第十三講 事故案例分析
一、大綱要求：
檢驗應(yīng)考人員對典型事故案例的報告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認定、責(zé)任劃分與處理、整改措施與總結(jié)的熟悉程度。
二、重點、難點：
1、掌握典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法；
2、掌握事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識。
三、內(nèi)容講解：
案例12 某化工廠爆炸事故原因分析
一、企業(yè)概況
某化工廠于1999年6月創(chuàng)辦，企業(yè)注冊資金為58萬元，建筑面積：1000多平方米，職工25人，產(chǎn)品有無色促進劑、洗衣粉、過氧化甲乙酮、過氧化苯甲酸叔丁酯。
企業(yè)建有一個南北向4開間單層磚混結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)廠房和其他輔助用房。生產(chǎn)廠房內(nèi)設(shè)3個車間：東面一間是過氧化甲乙酮車間，西面一間是過氧化苯甲酸叔丁酯車間，中間兩間是洗衣粉車間。過氧化甲乙酮車間為一統(tǒng)開間，只有南面一扇雙開門，西面靠南墻有一過
道與其他車間相通，合成、過濾、配制、包裝等均在這一開間內(nèi)，沒有任何隔離。過氧化甲乙酮(MEKP)和過氧化苯甲酸叔丁酯(TBPB)車間的廠房及工藝設(shè)備系自行改造、安裝，均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計和施工安裝。
二、事故經(jīng)過
2002年1月3日07：30，過氧化甲乙酮車間1號釜開始生產(chǎn)第一批號產(chǎn)品。08：30，2號釜開始生產(chǎn)第二批號產(chǎn)品。當(dāng)天上午回收來的lO桶(250kg)不合格過氧化甲乙酮(退貨產(chǎn)品)臨時堆放在鄰間的洗衣粉車間內(nèi)。約12：00，2號釜開始生產(chǎn)第五批號產(chǎn)品。此時，
在配制作業(yè)點上有2l桶(525kg)半成品，在合成釜西側(cè)地面手推車上有275kg成品。12：25左右，運料工袁某看到2號釜加料口冒出大量橘黃色煙霧并沖出料液，瞬間燃燒爆炸，大約15min后，洗衣粉車間發(fā)生更猛烈的爆炸，除西面過氧化苯甲酸叔丁酯車間外，整個廠房坍塌，造成過氧化甲乙酮車間當(dāng)班的4名作業(yè)人員死亡。
三、事故原因
1．直接原因
(1)操作不當(dāng)使合成釜內(nèi)物料劇烈反應(yīng)導(dǎo)致沖料，在釜外發(fā)生可燃性氣液夾帶物產(chǎn)生靜電火花引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。
(2)車間結(jié)構(gòu)不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸導(dǎo)致車間內(nèi)存有的約800kg過氧化甲乙酮成品和半成品發(fā)生持續(xù)燃燒。
(3)臨時堆放在鄰間的10桶不合格過氧化甲乙酮遇爆炸和持續(xù)燃燒，產(chǎn)生分解，發(fā)生更猛烈的爆炸。
2．間接原因
(1)某化工廠車間廠房及工藝設(shè)備均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計和施工安裝，不具備危險化學(xué)品生產(chǎn)的基本條件。
(2)企業(yè)沒有相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，沒有事故應(yīng)急救援預(yù)案。大部分作業(yè)人員沒有經(jīng)過危險化學(xué)品安全培訓(xùn)教育，對突發(fā)事故應(yīng)急處理能力差。
(3)政府有關(guān)基層組織和職能部門監(jiān)管不力，對轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)存在的問題和嚴重事故隱患沒有給予有力的監(jiān)督和及時查處。
問題：
l.每起事故分析時，都分析直接原因和間接原因，怎樣區(qū)分于直接原因和間接原因。
2．這起事故結(jié)案歸檔材料應(yīng)包括哪些資料。
參考答案：
1.按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：
(1)機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：見GB 644l—1986附錄A中A．6不安全狀態(tài)。
(2)人的不安全行為：見GB 6441 1986附錄中A中A．7不安全行為。
屬下列情況者為間接原因：
(1)技術(shù)和設(shè)計上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工和材料使用存在問題。
(2)教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。
(3)勞動組織不合理。
(4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。
(5)沒有安全操作規(guī)程或不健全。
(6)沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力。
(7)其他。
2．按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，這起事故結(jié)案歸檔材料如下：
(1)職工傷亡事故登記表。
(2)職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù)。
(3)現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片。
(4)技術(shù)鑒定和試驗報告。
(5)物證、人證材料。
(6)直接和間接經(jīng)濟損失材料。
(7)事故責(zé)任者的自述材料。
(8)醫(yī)療部門對傷亡人員的論斷書。
(9)發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料。
(10)處分決定和受處分的人員的檢查材料。
(11)有關(guān)事故的通報、簡報及文件。
(12)注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。
w案例13 某造船有限公司事故調(diào)查組職責(zé)
一、企業(yè)概況
某造船有限公司是1998年改制的股份合作制企業(yè)，公司占地1．9萬m2，擁有員工600多人。生產(chǎn)的主導(dǎo)產(chǎn)品是450HP鋼質(zhì)拖網(wǎng)漁船。
二、事故經(jīng)過
2001年4月28日，該公司在廠區(qū)內(nèi)安裝一臺80t的龍門起重機。安裝工作在一個月前就開始著手準備，首先制定了詳細的安裝方案，并就安裝方案的可行性與某起重設(shè)備廠進行了多次探討、協(xié)商。根據(jù)某起重設(shè)備廠提出的意見和建議，該公司對方案進行了修訂，并制定了預(yù)案。為確保萬無一失，公司在安裝前還進行了模擬實驗，并取得成功。
28日準備工作就緒，13：00正式開始安裝作業(yè)。安裝方案為：先為位于支腿東面的40t門座起重機主吊鉤起吊支腿，當(dāng)支腿起吊至與地面成55°時，門座起重機主吊鉤自動脫鉤，然后用位于支腿西面的卷揚機帶動20根直徑為15.5mm的鋼絲繩，從西面施力，將支腿繼續(xù)拉升至與地面成80°，再通過兩邊的鋼絲繩平衡用力，逐步將支腿直立起來。
