（一）定義護理診斷是對病人現(xiàn)有的或潛在的身心健康問題的描述，這些問題是在護理工作范圍內(nèi)，護士有責任、有能力進行處理的。具體地說，護理診斷就是指護士詢問、察看，檢診病人后，通過對病人的病情、心理、家庭和社會狀況的了解，判斷出需要采用護理手段解決的核心問題，據(jù)此做出的結論。
（二）護士診斷的組成及公式1．組成 確立一個護理診斷，應有4個方面的基本內(nèi)涵。
（1）診斷名稱 對護理對象健康狀況的概述性描述，即診斷名稱，亦稱健康總題。
（2）定義 定義是對診斷名稱的一種明確的表達以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態(tài)。
（3）該診斷的有關因素 即各種可引起問題或影響問題發(fā)展的直接、主要的促成因素和危險因素。
（4）診斷的依據(jù) 包括生理、心理、社會精神各方面的表現(xiàn)。
2．公式 護理診斷包括三個部分，稱為PES公式。
（1）健康問題（Problem），是護理診斷的名稱，是對個體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述。這些問題均反映了健康狀況的變化，但并不說明變化的程度。
（2）原因或有關因素 （Etiology） ，即相關健康問題或與此相關的因素，或危險因素。原因常指引起該問題的直接因素。有關因素常指引起該問題的相關因素。
（3）癥狀和體癥 （Signs and Symptoms） ，在病人身上觀察到的一組癥狀和體征，往往是健康問題的重要特征。
例如，營養(yǎng)失調(diào)P，肥胖S與飲食攝入過多有關E.臨床上護理診斷經(jīng)常是問題（或癥狀和體征）＋原因（在明確的情況下，或有關因素，即PE或SE公式，例如：“疼痛，由于手術后傷口引起”，“焦慮，與擔心手術效果不理想有關”。
（三）護理診斷的類型護理診斷分成兩種類型，確定護理診斷的類型主要看癥狀的體征。
1．現(xiàn)有癥狀的診斷 是指那些此時此刻病人正經(jīng)歷著的問題，即病人已表現(xiàn)出來的癥狀如“原有的舒適狀況改變與股骨牽引的強迫臥位有關”，病人伴有疼痛、全身不適、睡眠不好、活動受限等一系列癥狀或體征。
2．潛在癥狀的診斷 是指病人目前尚無某些特定的癥狀體征，但具有一些先兆或有某些危險因素存在，如果在護理中未考慮到其危險因素，未采取預防措施，病人就會發(fā)生問題。如“潛在跌傷、與肌無力有關”，對這些影響健康的潛在問題做出診斷稱為潛在癥狀的診斷。還有一種“可能的護理診斷”類型，指當缺乏足夠的資料來支持一個已存在的或潛在的護理診斷時，可寫一個“可能的護理診斷”，此時，護士應繼續(xù)針對該問題收集資料，根據(jù)補充的資料排除此診斷或進一步確定診斷。
（四）護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系療診斷是對一個疾病、一組癥狀體征的敘述，是用一個名稱來說明疾病的原因、病理生理改變，以便指導治療措施；護理診斷是敘述病人由于病理、心理狀態(tài)改變所引起的現(xiàn)存的或潛在的影響健康的護理問題，是制訂護理措施的依據(jù)。護理診斷由護士作出，護理診斷既要參照醫(yī)療診斷，認識病人的疾苦和生理需要，采取配合醫(yī)療的措施或與醫(yī)生合作，治療疾病，促進、恢復病人的健康；又要按照病人的個體差異，心理、社會因素的不同，對疾病的反應和需求各有不同的特點，確立不同的護理診斷。同一種疾病可有不同的護理診斷，不同的疾病也可以有相似的護理診斷。一般認為護理診斷涉及三方面。
1．配合性護理診斷 如執(zhí)行醫(yī)囑，在這一范疇中，護士的職責在于使醫(yī)囑中的治療方案得到準確無誤地執(zhí)行，對醫(yī)囑范疇內(nèi)的問題一般不需要護士作診斷，而執(zhí)行醫(yī)囑過程中監(jiān)測病情變化及治療反應、預防并發(fā)癥，則需要護士對之作出護理診斷。例如當發(fā)現(xiàn)某一糖尿病病人有低血糖先兆癥狀，護士應診斷“有低血糖可能，與使用胰島素有關”，須準確測試尿糖，按標準調(diào)配飲食，嚴格記錄進食量，觀察臨床癥狀，為醫(yī)生提供調(diào)整胰島素用量的依據(jù)。
2．合作性護理診斷 對病人的治療目標往往由護士與醫(yī)生共同合作完成。如腦脊液漏的病人“有顱內(nèi)感染的可能”，醫(yī)療范疇是選用抗生素，護理工作是切斷感染源。如將病人安置在清潔的病房，保持適當臥位，頭部墊無菌治療巾，定時清潔鼻腔、外耳道、防止逆行感染或結痂。預防感冒，避免因咳嗽影響裂縫愈合。這是醫(yī)護合作為一個共同目標―――預防顱內(nèi)感染的過程。
