隨著法律法規(guī)不斷完善，人們越發(fā)重視合同，關于合同的利益糾紛越來越多，在達成意見一致時，制定合同可以享有一定的自由。相信很多朋友都對擬合同感到非?？鄲腊?。下面是小編給大家?guī)淼暮贤姆段哪０?，希望能夠幫到你?
商鋪租賃合同精簡版免費篇一
承租方(簡稱乙方)：
甲、乙雙方在友好平等互利的基礎上，一致訂立本合同如下，以資共享遵守。
一、 商鋪地址：
甲方將其租賃的位于 的商鋪在良好的狀態(tài)下，轉租部分給乙方用于 試用。
二、 商鋪面積：
轉租該商鋪的試用面積約為平方米。
三、 租賃期限：
租賃期自年月日起至年月日止。
四、 租金：
1.數額：甲乙雙方議定每月租金為人民幣整，租賃押金為 月租金。 若需續(xù)簽，續(xù)簽租金甲、乙雙方根據市場價另行商確定。
2.支付方式：
租金按 為壹期支付，首期租金及租賃押金由乙方于本合同簽訂時一次付清;以后每期租金于每期開始前提前 繳納，先付后用。
3.如乙方逾期支付租金超過 個工作日，每逾期一天，甲方有權按所欠費用款項的1‰收取滯納金，如超過天，則視為乙方自動退租，構成違約。甲方有權收回商鋪，并追究乙方違約責任。
五、租賃期內，甲方承擔下列責任：
依約將商鋪及附屬設施按時完整交付乙方使用。
承擔租賃期內的水、電、物業(yè)、衛(wèi)生費。
六、 租賃期內，乙方承擔下列責任：
依約按時交納租金，依法按章經營。
乙方在裝修期間內應注意安全設施的設備及安全意識，否則在本租賃場所內由此而產生的消防，人身傷害等安全事故由乙方自己負責。
七、合同終止及解除的規(guī)定：
甲乙雙方因在同一場所經營，若有一方覺得對方的經營及服務影響其正常經營，可向對方提出意見和建議，若得不到改善，雙方可當月終止合同，提出方需向對方支付月的租金，以作補償。
合同租賃期滿后，在同等條件下，乙方有優(yōu)先續(xù)租權。如需續(xù)約，乙方應提前兩個月通知甲方，由雙方另行協(xié)商續(xù)租事宜。
租賃期滿后，乙方應在3天內將承租的商鋪交還甲方，如有留置的任何物品，在未取得甲方的諒解之下，均視為放棄，任憑甲方處置，乙方絕無異議。本合同一經雙方簽署后立即生效，未盡事宜，甲、乙雙方可另行協(xié)商。
八、 不可抗力：
商鋪租賃期內如遇市政動遷或其他不可抗力，導致雙方合作無法進行，本合同自然終止，甲方應退還乙方已預付的未履行期間的租金給乙方。
九、 違約處理：
甲、乙雙方任何一方如未按本合同的條款履行，并且過錯方在未征得對方諒解的情況下，責任方應向對方支付違約金，雙方約定違約金為人民幣 租金。如違約金不足以彌補對方的實際損失，責任方應賠償對方的實際損失。凡在執(zhí)行本合同或與本合同有關的事情時雙方發(fā)生爭議，應首先友好協(xié)商，協(xié)商不成，可向有管轄權的人民法院提起訴訟。
十、其他：本合同一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份。
甲方： 乙方：
電話： 電話：
商鋪租賃合同精簡版免費篇二
甲方(產權人)：
乙方(租賃人)：
甲、乙雙方就乙方租賃甲方大龍道18- 門店一事經協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、乙方租賃甲方門店的時間期限為一年。自 年 月 日至 年 月 日止。
二、甲方門店年租金為 元( )。收取方式為上打租，即協(xié)議簽約之日乙方需一次性向甲方付清全年租金。期滿后，如乙方要續(xù)租，甲、乙雙方須提前一個月協(xié)商續(xù)約之事。
三、甲方門店設備有上、下水管道，洗面池一個，峰谷顯示電表一塊，暖氣兩組共 片，照明管燈 個，門燈 個，雙面玻璃店門及卷簾門。以上設備由于乙方使用和保養(yǎng)不當造成損壞，乙方要負責按價修復。
