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        安全工程師案例分析題2

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        背景材料
             【事故經過】
             1990年3月21日15時2分,云南省永善縣檜溪鄉(xiāng)一機木船在從檜溪鄉(xiāng)金沙江岸冒水孔開往青勝鄉(xiāng)途中沉沒。船上137人全部落水,經搶救脫險33人,死亡70人,失蹤34人,直接經濟損失達13萬元。
             事故發(fā)生后,國務院領導同志非常關心和重視,作了重要指示。由交通部、云南省人民政府牽頭,公安部、交通部、監(jiān)察部、勞動部、農業(yè)部和云南省有關部門共同組成的“3·21”事故調查組,在云南省政府已做了大量工作的基礎上,深人事故現(xiàn)場進一步調查。
             3月21日正值檜溪鄉(xiāng)趕場,14時50分,該鄉(xiāng)源勝村鮮某等8人,駕駛由他們集資1.12萬元,私自建造的木貨船從檜溪鄉(xiāng)金沙江岸冒水孔處載129人,香煙34箱,化肥15包,擬駛往青勝鄉(xiāng)。船由鮮某擔任駕長,在船尾負責掌舵,張某擔任副駕長(前領江),張某、田某負責操縱機器。
             船起航后沿左岸(四川岸)順流而下,行約800米進入連望片灘浪區(qū)后,船首四次上浪進水,乘客慌亂,前領江張某向駕長鮮某大聲喊叫調頭靠岸,鮮某即壓舵加車向左轉向,準備??孔蟀?,在調頭中船身向右傾斜,船艙大量進水,右機被水悶熄。此時乘客更為恐瞑,紛紛跳水,跳水的反作用力將已近岸的船蹬出回流區(qū),船搭上主流區(qū),更加失去平衡,大量江水傾注艙內,船首開始下沉,船尾部抬離水面,左機空轉飛車,船完全失控。隨后隨急流下沖,先頭后尾逐漸沉沒于登昌溝灘(離起航處1000米)的江中。
            【事故原因分析】
             (1)船舶未申報檢驗,屬非法私造。據(jù)查,肇事船是由鮮某等出面私請綏江縣航運公司退休工人康某建造的,康受托后未按交通部暫行規(guī)定向省船檢機關申請對其造船技術條件進行認可,更未按規(guī)定向船檢部門報審船舶設計圖紙和技術資料。船造好后,鮮某等也未向船檢部門申請進行技術檢驗,純系非法造船。
             (2)無證駕駛,非法營運。該船的主要組織者,駕長鮮某無駕駛該機動船的合法證件,張某等也未受過駕駛輪機技術的培訓,均未辦理船員證件,該船所有駕船人員均系無證駕駛,同時,也未向當?shù)毓ど绦姓C關申請營業(yè)登記,擅自參加營運。
             (3)在未經認可的危險河段,違章冒險航行。永善縣文件明確規(guī)定,檜溪至青勝段是“未經上級航務部門鑒定認可的短途航線,堅決不準從事客貨運輸”。該船違章在禁止通航的危險河段冒險航行。
             (4)嚴重超載,裝載不當。船檢部門測算,該船(長15.5米、寬2.8米、深1.25
            米、雙機26.7千瓦)多可載貨9噸。不載貨時,多可載客50人。這次載客超載150%,同時還載有1.2噸的香煙、化肥和農民隨身攜帶的大量背籮、雜物等,大大超過了該船正常的受載能力。船上客貨裝載也不合理,香煙等較輕物資裝在船舶后部,且超高,影響駕船人員的視線,而化肥等較重物資則置于前部,乘客又多集中在前艙內,致使船頭負載過大,處于前傾狀態(tài),以致船舶駛人激流浪區(qū)時,船頭首先上浪進水,是導致事故的直接原因。
             (5)縣政府督促檢查不力,鄉(xiāng)政府管理失職。永善縣人民政府督促檢杏不力,特別是對檜溪鄉(xiāng)政府管理上存在的問題未能及時發(fā)現(xiàn)、糾正,對這次事故負有領導和管理責任。
             檜溪鄉(xiāng)人民政府多次接到縣政府交通主管部門關于取締無證無照船舶,嚴禁超載航行及不許在未經認可的危險河段從事客貨運輸?shù)扔嘘P文件和通知。鄉(xiāng)長肖某還與永善縣簽汀了鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶安全管理責任承包書,也未采取具體的措施和行動,暴露了管理工作中的嚴重問題。
             綜上所述,這次事故是在縣、鄉(xiāng)政府督促管理不力,無證無照,非法營運,嚴重超載。冒險航行而造成的特大水上交通責任事故。
             【事故責任劃分及處理】 來源:www.examda.com
             鮮某、張某等六人無證無照,非法營運,嚴重超載,冒險航行,是這起特大事故的主要直接責仟者,應由司法部門依法分別追究刑事責任。
             康某非法造船并且促成事故發(fā)生,應由有關部門沒收其非法收入并進行處理。
             永善縣政府領導對上級有關部門關于鄉(xiāng)鎮(zhèn)運輸船舶安全管理的有關法規(guī)貫徹不力,負有領導和管理責任,昭通行署應給予有關人員行政紀律處分。
             檜溪鄉(xiāng)鄉(xiāng)長肖某管理嚴重失職,對這起事故負有重要的領導和管理責仟,永善縣政府應給予,肖某行政紀律處分。
             【事故整改措施】
            (1)縣、鄉(xiāng)人民政府切實履行對鄉(xiāng)鎮(zhèn)運輸船舶的管理責任和權限,強化々業(yè)化管理,加強監(jiān)督,切實負起“組織實施水上交通安全法規(guī)和進行安全檢臺的責任”,使安全承包合同落到實處。
             (2)省交通主管部門在管理上要突出重點,對山區(qū)激流河段,事故多發(fā)地區(qū)的船型選擇,渡口位置選擇,各河段的通航、限航、封航標準,各種水位佳航路的選擇等都應組織專門人員進行科學研究分析,確定方案并組織實施。
             (3)考慮到山區(qū)河流航運條件艱險,制約因素多,事故頻率較高,個體客渡船不宜建造過大,以載客30人以下為宜,而且應加強對客渡船建造質量的監(jiān)督管理。
            問題
             1.《關于報告船舶重大事故隱患的通知》將船舶重大事故隱患分為哪幾類?
             2.水運交通危險有害因素和隱患主要有哪些?
            參考答案
             1.《關于報告船舶重大事故隱患的通知》將船舶重大事故隱患分為:
             (1)嚴重違章。嚴重違反安全航行和防火規(guī)定,船舶超載、超速,違章追越,違章?lián)尯?,違章?lián)尣?,違章明火作業(yè),違章裝載、運輸危險貨物,違反交通管制規(guī)定等。
             (2)操作人員過失。在航行、錨泊或靠離泊時,由于操作人員失誤,疏忽嘹望,擅離職守,助航設備、通信設備和信號使用不當?shù)取?BR>     (3)機電設備故障。船舶主機、輔機、舵機、機件、電器或通信設備、應急設備失靈等故障。
             2.水運交通危險有害因素和隱患主要有:
             (1)外界條件;
             (2)技術故障;
             (3)不良的航行條件;
             (4)導航的失誤。