抗菌藥物是治療細菌感染和細菌性傳染病療效確切的藥物。其廣泛使用使人類的平均壽命明顯延長，并促進了相關醫(yī)學?？频陌l(fā)展。多年來，其使用量位居醫(yī)院用藥首位。然而，目前臨床上濫用抗菌藥的現(xiàn)象十分普遍。據不完全統(tǒng)計，不合理的治療性用藥約占40％，預防性用藥中不合理的比例超過50％。這不僅造成藥品的巨額浪費，增加了藥物不良反應的發(fā)生率，而且影響了療效，加重細菌耐藥性的產生。
合理應用抗菌藥是臨床用藥的重要課題，主要有兩個環(huán)節(jié)：一是及時正確地明確致病菌，特別對中度以上嚴重的細菌感染能針對性地用藥，以獲得良好的療效，是合理應用抗菌藥的基礎。二是選擇抗菌譜與抗菌作用、藥理特性和不良反應等方面適合病員的抗菌藥品種。
正確地收集臨床標本來源：www.examda.com
及時正確地收集臨床標本直接關系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽性率的高低。因此，應由醫(yī)務人員親自收取標本。盡力爭取在投用抗菌藥之前收集相應的臨床標本，避免正常菌群污染標本。根據可能的診斷，收集不同部位的臨床標本作細菌培養(yǎng)，或同時作厭氧培養(yǎng)和其他特殊培養(yǎng)。必要時同時作涂片染色，或作熒光免疫、抗原乳膠試驗等特殊檢查。
血培養(yǎng)：宜在病人畏寒、寒戰(zhàn)時，或高熱前采血；選擇不同部位的靜脈間隔采血2～3次；每次采血量要足，需10ml以上，宜床邊直接接種，培養(yǎng)基中加入中和血液殺菌因子物質和抗菌藥裂解、拮抗劑，必要時抽骨髓培養(yǎng)。血培養(yǎng)1～2天后如發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色，憑初步結果幫助臨床選用抗菌藥。
痰培養(yǎng)：痰標本應為清潔漱口后取清晨深部痰，以清潔無菌器皿收痰，痰需經生理鹽水沖洗等處理。及時作定量培養(yǎng)與涂片鏡檢，涂片見炎癥細胞為主方可做培養(yǎng)。以上皮細胞為主的痰標本應予丟棄。也可取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)。重復培養(yǎng)其結果一致，視為致病菌；反復變化的結果，多為污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。
尿培養(yǎng)：應取清潔中段尿，導尿者可穿刺導尿管或行恥骨上穿刺取尿，1小時內接種。必須作菌落計算，以判斷其臨床意義。標本不應混尿、鋇劑或止瀉藥等。
腦脊液培養(yǎng)：嚴格無菌操作，取量充足，宜床邊接種。同時作涂片（沉渣或菌膜）鏡檢和常規(guī)、生化檢驗。前者在1小時可獲初步結果。必要時同時送血、尿等培養(yǎng)。
膿液培養(yǎng)：應避免以棉拭子取標本，宜以注射器吸取膿液。盆腔、腹腔膿腫、口腔有關膿腫需同時作厭氧菌培養(yǎng)。燒傷創(chuàng)面需作定量培養(yǎng)。
導管培養(yǎng)：皮膚嚴格消毒，無菌操作取導管頭送培養(yǎng)。
為及時正確地給臨床診斷提供依據，醫(yī)師應不斷積累病原診斷的經驗。如中段尿以油鏡檢查，菌數≥2／視野，相當于菌落計數105CFU／ml.糞鏡檢見大量白細胞提示沙門菌、志賀菌、彎曲菌感染等入侵性腸炎；無白細胞提示非入侵性或產毒素致病菌（霍亂、產毒素大腸桿菌）感染；見G＋桿菌，勿忘艱難梭菌。膿液涂片染色：多形G＋桿菌常為乳酸桿菌，多形G－桿菌常示類桿菌。G＋球菌多為葡萄球菌、鏈球菌，G＋性桿菌加硫磺顆粒則為放線菌。