在施工過程中，當(dāng)支腿升至與地面成55°時，門座起重機主吊鉤與支腿連接積壓在一起，且門座起重機副吊鉤也鉤到了支腿上沿，導(dǎo)致吊鉤無法按預(yù)定設(shè)想自動脫鉤。此時公司鈑金車間副主任任某提出派人上去人工摘鉤。公司董事長兼總經(jīng)理鞠某和副總經(jīng)理曲某、袁
某、趙某等人進行了協(xié)商，認為此時吊鉤作用力太大，人工摘鉤有一定的危險，決定待支腿升至與地面成80°，吊鉤鋼絲繩有所松弛，作用力相對減小時，再實施人工摘鉤。17：30，作業(yè)至支腿與地面成80°時，鞠某派楊某(電焊工)和李某(電工)上去摘鉤，結(jié)果沒摘開。
鞠某、曲某、袁某、任某等在現(xiàn)場討論進一步的摘鉤措施，普遍傾向于割斷積壓的鋼絲繩，擬派劉某(鈑金工)、洪某(鈑金工)上去送氣割帶，準備實施切割作業(yè)。在他們尚未討論出具體的焊割方案時，電焊工楊某就將主吊鉤鋼絲繩割斷，又用鐵棍將副吊鉤撬開，結(jié)果副吊鉤剛撬開，支腿就迅速向西到下。4人隨支腿從高空墜落到地面，當(dāng)場死亡3人，劉某受重傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
問題：
1．確定這起事故的事故類別。
2.事故傷害損失工作日的計算，在國家標準《事敝傷害損失工作日標準》中結(jié)出了比較詳細的說明，按照受傷者的部位和程度就可以查出受傷者的損失工作日，請問損失工作日的計量單位是什么，死亡一個人的損失工作日是多少，這起事故造成的損失工作日是多少。
3．企業(yè)事故發(fā)生后，要按照國務(wù)院第34號令或國務(wù)院第75號令的規(guī)定成立事故調(diào)查組。這起事故的調(diào)查應(yīng)該按照第34號令還是第75號令組成調(diào)查組，調(diào)查組的職責(zé)是什么。
參考答案：
1．起重傷害。
2工作日(或天)，6000個工作日，24000個工作日。
3．按照第75號令組成調(diào)查組，調(diào)查組的職責(zé)是：
(1)查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況。
(2)確定事故責(zé)任者。
(3)提出事故處理意見和防范措施的建議。
(4)寫出事故調(diào)查報告。
案例14 某公司事故性質(zhì)認定和事故調(diào)查的組織
一、工程概況
某公司某項目(以下簡稱工程)，總投資為768萬元，其中設(shè)備投資為370萬元，土建及其他投資為398萬元。公司于2001年9月27日辦理了該工程的《村鎮(zhèn)規(guī)劃選址意見書》，2002年2月8日開始辦理土地審批手續(xù)。2001年11月，公司將工程發(fā)包給自稱是某建筑工程有限公司的無施工資質(zhì)的個體承包商顧某承建，甲(某公司)乙(顧某)雙方簽訂了一份極不規(guī)范的“建房協(xié)議”。顧某承攬工程后，又將鋼筋混凝土屋架吊裝工程分包給了沒有吊裝專業(yè)資質(zhì)的個體施工人員翟某，其施工操作人員均沒有經(jīng)過安全知識培訓(xùn)，特種作業(yè)人員也未經(jīng)培訓(xùn)考核，無證上崗。該工程在未辦妥用地審批手續(xù)，也未按規(guī)定辦理村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)許可證和建筑工程施工許可證的情況下，于2001年12月中旬擅自開工，進行土建施工和鋼筋混凝土屋架預(yù)制。由于市場需求和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的變化，新建工程需要調(diào)整，但某公司沒有委托原設(shè)計單位對初步設(shè)計進行變更設(shè)計和報批，而是采用甲乙雙方擅自繪制的不符合要求的施工草圖進行施工。2002年2月19日開始該工程的鋼筋混凝土屋架吊裝作業(yè)。吊裝設(shè)備主要是一臺井字架簡易卷揚機，屋架吊裝采用土法作業(yè)，其主要程序是：先將屋架吊放到柱或梁的牛腿上，用一根由鋼管和鋼筋焊接構(gòu)成的U形卡子將其與相鄰的且已吊裝好的屋架連接固定，然后松開吊鉤鋼絲繩；再起吊鋼筋混凝土桁條上屋架，將桁條全部就位后用電焊將其與屋架連接；后拆除固定卡子。
二、事故經(jīng)過
2002年3月l1日14：40左右，現(xiàn)場指揮陸某，卷揚機操作工向某，電焊工陳某，輔助工馮某、興某等作業(yè)人員已將車間北跨第十榀屋架吊放就位，第九榀屋架的鋼筋棍凝土桁條僅焊了一部分，尚未全部焊接完畢。為了固定第十榀屋架，操作人員將第九榀和第八榀屋架之間的固定卡子拆除，用來固定第十榀屋架。此時，在第九榀屋架上焊接桁條的陳某發(fā)現(xiàn)屋架發(fā)生傾斜，他慌忙從屋架上滑落，隨即屋蓋系統(tǒng)第二榀至第九榀屋架向西，第一榀屋架向東發(fā)生整體倒塌，造成3人死亡、5人受傷。
問題：
1．這是一起什么性質(zhì)的事故。
2．發(fā)生事故后，應(yīng)該如何報告事故。
3這起事故應(yīng)該由哪個部門組織調(diào)查。
4．調(diào)查組應(yīng)該由哪些部門參加。
參考答案：
1．這是一起重大責(zé)任事故。
2．事故發(fā)生后，現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)該立即報告本單位負責(zé)人，單位負責(zé)人接到報告后，應(yīng)當(dāng)立即報告當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門，然后逐級上報到國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。
3．這是一起重大傷亡事故，應(yīng)當(dāng)由某市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織調(diào)查。
4．調(diào)查組應(yīng)該由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、建設(shè)部門、監(jiān)察部門和工會組織組成。ww.edu24ol.com 主講: 王貴生
案例15 重大煙花爆竹藥料爆炸事故
一、事故經(jīng)過
某年甲省發(fā)生一起重大爆炸事故后，乙省某市公安局根據(jù)省政府、公安廳部署，再次組織開展了危爆物品的專項清理整頓行動，并會同某縣公安局于當(dāng)年7月19日查封了黃某開辦的非法生產(chǎn)煙花爆竹的廠點。
黃某在丙省接到乙省陰某、穆某(乙省人，黃、陰雇用的會計)電話通知后，于7月28日趕回乙省。7月31日上午，黃某通過乙省某市貨運信息中心雇用該市水利局的平頭解放牌貨車(該車主要是為運送寶馬牌轎車去廣州修理，替黃某運貨是順道搭貨)，以2 500元的價格將貨物運到丙省。7月31日15時裝貨，所裝貨物中有煙花爆竹藥料硝酸鉀、氯酸鉀約300 kg，硫磺1袋約50 kg，亮珠和混合藥等約300 kg。另外還有2袋已裝藥的10～13cm的高空禮花彈，以及裝擦炮的紙盒、煙花空紙筒、包裝紙、8令油蠟紙等物，共約1．5 t。寶馬牌轎車裝在貨車車廂后部，煙花爆竹藥料裝在車廂前部；為防雨防震和偽裝，在車廂前部墊了兩層紙箱板后，擺放了袋裝的煙花爆竹藥料和成品，然后放煙花空紙筒、包裝紙等并蓋了篷布。對于黃某在7月31日將查封的煙花爆竹藥料裝車，以及在8月1日起運時，陰曾兩次到現(xiàn)場．對此既沒有制止，事后也沒有報告，并且與穆在黃運費不足，司機不予承運時，分別以口頭和書面形式向承運車主作了擔(dān)保。8月1日18：00，黃某乘雇用的解放牌貨車(同車共4人)啟程后，車經(jīng)110國道到北京后，上107國道，途經(jīng)河北、河南等多省到達丙省。8月3日，車經(jīng)河南確山、湖北武漢、湖南岳陽等地時均遇到降雨，遇雨累計達20余小時。8月4日上午09：00到達丙省某縣，停在該縣黃某家門口。中午11：30分開始卸貨，黃某將約300 kg的亮珠、混合藥、硫磺和部分包裝材料直接卸到自用的北京凱特牌小貨車上，并加蓋了篷布，將該車開到黃某家門前方6.8 m處，另將硝酸鉀、氯酸鉀、2袋禮花彈和其他幾袋原材料卸到黃家的1層通道里。12：40，解放牌貨車離開黃某家。14：45，凱特牌小貨車上發(fā)生爆炸，又引發(fā)了堆放在通道里的藥料爆炸。在小貨車爆炸點東向約130 m、南向約100 m西向約80m、北向約70m的范圍內(nèi)，房屋和玻璃窗均不同程度地被損壞。
