隨著工業(yè)、交通等事業(yè)的發(fā)展，多發(fā)損傷有日益增多的趨勢。多發(fā)性骨折則是較為常見的損傷。由于骨折部位、骨折類型的不同，其手術(shù)方法是多種多樣的。該病例是一典型的下肢多發(fā)性開放性骨折，手術(shù)過程復(fù)雜，所需器械種類繁多。作為護(hù)士全面了解手術(shù)過程熟悉各種器械的用途和各種操作方法，才能提高配合質(zhì)量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥。
一.病例介紹
患者男，22歲，鐵路局民工，于入院前2小時(shí)，在鐵路上干活時(shí)被行走的火車撞擊飛起的枕木砸傷左腿，未做包扎，急來我院就診。入院后患者面色蒼白，四肢冰涼，成急性失血性疼痛面容。左下肢活動(dòng)異常，成屈曲外翻成角畸形。左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約有5cm大小的開放性傷口。小腿下段側(cè)約有5cm大小的傷口兩處，有活動(dòng)性出血，整個(gè)小腿活動(dòng)異常。
查T37.2℃，P110次/分，R24次/分，BP80/50mmHg。X線提示：左股骨、股骨內(nèi)髁，脛腓骨粉碎性骨折。
二.手術(shù)配合
1.巡回手術(shù)配合
（1）麻醉準(zhǔn)備：該病人操作部位多，伴失血性休克，手術(shù)時(shí)間肯定較長，應(yīng)按全麻準(zhǔn)備。病人入手術(shù)室后，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧等，抽血做血型鑒定及交叉配血。立即用套管針建立三條通暢的外周靜脈通路。配合醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)氣管插管。麻醉效果滿意后將患者移至骨科手術(shù)床上。
（2）嚴(yán)密觀察病情變化：該病例屬多發(fā)性開放性骨折，常需先行清創(chuàng)處理，加之病人肢體功能異常，出血多，容易分散搶救人員的注意力，而忽視了病情的觀察。我們的經(jīng)驗(yàn)是病人入手術(shù)室后，應(yīng)立即檢查各種化驗(yàn)結(jié)果，判定各種器官的功能情況，估計(jì)失血量，及時(shí)備血、輸血，術(shù)中嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)。
（3）脂肪栓塞綜合癥：脂肪栓塞綜合癥通常發(fā)生在嚴(yán)重?fù)p傷，特別是脂肪含量豐富的長管狀骨骨折。臨床表現(xiàn)以意識障礙，瘀斑和進(jìn)行性低氧血癥及呼吸窘迫綜合癥為特征。雖然該病例沒有這種并發(fā)癥發(fā)生，但我們曾經(jīng)在股骨干骨折中發(fā)生過，本病一旦發(fā)生，非常嚴(yán)重，且無特效治療方法，如能早期發(fā)現(xiàn)，早期處理得當(dāng)，可以降低死亡率。因此手術(shù)過程中巡回護(hù)士須嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)皮膚瘀斑，進(jìn)行性血氧分壓降低，應(yīng)立即報(bào)告。
（4）防止感染：感染是手術(shù)失敗的主要原因，徹底清創(chuàng)則是預(yù)防手術(shù)感染的關(guān)鍵步驟。開放性骨折因傷口污染嚴(yán)重，失血較多，局部和全身抵抗力差容易感染。該患者術(shù)后無發(fā)生感染，我們采取了以下措施：1患者進(jìn)入手術(shù)室，護(hù)士建立靜脈通道后，立即靜脈輸入抗生素，，使整個(gè)手術(shù)過程中患者體內(nèi)抗生素的濃度始終維持在一定的水平。2徹底清創(chuàng)。對開放性骨折，除常規(guī)以潔爾滅，，雙氧水浸泡傷口外，還用10%艾利克沖洗一遍傷口，以降低傷口內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量。3去除其它誘發(fā)感染的因素，各種器械均應(yīng)符合無菌要求，并無污染。手術(shù)過程中由于復(fù)位時(shí)的反復(fù)牽拉，容易造成無菌單脫落，暴露污染手術(shù)床，如有脫落應(yīng)立即更換。