選擇合適培養(yǎng)基提高培養(yǎng)陽性率
適當的培養(yǎng)基也是能否獲取致病原，確定病原診斷的關鍵。應根據臨床的初步診斷、感染部位常見致病菌種類和正常菌群的種類等選擇相應的培養(yǎng)基。如G＋球菌宜選血平板；G－桿菌常選用伊紅亞甲蘭（EMB）、麥康凱平板，以抑制陽性菌生長；嗜血桿菌需添加X因子、V因子，且培養(yǎng)時充CO2；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的培養(yǎng)基中需增加氯化鈉的含量；G－球菌選用MTM培養(yǎng)基。對于來自腦室與黏膜的標本，如口腔、腸腔、女性生殖道、副鼻竇、肺膿瘍的膿液與分泌物，需同時作硫乙醇酸鈉厭氧培養(yǎng)。原因不明發(fā)熱者的血、腦脊液、導管頭等培養(yǎng)應考慮加沙保氏培養(yǎng)基作真菌培養(yǎng)。這些知識并非所有檢驗科、細菌室的工作人員所掌握，臨床醫(yī)師在送檢標本時應考慮。為確保較高的細菌培養(yǎng)陽性率，細菌室醫(yī)務人員應主動介紹和提供床邊接種、轉移培養(yǎng)基等基本條件。
規(guī)范藥敏試驗，引導合理用藥考試論壇
藥敏試驗的結果直接影響臨床醫(yī)師制定用藥方案，因此，細菌科不輕易發(fā)報告，需事先分析結果，確定其準確性及其臨床意義后再發(fā)報告。
1.細菌培養(yǎng)陽性，屬致病菌，病人又有感染的表現(xiàn)，此時才做藥敏。而細菌培養(yǎng)陽性，病人無感染表現(xiàn)，或重復培養(yǎng)，其結果變化，常視為污染菌、正常菌群，一般不需做藥敏，以免誤導用藥。
2.不同菌種選擇相應的抗菌藥做藥敏。葡萄球菌的藥敏常包括青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、萬古霉素、利福平、阿米卡星、頭孢唑啉、SMZ－TMP、環(huán)丙沙星等，沒有必要加三代頭孢、氨芐西林、β內酰胺酶抑制劑復合劑等，即使結果呈“敏感”，也不宜選用，因其療效不如上述品種。又如銅綠假單胞菌的藥敏應包括慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、哌拉西林、環(huán)丙沙星、亞胺培南、氨曲南、替卡西林－克拉維酸、頭孢他定、頭孢哌酮等，但不必選羧芐西林、氧氟沙星、舒巴坦／氨芐西林、頭孢噻肟等。
3.分析藥敏結果，必要時重復或糾正。對無法解釋的藥敏結果，必須重復。如葡萄球菌對青霉素敏感，但對苯唑西林耐藥，應懷疑苯唑西林紙片失效。又如肺炎克雷伯菌對頭孢他啶和氨曲南均耐藥，常提示為產超廣譜β內酰胺酶（ESBLS）菌株，即使頭孢噻肟、頭孢哌酮或頭孢曲松等其他第三代頭孢菌素具一定的抗菌活性，但報告應定為“耐藥”，否則會導致臨床濫用藥。同樣，葡萄球菌耐苯唑西林，屬耐甲氧西林菌株（MRS），藥敏結果若示某一青霉素、頭孢菌素或其他β內酰胺類呈現(xiàn)抗菌作用，報告仍應定為“耐藥”。
為保證藥敏結果的穩(wěn)定性，必須設立質控菌株作對照。對重要病例、特殊病例，臨床應及時與細菌科聯(lián)系，取得共識，決不輕易憑“結果”發(fā)報告或決定臨床用藥。
