勞動和社會保障業(yè)務(wù)案例分析 復(fù)習(xí)大綱
第四章 醫(yī)療與生育保險案例分析
1 醫(yī)療保險的基本概念和主要功能
⑴ 醫(yī)療風(fēng)險的存在是醫(yī)療保險產(chǎn)生的前提。社會醫(yī)療保險是國家和政府為補償疾病風(fēng)險造成的社會成員的經(jīng)濟損失而建立的一種強制保險制度。和其他類型的社會保險一樣，以法律的形式強制實施。參保人預(yù)先繳納保費，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)被保險人患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的補償。醫(yī)療保險是根據(jù)法律法規(guī)或行政部門出臺的規(guī)章制度強制實施的，一般由政府部門承辦，借助經(jīng)濟、行政和法律手段強制實施并進行組織管理。不論性別、年齡、宗教、民族和貧富，只要符合條件就必須參加。
⑵ 醫(yī)療保險的主要功能包括：保障勞動者身心健康，減輕其經(jīng)濟負擔(dān)；促進生產(chǎn)力發(fā)展；促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展；促進社會公平；提高全民健康意識。
⑶ 醫(yī)療保險具有對象普遍性、實施強制性、待遇互濟性、保障基本性、政府保證性等特征。
2 醫(yī)療保險基金的籌集
⑴ 社會保障事業(yè)是一項社會公益事業(yè)，只有把社會各方面力量都調(diào)動起來才能辦好。醫(yī)療保險基金從性質(zhì)上看，具有社會保障基金的屬性，應(yīng)該由國家、雇主和個人三方出資，同時享有相應(yīng)的權(quán)益。醫(yī)療保險基金的籌集渠道主要有：國家投保、集體投保、個人投保、醫(yī)療保險管理機構(gòu)罰沒的滯納金、醫(yī)療保險基金的利息及投資收益，以及其他方面的來源等。
⑵ 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的混合式籌資模式，即社會醫(yī)療保險基金在統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用。醫(yī)療保險基金由個人賬戶基金和社會統(tǒng)籌賬戶基金構(gòu)成。職工本人繳納的全部醫(yī)療保險費（相當(dāng)于本人工資收入的2%）和用人單位繳費（相當(dāng)于參保單位職工工資總額的6%）的一部分（30%左右）用于為職工建立個人賬戶，個人賬戶資金歸職工個人所有，當(dāng)年結(jié)余可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，工作調(diào)動時可以劃轉(zhuǎn)，死亡時家屬可以繼承。社會統(tǒng)籌賬戶由用人單位繳納的保險費的一部分（70%左右），統(tǒng)籌基金的利息收入、上級補助收入、下級上解收入、財政補貼和其他收入形成。
3 醫(yī)療保險待遇支付與費用控制
⑴ 參保人支付醫(yī)療費用的主要方式有：起付線法、按比例分擔(dān)法、保險限額法、自付限額法及混合法。我國目前實行的是，對統(tǒng)籌基金的使用既設(shè)置了起付線，又運用了參保人分段共付一定比例費用的方式，而且還實行了支付限額。
⑵ 經(jīng)辦機構(gòu)支付醫(yī)療費用的主要方式有：按服務(wù)項目付費、按服務(wù)單元付費、按病種付費、總額預(yù)付式等方式。
⑶ 對醫(yī)療服務(wù)提供者的審核包括：是否人為地延長住院日數(shù)和不必要的治療；檢查項目的必要性和合理性；藥品價格和醫(yī)療收費是否按物價部門規(guī)定的標(biāo)準收費，有無擅定價格和分解收費；是否存在“大處方”“人情方”；為患者提供的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施等服務(wù)，是否屬于醫(yī)療保險支付范圍。
對參保人員就醫(yī)情況的審核包括：是否要求不必要的特殊檢查；是否選擇了超標(biāo)準的醫(yī)療服務(wù)項目、治療方案、貴重藥品；是否小病大養(yǎng)、無病拿藥；是否借證就醫(yī)、冒名就診等。
特殊醫(yī)療項目審核是指某些特殊醫(yī)療項目必須首先經(jīng)保險機構(gòu)審核鑒定后方可使用，包括：一些大型屋里檢查項目、進行人工臟器的植入、器官移植等高費用的手術(shù)、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)等。