2.手術(shù)過程中器械護(hù)士的配合
（1）器械準(zhǔn)備：除骨科基本器械外，接到手術(shù)通知單后，根據(jù)X線片準(zhǔn)備器械，包括電鉆、8孔加壓鋼板，皮質(zhì)骨螺釘數(shù)個(gè)，螺栓2～3個(gè)及配套扳手，絲攻，多功能單側(cè)外固定架及配套器械，由于器械較多，為避免因反復(fù)尋找器械而浪費(fèi)時(shí)間和精力，應(yīng)鋪兩個(gè)無菌臺，將后用器械及不常用器械單獨(dú)放置，并用無菌巾覆蓋。
（2）手術(shù)步驟及配合要點(diǎn)：取股骨前外側(cè)切口，切開皮下組織后，立即給電刀止血，見股骨粉碎約4cm、2 cm的兩塊碎骨片，將皮質(zhì)骨螺釘及配套的螺絲刀依次遞給術(shù)者。碎骨片固定后，將股骨復(fù)位后即將復(fù)位鉗兩把分別遞給術(shù)者，然后用鋼板固定，電鉆頭應(yīng)提前裝好，并調(diào)節(jié)好轉(zhuǎn)速。固定后沖洗切口應(yīng)用溫生理鹽水，以免因寒冷刺激而加重休克。將膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)傷口延長后，行內(nèi)髁復(fù)位后以螺栓固定。脛腓骨粉碎嚴(yán)重，碎骨片仍需螺釘固定后再上外固定架。外固定架配套器械較多，應(yīng)根據(jù)手術(shù)步驟，準(zhǔn)確、迅速地將各器械傳遞給術(shù)者。
三、體會
為了使器械準(zhǔn)備全面，器械護(hù)士除參閱X線片外，還可簡單向手術(shù)醫(yī)生詢問手術(shù)方式。該手術(shù)時(shí)間長，步驟多，使用器械較多。電刀、電鉆的應(yīng)用要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，外固定架的操作方法應(yīng)熟練掌握。在整個(gè)手術(shù)過程中，手術(shù)護(hù)士須密切注意手術(shù)的每一個(gè)步驟，以確保傳遞器械的及時(shí)、準(zhǔn)確。
一.病例介紹
患者男，22歲，鐵路局民工，于入院前2小時(shí)，在鐵路上干活時(shí)被行走的火車撞擊飛起的枕木砸傷左腿，未做包扎，急來我院就診。入院后患者面色蒼白，四肢冰涼，成急性失血性疼痛面容。左下肢活動(dòng)異常，成屈曲外翻成角畸形。左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約有5cm大小的開放性傷口。小腿下段側(cè)約有5cm大小的傷口兩處，有活動(dòng)性出血，整個(gè)小腿活動(dòng)異常。
查T37.2℃，P110次/分，R24次/分，BP80/50mmHg。X線提示：左股骨、股骨內(nèi)髁，脛腓骨粉碎性骨折。
二.手術(shù)配合
1.巡回手術(shù)配合
（1）麻醉準(zhǔn)備：該病人操作部位多，伴失血性休克，手術(shù)時(shí)間肯定較長，應(yīng)按全麻準(zhǔn)備。病人入手術(shù)室后，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧等，抽血做血型鑒定及交叉配血。立即用套管針建立三條通暢的外周靜脈通路。配合醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)氣管插管。麻醉效果滿意后將患者移至骨科手術(shù)床上。
（2）嚴(yán)密觀察病情變化：該病例屬多發(fā)性開放性骨折，常需先行清創(chuàng)處理，加之病人肢體功能異常，出血多，容易分散搶救人員的注意力，而忽視了病情的觀察。我們的經(jīng)驗(yàn)是病人入手術(shù)室后，應(yīng)立即檢查各種化驗(yàn)結(jié)果，判定各種器官的功能情況，估計(jì)失血量，及時(shí)備血、輸血，術(shù)中嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)。