3．獨立性護理診斷 根據(jù)病人現(xiàn)有的或潛在的身心疾苦或不良反應，在護理職能范圍內(nèi)，護士有責任對病人的健康問題作出診斷，并自行選擇護理措施以促進健康或緩解病情。限制和預防各種不利于健康的消極因素，包括生活護理方面、功能鍛煉方面、營養(yǎng)代謝方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、認識感知方面，情感行為方面以及家庭、社會支持方向等。如當病人因疼痛害怕咳嗽或無力咳出分泌物時，護理診斷為“不能有效清除呼吸道分泌物，與痰液粘稠、無力咳出有關”，護理措施為定時給病人翻身、叩背、霧化吸入、吹水泡鍛煉，幫助保持正確體位，指導腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以預防肺部并發(fā)癥。
獨立性護理診斷是由護士獨立完成的工作，它與醫(yī)療診斷有根本區(qū)別；而配合性與合作性護理診斷，與醫(yī)療診斷有一定聯(lián)系。一個病人的醫(yī)療診斷確立后，常用相應的配合性與合作性的護理診斷，但這一點不是絕對的，相同醫(yī)療診斷的病人由于生理、心理、家庭、社會因素不同，其護理診斷也可有不同之外。
建立護理診斷是護士獨立性職責的體現(xiàn)，它幫助護士決定對病人的護理目標和護理措施，護理診斷的功能在于護士可根據(jù)它提出預防性措施，如健康教育、功能、褥瘡防治、預防并發(fā)癥等。也可根據(jù)它提出糾正性措施，如定時擠壓胸管，幫助病人咳嗽，以解決胸腔閉式引流管有效能降低的可能。
總之，護理診斷反映了病人在生理、心理、社會因素各方面的狀況，提示了病人應得到的護理，這與醫(yī)療診斷既有根本性區(qū)別又有密切的聯(lián)系。
（五）書寫護理診斷時應注意的問題1．問題明確，簡單易懂。
2．一個診斷針對一組具體問題。
3．護理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。
4．確定的問題是需要用護理措施來解決、緩解或進行監(jiān)測的，而不能是與醫(yī)療范疇有關的問題。
5．護理診斷應該為護理措施提供方向，所以對原因或有關因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。如“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院有關”，此診斷沒有為護理措施提供方向，若按如下陳述就比較好，“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院破壞家庭起居習慣有關”，它為護理提供了一定的信息。
（二）護士診斷的組成及公式1．組成 確立一個護理診斷，應有4個方面的基本內(nèi)涵。
（1）診斷名稱 對護理對象健康狀況的概述性描述，即診斷名稱，亦稱健康總題。
（2）定義 定義是對診斷名稱的一種明確的表達以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態(tài)。
（3）該診斷的有關因素 即各種可引起問題或影響問題發(fā)展的直接、主要的促成因素和危險因素。
（4）診斷的依據(jù) 包括生理、心理、社會精神各方面的表現(xiàn)。
2．公式 護理診斷包括三個部分，稱為PES公式。
（1）健康問題（Problem），是護理診斷的名稱，是對個體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述。這些問題均反映了健康狀況的變化，但并不說明變化的程度。
（2）原因或有關因素 （Etiology） ，即相關健康問題或與此相關的因素，或危險因素。原因常指引起該問題的直接因素。有關因素常指引起該問題的相關因素。
（3）癥狀和體癥 （Signs and Symptoms） ，在病人身上觀察到的一組癥狀和體征，往往是健康問題的重要特征。
例如，營養(yǎng)失調(diào)P，肥胖S與飲食攝入過多有關E.臨床上護理診斷經(jīng)常是問題（或癥狀和體征）＋原因（在明確的情況下，或有關因素，即PE或SE公式，例如：“疼痛，由于手術后傷口引起”，“焦慮，與擔心手術效果不理想有關”。
（三）護理診斷的類型護理診斷分成兩種類型，確定護理診斷的類型主要看癥狀的體征。
1．現(xiàn)有癥狀的診斷 是指那些此時此刻病人正經(jīng)歷著的問題，即病人已表現(xiàn)出來的癥狀如“原有的舒適狀況改變與股骨牽引的強迫臥位有關”，病人伴有疼痛、全身不適、睡眠不好、活動受限等一系列癥狀或體征。
2．潛在癥狀的診斷 是指病人目前尚無某些特定的癥狀體征，但具有一些先兆或有某些危險因素存在，如果在護理中未考慮到其危險因素，未采取預防措施，病人就會發(fā)生問題。如“潛在跌傷、與肌無力有關”，對這些影響健康的潛在問題做出診斷稱為潛在癥狀的診斷。還有一種“可能的護理診斷”類型，指當缺乏足夠的資料來支持一個已存在的或潛在的護理診斷時，可寫一個“可能的護理診斷”，此時，護士應繼續(xù)針對該問題收集資料，根據(jù)補充的資料排除此診斷或進一步確定診斷。
