護(hù)士長：今天查房內(nèi)容是骨化性纖維瘤。腫瘤是一類嚴(yán)重威脅人類健康的常見病、多發(fā)病，是近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中越來越受到重視的課題。骨化性纖維瘤為頜面骨較常見的良性腫瘤，目前手術(shù)仍是治療該病主要和有效的方法。通過這次查房，預(yù)期達(dá)到以下目的：（1）了解骨化性纖維瘤的組織病理表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)。（2）熟悉治療方法及主要并發(fā)癥。（3）掌握骨化性纖維瘤的內(nèi)科護(hù)理。（4）提高人們對腫瘤的預(yù)防意識。首先，請管床護(hù)士介紹病情及病史。
李護(hù)士：患者，女，18歲。緣于四年前，右下兩牙齒自行松動、
脫落、未再萌出。半年后體檢時發(fā)現(xiàn)右下頜骨隆起，約棗樣大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“頜骨囊腫”行手術(shù)刮治。術(shù)后半年發(fā)現(xiàn)原突起逐漸增大，并向口腔內(nèi)突出，故來我院求治，門診以“下頜骨腫瘤”收住。體檢：T36.6℃，P76次/分，R20次/分，BP14/10kpa，心、肝、腎、肺均正常。X線片示：下頜骨陰影區(qū)，邊緣不清，部分呈多房性，病變區(qū)可見兩枚包埋牙，牙根部分吸收。專科情況：左右面部不對稱，下頜右側(cè)明顯隆起約4×6cm2，質(zhì)硬無壓痛，張口正常。間牙槽骨膨大，缺如，齦頰溝飽滿，病變區(qū)硬，無觸壓痛，牙齦及粘膜色澤正常。
護(hù)士長：骨化纖維瘤是一類發(fā)生在骨組織的、以纖維組織及骨小
梁或鈣化組織構(gòu)成的一種良性病變，臨床上與骨纖維異樣增殖癥很難鑒別。下面請病理科邵技師講骨化性纖維瘤的組織病理表現(xiàn)。
邵技師：骨化性纖維瘤為大量的、排列成漩渦狀的纖維組織所構(gòu)
成，腫瘤有被膜，界限清楚，切面呈灰白色，多為實(shí)質(zhì)性，可見骨質(zhì)被吸收，鏡下見骨化性纖維瘤主要系結(jié)締組織構(gòu)成，有纖維細(xì)胞或破骨細(xì)胞，并見不規(guī)則的灶性骨小梁，病變成熟時骨小梁增加，并相互結(jié)合，有時可見不規(guī)則圓形的鈣化團(tuán)塊，骨小梁邊緣有大量的纖維母細(xì)胞增殖，偶見少量分裂象，但細(xì)胞的多形性極少見。有學(xué)者認(rèn)為，骨化纖維瘤病變周圍及骨刺邊緣有向板狀骨改變的趨勢，是與纖維異樣增殖癥在組織學(xué)上的主要區(qū)別。
護(hù)士長：骨化性纖維瘤的診斷，應(yīng)結(jié)合臨床、病理及X線表現(xiàn)確
診。X線表現(xiàn)為多樣化，主要決定腫瘤內(nèi)成分的變化。我們請姚護(hù)士談一下臨床、X線表現(xiàn)。
姚護(hù)士：骨化性纖維瘤常見于青年人，多為單發(fā)性，可發(fā)生于上、
下頜骨，但以下頜骨較為多見。女性多于男性。此瘤生長緩慢，早期無自覺癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)；腫瘤逐漸增大后，可造成頜骨膨脹腫大，引起面部畸形及牙移位。發(fā)生于上頜骨者，常波及顴骨，并可能波及上頜竇及腭部，使眼眶畸形，眼球突出或移位，甚或產(chǎn)生復(fù)視。下頜骨骨化性纖維瘤除引起面部畸形外，可導(dǎo)致咬合紊亂，有時繼發(fā)感染，伴發(fā)骨髓炎。在X線上表現(xiàn)為頜骨局限性膨脹，病變向四周發(fā)展，界線清楚，圓形或卵圓形，密度減低，病變內(nèi)可見不等量的和不規(guī)則的鈣化陰影。
