十一、壞死性齦炎
[概述]
本病又名“奮森齦炎”、“戰(zhàn)壕口”等，好發(fā)于青壯年，男性多見(jiàn)。其病因是在原有的慢性齦炎或牙周炎的基礎(chǔ)上，由于某些因素使原已存在于病變處的厭氧梭狀桿菌和螺旋體集聚、增生并侵入牙齦組織，直接或間接地造成牙齦組織的炎癥和壞死。其誘發(fā)因素包括：緊張、勞累等心身因素；營(yíng)養(yǎng)不良或慢性消耗性疾病；吸煙等局部刺激等。
壞死性齦炎還是與HIV感染密切相關(guān)的口腔病變。壞死性齦炎根據(jù)病程的差異，可分為急性和慢性兩型，后者少見(jiàn)。
[診斷要點(diǎn)]
1.急性壞死性齦炎
（1）本病起病急，主要表現(xiàn)為齦*和邊緣齦的壞死，前牙尤其是下前牙最多見(jiàn)?；颊叱Ｒ匝例l疼痛、出血、口臭等為主訴。
（2）臨床檢查可見(jiàn)邊緣齦和齦*充血、水腫，出現(xiàn)壞死性潰瘍，表面覆以灰白色、污*的假膜。壞死物質(zhì)脫落后，牙齦*中心凹陷呈火山口狀，牙齦邊緣呈蟲(chóng)蝕狀。在病變與正常牙齦之間，可見(jiàn)一狹窄的紅帶將兩者分開(kāi)。病損一般不波及附著齦。
（3）患處極易出血，甚至有自發(fā)性出血?？谥杏醒任?，還可有特殊的腐敗臭味。
（4）病損區(qū)疼痛明顯，或有木脹感。
（5）一般無(wú)明顯的全身癥狀，重癥可有低熱、疲乏等。同時(shí)頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。
（6）壞死區(qū)涂片，革蘭染色檢查，可見(jiàn)大量的梭狀桿菌和螺旋體。
（7）急性期未及時(shí)治療且抵抗力低時(shí)，可發(fā)展成急性壞死性齦口炎，若合并產(chǎn)氣莢膜桿菌感染，可造成頰部壞死、穿孔，稱為走馬牙疳。
2.慢性壞死性齦炎
（1）慢性壞死性潰瘍性齦炎是由于急性期治療不徹底或反復(fù)發(fā)作所致。臨床較為少見(jiàn)。
（2）主要表現(xiàn)為牙間*消失，齦緣呈反波浪狀，無(wú)壞死物，牙間*頰舌側(cè)分離。
（3）牙齦*處牙齦之頰舌側(cè)分離，下方可見(jiàn)牙石及軟垢。
（4）本病如不及時(shí)治療，病損則將延至深層牙周組織，出現(xiàn)牙周袋和牙槽骨吸收，導(dǎo)致壞死性潰瘍性牙周炎。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
1.邊緣性齦炎 病程長(zhǎng)，以牙間*和游離齦的充血、紅腫和遇機(jī)械刺激易出血為主要表現(xiàn)；但無(wú)自發(fā)痛，無(wú)自發(fā)性出血，無(wú)牙齦壞死，無(wú)特殊的腐敗性口臭；涂片很難找到梭狀桿菌和螺旋體。
2.牙周炎 病損以牙周袋、牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)為主，但無(wú)牙齦壞死，無(wú)明顯的牙齦局部疼痛及全身癥狀，無(wú)特殊的腐敗性口臭。
3.皰疹性齦口炎 為單純皰疹病毒感染所致，好發(fā)于6歲以下兒童。起病急，有1-2天發(fā)熱的前驅(qū)期。主要侵犯牙齦、唇、頰、腭等黏膜，典型病變?yōu)檠例l和口腔黏膜發(fā)生成簇小水皰，潰破后形成多個(gè)小潰瘍或互相融合，假膜不易擦去，無(wú)組織壞死，無(wú)腐敗性口臭。涂片檢查可見(jiàn)脫落細(xì)胞中有包涵體等病毒感染征象。
4.急性白血病 可出現(xiàn)廣泛性牙齦腫脹、疼痛、自發(fā)性出血、局部壞死、口臭等臨床表現(xiàn)。但急性白血病患者全身有貧血和衰竭表現(xiàn)，牙齦蒼白，血象檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高并有幼稚白細(xì)胞出現(xiàn)。急性白血病可伴發(fā)急性壞死性齦炎。
5.艾滋病 ?？沙霈F(xiàn)壞死性齦炎或牙周炎，但HIV感染或艾滋病患者具有毛狀白斑等其他表征，化驗(yàn)檢查可發(fā)現(xiàn)血清HIV抗體陽(yáng)性。