對支付責(zé)任的審核是要確定哪些應(yīng)該由其他責(zé)任方而不是由醫(yī)療保險支付的費用，常見的有：交通事故，應(yīng)由肇事方或商業(yè)保險公司支付；工傷事故及職業(yè)病應(yīng)該由工傷保險基金支付；醫(yī)療事故引起的醫(yī)療費用應(yīng)該由有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供者支付。
對服務(wù)質(zhì)量的審核主要表現(xiàn)在兩個方面：一是對醫(yī)療服務(wù)提供者給予處罰或獎勵；二是對有明顯質(zhì)量問題的病理，減少支付或拒絕支付費用。
4 醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理
⑴ 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障界定在基本醫(yī)療保險的水平上，主要標(biāo)志有：一是合理確定基本醫(yī)療保險用人單位繳費水平；二是合理制定基本醫(yī)療保險的待遇和支付方式；三是綜合考慮醫(yī)療保險基金支付能力和職工基本醫(yī)療需要?；踞t(yī)療保險實行定點管理的根本目的是為了引入競爭機制，促進醫(yī)藥機構(gòu)公平競爭、降低成本、提高質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高議要機構(gòu)的利用效率。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為維護醫(yī)療消費需求方權(quán)益的總代表，協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方的關(guān)系，有利于合理地配置醫(yī)療資源，維護醫(yī)療保險各方當(dāng)事人的利益。
⑵ 選擇和審定定點醫(yī)療機構(gòu)的基本原則是“擇優(yōu)選擇”，此外還應(yīng)遵循的原則有：系統(tǒng)原則、動態(tài)原則、適應(yīng)需要原則、質(zhì)量效益統(tǒng)一原則等。
⑶ 實行定點零售藥店管理，一是可以滿足廣大職工就醫(yī)、購藥得需要，擴大職工就醫(yī)時的選擇權(quán)利；二是引入和建立藥品流通的競爭機制，有利于合理控制醫(yī)療費用的增長。
定點零售藥點的資格條件包括：一是要符合行業(yè)規(guī)范管理應(yīng)具備的資格；二是具備為基本醫(yī)療保險提供服務(wù)應(yīng)具備的資格。
參保人在定點零售藥店購藥的必要條件是：必須持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方，而且處方上有醫(yī)師簽名并蓋有定點醫(yī)療機構(gòu)專用章。
⑷ 對基本醫(yī)療保險用藥范圍的管理，主要是通過制定基本醫(yī)療保險藥品目錄進行管理?；踞t(yī)療保險藥品目錄由西藥部分、中成藥部分和中藥飲片三部分組成。其中，西藥和中成藥部分采用“準入法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險準予支付的藥品；中藥飲片部分采用“排除法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險不予支付的藥品。
⑸ 我國基本醫(yī)療保險診療項目的范圍：一是基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍，即對于一些非臨床必需、效果不確定的診療項目，以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目，基本醫(yī)療保險基金不予支付；二是基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍，即對于一些臨床診療必需、效果確定，但容易濫用或費用昂貴的診療項目，基本醫(yī)療保險基金支付部分費用?；踞t(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施?；踞t(yī)療保險基金予以支付醫(yī)療費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。
5 生育保險的概念和作用
⑴ 生育是指婦女從懷孕期開始到胎兒娩出母體的整個過程，分為產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后三個階段。生育保險是指職業(yè)婦女因生育而暫時中斷勞動，由國家或單位為其提供生活保障和物質(zhì)幫助的一項社會制度。