（3）脂肪栓塞綜合癥：脂肪栓塞綜合癥通常發(fā)生在嚴(yán)重?fù)p傷，特別是脂肪含量豐富的長管狀骨骨折。臨床表現(xiàn)以意識障礙，瘀斑和進(jìn)行性低氧血癥及呼吸窘迫綜合癥為特征。雖然該病例沒有這種并發(fā)癥發(fā)生，但我們曾經(jīng)在股骨干骨折中發(fā)生過，本病一旦發(fā)生，非常嚴(yán)重，且無特效治療方法，如能早期發(fā)現(xiàn)，早期處理得當(dāng)，可以降低死亡率。因此手術(shù)過程中巡回護(hù)士須嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)皮膚瘀斑，進(jìn)行性血氧分壓降低，應(yīng)立即報(bào)告。
（4）防止感染：感染是手術(shù)失敗的主要原因，徹底清創(chuàng)則是預(yù)防手術(shù)感染的關(guān)鍵步驟。開放性骨折因傷口污染嚴(yán)重，失血較多，局部和全身抵抗力差容易感染。該患者術(shù)后無發(fā)生感染，我們采取了以下措施：1患者進(jìn)入手術(shù)室，護(hù)士建立靜脈通道后，立即靜脈輸入抗生素，，使整個(gè)手術(shù)過程中患者體內(nèi)抗生素的濃度始終維持在一定的水平。2徹底清創(chuàng)。對開放性骨折，除常規(guī)以潔爾滅，，雙氧水浸泡傷口外，還用10%艾利克沖洗一遍傷口，以降低傷口內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量。3去除其它誘發(fā)感染的因素，各種器械均應(yīng)符合無菌要求，并無污染。手術(shù)過程中由于復(fù)位時(shí)的反復(fù)牽拉，容易造成無菌單脫落，暴露污染手術(shù)床，如有脫落應(yīng)立即更換。
2.手術(shù)過程中器械護(hù)士的配合
（1）器械準(zhǔn)備：除骨科基本器械外，接到手術(shù)通知單后，根據(jù)X線片準(zhǔn)備器械，包括電鉆、8孔加壓鋼板，皮質(zhì)骨螺釘數(shù)個(gè)，螺栓2～3個(gè)及配套扳手，絲攻，多功能單側(cè)外固定架及配套器械，由于器械較多，為避免因反復(fù)尋找器械而浪費(fèi)時(shí)間和精力，應(yīng)鋪兩個(gè)無菌臺，將后用器械及不常用器械單獨(dú)放置，并用無菌巾覆蓋。
（2）手術(shù)步驟及配合要點(diǎn)：取股骨前外側(cè)切口，切開皮下組織后，立即給電刀止血，見股骨粉碎約4cm、2 cm的兩塊碎骨片，將皮質(zhì)骨螺釘及配套的螺絲刀依次遞給術(shù)者。碎骨片固定后，將股骨復(fù)位后即將復(fù)位鉗兩把分別遞給術(shù)者，然后用鋼板固定，電鉆頭應(yīng)提前裝好，并調(diào)節(jié)好轉(zhuǎn)速。固定后沖洗切口應(yīng)用溫生理鹽水，以免因寒冷刺激而加重休克。將膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)傷口延長后，行內(nèi)髁復(fù)位后以螺栓固定。脛腓骨粉碎嚴(yán)重，碎骨片仍需螺釘固定后再上外固定架。外固定架配套器械較多，應(yīng)根據(jù)手術(shù)步驟，準(zhǔn)確、迅速地將各器械傳遞給術(shù)者。
三、體會
為了使器械準(zhǔn)備全面，器械護(hù)士除參閱X線片外，還可簡單向手術(shù)醫(yī)生詢問手術(shù)方式。該手術(shù)時(shí)間長，步驟多，使用器械較多。電刀、電鉆的應(yīng)用要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，外固定架的操作方法應(yīng)熟練掌握。在整個(gè)手術(shù)過程中，手術(shù)護(hù)士須密切注意手術(shù)的每一個(gè)步驟，以確保傳遞器械的及時(shí)、準(zhǔn)確。