護(hù)士長：口腔頜面部腫瘤如處理不當(dāng)，極易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)后又
易惡變，故發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時治療?，F(xiàn)在請主管張醫(yī)生介紹治療情況及術(shù)后并發(fā)癥，請內(nèi)科護(hù)理組派護(hù)士談骨化性纖維瘤的內(nèi)科護(hù)理。
張醫(yī)生：由于骨化性纖維瘤屬真性腫瘤，故原則上應(yīng)行手術(shù)切除。
小的或局限性骨化性纖維瘤更應(yīng)早期手術(shù)徹底清除。大的彌散性的或多發(fā)性的骨化纖維異樣增殖癥，一般在青春期后施行手術(shù)。如腫塊發(fā)展較快，影響功能時，也可提前手術(shù)。手術(shù)方法主要是將病變部分切除，以改善功能障礙及面部畸形；有時也可全部切除。下頜骨切除后，可立即行自體骨移植。主要并發(fā)癥有：（1）面神經(jīng)下頜支損傷；（2）創(chuàng)腔內(nèi)出血及呼吸道梗阻；（3）咬合關(guān)系錯亂。
劉護(hù)士：術(shù)前準(zhǔn)備：（1）心理準(zhǔn)備：作好充分的術(shù)前心理指導(dǎo)，
消除憂慮、恐懼、緊張情緒。因頜面部腫瘤切除手術(shù)創(chuàng)面大，會使面容發(fā)生很大的變化，病人難于接受手術(shù)，應(yīng)向病人講清手術(shù)的目的、必要性及術(shù)后有改變面容的可能，從而做好充分的思想準(zhǔn)備，提高其心理承受能力。（2）術(shù)前指導(dǎo)。進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證充足的營養(yǎng)供給，提高組織的修復(fù)能力；術(shù)前夜八時之后，應(yīng)停止飲食和飲水，使胃腸排空，避免術(shù)中嘔吐引起窒息和誤吸。保證充足的睡眠，以促進(jìn)食欲，提高機(jī)體抵抗力。術(shù)前3日使用口潔素漱口，2～3次/日，以保持口腔清潔，預(yù)防術(shù)后傷口感染。術(shù)前要注意個人衛(wèi)生，洗澡、洗頭、更衣、備皮，保持清潔、舒適；有活動假牙要取下，避免假牙脫落，引起誤吸及窒息；如手術(shù)時間長，術(shù)前要留置導(dǎo)尿管，注意防止脫出，以免重插增加感染機(jī)會。
曹護(hù)士：術(shù)后內(nèi)科護(hù)理：（1）按全麻后常規(guī)內(nèi)科護(hù)理。（2）嚴(yán)密觀察病
情變化，及時清除口腔內(nèi)滲出物，保持呼吸道通暢。（3）注意口腔清潔內(nèi)科護(hù)理，用3%雙氧水及等滲鹽水交替沖洗口腔，每日3次。（4）管飼或鼻飼全流飲食，鼻飼飲食至口內(nèi)創(chuàng)口完全愈合。每次喂食前檢查胃管是否在胃內(nèi)，注意流食的溫度，以37℃為宜，喂食前后注入少量開水，沖洗鼻飼管，保持其通暢，防止脫出。鼻導(dǎo)管每周更換1次。（5）體位：全麻未清醒前，取平臥位，頭偏向一側(cè)，以利口腔分泌物充分流出，防止誤吸和窒息。清醒后取半坐臥位，以減輕頜面充血、腫脹，有利于分泌物的引流。（6）術(shù)后傷口放置負(fù)壓引流管1～2天，保持引流管通暢，防止扭曲，受壓，嚴(yán)密觀察引流物的性質(zhì)、量、顏色，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生處置。（7）注意觀察植骨區(qū)皮瓣顏色、溫度及取骨區(qū)創(chuàng)面情況，此病人取肋骨，注意觀察胸帶松緊度，不要隨意松解胸帶，如胸帶包扎太緊影響呼吸，應(yīng)及時處理。