4.關注判斷細菌敏感、耐藥的MIC（低抑菌濃度）與抑菌圈標準變化。美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）每年新版公布的判斷標準應予實施。此外，“耐藥”不等于臨床選用必定無效，因為“耐藥”是指常用劑量下血藥濃度低于該菌的MIC，如臨床用藥劑量大，或聯(lián)合用藥，或感染發(fā)生在藥物濃度高（＞MIC）的部位，仍可奏效。
5.必要時應加做聯(lián)合藥敏、β內酰胺酶測定、ESBLS檢測等。
逐漸建立特殊病原診斷技術
隨著診斷水平與治療效果提高的需要，應逐步建立真菌、厭氧菌、軍團菌、衣原體、支原體、病毒等病原的鑒定方法。痰液涂片作油鏡檢查懷疑軍團菌時，可作免疫熒光涂片檢查，同時作活性炭酵母浸膏平板培養(yǎng)。支原體培養(yǎng)同時作熒光抗體法，補體結合試驗?？傊?，應按臨床需要，提供各種病原診斷的方法。
提高依據感染部位和臨床表現(xiàn)特點，正確判斷致病菌性質的本領。
從臨床標本中培養(yǎng)出致病原對針對性選用抗菌藥固然重要但需化費數天或更長的時間。而依據感染部位和病人臨床表現(xiàn)的特點，正確判斷致病菌性質，有助于盡早選用有效的用藥方案。臨床醫(yī)師應重視不斷提高病原判斷的本領，例如嚴重細菌感染患者出現(xiàn)遷移性膿腫，多考慮由金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌等引起，因為金葡菌產生的透明質酸，消化鏈球菌與類桿菌產生的肝素酶有助于細菌擴散入血。如感染部位有氣體產生，常示由厭氧菌所致。這些判斷病原的經驗，需在實踐中不斷積累。
對于致病菌不明、細菌培養(yǎng)陰性或培養(yǎng)尚未出結果的感染，可按經驗療法確定首選藥與替代藥。經典抗感染治療參考書中介紹的經驗療法正是根據患者感染的部位、年齡、病史與臨床表現(xiàn)特點，結合本地區(qū)病原菌的流行病學特點，針對可能的致病菌種類，從而選擇有效的抗菌藥。臨床醫(yī)師在重視送檢細菌的同時，參考經驗療法選用抗菌藥是合理用藥實用的方法。
合理應用抗菌藥是臨床用藥的重要課題，主要有兩個環(huán)節(jié)：一是及時正確地明確致病菌，特別對中度以上嚴重的細菌感染能針對性地用藥，以獲得良好的療效，是合理應用抗菌藥的基礎。二是選擇抗菌譜與抗菌作用、藥理特性和不良反應等方面適合病員的抗菌藥品種。
正確地收集臨床標本來源：www.examda.com
及時正確地收集臨床標本直接關系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽性率的高低。因此，應由醫(yī)務人員親自收取標本。盡力爭取在投用抗菌藥之前收集相應的臨床標本，避免正常菌群污染標本。根據可能的診斷，收集不同部位的臨床標本作細菌培養(yǎng)，或同時作厭氧培養(yǎng)和其他特殊培養(yǎng)。必要時同時作涂片染色，或作熒光免疫、抗原乳膠試驗等特殊檢查。
血培養(yǎng)：宜在病人畏寒、寒戰(zhàn)時，或高熱前采血；選擇不同部位的靜脈間隔采血2～3次；每次采血量要足，需10ml以上，宜床邊直接接種，培養(yǎng)基中加入中和血液殺菌因子物質和抗菌藥裂解、拮抗劑，必要時抽骨髓培養(yǎng)。血培養(yǎng)1～2天后如發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色，憑初步結果幫助臨床選用抗菌藥。
