類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
     1．概述和病因 定義
     類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對稱性累及多個(gè)周圍關(guān)節(jié)為主的、多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病
    基本病理
     基本病理改變是滑膜炎?；ぱ住址杠浌呛凸恰P(guān)節(jié)破壞
    發(fā)病情況
     任何年齡都可發(fā)病，但以35～50歲多見(占80％)。女：男=3：1。起病多隱匿
    病因
     未明?？赡芘c感染因子、遺傳傾向有關(guān)。
     類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因不明，流行病學(xué)研究表明本病具有一定的遺傳傾向。通過分子生物檢測法發(fā)現(xiàn)其遺傳學(xué)基礎(chǔ)表現(xiàn)為HLA-DR4某些亞型的β鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列有相同的片段(共同表位)，它出現(xiàn)在本病患者中的頻率明顯高于正常人群，因此被認(rèn)為是本病易感性基礎(chǔ)。此外，其發(fā)病還與性別基因、球蛋白基因、 TNF-α僅基因等有關(guān)。
     2．臨床表現(xiàn)
     晨僵
     出現(xiàn)在95％患者，為活動(dòng)的指標(biāo)之一。晨僵持續(xù)時(shí)間與嚴(yán)重程度成正比
    關(guān)
     痛與壓痛
     最早出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀。最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)等
    特點(diǎn)——對稱性、持續(xù)性，時(shí)重時(shí)輕
    節(jié)
    表
    現(xiàn)
     關(guān)節(jié)腫脹
     原因——關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥、滑膜慢性炎癥后的肥厚
    部位——腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)
    關(guān)節(jié)畸形
     晚期表現(xiàn)
    其他表現(xiàn)
     頸椎的可動(dòng)性小關(guān)節(jié)、肩髖關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)可受累
     類風(fēng)濕結(jié)節(jié)
     本病的特異性皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20％～30％患者
    部位——關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、鷹嘴突附近
    特點(diǎn)——結(jié)節(jié)大小不 、對稱性、無痛、質(zhì)硬
    關(guān)
     類風(fēng)濕血管炎
     可出現(xiàn)在患者任何系統(tǒng)
    節(jié)
     肺
     30％患者有肺間質(zhì)性病變(最常見)、也可有胸膜炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)
    外
     心包炎
     最常見的心臟受累表現(xiàn)
    表
     胃腸道
     與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)，并非由類風(fēng)濕關(guān)關(guān)節(jié)炎引起
    現(xiàn)
     腎
     人多與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)，少數(shù)由長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)的淀粉樣變性引起
    血液
     小細(xì)胞低色素性貧血
    神經(jīng)系統(tǒng)
     脊髓、周圍神經(jīng)受壓所致
    干燥綜合征
     占30％～40％
     3．實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 項(xiàng)目
     臨床意義
     反映活動(dòng)性
     反映嚴(yán)重程度
    血象
     無特異性。輕至中度貧血，白細(xì)胞多正常
     活動(dòng)期血小板增高
    血沉(ESR)
     無特異性
     +
     +
    C反應(yīng)蛋白(CRP)
     活動(dòng)期升高
     +
    類風(fēng)濕因子(RF)
     70％陽性。多為IgM，少數(shù)為IgG、lgA
     +
     +
    免疫復(fù)合物
     70％陽性
     +
    補(bǔ)體
     活動(dòng)期升高
     +
    關(guān)節(jié)液
     活動(dòng)期關(guān)節(jié)液量增多、自細(xì)胞↑、中性粒↑
     +
    類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢
     典型改變有助于診斷
    關(guān)節(jié)x線檢查
     對診斷、分期、病變演變的監(jiān)測均有重要意義。臨床應(yīng)用最多的是手指及腕關(guān)節(jié)X線片
    Ⅰ期——關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松
    Ⅱ期——關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄
    Ⅲ期——關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變
    Ⅳ期——關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直
     4．診斷及鑒別診斷
     (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)有下列7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：
     ①晨僵持續(xù)至少每天1小時(shí)，病程至少6周；
     ②有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，至少6周；
     ③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；
     ④對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；
     ⑤有皮下結(jié)節(jié)；
     ⑥手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；
     ⑦血清類風(fēng)濕因子含量升高。
     (2)鑒別診斷見本講義《外科學(xué)》第44章·非化膿性關(guān)節(jié)炎。
     5．治療
     (1)治療目的
     ①減輕關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)外的癥狀．如發(fā)熱：
     ②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能；
     ③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。
     (2)非甾體藥物具有鎮(zhèn)痛消腫作用，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不可缺少的、非特異性的對癥治療藥物，但不能控制病情。
     (3)改變病情抗風(fēng)濕藥常與非甾體藥物聯(lián)合應(yīng)用。能改善關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)。甲氨蝶呤能抑制細(xì)胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時(shí)且有抗炎作用，是目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首選的改變病情抗風(fēng)濕藥。
     (4)糖皮質(zhì)激素 有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)癥狀得到迅速而明顯的緩解，改善關(guān)節(jié)功能。適用于有關(guān)節(jié)外癥狀、關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。
     (5)手術(shù)包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)，前者適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)：后者可使病情得到一定緩解，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。