【概述】
萊姆?。↙yme disease）是一種全身性、慢性炎性蜱媒螺旋體病，疾病初期常以慢性游走性紅斑為特征。病變常是播散性，引起心臟、神經(jīng)或關(guān)節(jié)病變。1975年，本病成批地集中發(fā)生美國康涅狄格州Lyme鎮(zhèn)的兒童中，因而得名。
【診斷】
萊姆病的病因未確定之前，臨床診斷主要依靠典型的慢性游走性紅斑和流行病學(xué)史。但是，對于那些缺乏皮疹而有神經(jīng)、心臟和關(guān)節(jié)疾病的患者診斷則較困難。burgdorfer疏螺旋體的發(fā)現(xiàn)為本病提供了特異性性診斷論據(jù)。但是，從患者液或其他標(biāo)本檢出螺旋體的陽性率極降低，此項(xiàng)檢查不能作為臨床診斷的常規(guī)試驗(yàn)。1982年以來，國外分別以burgdorfer疏螺旋體的全菌蛋白或全菌涂片作為抗原，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）或音質(zhì)免疫熒光法（IIF）測定患者血清抗burgdorfer疏螺旋體抗體，陽性率在早期慢性游走性紅斑患者得為53—67%，在晚期患者為90—100%.ELISA比IIF更為敏感。測定血清抗Burgdorfer疏螺旋體抗體已成為臨床診斷萊姆病的必備試驗(yàn)?？故杪菪w的特異性IgM抗體通常在發(fā)病后第3——6周達(dá)到高峰。特異性IgG抗體水平升高較慢，高峰一般出現(xiàn)在神經(jīng)和關(guān)節(jié)病變階段，并可長期持續(xù)。慢性腦膜炎患者腦脊液抗螺旋體水平升高，對診斷萊姆病腦病膜炎有價(jià)值。
美國疾病控制中心提出診斷萊姆病的標(biāo)準(zhǔn)如下：在流行區(qū)，慢性游走性紅斑（單個(gè)紅斑的直徑必須至少為5cm，并應(yīng)由醫(yī)師檢查后確定）或抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度≥1∶256，及1個(gè)或1個(gè)以上器官系統(tǒng)受累；在非流行區(qū)，慢性游走性紅斑及抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度≥1∶256，或慢性游走性紅斑及1個(gè)或1個(gè)以上器官系統(tǒng)受累，或抗體滴度≥1∶256及1個(gè)或1個(gè)以上器官系統(tǒng)受累。符合以上條件的任何1條者可診斷為萊姆病。
【治療措施】
選用適當(dāng)?shù)目股?，及時(shí)治療早期萊姆病可迅速控制癥狀和防止晚期病變。早期慢性游走性紅斑在成人首選藥物是四環(huán)素，250mg，口服，每日4次。孕婦、哺乳期婦女和8歲以下兒童宜用青霉素治療。兒童按每日每公斤體重30—50mg，分3次服，對青霉素過敏者可服紅霉素，兒童按每日每公斤體重30mg，分3次服，療程10—20天。大約10—20天。大約15%的患者在治療的頭24小時(shí)會(huì)發(fā)生Jarisch-Herxheimer樣反應(yīng)。疾病后期通常需要經(jīng)胃腸外的抗生素治療。
⑴對萊姆心病炎可使用第三代頭孢毒素如頭孢噻肟三嗪，每日2g，靜脈點(diǎn)滴，療效14天。其他有類似療效的藥物如青霉素，每日2000萬U，靜脈點(diǎn)滴，療程14天，羥氨芐青霉素500mg，口服，每日3次，連服14—21天；強(qiáng)力霉素100mg，口服，每日2次，連續(xù)服14—21天。有高度房室傳導(dǎo)阻滯或P—R間期延長的患者需要心臟監(jiān)護(hù)。對完全性房室傳導(dǎo)阻滯或充血性心力衰竭患者，如果單獨(dú)用抗生素治療24小時(shí)無改善，加用糖皮質(zhì)激素可能有幫助。
