顯微CO2激光手術(shù)是在顯微鏡照明、放大下，激光束通過遙控向顱內(nèi)靶結(jié)構(gòu)進(jìn)行切割汽化，將病灶清除，此手術(shù)對(duì)重要神經(jīng)組織不產(chǎn)生機(jī)械牽拉，減少手術(shù)器械對(duì)手術(shù)野的接觸，使病灶旁健康組織保持結(jié)構(gòu)完整和功能健全。1996～1998年我院對(duì)23例腦干旁、高頸段脊髓、重要腦功能區(qū)腫瘤病人采用顯微CO2激光術(shù)切除，手術(shù)均獲成功，術(shù)后神經(jīng)功能改善?，F(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。
1 臨床資料
本組23例，男12例，女11例，年齡7～64歲。垂體ACTH微腺瘤6例，松果體瘤4例，延腦星形細(xì)胞瘤1例，高頸段髓內(nèi)、髓外腫瘤4例，矢狀竇旁及蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤各1例，四腦室內(nèi)膠質(zhì)瘤2例，聽神經(jīng)瘤2例，側(cè)腦室室管膜瘤1例，鞍上膠質(zhì)瘤1例。
2 手術(shù)方法
全麻后，病人取坐位，頭部用頭架固定，切開皮膚及皮下、肌肉各層，切開硬腦膜，從蛛網(wǎng)膜層面入路，采取顯微鏡CO2激光將皮層、腫瘤包膜切開(用低功率密度、寬光束)，腫瘤汽化用大光斑或聚焦光束作楔形分塊切除；對(duì)粘在神經(jīng)根、重要血管上的殘余腫瘤用聚焦光束、低功率(1～3W)、短脈沖(0.1～0.5 s)進(jìn)行分離；粘附或已侵犯硬膜的殘余腫瘤團(tuán)用低功率光束汽化。腫瘤切除后徹底止血，生理鹽水沖洗殘留組織，縫合硬腦膜，還原骨瓣，縫合皮膚。
3 結(jié)果
全切除20例，術(shù)后無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，原有神經(jīng)系統(tǒng)癥如偏癱、失語、顱神經(jīng)麻痹(吞咽困難)等均有明顯地改善。次全切除3例，其中2例術(shù)后癥狀體征較術(shù)前改善；1例松果體瘤術(shù)后因其它原因致感染死亡。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，病人先后恢復(fù)工作，無復(fù)發(fā)。
4 手術(shù)配合
4.1 手術(shù)前用物準(zhǔn)備
①顯微CO2激光儀(OPMILAS CO2-L,OPTON)由激光發(fā)生器、導(dǎo)光關(guān)節(jié)臂、控制臺(tái)和顯微操作器4個(gè)部分組成。操作器是激光儀與手術(shù)顯微鏡中間重要連接裝置，激光通過此器折射至靶結(jié)構(gòu)。術(shù)前調(diào)節(jié)激光焦距(200、250、300、350、400 mm五檔)，與顯微鏡物鏡焦距一致；檢查CO2激光和He-Ne激光發(fā)出點(diǎn)之間的距離，要求誤差＜0.5 mm，檢查手控板和微調(diào)器功能是否完好。②將手術(shù)顯微鏡(OPM1-6，OPTON)物鏡與顯微操作器連接。術(shù)前用40%甲醛熏蒸12 h。③備常規(guī)神經(jīng)外科器械、無菌生理鹽水1 000～2 000 ml、沖洗器、腦棉片、15A(三相)插座接線板及自動(dòng)負(fù)壓吸引裝置。
4.2 病人準(zhǔn)備
病人入手術(shù)室后，檢查胃管、尿管情況，向病人說明手術(shù)的方法及優(yōu)點(diǎn)。全麻后，應(yīng)緩慢調(diào)整體位，從平臥至坐位，以20 min左右完成為宜。手術(shù)床背板每升起15°時(shí)，注意監(jiān)護(hù)病人血壓、脈搏的變化。建立靜脈通道，保證術(shù)中補(bǔ)液、給藥、輸血。隨時(shí)調(diào)整輸液速度，一般控制在20～40 gtt/min。手術(shù)切開頭皮時(shí)靜脈滴注抗生素，可有效地防治手術(shù)感染。
4.3 保持手術(shù)視野清晰