護(hù)士長：目前，口腔頜面部腫瘤病員的5年生存率在60%左右，效
果尚不能令人滿意，因此，腫瘤工作必須貫徹“預(yù)防為主”的方針。請張護(hù)士談一下口腔頜面腫瘤的預(yù)防。
張護(hù)士：腫瘤的預(yù)防分為三級：Ⅰ級預(yù)防為病因?qū)W預(yù)防，是降低
發(fā)病率的根本措施，清除外來的慢性刺激因素，如及時處理殘根、殘冠、錯位牙，去除不良修復(fù)體和不良的局部或全口義齒，以免口腔粘膜經(jīng)常損傷和刺激，從而避免誘發(fā)腫瘤。注意口腔衛(wèi)生，不吃過燙和有刺激的食物。Ⅱ級預(yù)防主要是貫徹三早，即：“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，以提高治愈率；Ⅲ級預(yù)防系指處理和治療病員為主，其目標(biāo)是根治腫瘤，延長壽命，減輕病痛以及防止復(fù)發(fā)等。
內(nèi)科護(hù)理部主任：我們請醫(yī)生、技師、護(hù)士對骨化性纖維瘤從病理、
臨床表現(xiàn)、治療、內(nèi)科護(hù)理到預(yù)防都談的較透徹，已達(dá)到預(yù)期目的。查看病員傷口已愈合，植骨成功，準(zhǔn)備出院。出院指導(dǎo)也很重要，請位護(hù)士談?wù)劤鲈褐笇?dǎo)。
李護(hù)士：出院指導(dǎo)：1.戒除煙、酒等不良嗜好，盡早治療殘根等。
2.術(shù)后1個月復(fù)查，有不適隨時復(fù)診。3.術(shù)后1個月左右可根據(jù)骨骼愈合情況，拆除頜間結(jié)扎，移植骨存活6個月后考慮修復(fù)失牙，如內(nèi)固定鋼絲無繼發(fā)感染或不引起疼痛，不需再將鋼絲取出。4.經(jīng)常進(jìn)行口腔檢查。
護(hù)士長：我們對骨化性纖維瘤進(jìn)行了系統(tǒng)學(xué)習(xí)，大家結(jié)合本病例
也談的很詳細(xì)、具體，重點(diǎn)指出的是?？苾?nèi)科護(hù)理非常重要，如：口腔沖洗、鼻飼、負(fù)壓吸引的內(nèi)科護(hù)理等，今天查房結(jié)束。
李護(hù)士：患者，女，18歲。緣于四年前，右下兩牙齒自行松動、
脫落、未再萌出。半年后體檢時發(fā)現(xiàn)右下頜骨隆起，約棗樣大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“頜骨囊腫”行手術(shù)刮治。術(shù)后半年發(fā)現(xiàn)原突起逐漸增大，并向口腔內(nèi)突出，故來我院求治，門診以“下頜骨腫瘤”收住。體檢：T36.6℃，P76次/分，R20次/分，BP14/10kpa，心、肝、腎、肺均正常。X線片示：下頜骨陰影區(qū)，邊緣不清，部分呈多房性，病變區(qū)可見兩枚包埋牙，牙根部分吸收。專科情況：左右面部不對稱，下頜右側(cè)明顯隆起約4×6cm2，質(zhì)硬無壓痛，張口正常。間牙槽骨膨大，缺如，齦頰溝飽滿，病變區(qū)硬，無觸壓痛，牙齦及粘膜色澤正常。
護(hù)士長：骨化纖維瘤是一類發(fā)生在骨組織的、以纖維組織及骨小
梁或鈣化組織構(gòu)成的一種良性病變，臨床上與骨纖維異樣增殖癥很難鑒別。下面請病理科邵技師講骨化性纖維瘤的組織病理表現(xiàn)。
邵技師：骨化性纖維瘤為大量的、排列成漩渦狀的纖維組織所構(gòu)