四、租期內乙方要裝修門店，需經甲方同意后方可進行。期滿后，乙方拆除裝修部位，乙方要負責恢復甲方門店原樣。
五、租賃期內，水、電費、暖氣費均由乙方負責交付。期滿之前乙方要結清以上費用。
六、租賃期內，乙方負責繳納各種經營稅、費，負責門前三包，治安及防火工作。凡因治安、防火方面不利造成的經濟損失乙方自負，并負責賠償給甲方造成的損失。
七、乙方不準利用所租門店進行非法活動或私自轉租、轉借。
八、乙方在租賃期內如遇國家政策、城市規(guī)劃或甲方不可抗拒的因素，此協(xié)議自行終止，甲方不承擔任何責任，可根據實際情況退還部分當年租金。
九、乙方租賃本門店屬獨立經營，自行承擔經濟和民事責任。
十、以上條款甲、乙雙方要共同遵守，如有違約行為，違約方要向守約方賠償實際發(fā)生的各種損失。
此協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方簽字即生效，每方各持一份。
乙方租賃人姓名： 甲方產權人姓名：
身份證號：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
年 月 日
商鋪租賃合同精簡版免費篇三
出租方： (以下筒稱甲方)
承租方： (以下筒稱乙方)
甲方將 出租給乙方經營使用，經雙方共同協(xié)商，特訂立本合同，以便共同遵守。
一：甲方店面包括二層租給乙方，租期為 年，從 年月 日到 年 月日止。
二：乙方每年向甲方繳納租金為人民幣壹萬貳仟元整，分月份繳納，每月租金為壹仟元整，乙方應在每月五日前繳清。
三: 乙方應按時足額支付租金，逾期未付清租金的，甲、方有權單方終止合同，并收回店面，沒收押金。
四：乙方必須對甲方的財產妥善愛護使用，并負責維修，若有損壞，應照價賠償。
五：租賃期間，水費、電費、物業(yè)管理費，工商、稅收、衛(wèi)生、房屋出租稅費等其它一切費用由乙方繳納。
六：租賃期間，乙方如需裝修在不影響整體結構和外觀的前提下，必須征得甲方同意后方可進行，所需各種費用由乙方自付，租賃期滿裝修部分不得拆除。
七：租賃期間，乙方不得將店面轉讓給他人使用，乙方-1-在租賃未到期間，需要解除合同時，甲方將沒收乙方押金。如乙方找到他人出租，必須得先通過甲方同意，由甲方與他人簽訂合同后，再退還乙方押金。
八：乙方租賃期間滿，必須將店面、房間完整無損交還甲方，所經營的商品乙方自行處理。如需續(xù)租，乙方應在合同到期前兩個月向甲方告知，在同等條件下，享有優(yōu)先權。
九：本合同訂立之日，乙方交押金壹仟元給甲方，合同期滿，如果乙方沒有違約，甲方將押金歸還乙方。
十：本合同簽訂之前店面的一切債務由甲方自行負責，本合同簽訂之后店面的一切債務由乙方負責。
本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，從簽字之日起生效執(zhí)行。
甲方簽字： 乙方簽字：
身份證： 身份證：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日
商鋪租賃合同精簡版免費篇四
甲方(出租方)：
乙方(承租方)：
根據《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商情況下就下列房屋的租賃達成如下協(xié)議：
第一條 商鋪基本情況
甲方商鋪(以下簡稱該房屋)坐落于： 香巴拉大道45號商鋪一間
第二條 房屋用途
乙方租用本房屋用于食品經營，乙方不得在房屋內進
行任何違法活動。不得存放危險、易爆、易燃及其它國家規(guī)定的違禁物品。
第三條 租賃期限及租金
租賃期限為年，自日至年 月
第四條租金
該房屋租金為(人民幣)2萬6千元/年。大寫貳萬陸仟元整。
第五條付款方式
第六條 維修養(yǎng)護、裝修及責任
(1)、租賃期間，甲方對房屋及其附屬設施進行檢查，乙方應予積極協(xié)助。