二、事故原因分析
1．直接原因
黃某從乙省某市非法運回的亮珠等煙花爆竹藥料長時間在雨中吸濕、受潮，產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，不斷積累產(chǎn)生的熱量，加之中午太陽直曬的溫度較高，達到亮珠著火點，從而引發(fā)爆炸。
2．間接原因
有關(guān)部門監(jiān)督管理不到位。從調(diào)查情況看，黃某之所以能夠長期在乙省非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹，充分反映了有關(guān)部門監(jiān)督管理不嚴、執(zhí)法不到位的問題，主要表現(xiàn)為：
(1)該縣政府批復(fù)同意縣供銷社申請建廠的立項報告比較草率，雖然批文要求按國家有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門申請辦理許可手續(xù)，但黃卻在未經(jīng)有關(guān)部門批準的情況下，即組織非法生產(chǎn)活動。該生產(chǎn)廠被整頓查封時，副縣長趙某等個別領(lǐng)導(dǎo)曾以縣政府已批準為由進行干預(yù)，甚至讓有關(guān)部門采取“先上車、后買票”，邊申報、邊生產(chǎn)的做法，這對黃從事非法生產(chǎn)經(jīng)營活動起到了保護作用，干擾了有關(guān)部門的正常執(zhí)法，這是黃非法開辦生產(chǎn)廠屢次被查封但仍沒有被徹底取締的重要原因。
(2)供銷社以引進技術(shù)、人才、資金的名義申請建廠，而實際上是與既無技術(shù)又無資金的黃某個人聯(lián)營辦廠。
(3)縣政府及公安、技術(shù)監(jiān)督、勞動安全等部門對屢次檢查、整頓和查封工作，落實不到位。在黃某、陰某自1998年開始非法生產(chǎn)煙花爆竹期間，縣政府辦公室2次、公安機關(guān)5次、技術(shù)監(jiān)督部門1次、勞動安全部門3次對該廠進行檢查或查封，但都沒有徹底關(guān)閉，特別是當(dāng)年7月19日，市縣公安機關(guān)再次查封該廠后，陰某以封存的煙花及藥料與民工住房只一墻之隔不安全為由要求倒庫，經(jīng)市、縣公安局批準，7月24日，在該縣公安局治安大隊大隊長劉某、縣公安局治安大隊爆炸物品專管民警李某的監(jiān)督下倒庫，劉、李兩人未等倒完庫便離去，倒庫后未再貼封條。7月26日，縣公安局作出了徹底取締該廠點，收繳銷毀其所有成品、半成品和原材料的處理決定，于7月28日印出決定，但劉某因忙于縣交易會的保衛(wèi)工作而未將處理決定及時送達，致使取締、銷毀的措施未能及時落實。
(4)工商部門放棄管理，稅務(wù)部門只收稅、不管理。對黃某、陰某長期違法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹，當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T雖多次檢查，但檢查都流于形式。1995年以來，當(dāng)?shù)毓ど坦芾聿块T對其營業(yè)執(zhí)照既未年檢，也沒有及時吊銷，實際上是放棄了管理。黃某開辦的廠雖然是非法的，但1995年縣國稅局收取了該廠增值稅1500元，地稅局也向該廠發(fā)出了征稅通知，均未干預(yù)其非法生產(chǎn)經(jīng)營活動。
三、事故責(zé)任劃分和處理
(1)黃某，違反國家及有關(guān)部門規(guī)定，從事非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹活動。其生產(chǎn)窩點被查封后，未經(jīng)公安部門許可擅自將被查封的煙花爆竹原材料及部分成品非法運回丙省家中，并在人口稠密區(qū)卸裝轉(zhuǎn)運，造成重大人員傷亡，情節(jié)特別嚴重，損失巨大。鑒于黃某在事故中死亡，免于追究責(zé)任。
(2)陰某，中共***員，乙省某市公安局禁毒緝私大隊負責(zé)人。他身為公安民警，長期違法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹，在任該縣治安股股長期間，利用職務(wù)之便多次索要并竊取大量爆炸物品運輸證，陰為黃某提供非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹的場所，執(zhí)法犯法。在黃某將被查封的煙花爆竹及產(chǎn)品非法裝車外運時，在現(xiàn)場的陰某不但不制止、不報告，反而為黃口頭擔(dān)保，使非法運輸?shù)靡猿尚小＝ㄗh給陰某開除公職、開除***籍，并移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
(3)穆某，中共***員，該縣醫(yī)藥公司離崗人員。穆某為陰某、黃某所雇用，從××年開始參與陰、黃的非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹活動。在黃某將被查封的煙花爆竹及產(chǎn)品非法裝車外運時，穆不但不制止、不報告，反而借給黃運費，同時為黃提供擔(dān)保，使非法運輸?shù)靡猿尚?。事故發(fā)生后，穆受陰指使，通知其他涉案人員躲避公安機關(guān)的追查，伙同陰某司機轉(zhuǎn)移非法經(jīng)營的票據(jù)。建議給予穆某開除***籍，并移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
(4)吳某，中共***員，該縣供銷社副主任(主持工作)。他以引進資金和技術(shù)的名義，給縣政府打報告要求與黃合辦煙花爆竹廠。該報告嚴重失實，騙取了縣政府的批準。在因建廠不符合規(guī)定，公安部門不予辦理相關(guān)手續(xù)的情況下，他支持黃的非法生產(chǎn)經(jīng)營活動。在公安機關(guān)查封該廠時，他多次出面疏通，成為黃非法生產(chǎn)的靠山。建議給吳某行政撤職、留***察看1年處分。
(5)劉某，中共***員，該縣公安局治安大隊大隊長。他明知陰、黃長期非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹，但一直沒有采取斷然措施，監(jiān)督不力。在非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹點被市公安局查封后的啟封倒庫工作中，監(jiān)督工作失職，對縣公安局取締該點的處理決定未及時送達。建議給劉某行政撤職、留***察看1年處分，并調(diào)離公安機關(guān)。
(6)李某，中共***員，縣公安局治安大隊危爆物品專管民警。李多次給陰某開具空白爆炸物品準運證，為陰非法生產(chǎn)經(jīng)營提供方便，所負責(zé)的危爆物品管理工作混亂。黃的非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹點被市公安局查封后，李某在監(jiān)督倒庫工作中失職。建議給李某行政降級、留***察看1年處分，并調(diào)離公安機關(guān)。
(7)云某，中共***員，縣公安局分管治安副局長。他對所分管的治安工作監(jiān)督管理不到位，在長達兩年多的時間里，明知陰某、黃某等人非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹，雖然查過，但一直未采取堅決取締的措施；對縣公安局的強制銷毀決定未能得到落實負有監(jiān)督不到位的責(zé)任。建議給云某行政記大過、***內(nèi)嚴重警告處分。