成，腫瘤有被膜，界限清楚，切面呈灰白色，多為實(shí)質(zhì)性，可見骨質(zhì)被吸收，鏡下見骨化性纖維瘤主要系結(jié)締組織構(gòu)成，有纖維細(xì)胞或破骨細(xì)胞，并見不規(guī)則的灶性骨小梁，病變成熟時骨小梁增加，并相互結(jié)合，有時可見不規(guī)則圓形的鈣化團(tuán)塊，骨小梁邊緣有大量的纖維母細(xì)胞增殖，偶見少量分裂象，但細(xì)胞的多形性極少見。有學(xué)者認(rèn)為，骨化纖維瘤病變周圍及骨刺邊緣有向板狀骨改變的趨勢，是與纖維異樣增殖癥在組織學(xué)上的主要區(qū)別。
護(hù)士長：骨化性纖維瘤的診斷，應(yīng)結(jié)合臨床、病理及X線表現(xiàn)確
診。X線表現(xiàn)為多樣化，主要決定腫瘤內(nèi)成分的變化。我們請姚護(hù)士談一下臨床、X線表現(xiàn)。
姚護(hù)士：骨化性纖維瘤常見于青年人，多為單發(fā)性，可發(fā)生于上、
下頜骨，但以下頜骨較為多見。女性多于男性。此瘤生長緩慢，早期無自覺癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)；腫瘤逐漸增大后，可造成頜骨膨脹腫大，引起面部畸形及牙移位。發(fā)生于上頜骨者，常波及顴骨，并可能波及上頜竇及腭部，使眼眶畸形，眼球突出或移位，甚或產(chǎn)生復(fù)視。下頜骨骨化性纖維瘤除引起面部畸形外，可導(dǎo)致咬合紊亂，有時繼發(fā)感染，伴發(fā)骨髓炎。在X線上表現(xiàn)為頜骨局限性膨脹，病變向四周發(fā)展，界線清楚，圓形或卵圓形，密度減低，病變內(nèi)可見不等量的和不規(guī)則的鈣化陰影。
護(hù)士長：口腔頜面部腫瘤如處理不當(dāng)，極易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)后又
易惡變，故發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時治療?，F(xiàn)在請主管張醫(yī)生介紹治療情況及術(shù)后并發(fā)癥，請內(nèi)科護(hù)理組派護(hù)士談骨化性纖維瘤的內(nèi)科護(hù)理。
張醫(yī)生：由于骨化性纖維瘤屬真性腫瘤，故原則上應(yīng)行手術(shù)切除。
小的或局限性骨化性纖維瘤更應(yīng)早期手術(shù)徹底清除。大的彌散性的或多發(fā)性的骨化纖維異樣增殖癥，一般在青春期后施行手術(shù)。如腫塊發(fā)展較快，影響功能時，也可提前手術(shù)。手術(shù)方法主要是將病變部分切除，以改善功能障礙及面部畸形；有時也可全部切除。下頜骨切除后，可立即行自體骨移植。主要并發(fā)癥有：（1）面神經(jīng)下頜支損傷；（2）創(chuàng)腔內(nèi)出血及呼吸道梗阻；（3）咬合關(guān)系錯亂。
劉護(hù)士：術(shù)前準(zhǔn)備：（1）心理準(zhǔn)備：作好充分的術(shù)前心理指導(dǎo)，
消除憂慮、恐懼、緊張情緒。因頜面部腫瘤切除手術(shù)創(chuàng)面大，會使面容發(fā)生很大的變化，病人難于接受手術(shù)，應(yīng)向病人講清手術(shù)的目的、必要性及術(shù)后有改變面容的可能，從而做好充分的思想準(zhǔn)備，提高其心理承受能力。（2）術(shù)前指導(dǎo)。進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證充足的營養(yǎng)供給，提高組織的修復(fù)能力；術(shù)前夜八時之后，應(yīng)停止飲食和飲水，使胃腸排空，避免術(shù)中嘔吐引起窒息和誤吸。保證充足的睡眠，以促進(jìn)食欲，提高機(jī)體抵抗力。術(shù)前3日使用口潔素漱口，2～3次/日，以保持口腔清潔，預(yù)防術(shù)后傷口感染。術(shù)前要注意個人衛(wèi)生，洗澡、洗頭、更衣、備皮，保持清潔、舒適；有活動假牙要取下，避免假牙脫落，引起誤吸及窒息；如手術(shù)時間長，術(shù)前要留置導(dǎo)尿管，注意防止脫出，以免重插增加感染機(jī)會。