(2)、租賃期間，防火安全，房屋內財產安全等事物由乙方負責。
(3)、乙方在不影響房屋安全的前提下有權利對房屋進行裝修改造，但在對房屋裝修改造過程中的安全問題由乙方負責。
第七條合同中止及續(xù)租
(1)、租賃期滿，在同等條件下乙方有優(yōu)先租用權。
(2)、租賃期滿前，甲乙雙方不得單方面終止合同。
第八條 因不可抗力原因導致該房屋損壞和造成損失的，雙方互不承擔責任。
第九條 本合同未盡事項，由甲、乙雙方另行議定，并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同不一致的，以補充協(xié)議為準。
第十條 本合同在履行中發(fā)生爭議，由甲、乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成時，甲、乙雙方向當地人民法院起訴。
第十一條 本協(xié)議自簽訂之日起生效。
第十二條 本合同一式有法律效力。
甲方(簽章)： 甲方代理人： 聯(lián)系電話：
乙方(簽章)： 乙方代理人： 聯(lián)系電話：
商鋪租賃合同精簡版免費篇五
出租方(以下稱甲方)：
承租方(以下稱乙方)：
甲方愿意將產權屬于自己的房屋部分出租給乙方。雙方根據國家相關法律、法規(guī)，經協(xié)商一致，訂立本合同，詳細情況如下：
第一條 房屋地址
甲方出租的門面位于巴馬瑤族自治縣城南南環(huán)路59號一樓，面積70平方米。
第二條 租賃期限
租賃期限為一年，自20__年8月12日起至20__年8月12日。
第三條 租金及支付
1、租金為每月人民幣13500元(人民幣大寫：壹萬叁仟伍佰元整)。
2、乙方須于租賃期前5日以上支付當月租金給甲方，未按時支付租金的，視為放棄租賃。
第四條 房屋用途及保持
1、乙方租賃該一樓門面用于存放家具及其相關物品，不得擅自改變使用性質，不得存放危險(易燃易爆、有毒有害)物品。如因此發(fā)生損害的，乙方應承擔全部責任。
2、乙方不得利用甲方房屋經營違反國家法律法規(guī)的經營活動。若乙方利用甲方房屋進行違反國家法律法規(guī)的經營活動，或因經營行為與他人發(fā)生糾紛的，與甲方無關。
3、租賃期間，乙方如欲將租賃房屋轉租給第三方，必須事先獲得甲方書面同意。乙方須對次承租人的一切行為向甲方承擔責任。
第五條 房屋修繕及添附
1、房屋交付后，乙方因經營需要欲進行裝修或修繕的，須事先征得甲方同意，并自負費用進行裝修或修繕，但不得破壞已裝修部分、房屋構架及其他設施。
2、甲方因任何原因收回房屋，無須對乙方進行的裝修或修繕支付任何對價。乙方如欲拆除已裝修或添附部分，不得破壞房屋原狀及其他設施，否則應向甲方進行賠償。
第六條 房屋返還
1、租賃期滿或合同解除后，甲方有權收回房屋，乙方應按原狀返還房屋及其附屬物品、設備設施，甲乙雙方應對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收，結清各自應當承擔的費用。乙方須及時搬遷并返還鑰匙。商鋪租賃合同范本簡單
2、租賃期滿乙方仍未將物品搬出，由甲方自行處分。
第七條 不可抗力
若租賃房屋因不可抗力損毀或造成其他損失的，雙方互不負責。
第八條 其他
1、合同期滿后，如乙方繼續(xù)租賃房屋，須于期滿前90日向甲方提出請求，由雙方另行協(xié)商并簽訂合同。
2、本合同如有未盡事宜，經甲、乙雙方共同協(xié)商，做出補充規(guī)定，補充規(guī)定與本合同具有同等效力。
3、本合同一式二份，經雙方簽字(蓋章)后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)：______ 乙方(簽字)：________
聯(lián)系電話：________ 聯(lián)系電話：________