痰培養(yǎng)：痰標本應為清潔漱口后取清晨深部痰，以清潔無菌器皿收痰，痰需經生理鹽水沖洗等處理。及時作定量培養(yǎng)與涂片鏡檢，涂片見炎癥細胞為主方可做培養(yǎng)。以上皮細胞為主的痰標本應予丟棄。也可取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)。重復培養(yǎng)其結果一致，視為致病菌；反復變化的結果，多為污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。
尿培養(yǎng)：應取清潔中段尿，導尿者可穿刺導尿管或行恥骨上穿刺取尿，1小時內接種。必須作菌落計算，以判斷其臨床意義。標本不應混尿、鋇劑或止瀉藥等。
腦脊液培養(yǎng)：嚴格無菌操作，取量充足，宜床邊接種。同時作涂片（沉渣或菌膜）鏡檢和常規(guī)、生化檢驗。前者在1小時可獲初步結果。必要時同時送血、尿等培養(yǎng)。
膿液培養(yǎng)：應避免以棉拭子取標本，宜以注射器吸取膿液。盆腔、腹腔膿腫、口腔有關膿腫需同時作厭氧菌培養(yǎng)。燒傷創(chuàng)面需作定量培養(yǎng)。
導管培養(yǎng)：皮膚嚴格消毒，無菌操作取導管頭送培養(yǎng)。
為及時正確地給臨床診斷提供依據，醫(yī)師應不斷積累病原診斷的經驗。如中段尿以油鏡檢查，菌數≥2／視野，相當于菌落計數105CFU／ml.糞鏡檢見大量白細胞提示沙門菌、志賀菌、彎曲菌感染等入侵性腸炎；無白細胞提示非入侵性或產毒素致病菌（霍亂、產毒素大腸桿菌）感染；見G＋桿菌，勿忘艱難梭菌。膿液涂片染色：多形G＋桿菌常為乳酸桿菌，多形G－桿菌常示類桿菌。G＋球菌多為葡萄球菌、鏈球菌，G＋性桿菌加硫磺顆粒則為放線菌。
選擇合適培養(yǎng)基提高培養(yǎng)陽性率
適當的培養(yǎng)基也是能否獲取致病原，確定病原診斷的關鍵。應根據臨床的初步診斷、感染部位常見致病菌種類和正常菌群的種類等選擇相應的培養(yǎng)基。如G＋球菌宜選血平板；G－桿菌常選用伊紅亞甲蘭（EMB）、麥康凱平板，以抑制陽性菌生長；嗜血桿菌需添加X因子、V因子，且培養(yǎng)時充CO2；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的培養(yǎng)基中需增加氯化鈉的含量；G－球菌選用MTM培養(yǎng)基。對于來自腦室與黏膜的標本，如口腔、腸腔、女性生殖道、副鼻竇、肺膿瘍的膿液與分泌物，需同時作硫乙醇酸鈉厭氧培養(yǎng)。原因不明發(fā)熱者的血、腦脊液、導管頭等培養(yǎng)應考慮加沙保氏培養(yǎng)基作真菌培養(yǎng)。這些知識并非所有檢驗科、細菌室的工作人員所掌握，臨床醫(yī)師在送檢標本時應考慮。為確保較高的細菌培養(yǎng)陽性率，細菌室醫(yī)務人員應主動介紹和提供床邊接種、轉移培養(yǎng)基等基本條件。
規(guī)范藥敏試驗，引導合理用藥考試論壇
藥敏試驗的結果直接影響臨床醫(yī)師制定用藥方案，因此，細菌科不輕易發(fā)報告，需事先分析結果，確定其準確性及其臨床意義后再發(fā)報告。
1.細菌培養(yǎng)陽性，屬致病菌，病人又有感染的表現(xiàn)，此時才做藥敏。而細菌培養(yǎng)陽性，病人無感染表現(xiàn)，或重復培養(yǎng)，其結果變化，常視為污染菌、正常菌群，一般不需做藥敏，以免誤導用藥。