[治療原則]
1.局部治療 首先去除壞死組織及大塊牙石，以清潔牙面。同時(shí)局部用3％的過(guò)氧化氫溶液拭洗，或1％的過(guò)氧化氫溶液含漱，以控制厭氧菌生長(zhǎng)，必要時(shí)，局部亦可貼敷小塊甲硝唑或替硝唑藥膜。
2.全身治療 給予抗生素和甲硝唑等藥物，控制感染。并給予維生素C等支持性藥物。
3.幫助患者建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，及時(shí)更換牙刷，保持口腔清潔，以防復(fù)發(fā)。
4.有系統(tǒng)性疾病者，應(yīng)及時(shí)予以治療。
[病歷分析]
某患者，男，39歲。因牙齦疼痛、出血、口臭明顯就診。
檢查：患者下前牙齦邊緣出現(xiàn)蟲(chóng)蝕狀壞死區(qū)，上覆灰白色假膜；此膜易于擦去，暴露的創(chuàng)口較平，*和邊緣齦幾成直線如刀切狀；探診極易出血，口中有血腥味，并伴腐敗臭味；病損區(qū)疼痛明顯，但全身癥狀不明顯。捫診頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。病變區(qū)涂片作革蘭染色見(jiàn)大量梭形桿菌和螺旋體。請(qǐng)問(wèn)其診斷和治療方法。
1.診斷 下前牙急性壞死性齦炎。
診斷依據(jù)：齦緣呈蟲(chóng)蝕狀壞死區(qū)，*和邊緣齦幾成直線如刀切狀，探診極易出血，口中有血腥味，并伴腐敗臭味，涂片作革蘭染色見(jiàn)大量梭形桿菌和螺旋體。
2.治療
（1）首先去凈壞死組織及大塊牙石，清潔牙面。
（2）再以3％過(guò)氧化氫液拭洗患處，1％過(guò)氧化氫液患者帶回含漱。
（3）全身給予大量維生素C、蛋白質(zhì)，口服甲硝唑，0.2g，每日四次。
（4）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：更換牙刷，保持口腔清潔。
[概述]
本病又名“奮森齦炎”、“戰(zhàn)壕口”等，好發(fā)于青壯年，男性多見(jiàn)。其病因是在原有的慢性齦炎或牙周炎的基礎(chǔ)上，由于某些因素使原已存在于病變處的厭氧梭狀桿菌和螺旋體集聚、增生并侵入牙齦組織，直接或間接地造成牙齦組織的炎癥和壞死。其誘發(fā)因素包括：緊張、勞累等心身因素；營(yíng)養(yǎng)不良或慢性消耗性疾病；吸煙等局部刺激等。
壞死性齦炎還是與HIV感染密切相關(guān)的口腔病變。壞死性齦炎根據(jù)病程的差異，可分為急性和慢性兩型，后者少見(jiàn)。
[診斷要點(diǎn)]
1.急性壞死性齦炎
（1）本病起病急，主要表現(xiàn)為齦*和邊緣齦的壞死，前牙尤其是下前牙最多見(jiàn)?；颊叱Ｒ匝例l疼痛、出血、口臭等為主訴。
（2）臨床檢查可見(jiàn)邊緣齦和齦*充血、水腫，出現(xiàn)壞死性潰瘍，表面覆以灰白色、污*的假膜。壞死物質(zhì)脫落后，牙齦*中心凹陷呈火山口狀，牙齦邊緣呈蟲(chóng)蝕狀。在病變與正常牙齦之間，可見(jiàn)一狹窄的紅帶將兩者分開(kāi)。病損一般不波及附著齦。
（3）患處極易出血，甚至有自發(fā)性出血?？谥杏醒任?，還可有特殊的腐敗臭味。
（4）病損區(qū)疼痛明顯，或有木脹感。
（5）一般無(wú)明顯的全身癥狀，重癥可有低熱、疲乏等。同時(shí)頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。
（6）壞死區(qū)涂片，革蘭染色檢查，可見(jiàn)大量的梭狀桿菌和螺旋體。
（7）急性期未及時(shí)治療且抵抗力低時(shí)，可發(fā)展成急性壞死性齦口炎，若合并產(chǎn)氣莢膜桿菌感染，可造成頰部壞死、穿孔，稱為走馬牙疳。
2.慢性壞死性齦炎
（1）慢性壞死性潰瘍性齦炎是由于急性期治療不徹底或反復(fù)發(fā)作所致。臨床較為少見(jiàn)。