⑵對萊姆神經(jīng)病變?nèi)缑嫔窠?jīng)麻痹，可采用口服抗生素治療方案（如上所述），療程至少21天。萊姆腦膜炎以頭孢噻肟三嗪，每日2g，1次靜脈點(diǎn)滴，療程14—21天，或用青霉素每日2000萬U，分次靜脈點(diǎn)滴，療程10—21天。
⑶對萊姆病關(guān)節(jié)以強(qiáng)力霉素100mg，口服，每日2次，療程30天；或以羥氨芐青霉素500mg，每日4次，并用丙磺舒500mg，每日4次，療程30天；或以青霉素2000萬U，每日分次靜脈點(diǎn)滴，療程4—21天。50%關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過治療可獲蕕治愈。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇制劑不僅對關(guān)節(jié)炎無益，還可能導(dǎo)致抗生素治療的失敗。嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎對抗生素治療無反應(yīng)者，滑膜切除可能成功。
⑷對患病的孕婦，在疾病早期用羥氨芐青霉素500mg，口服，每日3次，連用21天，在疾病晚期以青霉素2000萬U，每日1次或分次靜脈點(diǎn)滴，療程14—21天。
⑸對無癥狀的血清抗體陽性者不需要治療。
【病原學(xué)】
蜱產(chǎn)卵于陰暗潮濕的土縫、草根等處。幼早、若蟲及成蟲均靠吸血而生長發(fā)育。未成熟蜱多寄生于嚙齒類、食蟲類及鳥類等小型動(dòng)物。成蟲多侵襲牛、羊、馬、犬、鹿及野兔等。蜱在春季開始活動(dòng)，秋季開始在自然界或縮主身上越冬。在自然界越冬則與蜱的棲息地一致，如林區(qū)被覆蓋的枯枝落葉層，小型野生動(dòng)物的洞穴工地面裂縫。我國黑龍江省林區(qū)每年5月初冰尋融化后，在林區(qū)作業(yè)或通行的人?？稍獾綏⒂跇渲δ廴~或草叢上的蜱呆咬。螺旋體在受感染蜱的中腸發(fā)育。蜱叮咬宿主時(shí)，可通過帶螺旋體的腸內(nèi)容物反流，唾液或糞便而傳播病原體。
【病因?qū)W】
1948年，Lenhoff在慢性游走性紅斑患者的皮膚病變組織標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)螺旋體。1年后Hellerstr？n提出蜱可能是螺旋體的攜帶者，而后者可能是慢性游走性紅斑中的致病因子。1981年美國微生物學(xué)家Burgdorfer在紐約附近萊姆病流行區(qū)的Sheltter島上，悼念解剖達(dá)敏蜱126只，發(fā)現(xiàn)其中77只有螺旋體，并主要集中在中腸。將受感染的蜱移寄于8只新西蘭白兔，10—12周后，全部兔的皮膚發(fā)生紅斑。經(jīng)測定病兔血清抗螺旋體抗體均為陽性。同時(shí)發(fā)現(xiàn)萊姆病患者血清抗該螺旋體抗體亦為陽性。根據(jù)以上結(jié)果Burgdofer提出，從達(dá)敏蜱分離的螺旋體可能為萊姆病的致病因子，并將該螺旋體命名為Burgdorfer疏螺旋體。此后，從少數(shù)萊姆病患者的血液、腦脊液和皮疹標(biāo)本檢出螺旋體，其特征和Burgdorfer疏螺旋體相似。從萊姆病關(guān)節(jié)炎患者的滑膜和滑膜液，從萊姆虹膜炎患者因失明而摘除的眼球組織，以及因全心炎死亡患者的心肌組織中均發(fā)現(xiàn)Burgdorfer疏螺旋體。類似的螺旋體亦從瑞士的蓖籽蜱分離出。Burgdorder螺旋體屬疏螺旋體屬，菌體長11—38μm，有鞭毛7—11條，微量需氧，是過氧化酶阻性菌。從患者的血液或其他標(biāo)本取得原始分離物困難。