(8)張某，中共***員，縣公安局局長?？h公安大隊幾次查封黃某的非法煙花爆竹生產(chǎn)點，但局里都沒有提出處理意見，更沒有采取果斷措施。雖然縣公安局7月份做出了強制銷毀決定，但由于下屬工作不落實而未得到執(zhí)行，作為局長負有監(jiān)督和領(lǐng)導(dǎo)不力的責(zé)任。建議給張某行政記過、***內(nèi)警告處分。
(9)趙某，中共***員，縣人民政府分管公安政法的副縣長。在黃未取得有關(guān)部門許可手續(xù)時，趙某對黃某非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹不但不制止，反而干擾公安及技術(shù)監(jiān)督部門對非法生產(chǎn)煙花爆竹窩點的查封，多次給市公安局打電話為非法生產(chǎn)窩點求情，使有關(guān)部門無法正常行使監(jiān)督職能，起到庇護非法生產(chǎn)的作用。建議給趙某行政記大過、***內(nèi)嚴重警告處分。
(10)郭某，中共***員，縣人民政府分管工業(yè)的副縣長。他將縣供銷社關(guān)于聯(lián)營建廠的報告提交縣長辦公會前，未經(jīng)認真分析和調(diào)查，使嚴重失實的報告被“原則同意”，在簽署批準文件后，又未對開辦煙花爆竹廠的情況做進一步了解，致使黃某的非法生產(chǎn)經(jīng)營活動更加猖獗。建議給郭某行政警告處分。
(11)崔某，中共***員，縣工商局局長?？h工商局對發(fā)給鄭某(陰某之弟)的營業(yè)執(zhí)照不審核、不年檢，對煙花爆竹非法生產(chǎn)點不監(jiān)督檢查，對過期未檢的營業(yè)執(zhí)照不收回。對工商局監(jiān)督管理不到位，作為局長應(yīng)負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給崔某行政警告處分。
此外，建議責(zé)成當(dāng)?shù)乜h政府、縣技術(shù)監(jiān)督局、縣勞動局和稅務(wù)部門向乙省人民政府和市行政公署就此事故做出深刻檢查，市行政公署對與事故有關(guān)的其他責(zé)任人員做出進一步處理。
在這起爆炸事故后，丙省黃某所在縣政府對煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營進行清理整頓取得了一些成績。但通過該事故反映出該縣政府宣傳安全知識、提高民眾對煙花爆竹危險性的認識方面還有差距，對在外地從事煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營的個體人員回遷故鄉(xiāng)，缺乏預(yù)測和防范措施。建議責(zé)成丙省某縣政府向丙省人民政府和所屬市人民政府作出深刻檢查，以進一步改進工作。事故調(diào)查組在調(diào)查取證工作中，沒有發(fā)現(xiàn)丙省的國家公務(wù)人員在此事故中有違紀違規(guī)行為。
四、事故教訓(xùn)和整改措施
這起事故暴露了煙花爆竹的安全生產(chǎn)管理工作存在的漏洞，教訓(xùn)慘重而深刻。
1．安全管理有死角
2000年以來，全國對煙花爆竹進行了專項清理整頓工作。但是，一些地區(qū)的安全工作仍有死角，中央的要求沒有真正得到落實，其原因是：一些地區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)在思想認識上沒有把安全生產(chǎn)提到應(yīng)有的高度，更沒有認真研究如何落實中央的要求，而習(xí)慣于用文件傳達文件、用會議傳達會議，工作不落實、留有死角、作風(fēng)飄浮，檢查走過場等。
整改措施：要求各級干部必須按照江總書記“三個代表”的重要思想，提高對安全生產(chǎn)工作重要性、緊迫性的認識，以社會安定為重，切實抓好安全生產(chǎn)，要改進工作作風(fēng)，狠抓落實工作、在全面實行安全生產(chǎn)工作責(zé)任制的基礎(chǔ)上，推行檢查責(zé)任制。要實行各級政府安全生產(chǎn)目標管理，把安全生產(chǎn)工作與干部的政績考核和經(jīng)濟利益掛鉤，從組織上形成安全生產(chǎn)的保障機制。各地要認真落實上級的要求，不能打折扣。
2.執(zhí)法不到位
有關(guān)執(zhí)法部門對黃某在乙省非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹問題，一直沒有采取果斷措施，檢查走過場；對違規(guī)配方、裝藥量和尺寸超標準等現(xiàn)象無人過問，對此，許多花炮廠均未受到有效監(jiān)管；對私自裝運被查封的危險煙花爆竹藥料無人阻攔等。有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不嚴，執(zhí)法管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，這是此起事故的又一個沉痛教訓(xùn)。
整改措施：要全方位、全過程地加強安全生產(chǎn)管理。以煙花爆竹為例，從建廠*是否符合安全生產(chǎn)條件、藥料配方是否符合國家安全規(guī)定、藥料交易市場、生產(chǎn)過程中的安全操作規(guī)程、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗、原材料和產(chǎn)品的儲存、藥物和產(chǎn)品的運輸、產(chǎn)品的銷售，以及消費者如何安全使用，都應(yīng)由有關(guān)部門按各自職責(zé)嚴加管理，做到職責(zé)分明、互相配合，嚴防互相推諉。要建立健全相關(guān)制度，誰*誰管理、誰負責(zé)安全，實行重大事故追究制度。只有管理到位，隱患才會逐步減少到低限度。
3.安全意識差
一些傳統(tǒng)危險產(chǎn)品產(chǎn)區(qū)的群眾對危險物品熟視無睹，對事故隱患麻木不仁，安全意識差，這是此起事故血的教訓(xùn)之一。黃某在乙省的煙花爆竹廠藥料和半成品在清理整頓中被封存，某月某日下午裝貨，以及某月某日上午在丙省卸貨，并滯留了3個多小時，當(dāng)?shù)鼐腥丝吹?，但啟運和到達地都無人制止，也無人舉報。
整改措施：要加大安全生產(chǎn)工作的宣傳力度，宣傳安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)知識和法規(guī)知識，在社會上形成人人關(guān)心安全的濃厚氛圍，特別是在煙花爆竹的主產(chǎn)區(qū)，要深人宣傳并普及有關(guān)安全知識，用事故案例教育群眾，發(fā)動群眾舉報各類事故隱患。增強全民安全意識，做到防患于未然。
4.腐敗因素
黃某在乙省的煙花爆竹廠，雖多次被有關(guān)部門查封，但生產(chǎn)經(jīng)營依舊，這與公安等部門個別人利用職權(quán)參與生產(chǎn)經(jīng)營的腐敗行為有關(guān)。這種執(zhí)法犯法的問題，特別應(yīng)當(dāng)引起我們的注意。
整改措施：對執(zhí)法部門的人員加強反腐倡廉的教育，嚴肅***紀、政紀，及時清除腐敗分子，依法嚴懲腐敗，尤其是執(zhí)法犯法造成重大事故的有關(guān)責(zé)任人。
5．缺乏技術(shù)且存有僥幸心理
黃某并未經(jīng)過專門技術(shù)培訓(xùn)，不掌握煙花爆竹的技術(shù)知識，但又未聘用科技人員，生產(chǎn)煙花爆竹僅靠傳抄的不正規(guī)配方，憑經(jīng)驗進行生產(chǎn)。從事故發(fā)生的情況看，他對亮珠、混合藥吸濕發(fā)熱引爆的科學(xué)原理不甚了解，存在著盲目性或僥幸心理。這是此起事故又一血的教訓(xùn)。
整改措施：加強危險物品生產(chǎn)、儲存、運輸、銷售、使用各環(huán)節(jié)的技術(shù)培訓(xùn)，掃除科盲。凡開辦危險物品生產(chǎn)企業(yè)的法人和管理人員，必須經(jīng)有關(guān)部門培訓(xùn)及考核發(fā)證，堅持持證上崗制度。
