[概述]
心臟性猝死是指健康人或在已有的疾病穩(wěn)定的情況下，突然心跳驟停，呼吸也很快停止，腦的供血供氧立即中斷的情況，又稱急死，多數(shù)來不及搶救。猝死主要原因是冠心病。
心臟性猝死是指由于心臟原因引起的無法預料的自然死亡。患者過去有或無心臟病史，在急性癥狀開始的1小時內(nèi)（亦有規(guī)定為24小時）發(fā)生心臟驟停，導致腦血流的突然中斷，出現(xiàn)意識上來，患者如經(jīng)及時救治可獲存活，否則就發(fā)生生物學死亡。心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。導致心臟驟停的病理生理機制最常見的的是心室顫動，其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD、持續(xù)性室性心動過速，較少見為無脈搏性電活動（PEA）。美國每年約有30萬人發(fā)生心臟性猝死，但全部心血管病死亡的50％以上。減少心臟性猝死對于降低心血管病死亡率有重要意義。
[癥狀體征]
心臟性猝死的經(jīng)過大抵可分為四個時期，即：前驅(qū)性、終末事件開始、心臟驟停與生物學死亡。不同患者各期表現(xiàn)有明顯差異。在猝死前數(shù)天至數(shù)月，有些患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏及心悸等非特異性癥狀。但亦可無前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停。周末事件是由心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化導致發(fā)生心臟驟停開始，持續(xù)約1小時以內(nèi)。此期內(nèi)可出現(xiàn)心率加快，室性異位波動與室性心動過速。
心臟驟停后腦血流量急劇減少，導致意識突然喪失。下列體征有助立即判斷是否發(fā)生心臟驟停：意識喪失，頸、股動脈搏動消失，呼吸斷續(xù)或停止，皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。如聽診心音消失更可確立診斷。以上觀察與檢查應迅速完成，以便立即進行復蘇處理。
從心臟驟停至發(fā)生生物學死亡時間的長短取決于原來病變性質(zhì)，以及心臟驟停至復蘇開始的時間。心室顫動發(fā)生后，患者將在4－6分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學死亡。持續(xù)性室速引起者時間略長些，但如未能自動轉(zhuǎn)復或被治療終止，最終會演變?yōu)樾氖翌潉踊蛐牟ｎD。心搏停頓或心動過緩導致的心臟驟停。進展至生物學死亡的時間更為短促。
[疾病病因]
在西方國家，心臟性猝死中至少80％由冠心病及其并發(fā)癥所致。25％冠心病者以心臟性猝死為首發(fā)臨床表現(xiàn)。左室射血分數(shù)低于30％是冠心病猝死的的預測因素，頻發(fā)性與復雜性室性期前收縮的存在，亦預示心肌梗死存活者發(fā)生猝死的危險。除冠心病以外，心肌病、充血性心力衰竭、心瓣膜病、先天性心血管病、傳導系統(tǒng)病變、先天性與獲得性QT間期延長綜合征、不明原因的心室顫動、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素所致的電不穩(wěn)定性等均可導致猝死。
[病理生理]
病理：病理解剖發(fā)現(xiàn)，81％心臟性猝死的主要病因是冠心病。常見的病理改變?yōu)閺V泛的多支冠狀動脈粥樣硬化。急性冠狀動脈血栓形成，作為心臟性猝死的促發(fā)因素在單支血管病、尸解發(fā)現(xiàn)的急性心肌梗死和有前驅(qū)癥狀的猝死患者中起作用。偶爾，冠狀動脈痙攣引起急性缺血，也可導致心臟性猝死。
心臟性猝死尸解發(fā)現(xiàn)愈合的心肌梗死，發(fā)生率作40％－70％之間。急性心肌梗死的發(fā)生率較少，約20％左右。