萊姆?。↙yme disease）是一種全身性、慢性炎性蜱媒螺旋體病，疾病初期常以慢性游走性紅斑為特征。病變常是播散性，引起心臟、神經(jīng)或關(guān)節(jié)病變。1975年，本病成批地集中發(fā)生美國康涅狄格州Lyme鎮(zhèn)的兒童中，因而得名。
【診斷】
萊姆病的病因未確定之前，臨床診斷主要依靠典型的慢性游走性紅斑和流行病學(xué)史。但是，對于那些缺乏皮疹而有神經(jīng)、心臟和關(guān)節(jié)疾病的患者診斷則較困難。burgdorfer疏螺旋體的發(fā)現(xiàn)為本病提供了特異性性診斷論據(jù)。但是，從患者液或其他標(biāo)本檢出螺旋體的陽性率極降低，此項(xiàng)檢查不能作為臨床診斷的常規(guī)試驗(yàn)。1982年以來，國外分別以burgdorfer疏螺旋體的全菌蛋白或全菌涂片作為抗原，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）或音質(zhì)免疫熒光法（IIF）測定患者血清抗burgdorfer疏螺旋體抗體，陽性率在早期慢性游走性紅斑患者得為53—67%，在晚期患者為90—100%.ELISA比IIF更為敏感。測定血清抗Burgdorfer疏螺旋體抗體已成為臨床診斷萊姆病的必備試驗(yàn)?？故杪菪w的特異性IgM抗體通常在發(fā)病后第3——6周達(dá)到高峰。特異性IgG抗體水平升高較慢，高峰一般出現(xiàn)在神經(jīng)和關(guān)節(jié)病變階段，并可長期持續(xù)。慢性腦膜炎患者腦脊液抗螺旋體水平升高，對診斷萊姆病腦病膜炎有價(jià)值。
美國疾病控制中心提出診斷萊姆病的標(biāo)準(zhǔn)如下：在流行區(qū)，慢性游走性紅斑（單個(gè)紅斑的直徑必須至少為5cm，并應(yīng)由醫(yī)師檢查后確定）或抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度≥1∶256，及1個(gè)或1個(gè)以上器官系統(tǒng)受累；在非流行區(qū)，慢性游走性紅斑及抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度≥1∶256，或慢性游走性紅斑及1個(gè)或1個(gè)以上器官系統(tǒng)受累，或抗體滴度≥1∶256及1個(gè)或1個(gè)以上器官系統(tǒng)受累。符合以上條件的任何1條者可診斷為萊姆病。
【治療措施】
選用適當(dāng)?shù)目股?，及時(shí)治療早期萊姆病可迅速控制癥狀和防止晚期病變。早期慢性游走性紅斑在成人首選藥物是四環(huán)素，250mg，口服，每日4次。孕婦、哺乳期婦女和8歲以下兒童宜用青霉素治療。兒童按每日每公斤體重30—50mg，分3次服，對青霉素過敏者可服紅霉素，兒童按每日每公斤體重30mg，分3次服，療程10—20天。大約10—20天。大約15%的患者在治療的頭24小時(shí)會(huì)發(fā)生Jarisch-Herxheimer樣反應(yīng)。疾病后期通常需要經(jīng)胃腸外的抗生素治療。
⑴對萊姆心病炎可使用第三代頭孢毒素如頭孢噻肟三嗪，每日2g，靜脈點(diǎn)滴，療效14天。其他有類似療效的藥物如青霉素，每日2000萬U，靜脈點(diǎn)滴，療程14天，羥氨芐青霉素500mg，口服，每日3次，連服14—21天；強(qiáng)力霉素100mg，口服，每日2次，連續(xù)服14—21天。有高度房室傳導(dǎo)阻滯或P—R間期延長的患者需要心臟監(jiān)護(hù)。對完全性房室傳導(dǎo)阻滯或充血性心力衰竭患者，如果單獨(dú)用抗生素治療24小時(shí)無改善，加用糖皮質(zhì)激素可能有幫助。
