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        耳鼻喉科病歷——各??撇v的書寫要點(diǎn)

        字號(hào):

        1.現(xiàn)病史
            1)耳部病史
            (1)耳痛:部位、性質(zhì)、程度。
            (2)耳鳴:時(shí)間(持續(xù)性、間歇性),強(qiáng)度(比喻某種聲音)。
            (3)耳聾:突發(fā)性、進(jìn)行性,程度 .
            (4)眩暈:頻發(fā)、偶發(fā),發(fā)作時(shí)有無(wú)惡心、嘔吐、耳內(nèi)脹滿感、步態(tài)異常、站立不穩(wěn)及其傾倒方向。
            (5)分泌物:時(shí)間(持續(xù)性、間歇性),性質(zhì)(膿性、血性、粘液性),量,氣味等。
            2)鼻部病史
            (1)鼻塞:持續(xù)性、間歇性、交替性。
            (2)分泌物:性質(zhì)(膿性、粘液性、水樣、血性、干痂),程度(少、中、多),與體位的關(guān)系。
            (3)嗅覺:減退、喪失、異常。
            (4)鼻出血:頻發(fā)、偶發(fā),每次出血量。
            (5)有無(wú)鼻部外傷、出血、腫脹和骨折。
            3)咽喉部病史
            (1)有無(wú)咽喉疼痛、干燥不適、異物阻塞、吞咽困難、食物返流等 。  
              ?。?)有無(wú)聲音嘶啞、發(fā)音障礙。
            2.??茩z查
            1)耳
            (1)耳廓:有無(wú)畸形、增厚、紅腫、牽引痛,耳屏有無(wú)壓痛,耳后溝是否消失,耳廓周圍有無(wú)瘺管。
            (2)外耳道:有無(wú)耵聹栓塞、霉菌、異物、紅腫、分泌物或新生物。
            (3)鼓膜:鼓膜活動(dòng)情況,有無(wú)充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、鼓室積液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),膿液性質(zhì),中耳腔有無(wú)肉芽、膽脂瘤。
            (4)乳突:有無(wú)紅腫、壓痛、波動(dòng)、瘺管、疤痕。
            (注:耳科患者另附聽力檢查,鼓膜病變需繪圖說明。)
            2)鼻
            (1)外鼻:有無(wú)畸形、壓痛、紅腫。
            (2)鼻前庭:鼻毛分布情況,有無(wú)觸痛、癤腫、糜爛、皸裂、結(jié)痂。
            (3)鼻甲:有無(wú)充血、水腫、蒼白、肥厚、干燥、萎縮和息肉樣變。
            (4)鼻道:有無(wú)膿液(體位引流情況)、粘液、痂皮、息肉、新生物。
            (5)鼻中隔:有無(wú)偏曲、棘、嵴,粘膜有無(wú)糜爛、出血或穿孔及其部位。
            3)咽
            (1)鼻咽部:粘膜有無(wú)充血、粗糙、浸潤(rùn)、潰瘍、新生物,腺樣體大小。
            (2)口咽部:
            軟腭:有無(wú)水腫、麻痹、下塌、懸壅垂偏斜、潰瘍。
            前后腭弓:有無(wú)充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、新生物。
            咽后壁:有無(wú)腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、干燥、干痂,咽側(cè)索有無(wú)肥厚。   會(huì)厭:類型,有無(wú)紅腫、新生物。
            梨狀窩:有無(wú)新生物、積液。
            室?guī)В俾晭В河袩o(wú)紅腫、增厚。
            聲帶:運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱,有無(wú)閉合不良、充血、水腫、新生物。
            杓狀軟骨:運(yùn)動(dòng)情況,有無(wú)紅腫、糜爛、新生物。
            (注:聲帶病變需繪圖說明。)
            4)頸部及淋巴結(jié)
            注意頸部及喉外部甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨的外形,有無(wú)增厚、腫脹、壓痛,吞咽時(shí)喉部情況,左右推動(dòng)喉部時(shí)有無(wú)摩擦音。頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大(大小、數(shù)目、硬度,散在或融合),有無(wú)壓痛及粘連。