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        呼吸內(nèi)科病歷——各??撇v的書寫要求

        字號(hào):

        1.現(xiàn)病史
            (1)起病的時(shí)間及緩急。
            (2)咳嗽:性質(zhì),發(fā)生與加劇的時(shí)間,氣候變化對(duì)癥狀的影響,體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系,持續(xù)的時(shí)間。
            (3)咳痰:性質(zhì)、24小時(shí)數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。
            (4)咯血:量和顏色,持續(xù)時(shí)間。
            (5)呼吸困難:性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。
            (6)胸痛:部位、性質(zhì),與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。
            (7)有無(wú)畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等。
            2.過去史、個(gè)人史
            有無(wú)吸煙嗜好(吸煙的時(shí)間長(zhǎng)短及每天幾支)、過敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。
            3.體格檢查
            (1)神志狀態(tài),有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸 .
            (2)皮膚有無(wú)皮下結(jié)節(jié)及紅斑;淺表淋巴結(jié),尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大,有無(wú)壓痛和粘連;有無(wú)杵狀指(趾)。
            (3)氣管的位置,有無(wú)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征,頸部軟組織有無(wú)水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感(音)。
            (4)胸廓檢查,肺及心臟的四診(視、觸、叩、聽)檢查。
            (5)有無(wú)肝脾腫大。