密切觀察手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)吸除汽化煙霧，沖以生理鹽水，降低局部溫度。由于CO2激光對(duì)組織穿透力較弱，操作時(shí)，必須保持手術(shù)野清晰干凈，及時(shí)清理腦脊液、生理鹽水或血液，避免降低激光的功率，影響切割、分離、汽化組織的精確性。
4.4 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程
操作時(shí)注意力高度集中，嚴(yán)格掌握技術(shù)參數(shù)，切開腦皮層、脊髓、腦干實(shí)質(zhì)時(shí)，功率密度＞2 500 W/cm2，用聚焦小光斑(直徑0.1～0.3 mm)，每次曝光＜0.5 s；腫瘤汽化時(shí)功率密度＞2 500 W/cm2，用正離焦、寬光斑(直徑＞2 mm)作連續(xù)曝光。止血時(shí)用低功率，功率密度500 W/cm2，用負(fù)離焦(不致?lián)p傷周圍結(jié)構(gòu))，中等光斑(直徑0.3～2 mm)，光斑直徑大于血管，總曝光時(shí)間為0.5 s。對(duì)重要功能組織激光，曝光時(shí)間＜0.5 s，以防熱能向深層擴(kuò)散。使調(diào)控激光束的操作桿處于半鎖狀態(tài)。操作時(shí)要準(zhǔn)確，防止誤控、誤射造成意外。本組發(fā)生1例腦干誤射，因單次脈沖曝光時(shí)間僅0.1 s，CO2激光消失長(zhǎng)度為0.3 m，損傷表淺而未致功能障礙。
4.5 嚴(yán)防輻射傷
激光可以從視野內(nèi)金屬器械折射至附近的重要功能結(jié)構(gòu)。因此，光亮的器械應(yīng)蓋以濕棉片避免反光，誤射正常組織；大血管及顱神經(jīng)也應(yīng)以濕棉片覆蓋保護(hù)。病人眼部蓋以濕眼墊或戴保護(hù)鏡，工作人員也應(yīng)戴防護(hù)鏡。
4.6 密切觀察病情變化
觀察病人的血壓、顱內(nèi)壓變化，血壓過高可能出現(xiàn)傷口出血，過低則可能使病人(坐位)出現(xiàn)空氣栓塞(靜脈)。血氧飽和度控制在95%以上。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。
5 儀器保養(yǎng)
顯微CO2激光儀及顯微鏡為精密儀器，術(shù)畢用生理鹽水擦凈血跡及污物，鏡頭用專用鏡頭紙擦凈，如為乙肝等傳染病病人，則用0.5％“84”消毒液擦洗，再用40%甲醛薰蒸消毒后保養(yǎng)備用，專人管理、養(yǎng)護(hù)。
1 臨床資料
本組23例，男12例，女11例，年齡7～64歲。垂體ACTH微腺瘤6例，松果體瘤4例，延腦星形細(xì)胞瘤1例，高頸段髓內(nèi)、髓外腫瘤4例，矢狀竇旁及蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤各1例，四腦室內(nèi)膠質(zhì)瘤2例，聽神經(jīng)瘤2例，側(cè)腦室室管膜瘤1例，鞍上膠質(zhì)瘤1例。
2 手術(shù)方法
全麻后，病人取坐位，頭部用頭架固定，切開皮膚及皮下、肌肉各層，切開硬腦膜，從蛛網(wǎng)膜層面入路，采取顯微鏡CO2激光將皮層、腫瘤包膜切開(用低功率密度、寬光束)，腫瘤汽化用大光斑或聚焦光束作楔形分塊切除；對(duì)粘在神經(jīng)根、重要血管上的殘余腫瘤用聚焦光束、低功率(1～3W)、短脈沖(0.1～0.5 s)進(jìn)行分離；粘附或已侵犯硬膜的殘余腫瘤團(tuán)用低功率光束汽化。腫瘤切除后徹底止血，生理鹽水沖洗殘留組織，縫合硬腦膜，還原骨瓣，縫合皮膚。
3 結(jié)果
全切除20例，術(shù)后無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，原有神經(jīng)系統(tǒng)癥如偏癱、失語、顱神經(jīng)麻痹(吞咽困難)等均有明顯地改善。次全切除3例，其中2例術(shù)后癥狀體征較術(shù)前改善；1例松果體瘤術(shù)后因其它原因致感染死亡。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，病人先后恢復(fù)工作，無復(fù)發(fā)。
4 手術(shù)配合
4.1 手術(shù)前用物準(zhǔn)備