⑵對萊姆神經(jīng)病變?nèi)缑嫔窠?jīng)麻痹，可采用口服抗生素治療方案（如上所述），療程至少21天。萊姆腦膜炎以頭孢噻肟三嗪，每日2g，1次靜脈點(diǎn)滴，療程14—21天，或用青霉素每日2000萬U，分次靜脈點(diǎn)滴，療程10—21天。
⑶對萊姆病關(guān)節(jié)以強(qiáng)力霉素100mg，口服，每日2次，療程30天；或以羥氨芐青霉素500mg，每日4次，并用丙磺舒500mg，每日4次，療程30天；或以青霉素2000萬U，每日分次靜脈點(diǎn)滴，療程4—21天。50%關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過治療可獲蕕治愈。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇制劑不僅對關(guān)節(jié)炎無益，還可能導(dǎo)致抗生素治療的失敗。嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎對抗生素治療無反應(yīng)者，滑膜切除可能成功。
⑷對患病的孕婦，在疾病早期用羥氨芐青霉素500mg，口服，每日3次，連用21天，在疾病晚期以青霉素2000萬U，每日1次或分次靜脈點(diǎn)滴，療程14—21天。
⑸對無癥狀的血清抗體陽性者不需要治療。
【病原學(xué)】
蜱產(chǎn)卵于陰暗潮濕的土縫、草根等處。幼早、若蟲及成蟲均靠吸血而生長發(fā)育。未成熟蜱多寄生于嚙齒類、食蟲類及鳥類等小型動(dòng)物。成蟲多侵襲牛、羊、馬、犬、鹿及野兔等。蜱在春季開始活動(dòng)，秋季開始在自然界或縮主身上越冬。在自然界越冬則與蜱的棲息地一致，如林區(qū)被覆蓋的枯枝落葉層，小型野生動(dòng)物的洞穴工地面裂縫。我國黑龍江省林區(qū)每年5月初冰尋融化后，在林區(qū)作業(yè)或通行的人?？稍獾綏⒂跇渲δ廴~或草叢上的蜱呆咬。螺旋體在受感染蜱的中腸發(fā)育。蜱叮咬宿主時(shí)，可通過帶螺旋體的腸內(nèi)容物反流，唾液或糞便而傳播病原體。
【病因?qū)W】
1948年，Lenhoff在慢性游走性紅斑患者的皮膚病變組織標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)螺旋體。1年后Hellerstr？n提出蜱可能是螺旋體的攜帶者，而后者可能是慢性游走性紅斑中的致病因子。1981年美國微生物學(xué)家Burgdorfer在紐約附近萊姆病流行區(qū)的Sheltter島上，悼念解剖達(dá)敏蜱126只，發(fā)現(xiàn)其中77只有螺旋體，并主要集中在中腸。將受感染的蜱移寄于8只新西蘭白兔，10—12周后，全部兔的皮膚發(fā)生紅斑。經(jīng)測定病兔血清抗螺旋體抗體均為陽性。同時(shí)發(fā)現(xiàn)萊姆病患者血清抗該螺旋體抗體亦為陽性。根據(jù)以上結(jié)果Burgdofer提出，從達(dá)敏蜱分離的螺旋體可能為萊姆病的致病因子，并將該螺旋體命名為Burgdorfer疏螺旋體。此后，從少數(shù)萊姆病患者的血液、腦脊液和皮疹標(biāo)本檢出螺旋體，其特征和Burgdorfer疏螺旋體相似。從萊姆病關(guān)節(jié)炎患者的滑膜和滑膜液，從萊姆虹膜炎患者因失明而摘除的眼球組織，以及因全心炎死亡患者的心肌組織中均發(fā)現(xiàn)Burgdorfer疏螺旋體。類似的螺旋體亦從瑞士的蓖籽蜱分離出。Burgdorder螺旋體屬疏螺旋體屬，菌體長11—38μm，有鞭毛7—11條，微量需氧，是過氧化酶阻性菌。從患者的血液或其他標(biāo)本取得原始分離物困難。