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第五章 循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥
1.抗心力衰竭藥
2.抗心律失常藥
3.抗心絞痛藥
4.抗高血壓藥
5.調(diào)血脂藥
第一節(jié) 抗心力衰竭藥
主要藥物：
(1)強(qiáng)心苷類——減輕癥狀和改善心功能。
(2)利尿劑。
(3)醛固酮受體阻斷劑——螺內(nèi)酯。
(4)β受體阻斷劑——第二節(jié)。
(5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，顯著降低死亡率——第四節(jié)。
(6)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，與ACEI相近——用于因嚴(yán)重咳嗽而不能耐受ACEI者——第四節(jié)。
第一亞類 強(qiáng)心苷類正性肌力藥
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點(diǎn)
機(jī)制——抑制衰竭心肌細(xì)胞膜上Na+,K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平——正性肌力。
強(qiáng)心苷正性肌力作用的機(jī)制：
①抑制心肌細(xì)胞膜上的強(qiáng)心苷受體Na+-K+-ATP酶活性，導(dǎo)致鈉泵失靈;
②Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制。
最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，心肌的收縮加強(qiáng)。
不產(chǎn)生耐受性，是唯一能保持左室射血分?jǐn)?shù)持續(xù)增加的藥物。
可緩解癥狀、改善臨床狀態(tài);
不足——不能減少遠(yuǎn)期死亡率和改善預(yù)后。
(1)地高辛
(2)甲地高辛：效應(yīng)較強(qiáng)、排泄速度較快、安全性高。
(3)去乙酰毛花苷(西地蘭D)：溶解性和穩(wěn)定性好，為常用的注射液。速效。
(4)毛花苷丙(西地蘭C)：速效。
(5)洋地黃毒苷：長效。經(jīng)肝臟代謝，受腎功能影響小，可用于腎功能不全者。體內(nèi)消除緩慢，有蓄積性。
(6)毒毛花苷K：速效。以原形經(jīng)腎臟排出，蓄積性低。
臨床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。
1.地高辛——口服
唯一被FDA確認(rèn)能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。
更適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。
急性心力衰竭
——并非地高辛的應(yīng)用指征;
應(yīng)使用其他治療措施，而地高辛僅作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。
2.注射液——毛花苷丙
增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈壓。
適用于并發(fā)快速室率誘發(fā)的慢性心力衰竭急性失代償——盡快控制心室率。
(二)典型不良反應(yīng)
洋地黃類藥治療指數(shù)窄，易發(fā)生中毒。
治療量約為中毒量的1/2，最小中毒量為最小致死量的1/2——即使輕微的血藥濃度變化，也會產(chǎn)生很嚴(yán)重的結(jié)果。
不良反應(yīng)(中毒癥狀，極其重要!)：
1.胃腸道癥狀——洋地黃中毒的信號，表現(xiàn)為：厭食、惡心、嘔吐或腹痛。
2.心血管系統(tǒng)——(1)心律失常，最多見的是室性早搏、室上性心動過速;(2)加重心力衰竭。
3.神經(jīng)系統(tǒng)——意識喪失、眩暈、嗜睡、煩躁不安、神經(jīng)異常、亢奮。
4.感官系統(tǒng)——色覺異常(紅-綠、藍(lán)-黃辨認(rèn)異常)。
【洋地黃類藥物——不良反應(yīng)】
不良反應(yīng)洋地黃，胃腸反應(yīng)心失常。
紅綠不分成色盲，神經(jīng)亢奮睡得香。
(三)禁忌證：
1.預(yù)激綜合征伴心房顫動或撲動者。
2.伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯又無起搏器保護(hù)者。
3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狹窄。
4.室速、室顫。
5.急性心肌梗死后，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者。
簡記——除了心衰伴有房顫、房撲之外。
(四)藥物相互作用——跟各種藥物合用，幾乎都是增加洋地黃類藥物的毒性。
1.與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加70%～100%。處理——劑量應(yīng)減半。