⑵ 實行生育保險的主要作用有：保障了婦女的身體健康；保障了婦女的廣泛就業(yè)；促進了婦女社會地位的提高；有利于延續(xù)后代，提高人口素質(zhì)，保證社會勞動力的再生產(chǎn)；有利于國家人口政策的順利貫徹實施。
⑶ 我國現(xiàn)行的生育保險制度是兩種制度并存：一是建國初期延續(xù)下來的傳統(tǒng)的生育保險制度；二是生育保險社會統(tǒng)籌制度。生育保險社會統(tǒng)籌的實施范圍包括：城鎮(zhèn)國有、集體、私營、外商投資、股份制企業(yè)及其職工。企業(yè)繳納的生育保險費作為期間費用處理，列入管理費用。生育保險的管理費提取比例不超過生育保險基金的2%.生育保險基金的監(jiān)督體系包括：各級政府的行政監(jiān)督，由勞動和社會保障部門組織實施；經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)督，由生育保險經(jīng)辦機構(gòu)組織實施；外部監(jiān)督，由有關(guān)行政職能部門組織實施；群眾監(jiān)督，由基金監(jiān)督管理委員會組織實施。
6 社會統(tǒng)籌生育保險基金和生育保險待遇
⑴ 生育保險基金的主要作用是保障參保職工生育期間的基本生活和醫(yī)療服務(wù)。
⑵ 生育保險基金根據(jù)“以支定收，收支基本平衡”的原則進行籌集；基金提取比例不超過參保企業(yè)職工工資總額的1%；基金實行市、地、州、縣范圍統(tǒng)籌。
⑶ 生育保險待遇包括：一是生育醫(yī)療費用，包括檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費，以及計劃生育手術(shù)費；二是產(chǎn)假期間的生育津貼，一般按照參保企業(yè)上年度職工月平均工資的標(biāo)準支付；三是產(chǎn)假，國家規(guī)定的正常產(chǎn)假期限是90天。
⑷ 我國生育醫(yī)療費包括的項目有：孕期檢查、接生、手術(shù)、住院、藥品和生育引起的治療。所需費用，在開展了生育保險社會統(tǒng)籌的地區(qū)，由生育保險基金支付；未開展生育保險的地區(qū)，由女職工所在單位支付。
第四章 醫(yī)療與生育保險案例分析
1 醫(yī)療保險的基本概念和主要功能
⑴ 醫(yī)療風(fēng)險的存在是醫(yī)療保險產(chǎn)生的前提。社會醫(yī)療保險是國家和政府為補償疾病風(fēng)險造成的社會成員的經(jīng)濟損失而建立的一種強制保險制度。和其他類型的社會保險一樣，以法律的形式強制實施。參保人預(yù)先繳納保費，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)被保險人患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的補償。醫(yī)療保險是根據(jù)法律法規(guī)或行政部門出臺的規(guī)章制度強制實施的，一般由政府部門承辦，借助經(jīng)濟、行政和法律手段強制實施并進行組織管理。不論性別、年齡、宗教、民族和貧富，只要符合條件就必須參加。
⑵ 醫(yī)療保險的主要功能包括：保障勞動者身心健康，減輕其經(jīng)濟負擔(dān)；促進生產(chǎn)力發(fā)展；促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展；促進社會公平；提高全民健康意識。
⑶ 醫(yī)療保險具有對象普遍性、實施強制性、待遇互濟性、保障基本性、政府保證性等特征。
2 醫(yī)療保險基金的籌集
⑴ 社會保障事業(yè)是一項社會公益事業(yè)，只有把社會各方面力量都調(diào)動起來才能辦好。醫(yī)療保險基金從性質(zhì)上看，具有社會保障基金的屬性，應(yīng)該由國家、雇主和個人三方出資，同時享有相應(yīng)的權(quán)益。醫(yī)療保險基金的籌集渠道主要有：國家投保、集體投保、個人投保、醫(yī)療保險管理機構(gòu)罰沒的滯納金、醫(yī)療保險基金的利息及投資收益，以及其他方面的來源等。