一、大綱要求：
檢驗應(yīng)考人員對典型事故案例的報告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認定、責(zé)任劃分與處理、整改措施與總結(jié)的熟悉程度。
二、重點、難點：
1、掌握典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法；
2、掌握事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識。
三、內(nèi)容講解：
案例12 某化工廠爆炸事故原因分析
一、企業(yè)概況
某化工廠于1999年6月創(chuàng)辦，企業(yè)注冊資金為58萬元，建筑面積：1000多平方米，職工25人，產(chǎn)品有無色促進劑、洗衣粉、過氧化甲乙酮、過氧化苯甲酸叔丁酯。
企業(yè)建有一個南北向4開間單層磚混結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)廠房和其他輔助用房。生產(chǎn)廠房內(nèi)設(shè)3個車間：東面一間是過氧化甲乙酮車間，西面一間是過氧化苯甲酸叔丁酯車間，中間兩間是洗衣粉車間。過氧化甲乙酮車間為一統(tǒng)開間，只有南面一扇雙開門，西面靠南墻有一過
道與其他車間相通，合成、過濾、配制、包裝等均在這一開間內(nèi)，沒有任何隔離。過氧化甲乙酮(MEKP)和過氧化苯甲酸叔丁酯(TBPB)車間的廠房及工藝設(shè)備系自行改造、安裝，均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計和施工安裝。
二、事故經(jīng)過
2002年1月3日07：30，過氧化甲乙酮車間1號釜開始生產(chǎn)第一批號產(chǎn)品。08：30，2號釜開始生產(chǎn)第二批號產(chǎn)品。當(dāng)天上午回收來的lO桶(250kg)不合格過氧化甲乙酮(退貨產(chǎn)品)臨時堆放在鄰間的洗衣粉車間內(nèi)。約12：00，2號釜開始生產(chǎn)第五批號產(chǎn)品。此時，
在配制作業(yè)點上有2l桶(525kg)半成品，在合成釜西側(cè)地面手推車上有275kg成品。12：25左右，運料工袁某看到2號釜加料口冒出大量橘黃色煙霧并沖出料液，瞬間燃燒爆炸，大約15min后，洗衣粉車間發(fā)生更猛烈的爆炸，除西面過氧化苯甲酸叔丁酯車間外，整個廠房坍塌，造成過氧化甲乙酮車間當(dāng)班的4名作業(yè)人員死亡。
三、事故原因
1．直接原因
(1)操作不當(dāng)使合成釜內(nèi)物料劇烈反應(yīng)導(dǎo)致沖料，在釜外發(fā)生可燃性氣液夾帶物產(chǎn)生靜電火花引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。
(2)車間結(jié)構(gòu)不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸導(dǎo)致車間內(nèi)存有的約800kg過氧化甲乙酮成品和半成品發(fā)生持續(xù)燃燒。
(3)臨時堆放在鄰間的10桶不合格過氧化甲乙酮遇爆炸和持續(xù)燃燒，產(chǎn)生分解，發(fā)生更猛烈的爆炸。
2．間接原因
(1)某化工廠車間廠房及工藝設(shè)備均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計和施工安裝，不具備危險化學(xué)品生產(chǎn)的基本條件。
(2)企業(yè)沒有相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，沒有事故應(yīng)急救援預(yù)案。大部分作業(yè)人員沒有經(jīng)過危險化學(xué)品安全培訓(xùn)教育，對突發(fā)事故應(yīng)急處理能力差。
(3)政府有關(guān)基層組織和職能部門監(jiān)管不力，對轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)存在的問題和嚴重事故隱患沒有給予有力的監(jiān)督和及時查處。
問題：
l.每起事故分析時，都分析直接原因和間接原因，怎樣區(qū)分于直接原因和間接原因。
2．這起事故結(jié)案歸檔材料應(yīng)包括哪些資料。
參考答案：
1.按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：
(1)機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：見GB 644l—1986附錄A中A．6不安全狀態(tài)。
(2)人的不安全行為：見GB 6441 1986附錄中A中A．7不安全行為。
屬下列情況者為間接原因：
(1)技術(shù)和設(shè)計上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工和材料使用存在問題。
(2)教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。
(3)勞動組織不合理。
(4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。
(5)沒有安全操作規(guī)程或不健全。
(6)沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力。
(7)其他。
2．按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，這起事故結(jié)案歸檔材料如下：
(1)職工傷亡事故登記表。
(2)職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù)。
(3)現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片。
(4)技術(shù)鑒定和試驗報告。
(5)物證、人證材料。
(6)直接和間接經(jīng)濟損失材料。
(7)事故責(zé)任者的自述材料。
(8)醫(yī)療部門對傷亡人員的論斷書。
(9)發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料。
(10)處分決定和受處分的人員的檢查材料。
(11)有關(guān)事故的通報、簡報及文件。
(12)注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。
w案例13 某造船有限公司事故調(diào)查組職責(zé)
一、企業(yè)概況
某造船有限公司是1998年改制的股份合作制企業(yè)，公司占地1．9萬m2，擁有員工600多人。生產(chǎn)的主導(dǎo)產(chǎn)品是450HP鋼質(zhì)拖網(wǎng)漁船。
二、事故經(jīng)過
2001年4月28日，該公司在廠區(qū)內(nèi)安裝一臺80t的龍門起重機。安裝工作在一個月前就開始著手準備，首先制定了詳細的安裝方案，并就安裝方案的可行性與某起重設(shè)備廠進行了多次探討、協(xié)商。根據(jù)某起重設(shè)備廠提出的意見和建議，該公司對方案進行了修訂，并制定了預(yù)案。為確保萬無一失，公司在安裝前還進行了模擬實驗，并取得成功。
28日準備工作就緒，13：00正式開始安裝作業(yè)。安裝方案為：先為位于支腿東面的40t門座起重機主吊鉤起吊支腿，當(dāng)支腿起吊至與地面成55°時，門座起重機主吊鉤自動脫鉤，然后用位于支腿西面的卷揚機帶動20根直徑為15.5mm的鋼絲繩，從西面施力，將支腿繼續(xù)拉升至與地面成80°，再通過兩邊的鋼絲繩平衡用力，逐步將支腿直立起來。