身份證號碼：_______ 身份證號碼：_________
日期：__ 年_月_ 日 日期：___年__月_日
商鋪租賃合同精簡版免費篇一
承租方(簡稱乙方)：
甲、乙雙方在友好平等互利的基礎上，一致訂立本合同如下，以資共享遵守。
一、 商鋪地址：
甲方將其租賃的位于 的商鋪在良好的狀態(tài)下，轉租部分給乙方用于 試用。
二、 商鋪面積：
轉租該商鋪的試用面積約為平方米。
三、 租賃期限：
租賃期自年月日起至年月日止。
四、 租金：
1.數額：甲乙雙方議定每月租金為人民幣整，租賃押金為 月租金。 若需續(xù)簽，續(xù)簽租金甲、乙雙方根據市場價另行商確定。
2.支付方式：
租金按 為壹期支付，首期租金及租賃押金由乙方于本合同簽訂時一次付清;以后每期租金于每期開始前提前 繳納，先付后用。
3.如乙方逾期支付租金超過 個工作日，每逾期一天，甲方有權按所欠費用款項的1‰收取滯納金，如超過天，則視為乙方自動退租，構成違約。甲方有權收回商鋪，并追究乙方違約責任。
五、租賃期內，甲方承擔下列責任：
依約將商鋪及附屬設施按時完整交付乙方使用。
承擔租賃期內的水、電、物業(yè)、衛(wèi)生費。
六、 租賃期內，乙方承擔下列責任：
依約按時交納租金，依法按章經營。
乙方在裝修期間內應注意安全設施的設備及安全意識，否則在本租賃場所內由此而產生的消防，人身傷害等安全事故由乙方自己負責。
七、合同終止及解除的規(guī)定：
甲乙雙方因在同一場所經營，若有一方覺得對方的經營及服務影響其正常經營，可向對方提出意見和建議，若得不到改善，雙方可當月終止合同，提出方需向對方支付月的租金，以作補償。
合同租賃期滿后，在同等條件下，乙方有優(yōu)先續(xù)租權。如需續(xù)約，乙方應提前兩個月通知甲方，由雙方另行協(xié)商續(xù)租事宜。
租賃期滿后，乙方應在3天內將承租的商鋪交還甲方，如有留置的任何物品，在未取得甲方的諒解之下，均視為放棄，任憑甲方處置，乙方絕無異議。本合同一經雙方簽署后立即生效，未盡事宜，甲、乙雙方可另行協(xié)商。
八、 不可抗力：
商鋪租賃期內如遇市政動遷或其他不可抗力，導致雙方合作無法進行，本合同自然終止，甲方應退還乙方已預付的未履行期間的租金給乙方。
九、 違約處理：
甲、乙雙方任何一方如未按本合同的條款履行，并且過錯方在未征得對方諒解的情況下，責任方應向對方支付違約金，雙方約定違約金為人民幣 租金。如違約金不足以彌補對方的實際損失，責任方應賠償對方的實際損失。凡在執(zhí)行本合同或與本合同有關的事情時雙方發(fā)生爭議，應首先友好協(xié)商，協(xié)商不成，可向有管轄權的人民法院提起訴訟。
十、其他：本合同一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份。
甲方： 乙方：
電話： 電話：
商鋪租賃合同精簡版免費篇二
甲方(產權人)：
乙方(租賃人)：
甲、乙雙方就乙方租賃甲方大龍道18- 門店一事經協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、乙方租賃甲方門店的時間期限為一年。自 年 月 日至 年 月 日止。
二、甲方門店年租金為 元( )。收取方式為上打租，即協(xié)議簽約之日乙方需一次性向甲方付清全年租金。期滿后，如乙方要續(xù)租，甲、乙雙方須提前一個月協(xié)商續(xù)約之事。
三、甲方門店設備有上、下水管道，洗面池一個，峰谷顯示電表一塊，暖氣兩組共 片，照明管燈 個，門燈 個，雙面玻璃店門及卷簾門。以上設備由于乙方使用和保養(yǎng)不當造成損壞，乙方要負責按價修復。
四、租期內乙方要裝修門店，需經甲方同意后方可進行。期滿后，乙方拆除裝修部位，乙方要負責恢復甲方門店原樣。
五、租賃期內，水、電費、暖氣費均由乙方負責交付。期滿之前乙方要結清以上費用。
