx區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則(試行)》，建立基金支出預(yù)警機(jī)制，實(shí)行分級(jí)業(yè)務(wù)審核和“雙隨機(jī)一公開(kāi)”監(jiān)管制度，在取得階段性成果的同時(shí)，建立打擊欺詐騙保長(zhǎng)效機(jī)制。
    (二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”工作。
    1.及時(shí)組織調(diào)度。
    20xx年12月14日，安徽省太和縣多家醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)保基金被媒體曝光后，國(guó)家醫(yī)保局、省委省政府高度重視，省委書(shū)記、省長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)同志分別做出重要批示、指示，要求在全省范圍內(nèi)深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保。
    我局均第一時(shí)間向區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)同志作專(zhuān)題匯報(bào)。
    12月xx日，副區(qū)長(zhǎng)主持召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”暨集體警示約談會(huì)，對(duì)我縣專(zhuān)項(xiàng)治療“回頭看”工作進(jìn)行部署安排;同時(shí)成立以分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，紀(jì)檢、公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)保、民政等部門(mén)為成員單位的工作領(lǐng)導(dǎo)組，進(jìn)一步強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)協(xié)同;研究制定《xx區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)排查工作方案》和《關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”的通知》，對(duì)排查重點(diǎn)、排查對(duì)象、排查方法和工作要求予以明確;及時(shí)在區(qū)醫(yī)院職工大會(huì)上，傳達(dá)省、市局會(huì)議精神，通報(bào)“太和案情”，并對(duì)相關(guān)監(jiān)管業(yè)務(wù)進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)，強(qiáng)化打擊欺詐騙保宣傳，層層壓實(shí)責(zé)任。
    2.細(xì)化工作措施。
    為推進(jìn)工作深入開(kāi)展，我局細(xì)化措施，做到“三明確”：一是明確排查重點(diǎn)。
    即利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車(chē)接車(chē)送”等名義或者通過(guò)“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保金的行為;采取掛床、冒名頂替等手段，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過(guò)編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?采取過(guò)度檢查、過(guò)度治療等方式小病大治等方式套取醫(yī)?；鸬男袨?。
    二是明確排查對(duì)象。
    即在專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、平時(shí)舉報(bào)線(xiàn)索較集中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
    三是明確方式方法。
    通過(guò)數(shù)據(jù)篩查、突擊核查、病歷審查、走訪(fǎng)調(diào)查等方式，重點(diǎn)排查建檔立卡貧困戶(hù)、集中供養(yǎng)五保戶(hù)、老年病輕癥患者等特殊人群。
    實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無(wú)死角。
    3.全面排查檢查。
    20xx年xx月xx日起，我局組成xx個(gè)小組對(duì)全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展掛床住院、誘導(dǎo)住院等問(wèn)題檢查。
    專(zhuān)項(xiàng)排查期間，共計(jì)出動(dòng)x車(chē)次、x余人次，對(duì)轄區(qū)內(nèi)xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)排查，排查在院患者xx人，走訪(fǎng)出院在家患者xx余人次;排查出掛床住院x例、低指征x例、分解x例，追回違規(guī)醫(yī)保基金xxx萬(wàn)元、罰款xxx萬(wàn)元，合計(jì)xxx萬(wàn)元。
    貫徹落實(shí)全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專(zhuān)項(xiàng)治理工作電視電話(huà)會(huì)議精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，以“安徽太和騙保”為鏡鑒，深入開(kāi)展新一輪深化“三個(gè)以案”警示教育，切實(shí)擔(dān)起維護(hù)醫(yī)?；鸢踩恼呜?zé)任，深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保。
    (一)進(jìn)一步強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。
    在打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議基礎(chǔ)上，成立由分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)、相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)化對(duì)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩ぷ鞯念I(lǐng)導(dǎo)。
    (二)進(jìn)一步強(qiáng)化政策宣傳。
    以宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為契機(jī)，深入宣傳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào))《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào))，營(yíng)造維護(hù)基金安全良好氛圍。
    (三)進(jìn)一步強(qiáng)化部門(mén)協(xié)調(diào)。
    在區(qū)維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)保局主抓，各成員單位各司其職，密切配合，組織開(kāi)展聯(lián)合檢查，強(qiáng)化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果。
    (四)進(jìn)一步強(qiáng)化措施落實(shí)。
    根據(jù)省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專(zhuān)項(xiàng)治理工作方案，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，研究制定方案，并組織實(shí)施。
    根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于做好20xx年基金監(jiān)管工作的通知》要求，組織開(kāi)展全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查、“三假”專(zhuān)項(xiàng)整治、存量問(wèn)題“清零行動(dòng)”等，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)。