在施工過程中，當(dāng)支腿升至與地面成55°時，門座起重機主吊鉤與支腿連接積壓在一起，且門座起重機副吊鉤也鉤到了支腿上沿，導(dǎo)致吊鉤無法按預(yù)定設(shè)想自動脫鉤。此時公司鈑金車間副主任任某提出派人上去人工摘鉤。公司董事長兼總經(jīng)理鞠某和副總經(jīng)理曲某、袁
某、趙某等人進行了協(xié)商，認為此時吊鉤作用力太大，人工摘鉤有一定的危險，決定待支腿升至與地面成80°，吊鉤鋼絲繩有所松弛，作用力相對減小時，再實施人工摘鉤。17：30，作業(yè)至支腿與地面成80°時，鞠某派楊某(電焊工)和李某(電工)上去摘鉤，結(jié)果沒摘開。
鞠某、曲某、袁某、任某等在現(xiàn)場討論進一步的摘鉤措施，普遍傾向于割斷積壓的鋼絲繩，擬派劉某(鈑金工)、洪某(鈑金工)上去送氣割帶，準備實施切割作業(yè)。在他們尚未討論出具體的焊割方案時，電焊工楊某就將主吊鉤鋼絲繩割斷，又用鐵棍將副吊鉤撬開，結(jié)果副吊鉤剛撬開，支腿就迅速向西到下。4人隨支腿從高空墜落到地面，當(dāng)場死亡3人，劉某受重傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
問題：
1．確定這起事故的事故類別。
2.事故傷害損失工作日的計算，在國家標準《事敝傷害損失工作日標準》中結(jié)出了比較詳細的說明，按照受傷者的部位和程度就可以查出受傷者的損失工作日，請問損失工作日的計量單位是什么，死亡一個人的損失工作日是多少，這起事故造成的損失工作日是多少。
3．企業(yè)事故發(fā)生后，要按照國務(wù)院第34號令或國務(wù)院第75號令的規(guī)定成立事故調(diào)查組。這起事故的調(diào)查應(yīng)該按照第34號令還是第75號令組成調(diào)查組，調(diào)查組的職責(zé)是什么。
參考答案：
1．起重傷害。
2工作日(或天)，6000個工作日，24000個工作日。
3．按照第75號令組成調(diào)查組，調(diào)查組的職責(zé)是：
(1)查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況。
(2)確定事故責(zé)任者。
(3)提出事故處理意見和防范措施的建議。
(4)寫出事故調(diào)查報告。
案例14 某公司事故性質(zhì)認定和事故調(diào)查的組織
一、工程概況
某公司某項目(以下簡稱工程)，總投資為768萬元，其中設(shè)備投資為370萬元，土建及其他投資為398萬元。公司于2001年9月27日辦理了該工程的《村鎮(zhèn)規(guī)劃選址意見書》，2002年2月8日開始辦理土地審批手續(xù)。2001年11月，公司將工程發(fā)包給自稱是某建筑工程有限公司的無施工資質(zhì)的個體承包商顧某承建，甲(某公司)乙(顧某)雙方簽訂了一份極不規(guī)范的“建房協(xié)議”。顧某承攬工程后，又將鋼筋混凝土屋架吊裝工程分包給了沒有吊裝專業(yè)資質(zhì)的個體施工人員翟某，其施工操作人員均沒有經(jīng)過安全知識培訓(xùn)，特種作業(yè)人員也未經(jīng)培訓(xùn)考核，無證上崗。該工程在未辦妥用地審批手續(xù)，也未按規(guī)定辦理村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)許可證和建筑工程施工許可證的情況下，于2001年12月中旬擅自開工，進行土建施工和鋼筋混凝土屋架預(yù)制。由于市場需求和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的變化，新建工程需要調(diào)整，但某公司沒有委托原設(shè)計單位對初步設(shè)計進行變更設(shè)計和報批，而是采用甲乙雙方擅自繪制的不符合要求的施工草圖進行施工。2002年2月19日開始該工程的鋼筋混凝土屋架吊裝作業(yè)。吊裝設(shè)備主要是一臺井字架簡易卷揚機，屋架吊裝采用土法作業(yè)，其主要程序是：先將屋架吊放到柱或梁的牛腿上，用一根由鋼管和鋼筋焊接構(gòu)成的U形卡子將其與相鄰的且已吊裝好的屋架連接固定，然后松開吊鉤鋼絲繩；再起吊鋼筋混凝土桁條上屋架，將桁條全部就位后用電焊將其與屋架連接；后拆除固定卡子。
二、事故經(jīng)過
2002年3月l1日14：40左右，現(xiàn)場指揮陸某，卷揚機操作工向某，電焊工陳某，輔助工馮某、興某等作業(yè)人員已將車間北跨第十榀屋架吊放就位，第九榀屋架的鋼筋棍凝土桁條僅焊了一部分，尚未全部焊接完畢。為了固定第十榀屋架，操作人員將第九榀和第八榀屋架之間的固定卡子拆除，用來固定第十榀屋架。此時，在第九榀屋架上焊接桁條的陳某發(fā)現(xiàn)屋架發(fā)生傾斜，他慌忙從屋架上滑落，隨即屋蓋系統(tǒng)第二榀至第九榀屋架向西，第一榀屋架向東發(fā)生整體倒塌，造成3人死亡、5人受傷。
問題：
1．這是一起什么性質(zhì)的事故。
2．發(fā)生事故后，應(yīng)該如何報告事故。
3這起事故應(yīng)該由哪個部門組織調(diào)查。
4．調(diào)查組應(yīng)該由哪些部門參加。
參考答案：
1．這是一起重大責(zé)任事故。
2．事故發(fā)生后，現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)該立即報告本單位負責(zé)人，單位負責(zé)人接到報告后，應(yīng)當(dāng)立即報告當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門，然后逐級上報到國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。
3．這是一起重大傷亡事故，應(yīng)當(dāng)由某市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織調(diào)查。
4．調(diào)查組應(yīng)該由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、建設(shè)部門、監(jiān)察部門和工會組織組成。ww.edu24ol.com 主講: 王貴生
案例15 重大煙花爆竹藥料爆炸事故
一、事故經(jīng)過
某年甲省發(fā)生一起重大爆炸事故后，乙省某市公安局根據(jù)省政府、公安廳部署，再次組織開展了危爆物品的專項清理整頓行動，并會同某縣公安局于當(dāng)年7月19日查封了黃某開辦的非法生產(chǎn)煙花爆竹的廠點。
黃某在丙省接到乙省陰某、穆某(乙省人，黃、陰雇用的會計)電話通知后，于7月28日趕回乙省。7月31日上午，黃某通過乙省某市貨運信息中心雇用該市水利局的平頭解放牌貨車(該車主要是為運送寶馬牌轎車去廣州修理，替黃某運貨是順道搭貨)，以2 500元的價格將貨物運到丙省。7月31日15時裝貨，所裝貨物中有煙花爆竹藥料硝酸鉀、氯酸鉀約300 kg，硫磺1袋約50 kg，亮珠和混合藥等約300 kg。另外還有2袋已裝藥的10～13cm的高空禮花彈，以及裝擦炮的紙盒、煙花空紙筒、包裝紙、8令油蠟紙等物，共約1．5 t。寶馬牌轎車裝在貨車車廂后部，煙花爆竹藥料裝在車廂前部；為防雨防震和偽裝，在車廂前部墊了兩層紙箱板后，擺放了袋裝的煙花爆竹藥料和成品，然后放煙花空紙筒、包裝紙等并蓋了篷布。對于黃某在7月31日將查封的煙花爆竹藥料裝車，以及在8月1日起運時，陰曾兩次到現(xiàn)場．對此既沒有制止，事后也沒有報告，并且與穆在黃運費不足，司機不予承運時，分別以口頭和書面形式向承運車主作了擔(dān)保。8月1日18：00，黃某乘雇用的解放牌貨車(同車共4人)啟程后，車經(jīng)110國道到北京后，上107國道，途經(jīng)河北、河南等多省到達丙省。8月3日，車經(jīng)河南確山、湖北武漢、湖南岳陽等地時均遇到降雨，遇雨累計達20余小時。8月4日上午09：00到達丙省某縣，停在該縣黃某家門口。中午11：30分開始卸貨，黃某將約300 kg的亮珠、混合藥、硫磺和部分包裝材料直接卸到自用的北京凱特牌小貨車上，并加蓋了篷布，將該車開到黃某家門前方6.8 m處，另將硝酸鉀、氯酸鉀、2袋禮花彈和其他幾袋原材料卸到黃家的1層通道里。12：40，解放牌貨車離開黃某家。14：45，凱特牌小貨車上發(fā)生爆炸，又引發(fā)了堆放在通道里的藥料爆炸。在小貨車爆炸點東向約130 m、南向約100 m西向約80m、北向約70m的范圍內(nèi)，房屋和玻璃窗均不同程度地被損壞。