⑵ 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的混合式籌資模式，即社會醫(yī)療保險基金在統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用。醫(yī)療保險基金由個人賬戶基金和社會統(tǒng)籌賬戶基金構(gòu)成。職工本人繳納的全部醫(yī)療保險費（相當(dāng)于本人工資收入的2%）和用人單位繳費（相當(dāng)于參保單位職工工資總額的6%）的一部分（30%左右）用于為職工建立個人賬戶，個人賬戶資金歸職工個人所有，當(dāng)年結(jié)余可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，工作調(diào)動時可以劃轉(zhuǎn)，死亡時家屬可以繼承。社會統(tǒng)籌賬戶由用人單位繳納的保險費的一部分（70%左右），統(tǒng)籌基金的利息收入、上級補助收入、下級上解收入、財政補貼和其他收入形成。
3 醫(yī)療保險待遇支付與費用控制
⑴ 參保人支付醫(yī)療費用的主要方式有：起付線法、按比例分擔(dān)法、保險限額法、自付限額法及混合法。我國目前實行的是，對統(tǒng)籌基金的使用既設(shè)置了起付線，又運用了參保人分段共付一定比例費用的方式，而且還實行了支付限額。
⑵ 經(jīng)辦機構(gòu)支付醫(yī)療費用的主要方式有：按服務(wù)項目付費、按服務(wù)單元付費、按病種付費、總額預(yù)付式等方式。
⑶ 對醫(yī)療服務(wù)提供者的審核包括：是否人為地延長住院日數(shù)和不必要的治療；檢查項目的必要性和合理性；藥品價格和醫(yī)療收費是否按物價部門規(guī)定的標(biāo)準收費，有無擅定價格和分解收費；是否存在“大處方”“人情方”；為患者提供的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施等服務(wù)，是否屬于醫(yī)療保險支付范圍。
對參保人員就醫(yī)情況的審核包括：是否要求不必要的特殊檢查；是否選擇了超標(biāo)準的醫(yī)療服務(wù)項目、治療方案、貴重藥品；是否小病大養(yǎng)、無病拿藥；是否借證就醫(yī)、冒名就診等。
特殊醫(yī)療項目審核是指某些特殊醫(yī)療項目必須首先經(jīng)保險機構(gòu)審核鑒定后方可使用，包括：一些大型屋里檢查項目、進行人工臟器的植入、器官移植等高費用的手術(shù)、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)等。
對支付責(zé)任的審核是要確定哪些應(yīng)該由其他責(zé)任方而不是由醫(yī)療保險支付的費用，常見的有：交通事故，應(yīng)由肇事方或商業(yè)保險公司支付；工傷事故及職業(yè)病應(yīng)該由工傷保險基金支付；醫(yī)療事故引起的醫(yī)療費用應(yīng)該由有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供者支付。
對服務(wù)質(zhì)量的審核主要表現(xiàn)在兩個方面：一是對醫(yī)療服務(wù)提供者給予處罰或獎勵；二是對有明顯質(zhì)量問題的病理，減少支付或拒絕支付費用。
4 醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理
⑴ 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障界定在基本醫(yī)療保險的水平上，主要標(biāo)志有：一是合理確定基本醫(yī)療保險用人單位繳費水平；二是合理制定基本醫(yī)療保險的待遇和支付方式；三是綜合考慮醫(yī)療保險基金支付能力和職工基本醫(yī)療需要?；踞t(yī)療保險實行定點管理的根本目的是為了引入競爭機制，促進醫(yī)藥機構(gòu)公平競爭、降低成本、提高質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高議要機構(gòu)的利用效率。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為維護醫(yī)療消費需求方權(quán)益的總代表，協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方的關(guān)系，有利于合理地配置醫(yī)療資源，維護醫(yī)療保險各方當(dāng)事人的利益。
⑵ 選擇和審定定點醫(yī)療機構(gòu)的基本原則是“擇優(yōu)選擇”，此外還應(yīng)遵循的原則有：系統(tǒng)原則、動態(tài)原則、適應(yīng)需要原則、質(zhì)量效益統(tǒng)一原則等。
⑶ 實行定點零售藥店管理，一是可以滿足廣大職工就醫(yī)、購藥得需要，擴大職工就醫(yī)時的選擇權(quán)利；二是引入和建立藥品流通的競爭機制，有利于合理控制醫(yī)療費用的增長。
