本公司依照耕牛保險(xiǎn)試行條款及在保險(xiǎn)單上注明的其它條件承保被保險(xiǎn)人________的下列耕牛:
被保險(xiǎn)人地址:________________
保險(xiǎn)單號(hào)碼:__________________
耕牛種類 | 畜齡 | 畜性 | 毛色 | 特 征 | 保險(xiǎn)金額 | 保險(xiǎn)費(fèi) | 備注 | |
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總保險(xiǎn)金額:人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整 | ||||||||
保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù):人民幣 萬 仟 佰 拾 元 角 分 保險(xiǎn)費(fèi)率: % | ||||||||
保險(xiǎn)期限: 個(gè)月 自 年 月 日零時(shí)起至 年 月 日二十四時(shí)止 | ||||||||
特別約定: | 保險(xiǎn)公司簽章: 簽單: 復(fù)核: 年 月 日 | |||||||