六、租賃期內，乙方負責繳納各種經營稅、費，負責門前三包，治安及防火工作。凡因治安、防火方面不利造成的經濟損失乙方自負，并負責賠償給甲方造成的損失。
七、乙方不準利用所租門店進行非法活動或私自轉租、轉借。
八、乙方在租賃期內如遇國家政策、城市規(guī)劃或甲方不可抗拒的因素，此協(xié)議自行終止，甲方不承擔任何責任，可根據實際情況退還部分當年租金。
九、乙方租賃本門店屬獨立經營，自行承擔經濟和民事責任。
十、以上條款甲、乙雙方要共同遵守，如有違約行為，違約方要向守約方賠償實際發(fā)生的各種損失。
此協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方簽字即生效，每方各持一份。
乙方租賃人姓名： 甲方產權人姓名：
身份證號：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
年 月 日
商鋪租賃合同精簡版免費篇三
出租方： (以下筒稱甲方)
承租方： (以下筒稱乙方)
甲方將 出租給乙方經營使用，經雙方共同協(xié)商，特訂立本合同，以便共同遵守。
一：甲方店面包括二層租給乙方，租期為 年，從 年月 日到 年 月日止。
二：乙方每年向甲方繳納租金為人民幣壹萬貳仟元整，分月份繳納，每月租金為壹仟元整，乙方應在每月五日前繳清。
三: 乙方應按時足額支付租金，逾期未付清租金的，甲、方有權單方終止合同，并收回店面，沒收押金。
四：乙方必須對甲方的財產妥善愛護使用，并負責維修，若有損壞，應照價賠償。
五：租賃期間，水費、電費、物業(yè)管理費，工商、稅收、衛(wèi)生、房屋出租稅費等其它一切費用由乙方繳納。
六：租賃期間，乙方如需裝修在不影響整體結構和外觀的前提下，必須征得甲方同意后方可進行，所需各種費用由乙方自付，租賃期滿裝修部分不得拆除。
七：租賃期間，乙方不得將店面轉讓給他人使用，乙方-1-在租賃未到期間，需要解除合同時，甲方將沒收乙方押金。如乙方找到他人出租，必須得先通過甲方同意，由甲方與他人簽訂合同后，再退還乙方押金。
八：乙方租賃期間滿，必須將店面、房間完整無損交還甲方，所經營的商品乙方自行處理。如需續(xù)租，乙方應在合同到期前兩個月向甲方告知，在同等條件下，享有優(yōu)先權。
九：本合同訂立之日，乙方交押金壹仟元給甲方，合同期滿，如果乙方沒有違約，甲方將押金歸還乙方。
十：本合同簽訂之前店面的一切債務由甲方自行負責，本合同簽訂之后店面的一切債務由乙方負責。
本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，從簽字之日起生效執(zhí)行。
甲方簽字： 乙方簽字：
身份證： 身份證：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日
商鋪租賃合同精簡版免費篇四
甲方(出租方)：
乙方(承租方)：
根據《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商情況下就下列房屋的租賃達成如下協(xié)議：
第一條 商鋪基本情況
甲方商鋪(以下簡稱該房屋)坐落于： 香巴拉大道45號商鋪一間
第二條 房屋用途
乙方租用本房屋用于食品經營，乙方不得在房屋內進
行任何違法活動。不得存放危險、易爆、易燃及其它國家規(guī)定的違禁物品。
第三條 租賃期限及租金
租賃期限為年，自日至年 月
第四條租金
該房屋租金為(人民幣)2萬6千元/年。大寫貳萬陸仟元整。
第五條付款方式
第六條 維修養(yǎng)護、裝修及責任
(1)、租賃期間，甲方對房屋及其附屬設施進行檢查，乙方應予積極協(xié)助。
(2)、租賃期間，防火安全，房屋內財產安全等事物由乙方負責。