二、事故原因分析
1．直接原因
黃某從乙省某市非法運回的亮珠等煙花爆竹藥料長時間在雨中吸濕、受潮，產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，不斷積累產(chǎn)生的熱量，加之中午太陽直曬的溫度較高，達到亮珠著火點，從而引發(fā)爆炸。
2．間接原因
有關(guān)部門監(jiān)督管理不到位。從調(diào)查情況看，黃某之所以能夠長期在乙省非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹，充分反映了有關(guān)部門監(jiān)督管理不嚴、執(zhí)法不到位的問題，主要表現(xiàn)為：
(1)該縣政府批復(fù)同意縣供銷社申請建廠的立項報告比較草率，雖然批文要求按國家有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門申請辦理許可手續(xù)，但黃卻在未經(jīng)有關(guān)部門批準的情況下，即組織非法生產(chǎn)活動。該生產(chǎn)廠被整頓查封時，副縣長趙某等個別領(lǐng)導(dǎo)曾以縣政府已批準為由進行干預(yù)，甚至讓有關(guān)部門采取“先上車、后買票”，邊申報、邊生產(chǎn)的做法，這對黃從事非法生產(chǎn)經(jīng)營活動起到了保護作用，干擾了有關(guān)部門的正常執(zhí)法，這是黃非法開辦生產(chǎn)廠屢次被查封但仍沒有被徹底取締的重要原因。
(2)供銷社以引進技術(shù)、人才、資金的名義申請建廠，而實際上是與既無技術(shù)又無資金的黃某個人聯(lián)營辦廠。
(3)縣政府及公安、技術(shù)監(jiān)督、勞動安全等部門對屢次檢查、整頓和查封工作，落實不到位。在黃某、陰某自1998年開始非法生產(chǎn)煙花爆竹期間，縣政府辦公室2次、公安機關(guān)5次、技術(shù)監(jiān)督部門1次、勞動安全部門3次對該廠進行檢查或查封，但都沒有徹底關(guān)閉，特別是當(dāng)年7月19日，市縣公安機關(guān)再次查封該廠后，陰某以封存的煙花及藥料與民工住房只一墻之隔不安全為由要求倒庫，經(jīng)市、縣公安局批準，7月24日，在該縣公安局治安大隊大隊長劉某、縣公安局治安大隊爆炸物品專管民警李某的監(jiān)督下倒庫，劉、李兩人未等倒完庫便離去，倒庫后未再貼封條。7月26日，縣公安局作出了徹底取締該廠點，收繳銷毀其所有成品、半成品和原材料的處理決定，于7月28日印出決定，但劉某因忙于縣交易會的保衛(wèi)工作而未將處理決定及時送達，致使取締、銷毀的措施未能及時落實。
(4)工商部門放棄管理，稅務(wù)部門只收稅、不管理。對黃某、陰某長期違法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹，當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T雖多次檢查，但檢查都流于形式。1995年以來，當(dāng)?shù)毓ど坦芾聿块T對其營業(yè)執(zhí)照既未年檢，也沒有及時吊銷，實際上是放棄了管理。黃某開辦的廠雖然是非法的，但1995年縣國稅局收取了該廠增值稅1500元，地稅局也向該廠發(fā)出了征稅通知，均未干預(yù)其非法生產(chǎn)經(jīng)營活動。
三、事故責(zé)任劃分和處理
(1)黃某，違反國家及有關(guān)部門規(guī)定，從事非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹活動。其生產(chǎn)窩點被查封后，未經(jīng)公安部門許可擅自將被查封的煙花爆竹原材料及部分成品非法運回丙省家中，并在人口稠密區(qū)卸裝轉(zhuǎn)運，造成重大人員傷亡，情節(jié)特別嚴重，損失巨大。鑒于黃某在事故中死亡，免于追究責(zé)任。
(2)陰某，中共***員，乙省某市公安局禁毒緝私大隊負責(zé)人。他身為公安民警，長期違法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹，在任該縣治安股股長期間，利用職務(wù)之便多次索要并竊取大量爆炸物品運輸證，陰為黃某提供非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹的場所，執(zhí)法犯法。在黃某將被查封的煙花爆竹及產(chǎn)品非法裝車外運時，在現(xiàn)場的陰某不但不制止、不報告，反而為黃口頭擔(dān)保，使非法運輸?shù)靡猿尚小＝ㄗh給陰某開除公職、開除***籍，并移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
(3)穆某，中共***員，該縣醫(yī)藥公司離崗人員。穆某為陰某、黃某所雇用，從××年開始參與陰、黃的非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹活動。在黃某將被查封的煙花爆竹及產(chǎn)品非法裝車外運時，穆不但不制止、不報告，反而借給黃運費，同時為黃提供擔(dān)保，使非法運輸?shù)靡猿尚?。事故發(fā)生后，穆受陰指使，通知其他涉案人員躲避公安機關(guān)的追查，伙同陰某司機轉(zhuǎn)移非法經(jīng)營的票據(jù)。建議給予穆某開除***籍，并移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
(4)吳某，中共***員，該縣供銷社副主任(主持工作)。他以引進資金和技術(shù)的名義，給縣政府打報告要求與黃合辦煙花爆竹廠。該報告嚴重失實，騙取了縣政府的批準。在因建廠不符合規(guī)定，公安部門不予辦理相關(guān)手續(xù)的情況下，他支持黃的非法生產(chǎn)經(jīng)營活動。在公安機關(guān)查封該廠時，他多次出面疏通，成為黃非法生產(chǎn)的靠山。建議給吳某行政撤職、留***察看1年處分。
(5)劉某，中共***員，該縣公安局治安大隊大隊長。他明知陰、黃長期非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹，但一直沒有采取斷然措施，監(jiān)督不力。在非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹點被市公安局查封后的啟封倒庫工作中，監(jiān)督工作失職，對縣公安局取締該點的處理決定未及時送達。建議給劉某行政撤職、留***察看1年處分，并調(diào)離公安機關(guān)。
(6)李某，中共***員，縣公安局治安大隊危爆物品專管民警。李多次給陰某開具空白爆炸物品準運證，為陰非法生產(chǎn)經(jīng)營提供方便，所負責(zé)的危爆物品管理工作混亂。黃的非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹點被市公安局查封后，李某在監(jiān)督倒庫工作中失職。建議給李某行政降級、留***察看1年處分，并調(diào)離公安機關(guān)。
(7)云某，中共***員，縣公安局分管治安副局長。他對所分管的治安工作監(jiān)督管理不到位，在長達兩年多的時間里，明知陰某、黃某等人非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹，雖然查過，但一直未采取堅決取締的措施；對縣公安局的強制銷毀決定未能得到落實負有監(jiān)督不到位的責(zé)任。建議給云某行政記大過、***內(nèi)嚴重警告處分。