2.不同菌種選擇相應的抗菌藥做藥敏。葡萄球菌的藥敏常包括青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、萬古霉素、利福平、阿米卡星、頭孢唑啉、SMZ－TMP、環(huán)丙沙星等，沒有必要加三代頭孢、氨芐西林、β內酰胺酶抑制劑復合劑等，即使結果呈“敏感”，也不宜選用，因其療效不如上述品種。又如銅綠假單胞菌的藥敏應包括慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、哌拉西林、環(huán)丙沙星、亞胺培南、氨曲南、替卡西林－克拉維酸、頭孢他定、頭孢哌酮等，但不必選羧芐西林、氧氟沙星、舒巴坦／氨芐西林、頭孢噻肟等。
3.分析藥敏結果，必要時重復或糾正。對無法解釋的藥敏結果，必須重復。如葡萄球菌對青霉素敏感，但對苯唑西林耐藥，應懷疑苯唑西林紙片失效。又如肺炎克雷伯菌對頭孢他啶和氨曲南均耐藥，常提示為產超廣譜β內酰胺酶（ESBLS）菌株，即使頭孢噻肟、頭孢哌酮或頭孢曲松等其他第三代頭孢菌素具一定的抗菌活性，但報告應定為“耐藥”，否則會導致臨床濫用藥。同樣，葡萄球菌耐苯唑西林，屬耐甲氧西林菌株（MRS），藥敏結果若示某一青霉素、頭孢菌素或其他β內酰胺類呈現(xiàn)抗菌作用，報告仍應定為“耐藥”。
為保證藥敏結果的穩(wěn)定性，必須設立質控菌株作對照。對重要病例、特殊病例，臨床應及時與細菌科聯(lián)系，取得共識，決不輕易憑“結果”發(fā)報告或決定臨床用藥。
4.關注判斷細菌敏感、耐藥的MIC（低抑菌濃度）與抑菌圈標準變化。美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）每年新版公布的判斷標準應予實施。此外，“耐藥”不等于臨床選用必定無效，因為“耐藥”是指常用劑量下血藥濃度低于該菌的MIC，如臨床用藥劑量大，或聯(lián)合用藥，或感染發(fā)生在藥物濃度高（＞MIC）的部位，仍可奏效。
5.必要時應加做聯(lián)合藥敏、β內酰胺酶測定、ESBLS檢測等。
逐漸建立特殊病原診斷技術
隨著診斷水平與治療效果提高的需要，應逐步建立真菌、厭氧菌、軍團菌、衣原體、支原體、病毒等病原的鑒定方法。痰液涂片作油鏡檢查懷疑軍團菌時，可作免疫熒光涂片檢查，同時作活性炭酵母浸膏平板培養(yǎng)。支原體培養(yǎng)同時作熒光抗體法，補體結合試驗?？傊?，應按臨床需要，提供各種病原診斷的方法。
提高依據感染部位和臨床表現(xiàn)特點，正確判斷致病菌性質的本領。
從臨床標本中培養(yǎng)出致病原對針對性選用抗菌藥固然重要但需化費數天或更長的時間。而依據感染部位和病人臨床表現(xiàn)的特點，正確判斷致病菌性質，有助于盡早選用有效的用藥方案。臨床醫(yī)師應重視不斷提高病原判斷的本領，例如嚴重細菌感染患者出現(xiàn)遷移性膿腫，多考慮由金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌等引起，因為金葡菌產生的透明質酸，消化鏈球菌與類桿菌產生的肝素酶有助于細菌擴散入血。如感染部位有氣體產生，常示由厭氧菌所致。這些判斷病原的經驗，需在實踐中不斷積累。
對于致病菌不明、細菌培養(yǎng)陰性或培養(yǎng)尚未出結果的感染，可按經驗療法確定首選藥與替代藥。經典抗感染治療參考書中介紹的經驗療法正是根據患者感染的部位、年齡、病史與臨床表現(xiàn)特點，結合本地區(qū)病原菌的流行病學特點，針對可能的致病菌種類，從而選擇有效的抗菌藥。臨床醫(yī)師在重視送檢細菌的同時，參考經驗療法選用抗菌藥是合理用藥實用的方法。