臨床護理觀察是衡量醫(yī)院護理質(zhì)量好壞的重要標(biāo)志之一，而臨床護理 記錄單又是具體的體現(xiàn)。記錄質(zhì)量的好壞對疾病的診斷和治療、護理科研和經(jīng)驗總結(jié)、臨床 教學(xué)和分析醫(yī)療護理事故等，都會起到直接的影響作用［1］。特別是開展整體護理 以來，護士角色由過去那種單純的照料者、操作者成為教育者、管理者、研究者。工作體現(xiàn) 主動性、預(yù)見性。就必須要求護士對病人健康問題有準(zhǔn)確的把握。為了提高整體護理業(yè)務(wù)水 平，我院制定了集觀察項目、判斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床意義、護理問題、措施、效果評價一體化的神 經(jīng)專科護理記錄單。于1999年2月開始對神經(jīng)內(nèi)、外科住院的200余名危重病人進行應(yīng)用，效 果滿意。
    1　對象和方法
    1.1　對象：200余名病人均系1999年2月—1999年12月在我院神經(jīng)內(nèi)、外科住院的危 重病人。
    1.1.1　由我院護理部自制集觀察項目、判斷標(biāo)準(zhǔn)、護理問題、措施、效果評價 為一體的 專科護理記錄單作為臨床護理記錄單。使用前由護理部組織對護士進行意識障礙評定方法( 即格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn))和書寫要求的培訓(xùn)。然后投入使用。
    1.1.2　由護理部質(zhì)控小組成員每月隨機抽查神內(nèi)、外科的護理記錄各5份進行評定。
    1.1.3　神經(jīng)?？谱o理記錄單介紹：見表1。
    2　結(jié)　果
    神經(jīng)?？谱o理記錄單應(yīng)用臨床后，共抽查110份，結(jié)果示：該記錄單設(shè)計項目齊全、 科學(xué)、先進、實用。護士運用時直觀、方便、統(tǒng)一規(guī)范。有客觀評定標(biāo)準(zhǔn)，使護士觀察病情 時重點突出，有的放矢。與醫(yī)生臨床判斷相一致。抽查合格率達(dá)98.5%。