2.與噻嗪類和袢利尿劑合用可引起低鉀血癥和低鎂血癥，增加洋地黃中毒的危險(xiǎn)。
3.同時口服紅霉素、克拉霉素和四環(huán)素等，地高辛生物利用度和血藥濃度增加。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)藥物的選擇和患者用藥的依從性
(1)嚴(yán)格審核劑量。
(2)2周內(nèi)未用過洋地黃苷者，才能按照常規(guī)給予。以免重復(fù)用藥，出現(xiàn)過量和中毒。
(3)毒毛花苷K毒性劇烈，過量時可引起嚴(yán)重心律失常;近1周內(nèi)用過洋地黃制劑者，不宜應(yīng)用。
(二)關(guān)注患者中毒的易感因素
(1)腎功能損害;肝功能不全者應(yīng)選用不經(jīng)肝臟代謝的地高辛;老年患者。
(2)電解質(zhì)紊亂——尤其是低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險(xiǎn)——心律失常。
(3)甲狀腺功能減退者。
(三)監(jiān)護(hù)臨床中毒的癥狀
(四)辨證對待治療藥物濃度監(jiān)測
(1)不能僅憑藥物監(jiān)測來調(diào)整劑量。血清地高辛的濃度為0.5～1.0ng/ml相對安全。
(2)不能單憑藥物濃度來判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黃后觀察。
三、主要藥品
1.地高辛
【適應(yīng)證】
①急、慢性心力衰竭;
②控制心房顫動，心房撲動引起的快速心室率，室上性心動過速。
【注意事項(xiàng)】
(1)定期監(jiān)測血漿濃度、血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質(zhì)尤其是血鉀、鎂及腎功能。
(2)不能與含鈣注射液合用。
(3)如漏服，盡快服藥彌補(bǔ);如漏服時間超過12h，就不要補(bǔ)服，以免與下次服用時間靠得太近增加中毒危險(xiǎn)。
2.去乙酰毛花苷
【適應(yīng)證】
急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動、心房撲動引起的快心室率。
第二亞類 非強(qiáng)心苷類正性肌力藥
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點(diǎn)
1.β受體激動劑
(1)多巴胺——急性心衰，以及各種原因引起的休克;
(2)多巴酚丁胺——多巴胺無效者。
二者半衰期都較短，需要持續(xù)靜脈滴注，長期使用易發(fā)生耐藥性。
2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)。
僅限于短期使用，長期使用可增加死亡率。
機(jī)制——提高心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷(cAMP)水平而增強(qiáng)心肌收縮力，并擴(kuò)張外周血管。
(二)典型不良反應(yīng)
1.β受體激動劑
常見——胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常、心搏快而有力。
長期用于周圍血管病患者——手足疼痛或發(fā)冷，局部組織壞死或壞疽。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑
米力農(nóng)較氨力農(nóng)少見，主要可致：
①心律失常
②血小板減少
(三)禁忌證
1.β受體激動劑
多巴胺禁用于：
(1)快速型心律失常者。
(2)環(huán)丙烷麻醉者——室性心律失常發(fā)生的可能性增加。
(3)嗜鉻細(xì)胞瘤患者。
多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，禁用于：
(1)嚴(yán)重低血壓。
(2)嚴(yán)重失代償性循環(huán)血容量減少。
(3)室上性心動過速和室壁瘤。
(4)嚴(yán)重腎功能不全。
(5)急性心肌梗死急性期。
(6)嚴(yán)重的阻塞性心瓣膜病。
(7)梗阻性肥厚型心肌病。
(四)藥物相互作用
磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑可加強(qiáng)洋地黃的正性肌力作用，故應(yīng)用期間不必停用洋地黃。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)多巴胺
(1)應(yīng)用前須先糾正低血容量;
(2)休克糾正后應(yīng)減慢滴速;突然停藥可發(fā)生嚴(yán)重低血壓，故應(yīng)逐漸遞減。
(3)有強(qiáng)烈的血管收縮作用，輸液過程中不慎滲出血管，可致組織壞死——選用粗大的靜脈(如中心靜脈)給藥;如已發(fā)生液體外溢：酚妥拉明。
(二)磷酸二酯酶抑制劑
(1)在應(yīng)用氨力農(nóng)前宜先應(yīng)用洋地黃制劑控制心室率。
(2)米力農(nóng)在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，宜使用0.9%氯化鈉注射液。