（2）主要表現(xiàn)為牙間*消失，齦緣呈反波浪狀，無(wú)壞死物，牙間*頰舌側(cè)分離。
（3）牙齦*處牙齦之頰舌側(cè)分離，下方可見(jiàn)牙石及軟垢。
（4）本病如不及時(shí)治療，病損則將延至深層牙周組織，出現(xiàn)牙周袋和牙槽骨吸收，導(dǎo)致壞死性潰瘍性牙周炎。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
1.邊緣性齦炎 病程長(zhǎng)，以牙間*和游離齦的充血、紅腫和遇機(jī)械刺激易出血為主要表現(xiàn)；但無(wú)自發(fā)痛，無(wú)自發(fā)性出血，無(wú)牙齦壞死，無(wú)特殊的腐敗性口臭；涂片很難找到梭狀桿菌和螺旋體。
2.牙周炎 病損以牙周袋、牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)為主，但無(wú)牙齦壞死，無(wú)明顯的牙齦局部疼痛及全身癥狀，無(wú)特殊的腐敗性口臭。
3.皰疹性齦口炎 為單純皰疹病毒感染所致，好發(fā)于6歲以下兒童。起病急，有1-2天發(fā)熱的前驅(qū)期。主要侵犯牙齦、唇、頰、腭等黏膜，典型病變?yōu)檠例l和口腔黏膜發(fā)生成簇小水皰，潰破后形成多個(gè)小潰瘍或互相融合，假膜不易擦去，無(wú)組織壞死，無(wú)腐敗性口臭。涂片檢查可見(jiàn)脫落細(xì)胞中有包涵體等病毒感染征象。
4.急性白血病 可出現(xiàn)廣泛性牙齦腫脹、疼痛、自發(fā)性出血、局部壞死、口臭等臨床表現(xiàn)。但急性白血病患者全身有貧血和衰竭表現(xiàn)，牙齦蒼白，血象檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高并有幼稚白細(xì)胞出現(xiàn)。急性白血病可伴發(fā)急性壞死性齦炎。
5.艾滋病 ?？沙霈F(xiàn)壞死性齦炎或牙周炎，但HIV感染或艾滋病患者具有毛狀白斑等其他表征，化驗(yàn)檢查可發(fā)現(xiàn)血清HIV抗體陽(yáng)性。
[治療原則]
1.局部治療 首先去除壞死組織及大塊牙石，以清潔牙面。同時(shí)局部用3％的過(guò)氧化氫溶液拭洗，或1％的過(guò)氧化氫溶液含漱，以控制厭氧菌生長(zhǎng)，必要時(shí)，局部亦可貼敷小塊甲硝唑或替硝唑藥膜。
2.全身治療 給予抗生素和甲硝唑等藥物，控制感染。并給予維生素C等支持性藥物。
3.幫助患者建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，及時(shí)更換牙刷，保持口腔清潔，以防復(fù)發(fā)。
4.有系統(tǒng)性疾病者，應(yīng)及時(shí)予以治療。
[病歷分析]
某患者，男，39歲。因牙齦疼痛、出血、口臭明顯就診。
檢查：患者下前牙齦邊緣出現(xiàn)蟲(chóng)蝕狀壞死區(qū)，上覆灰白色假膜；此膜易于擦去，暴露的創(chuàng)口較平，*和邊緣齦幾成直線如刀切狀；探診極易出血，口中有血腥味，并伴腐敗臭味；病損區(qū)疼痛明顯，但全身癥狀不明顯。捫診頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。病變區(qū)涂片作革蘭染色見(jiàn)大量梭形桿菌和螺旋體。請(qǐng)問(wèn)其診斷和治療方法。
1.診斷 下前牙急性壞死性齦炎。
診斷依據(jù)：齦緣呈蟲(chóng)蝕狀壞死區(qū)，*和邊緣齦幾成直線如刀切狀，探診極易出血，口中有血腥味，并伴腐敗臭味，涂片作革蘭染色見(jiàn)大量梭形桿菌和螺旋體。
2.治療
（1）首先去凈壞死組織及大塊牙石，清潔牙面。
（2）再以3％過(guò)氧化氫液拭洗患處，1％過(guò)氧化氫液患者帶回含漱。
（3）全身給予大量維生素C、蛋白質(zhì)，口服甲硝唑，0.2g，每日四次。
（4）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：更換牙刷，保持口腔清潔。