(8)張某，中共***員，縣公安局局長?？h公安大隊幾次查封黃某的非法煙花爆竹生產(chǎn)點，但局里都沒有提出處理意見，更沒有采取果斷措施。雖然縣公安局7月份做出了強制銷毀決定，但由于下屬工作不落實而未得到執(zhí)行，作為局長負有監(jiān)督和領(lǐng)導(dǎo)不力的責(zé)任。建議給張某行政記過、***內(nèi)警告處分。
(9)趙某，中共***員，縣人民政府分管公安政法的副縣長。在黃未取得有關(guān)部門許可手續(xù)時，趙某對黃某非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹不但不制止，反而干擾公安及技術(shù)監(jiān)督部門對非法生產(chǎn)煙花爆竹窩點的查封，多次給市公安局打電話為非法生產(chǎn)窩點求情，使有關(guān)部門無法正常行使監(jiān)督職能，起到庇護非法生產(chǎn)的作用。建議給趙某行政記大過、***內(nèi)嚴重警告處分。
(10)郭某，中共***員，縣人民政府分管工業(yè)的副縣長。他將縣供銷社關(guān)于聯(lián)營建廠的報告提交縣長辦公會前，未經(jīng)認真分析和調(diào)查，使嚴重失實的報告被“原則同意”，在簽署批準文件后，又未對開辦煙花爆竹廠的情況做進一步了解，致使黃某的非法生產(chǎn)經(jīng)營活動更加猖獗。建議給郭某行政警告處分。
(11)崔某，中共***員，縣工商局局長?？h工商局對發(fā)給鄭某(陰某之弟)的營業(yè)執(zhí)照不審核、不年檢，對煙花爆竹非法生產(chǎn)點不監(jiān)督檢查，對過期未檢的營業(yè)執(zhí)照不收回。對工商局監(jiān)督管理不到位，作為局長應(yīng)負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給崔某行政警告處分。
此外，建議責(zé)成當(dāng)?shù)乜h政府、縣技術(shù)監(jiān)督局、縣勞動局和稅務(wù)部門向乙省人民政府和市行政公署就此事故做出深刻檢查，市行政公署對與事故有關(guān)的其他責(zé)任人員做出進一步處理。
在這起爆炸事故后，丙省黃某所在縣政府對煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營進行清理整頓取得了一些成績。但通過該事故反映出該縣政府宣傳安全知識、提高民眾對煙花爆竹危險性的認識方面還有差距，對在外地從事煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營的個體人員回遷故鄉(xiāng)，缺乏預(yù)測和防范措施。建議責(zé)成丙省某縣政府向丙省人民政府和所屬市人民政府作出深刻檢查，以進一步改進工作。事故調(diào)查組在調(diào)查取證工作中，沒有發(fā)現(xiàn)丙省的國家公務(wù)人員在此事故中有違紀違規(guī)行為。
四、事故教訓(xùn)和整改措施
這起事故暴露了煙花爆竹的安全生產(chǎn)管理工作存在的漏洞，教訓(xùn)慘重而深刻。
1．安全管理有死角
2000年以來，全國對煙花爆竹進行了專項清理整頓工作。但是，一些地區(qū)的安全工作仍有死角，中央的要求沒有真正得到落實，其原因是：一些地區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)在思想認識上沒有把安全生產(chǎn)提到應(yīng)有的高度，更沒有認真研究如何落實中央的要求，而習(xí)慣于用文件傳達文件、用會議傳達會議，工作不落實、留有死角、作風(fēng)飄浮，檢查走過場等。
整改措施：要求各級干部必須按照江總書記“三個代表”的重要思想，提高對安全生產(chǎn)工作重要性、緊迫性的認識，以社會安定為重，切實抓好安全生產(chǎn)，要改進工作作風(fēng)，狠抓落實工作、在全面實行安全生產(chǎn)工作責(zé)任制的基礎(chǔ)上，推行檢查責(zé)任制。要實行各級政府安全生產(chǎn)目標管理，把安全生產(chǎn)工作與干部的政績考核和經(jīng)濟利益掛鉤，從組織上形成安全生產(chǎn)的保障機制。各地要認真落實上級的要求，不能打折扣。
2.執(zhí)法不到位
有關(guān)執(zhí)法部門對黃某在乙省非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹問題，一直沒有采取果斷措施，檢查走過場；對違規(guī)配方、裝藥量和尺寸超標準等現(xiàn)象無人過問，對此，許多花炮廠均未受到有效監(jiān)管；對私自裝運被查封的危險煙花爆竹藥料無人阻攔等。有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不嚴，執(zhí)法管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，這是此起事故的又一個沉痛教訓(xùn)。
整改措施：要全方位、全過程地加強安全生產(chǎn)管理。以煙花爆竹為例，從建廠*是否符合安全生產(chǎn)條件、藥料配方是否符合國家安全規(guī)定、藥料交易市場、生產(chǎn)過程中的安全操作規(guī)程、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗、原材料和產(chǎn)品的儲存、藥物和產(chǎn)品的運輸、產(chǎn)品的銷售，以及消費者如何安全使用，都應(yīng)由有關(guān)部門按各自職責(zé)嚴加管理，做到職責(zé)分明、互相配合，嚴防互相推諉。要建立健全相關(guān)制度，誰*誰管理、誰負責(zé)安全，實行重大事故追究制度。只有管理到位，隱患才會逐步減少到低限度。
3.安全意識差
一些傳統(tǒng)危險產(chǎn)品產(chǎn)區(qū)的群眾對危險物品熟視無睹，對事故隱患麻木不仁，安全意識差，這是此起事故血的教訓(xùn)之一。黃某在乙省的煙花爆竹廠藥料和半成品在清理整頓中被封存，某月某日下午裝貨，以及某月某日上午在丙省卸貨，并滯留了3個多小時，當(dāng)?shù)鼐腥丝吹?，但啟運和到達地都無人制止，也無人舉報。
整改措施：要加大安全生產(chǎn)工作的宣傳力度，宣傳安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)知識和法規(guī)知識，在社會上形成人人關(guān)心安全的濃厚氛圍，特別是在煙花爆竹的主產(chǎn)區(qū)，要深人宣傳并普及有關(guān)安全知識，用事故案例教育群眾，發(fā)動群眾舉報各類事故隱患。增強全民安全意識，做到防患于未然。
4.腐敗因素
黃某在乙省的煙花爆竹廠，雖多次被有關(guān)部門查封，但生產(chǎn)經(jīng)營依舊，這與公安等部門個別人利用職權(quán)參與生產(chǎn)經(jīng)營的腐敗行為有關(guān)。這種執(zhí)法犯法的問題，特別應(yīng)當(dāng)引起我們的注意。
整改措施：對執(zhí)法部門的人員加強反腐倡廉的教育，嚴肅***紀、政紀，及時清除腐敗分子，依法嚴懲腐敗，尤其是執(zhí)法犯法造成重大事故的有關(guān)責(zé)任人。
5．缺乏技術(shù)且存有僥幸心理
黃某并未經(jīng)過專門技術(shù)培訓(xùn)，不掌握煙花爆竹的技術(shù)知識，但又未聘用科技人員，生產(chǎn)煙花爆竹僅靠傳抄的不正規(guī)配方，憑經(jīng)驗進行生產(chǎn)。從事故發(fā)生的情況看，他對亮珠、混合藥吸濕發(fā)熱引爆的科學(xué)原理不甚了解，存在著盲目性或僥幸心理。這是此起事故又一血的教訓(xùn)。
整改措施：加強危險物品生產(chǎn)、儲存、運輸、銷售、使用各環(huán)節(jié)的技術(shù)培訓(xùn)，掃除科盲。凡開辦危險物品生產(chǎn)企業(yè)的法人和管理人員，必須經(jīng)有關(guān)部門培訓(xùn)及考核發(fā)證，堅持持證上崗制度。