曹護(hù)士：術(shù)后內(nèi)科護(hù)理：（1）按全麻后常規(guī)內(nèi)科護(hù)理。（2）嚴(yán)密觀察病
情變化，及時清除口腔內(nèi)滲出物，保持呼吸道通暢。（3）注意口腔清潔內(nèi)科護(hù)理，用3%雙氧水及等滲鹽水交替沖洗口腔，每日3次。（4）管飼或鼻飼全流飲食，鼻飼飲食至口內(nèi)創(chuàng)口完全愈合。每次喂食前檢查胃管是否在胃內(nèi)，注意流食的溫度，以37℃為宜，喂食前后注入少量開水，沖洗鼻飼管，保持其通暢，防止脫出。鼻導(dǎo)管每周更換1次。（5）體位：全麻未清醒前，取平臥位，頭偏向一側(cè)，以利口腔分泌物充分流出，防止誤吸和窒息。清醒后取半坐臥位，以減輕頜面充血、腫脹，有利于分泌物的引流。（6）術(shù)后傷口放置負(fù)壓引流管1～2天，保持引流管通暢，防止扭曲，受壓，嚴(yán)密觀察引流物的性質(zhì)、量、顏色，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生處置。（7）注意觀察植骨區(qū)皮瓣顏色、溫度及取骨區(qū)創(chuàng)面情況，此病人取肋骨，注意觀察胸帶松緊度，不要隨意松解胸帶，如胸帶包扎太緊影響呼吸，應(yīng)及時處理。
護(hù)士長：目前，口腔頜面部腫瘤病員的5年生存率在60%左右，效
果尚不能令人滿意，因此，腫瘤工作必須貫徹“預(yù)防為主”的方針。請張護(hù)士談一下口腔頜面腫瘤的預(yù)防。
張護(hù)士：腫瘤的預(yù)防分為三級：Ⅰ級預(yù)防為病因?qū)W預(yù)防，是降低
發(fā)病率的根本措施，清除外來的慢性刺激因素，如及時處理殘根、殘冠、錯位牙，去除不良修復(fù)體和不良的局部或全口義齒，以免口腔粘膜經(jīng)常損傷和刺激，從而避免誘發(fā)腫瘤。注意口腔衛(wèi)生，不吃過燙和有刺激的食物。Ⅱ級預(yù)防主要是貫徹三早，即：“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，以提高治愈率；Ⅲ級預(yù)防系指處理和治療病員為主，其目標(biāo)是根治腫瘤，延長壽命，減輕病痛以及防止復(fù)發(fā)等。
內(nèi)科護(hù)理部主任：我們請醫(yī)生、技師、護(hù)士對骨化性纖維瘤從病理、
臨床表現(xiàn)、治療、內(nèi)科護(hù)理到預(yù)防都談的較透徹，已達(dá)到預(yù)期目的。查看病員傷口已愈合，植骨成功，準(zhǔn)備出院。出院指導(dǎo)也很重要，請位護(hù)士談?wù)劤鲈褐笇?dǎo)。
李護(hù)士：出院指導(dǎo)：1.戒除煙、酒等不良嗜好，盡早治療殘根等。
2.術(shù)后1個月復(fù)查，有不適隨時復(fù)診。3.術(shù)后1個月左右可根據(jù)骨骼愈合情況，拆除頜間結(jié)扎，移植骨存活6個月后考慮修復(fù)失牙，如內(nèi)固定鋼絲無繼發(fā)感染或不引起疼痛，不需再將鋼絲取出。4.經(jīng)常進(jìn)行口腔檢查。
護(hù)士長：我們對骨化性纖維瘤進(jìn)行了系統(tǒng)學(xué)習(xí)，大家結(jié)合本病例
也談的很詳細(xì)、具體，重點(diǎn)指出的是?？苾?nèi)科護(hù)理非常重要，如：口腔沖洗、鼻飼、負(fù)壓吸引的內(nèi)科護(hù)理等，今天查房結(jié)束。