定點零售藥點的資格條件包括：一是要符合行業(yè)規(guī)范管理應(yīng)具備的資格；二是具備為基本醫(yī)療保險提供服務(wù)應(yīng)具備的資格。
參保人在定點零售藥店購藥的必要條件是：必須持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方，而且處方上有醫(yī)師簽名并蓋有定點醫(yī)療機構(gòu)專用章。
⑷ 對基本醫(yī)療保險用藥范圍的管理，主要是通過制定基本醫(yī)療保險藥品目錄進行管理?；踞t(yī)療保險藥品目錄由西藥部分、中成藥部分和中藥飲片三部分組成。其中，西藥和中成藥部分采用“準入法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險準予支付的藥品；中藥飲片部分采用“排除法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險不予支付的藥品。
⑸ 我國基本醫(yī)療保險診療項目的范圍：一是基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍，即對于一些非臨床必需、效果不確定的診療項目，以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目，基本醫(yī)療保險基金不予支付；二是基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍，即對于一些臨床診療必需、效果確定，但容易濫用或費用昂貴的診療項目，基本醫(yī)療保險基金支付部分費用?；踞t(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施?；踞t(yī)療保險基金予以支付醫(yī)療費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。
5 生育保險的概念和作用
⑴ 生育是指婦女從懷孕期開始到胎兒娩出母體的整個過程，分為產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后三個階段。生育保險是指職業(yè)婦女因生育而暫時中斷勞動，由國家或單位為其提供生活保障和物質(zhì)幫助的一項社會制度。
⑵ 實行生育保險的主要作用有：保障了婦女的身體健康；保障了婦女的廣泛就業(yè)；促進了婦女社會地位的提高；有利于延續(xù)后代，提高人口素質(zhì)，保證社會勞動力的再生產(chǎn)；有利于國家人口政策的順利貫徹實施。
⑶ 我國現(xiàn)行的生育保險制度是兩種制度并存：一是建國初期延續(xù)下來的傳統(tǒng)的生育保險制度；二是生育保險社會統(tǒng)籌制度。生育保險社會統(tǒng)籌的實施范圍包括：城鎮(zhèn)國有、集體、私營、外商投資、股份制企業(yè)及其職工。企業(yè)繳納的生育保險費作為期間費用處理，列入管理費用。生育保險的管理費提取比例不超過生育保險基金的2%.生育保險基金的監(jiān)督體系包括：各級政府的行政監(jiān)督，由勞動和社會保障部門組織實施；經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)督，由生育保險經(jīng)辦機構(gòu)組織實施；外部監(jiān)督，由有關(guān)行政職能部門組織實施；群眾監(jiān)督，由基金監(jiān)督管理委員會組織實施。
6 社會統(tǒng)籌生育保險基金和生育保險待遇
⑴ 生育保險基金的主要作用是保障參保職工生育期間的基本生活和醫(yī)療服務(wù)。
⑵ 生育保險基金根據(jù)“以支定收，收支基本平衡”的原則進行籌集；基金提取比例不超過參保企業(yè)職工工資總額的1%；基金實行市、地、州、縣范圍統(tǒng)籌。
⑶ 生育保險待遇包括：一是生育醫(yī)療費用，包括檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費，以及計劃生育手術(shù)費；二是產(chǎn)假期間的生育津貼，一般按照參保企業(yè)上年度職工月平均工資的標(biāo)準支付；三是產(chǎn)假，國家規(guī)定的正常產(chǎn)假期限是90天。
⑷ 我國生育醫(yī)療費包括的項目有：孕期檢查、接生、手術(shù)、住院、藥品和生育引起的治療。所需費用，在開展了生育保險社會統(tǒng)籌的地區(qū)，由生育保險基金支付；未開展生育保險的地區(qū)，由女職工所在單位支付。