（四）護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系療診斷是對一個疾病、一組癥狀體征的敘述，是用一個名稱來說明疾病的原因、病理生理改變，以便指導治療措施；護理診斷是敘述病人由于病理、心理狀態(tài)改變所引起的現(xiàn)存的或潛在的影響健康的護理問題，是制訂護理措施的依據(jù)。護理診斷由護士作出，護理診斷既要參照醫(yī)療診斷，認識病人的疾苦和生理需要，采取配合醫(yī)療的措施或與醫(yī)生合作，治療疾病，促進、恢復病人的健康；又要按照病人的個體差異，心理、社會因素的不同，對疾病的反應和需求各有不同的特點，確立不同的護理診斷。同一種疾病可有不同的護理診斷，不同的疾病也可以有相似的護理診斷。一般認為護理診斷涉及三方面。
1．配合性護理診斷 如執(zhí)行醫(yī)囑，在這一范疇中，護士的職責在于使醫(yī)囑中的治療方案得到準確無誤地執(zhí)行，對醫(yī)囑范疇內(nèi)的問題一般不需要護士作診斷，而執(zhí)行醫(yī)囑過程中監(jiān)測病情變化及治療反應、預防并發(fā)癥，則需要護士對之作出護理診斷。例如當發(fā)現(xiàn)某一糖尿病病人有低血糖先兆癥狀，護士應診斷“有低血糖可能，與使用胰島素有關”，須準確測試尿糖，按標準調(diào)配飲食，嚴格記錄進食量，觀察臨床癥狀，為醫(yī)生提供調(diào)整胰島素用量的依據(jù)。
2．合作性護理診斷 對病人的治療目標往往由護士與醫(yī)生共同合作完成。如腦脊液漏的病人“有顱內(nèi)感染的可能”，醫(yī)療范疇是選用抗生素，護理工作是切斷感染源。如將病人安置在清潔的病房，保持適當臥位，頭部墊無菌治療巾，定時清潔鼻腔、外耳道、防止逆行感染或結痂。預防感冒，避免因咳嗽影響裂縫愈合。這是醫(yī)護合作為一個共同目標―――預防顱內(nèi)感染的過程。
3．獨立性護理診斷 根據(jù)病人現(xiàn)有的或潛在的身心疾苦或不良反應，在護理職能范圍內(nèi)，護士有責任對病人的健康問題作出診斷，并自行選擇護理措施以促進健康或緩解病情。限制和預防各種不利于健康的消極因素，包括生活護理方面、功能鍛煉方面、營養(yǎng)代謝方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、認識感知方面，情感行為方面以及家庭、社會支持方向等。如當病人因疼痛害怕咳嗽或無力咳出分泌物時，護理診斷為“不能有效清除呼吸道分泌物，與痰液粘稠、無力咳出有關”，護理措施為定時給病人翻身、叩背、霧化吸入、吹水泡鍛煉，幫助保持正確體位，指導腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以預防肺部并發(fā)癥。
獨立性護理診斷是由護士獨立完成的工作，它與醫(yī)療診斷有根本區(qū)別；而配合性與合作性護理診斷，與醫(yī)療診斷有一定聯(lián)系。一個病人的醫(yī)療診斷確立后，常用相應的配合性與合作性的護理診斷，但這一點不是絕對的，相同醫(yī)療診斷的病人由于生理、心理、家庭、社會因素不同，其護理診斷也可有不同之外。
建立護理診斷是護士獨立性職責的體現(xiàn)，它幫助護士決定對病人的護理目標和護理措施，護理診斷的功能在于護士可根據(jù)它提出預防性措施，如健康教育、功能、褥瘡防治、預防并發(fā)癥等。也可根據(jù)它提出糾正性措施，如定時擠壓胸管，幫助病人咳嗽，以解決胸腔閉式引流管有效能降低的可能。
總之，護理診斷反映了病人在生理、心理、社會因素各方面的狀況，提示了病人應得到的護理，這與醫(yī)療診斷既有根本性區(qū)別又有密切的聯(lián)系。
（五）書寫護理診斷時應注意的問題1．問題明確，簡單易懂。
2．一個診斷針對一組具體問題。
3．護理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。
4．確定的問題是需要用護理措施來解決、緩解或進行監(jiān)測的，而不能是與醫(yī)療范疇有關的問題。
5．護理診斷應該為護理措施提供方向，所以對原因或有關因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。如“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院有關”，此診斷沒有為護理措施提供方向，若按如下陳述就比較好，“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院破壞家庭起居習慣有關”，它為護理提供了一定的信息。