①顯微CO2激光儀(OPMILAS CO2-L,OPTON)由激光發(fā)生器、導(dǎo)光關(guān)節(jié)臂、控制臺(tái)和顯微操作器4個(gè)部分組成。操作器是激光儀與手術(shù)顯微鏡中間重要連接裝置，激光通過此器折射至靶結(jié)構(gòu)。術(shù)前調(diào)節(jié)激光焦距(200、250、300、350、400 mm五檔)，與顯微鏡物鏡焦距一致；檢查CO2激光和He-Ne激光發(fā)出點(diǎn)之間的距離，要求誤差＜0.5 mm，檢查手控板和微調(diào)器功能是否完好。②將手術(shù)顯微鏡(OPM1-6，OPTON)物鏡與顯微操作器連接。術(shù)前用40%甲醛熏蒸12 h。③備常規(guī)神經(jīng)外科器械、無菌生理鹽水1 000～2 000 ml、沖洗器、腦棉片、15A(三相)插座接線板及自動(dòng)負(fù)壓吸引裝置。
4.2 病人準(zhǔn)備
病人入手術(shù)室后，檢查胃管、尿管情況，向病人說明手術(shù)的方法及優(yōu)點(diǎn)。全麻后，應(yīng)緩慢調(diào)整體位，從平臥至坐位，以20 min左右完成為宜。手術(shù)床背板每升起15°時(shí)，注意監(jiān)護(hù)病人血壓、脈搏的變化。建立靜脈通道，保證術(shù)中補(bǔ)液、給藥、輸血。隨時(shí)調(diào)整輸液速度，一般控制在20～40 gtt/min。手術(shù)切開頭皮時(shí)靜脈滴注抗生素，可有效地防治手術(shù)感染。
4.3 保持手術(shù)視野清晰
密切觀察手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)吸除汽化煙霧，沖以生理鹽水，降低局部溫度。由于CO2激光對(duì)組織穿透力較弱，操作時(shí)，必須保持手術(shù)野清晰干凈，及時(shí)清理腦脊液、生理鹽水或血液，避免降低激光的功率，影響切割、分離、汽化組織的精確性。
4.4 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程
操作時(shí)注意力高度集中，嚴(yán)格掌握技術(shù)參數(shù)，切開腦皮層、脊髓、腦干實(shí)質(zhì)時(shí)，功率密度＞2 500 W/cm2，用聚焦小光斑(直徑0.1～0.3 mm)，每次曝光＜0.5 s；腫瘤汽化時(shí)功率密度＞2 500 W/cm2，用正離焦、寬光斑(直徑＞2 mm)作連續(xù)曝光。止血時(shí)用低功率，功率密度500 W/cm2，用負(fù)離焦(不致?lián)p傷周圍結(jié)構(gòu))，中等光斑(直徑0.3～2 mm)，光斑直徑大于血管，總曝光時(shí)間為0.5 s。對(duì)重要功能組織激光，曝光時(shí)間＜0.5 s，以防熱能向深層擴(kuò)散。使調(diào)控激光束的操作桿處于半鎖狀態(tài)。操作時(shí)要準(zhǔn)確，防止誤控、誤射造成意外。本組發(fā)生1例腦干誤射，因單次脈沖曝光時(shí)間僅0.1 s，CO2激光消失長(zhǎng)度為0.3 m，損傷表淺而未致功能障礙。
4.5 嚴(yán)防輻射傷
激光可以從視野內(nèi)金屬器械折射至附近的重要功能結(jié)構(gòu)。因此，光亮的器械應(yīng)蓋以濕棉片避免反光，誤射正常組織；大血管及顱神經(jīng)也應(yīng)以濕棉片覆蓋保護(hù)。病人眼部蓋以濕眼墊或戴保護(hù)鏡，工作人員也應(yīng)戴防護(hù)鏡。
4.6 密切觀察病情變化
觀察病人的血壓、顱內(nèi)壓變化，血壓過高可能出現(xiàn)傷口出血，過低則可能使病人(坐位)出現(xiàn)空氣栓塞(靜脈)。血氧飽和度控制在95%以上。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。
5 儀器保養(yǎng)
顯微CO2激光儀及顯微鏡為精密儀器，術(shù)畢用生理鹽水擦凈血跡及污物，鏡頭用專用鏡頭紙擦凈，如為乙肝等傳染病病人，則用0.5％“84”消毒液擦洗，再用40%甲醛薰蒸消毒后保養(yǎng)備用，專人管理、養(yǎng)護(hù)。