(3)、乙方在不影響房屋安全的前提下有權利對房屋進行裝修改造，但在對房屋裝修改造過程中的安全問題由乙方負責。
第七條合同中止及續(xù)租
(1)、租賃期滿，在同等條件下乙方有優(yōu)先租用權。
(2)、租賃期滿前，甲乙雙方不得單方面終止合同。
第八條 因不可抗力原因導致該房屋損壞和造成損失的，雙方互不承擔責任。
第九條 本合同未盡事項，由甲、乙雙方另行議定，并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同不一致的，以補充協(xié)議為準。
第十條 本合同在履行中發(fā)生爭議，由甲、乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成時，甲、乙雙方向當地人民法院起訴。
第十一條 本協(xié)議自簽訂之日起生效。
第十二條 本合同一式有法律效力。
甲方(簽章)： 甲方代理人： 聯(lián)系電話：
乙方(簽章)： 乙方代理人： 聯(lián)系電話：
商鋪租賃合同精簡版免費篇五
出租方(以下稱甲方)：
承租方(以下稱乙方)：
甲方愿意將產權屬于自己的房屋部分出租給乙方。雙方根據國家相關法律、法規(guī)，經協(xié)商一致，訂立本合同，詳細情況如下：
第一條 房屋地址
甲方出租的門面位于巴馬瑤族自治縣城南南環(huán)路59號一樓，面積70平方米。
第二條 租賃期限
租賃期限為一年，自20__年8月12日起至20__年8月12日。
第三條 租金及支付
1、租金為每月人民幣13500元(人民幣大寫：壹萬叁仟伍佰元整)。
2、乙方須于租賃期前5日以上支付當月租金給甲方，未按時支付租金的，視為放棄租賃。
第四條 房屋用途及保持
1、乙方租賃該一樓門面用于存放家具及其相關物品，不得擅自改變使用性質，不得存放危險(易燃易爆、有毒有害)物品。如因此發(fā)生損害的，乙方應承擔全部責任。
2、乙方不得利用甲方房屋經營違反國家法律法規(guī)的經營活動。若乙方利用甲方房屋進行違反國家法律法規(guī)的經營活動，或因經營行為與他人發(fā)生糾紛的，與甲方無關。
3、租賃期間，乙方如欲將租賃房屋轉租給第三方，必須事先獲得甲方書面同意。乙方須對次承租人的一切行為向甲方承擔責任。
第五條 房屋修繕及添附
1、房屋交付后，乙方因經營需要欲進行裝修或修繕的，須事先征得甲方同意，并自負費用進行裝修或修繕，但不得破壞已裝修部分、房屋構架及其他設施。
2、甲方因任何原因收回房屋，無須對乙方進行的裝修或修繕支付任何對價。乙方如欲拆除已裝修或添附部分，不得破壞房屋原狀及其他設施，否則應向甲方進行賠償。
第六條 房屋返還
1、租賃期滿或合同解除后，甲方有權收回房屋，乙方應按原狀返還房屋及其附屬物品、設備設施，甲乙雙方應對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收，結清各自應當承擔的費用。乙方須及時搬遷并返還鑰匙。商鋪租賃合同范本簡單
2、租賃期滿乙方仍未將物品搬出，由甲方自行處分。
第七條 不可抗力
若租賃房屋因不可抗力損毀或造成其他損失的，雙方互不負責。
第八條 其他
1、合同期滿后，如乙方繼續(xù)租賃房屋，須于期滿前90日向甲方提出請求，由雙方另行協(xié)商并簽訂合同。
2、本合同如有未盡事宜，經甲、乙雙方共同協(xié)商，做出補充規(guī)定，補充規(guī)定與本合同具有同等效力。
3、本合同一式二份，經雙方簽字(蓋章)后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)：______ 乙方(簽字)：________
聯(lián)系電話：________ 聯(lián)系電話：________
身份證號碼：_______ 身份證號碼：_________
日期：__ 年_月_ 日 日期：___年__月_日