病理生理：冠狀動脈粥樣硬化導致致命性快速性心律失常的機制尚未完全明了。冠狀動脈病變時心肌血流量恒定減少，心肌代謝變化與電穩(wěn)定性喪失均可引起心律失常與猝死。左室心肌因長期處于壓力超負荷狀態(tài)，以及缺血損傷后細胞電生理異常，也易發(fā)生心室顫動。急性缺血時心肌細胞膜被破壞，鉀離子外逸、鈣離子內(nèi)流，酸中毒、腎上腺受體活性與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)改變，亦可致電不穩(wěn)定性增加。同時，缺血增加病變與正常組織的復極彌散性，誘發(fā)部分除極組織內(nèi)的慢通道觸發(fā)活動，最終導致心室顫動。
心動過緩與心搏停頓引起的心臟驟停常見于嚴重的心臟病患者。缺氧、酸中毒、休克、腎衰竭、損傷等導致細胞外鉀濃度升高，使浦肯野系統(tǒng)細胞部分除極、4相期自發(fā)除率降低，失去自律性。長時間的心搏停頓最終可演變?yōu)樾氖翌潉踊虺掷m(xù)性心搏停頓。
無脈搏性電活動是指心臟保留心電的節(jié)律性，但喪失有效的機械功能，過去稱為電機械偶聯(lián)失效。原發(fā)性者常見于嚴重心臟病的終末期、急性缺血或長時間心臟驟停復蘇后。繼發(fā)性可見于大面積肺梗死、人工心臟瓣膜急性失效、心包積血引起的突然心臟靜脈回流中斷。無脈搏性電活動與細胞內(nèi)鈣離子代謝障礙，細胞內(nèi)酸中毒以及三磷酸苷的缺失有關。
［問題］
引起心臟性猝死最主要病因是?。?）
A.心肌疾病
B.主動脈瓣嚴重狹窄
C.冠心病及其并發(fā)癥
D.二尖瓣脫垂
E.預激綜合征
［解析］
本題選C。
絕大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者。在西方國家，心臟性猝死中約80％由冠心病及其并發(fā)癥引起。各種心肌病引起的心臟性猝死約占5％～15％，是冠心病易患年齡前心臟性猝死的主要原因。其他原因包括先天性與獲得性長QT綜合征、Brugada綜合征等。
心臟性猝死是指健康人或在已有的疾病穩(wěn)定的情況下，突然心跳驟停，呼吸也很快停止，腦的供血供氧立即中斷的情況，又稱急死，多數(shù)來不及搶救。猝死主要原因是冠心病。
心臟性猝死是指由于心臟原因引起的無法預料的自然死亡。患者過去有或無心臟病史，在急性癥狀開始的1小時內(nèi)（亦有規(guī)定為24小時）發(fā)生心臟驟停，導致腦血流的突然中斷，出現(xiàn)意識上來，患者如經(jīng)及時救治可獲存活，否則就發(fā)生生物學死亡。心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。導致心臟驟停的病理生理機制最常見的的是心室顫動，其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD、持續(xù)性室性心動過速，較少見為無脈搏性電活動（PEA）。美國每年約有30萬人發(fā)生心臟性猝死，但全部心血管病死亡的50％以上。減少心臟性猝死對于降低心血管病死亡率有重要意義。
[癥狀體征]
心臟性猝死的經(jīng)過大抵可分為四個時期，即：前驅(qū)性、終末事件開始、心臟驟停與生物學死亡。不同患者各期表現(xiàn)有明顯差異。在猝死前數(shù)天至數(shù)月，有些患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏及心悸等非特異性癥狀。但亦可無前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停。周末事件是由心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化導致發(fā)生心臟驟停開始，持續(xù)約1小時以內(nèi)。此期內(nèi)可出現(xiàn)心率加快，室性異位波動與室性心動過速。
心臟驟停后腦血流量急劇減少，導致意識突然喪失。下列體征有助立即判斷是否發(fā)生心臟驟停：意識喪失，頸、股動脈搏動消失，呼吸斷續(xù)或停止，皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。如聽診心音消失更可確立診斷。以上觀察與檢查應迅速完成，以便立即進行復蘇處理。
從心臟驟停至發(fā)生生物學死亡時間的長短取決于原來病變性質(zhì)，以及心臟驟停至復蘇開始的時間。心室顫動發(fā)生后，患者將在4－6分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學死亡。持續(xù)性室速引起者時間略長些，但如未能自動轉(zhuǎn)復或被治療終止，最終會演變?yōu)樾氖翌潉踊蛐牟ｎD。心搏停頓或心動過緩導致的心臟驟停。進展至生物學死亡的時間更為短促。
[疾病病因]
在西方國家，心臟性猝死中至少80％由冠心病及其并發(fā)癥所致。25％冠心病者以心臟性猝死為首發(fā)臨床表現(xiàn)。左室射血分數(shù)低于30％是冠心病猝死的的預測因素，頻發(fā)性與復雜性室性期前收縮的存在，亦預示心肌梗死存活者發(fā)生猝死的危險。除冠心病以外，心肌病、充血性心力衰竭、心瓣膜病、先天性心血管病、傳導系統(tǒng)病變、先天性與獲得性QT間期延長綜合征、不明原因的心室顫動、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素所致的電不穩(wěn)定性等均可導致猝死。
[病理生理]
病理：病理解剖發(fā)現(xiàn)，81％心臟性猝死的主要病因是冠心病。常見的病理改變?yōu)閺V泛的多支冠狀動脈粥樣硬化。急性冠狀動脈血栓形成，作為心臟性猝死的促發(fā)因素在單支血管病、尸解發(fā)現(xiàn)的急性心肌梗死和有前驅(qū)癥狀的猝死患者中起作用。偶爾，冠狀動脈痙攣引起急性缺血，也可導致心臟性猝死。
心臟性猝死尸解發(fā)現(xiàn)愈合的心肌梗死，發(fā)生率作40％－70％之間。急性心肌梗死的發(fā)生率較少，約20％左右。
病理生理：冠狀動脈粥樣硬化導致致命性快速性心律失常的機制尚未完全明了。冠狀動脈病變時心肌血流量恒定減少，心肌代謝變化與電穩(wěn)定性喪失均可引起心律失常與猝死。左室心肌因長期處于壓力超負荷狀態(tài)，以及缺血損傷后細胞電生理異常，也易發(fā)生心室顫動。急性缺血時心肌細胞膜被破壞，鉀離子外逸、鈣離子內(nèi)流，酸中毒、腎上腺受體活性與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)改變，亦可致電不穩(wěn)定性增加。同時，缺血增加病變與正常組織的復極彌散性，誘發(fā)部分除極組織內(nèi)的慢通道觸發(fā)活動，最終導致心室顫動。
心動過緩與心搏停頓引起的心臟驟停常見于嚴重的心臟病患者。缺氧、酸中毒、休克、腎衰竭、損傷等導致細胞外鉀濃度升高，使浦肯野系統(tǒng)細胞部分除極、4相期自發(fā)除率降低，失去自律性。長時間的心搏停頓最終可演變?yōu)樾氖翌潉踊虺掷m(xù)性心搏停頓。
無脈搏性電活動是指心臟保留心電的節(jié)律性，但喪失有效的機械功能，過去稱為電機械偶聯(lián)失效。原發(fā)性者常見于嚴重心臟病的終末期、急性缺血或長時間心臟驟停復蘇后。繼發(fā)性可見于大面積肺梗死、人工心臟瓣膜急性失效、心包積血引起的突然心臟靜脈回流中斷。無脈搏性電活動與細胞內(nèi)鈣離子代謝障礙，細胞內(nèi)酸中毒以及三磷酸苷的缺失有關。
［問題］
引起心臟性猝死最主要病因是?。?）
A.心肌疾病
B.主動脈瓣嚴重狹窄
C.冠心病及其并發(fā)癥
D.二尖瓣脫垂
E.預激綜合征
［解析］
本題選C。
絕大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者。在西方國家，心臟性猝死中約80％由冠心病及其并發(fā)癥引起。各種心肌病引起的心臟性猝死約占5％～15％，是冠心病易患年齡前心臟性猝死的主要原因。其他原因包括先天性與獲得性長QT綜合征、Brugada綜合征等。