授 權 委 托 書
    勞動爭議仲裁委員會：
     你委受理 與我（單位）的勞動爭議一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我（單位）的代理人：
     （1）姓名： 性別： 民族：
     　出生年月： 工作單位：
     職務： 電話：
     與委托人關系：
     （2）姓名： 性別： 民族：
     出生年月： 工作單位：
     職務： 電話：
     與委托人關系：
     委托事項和權限如下：
    委 托 人： （簽章）
    受委托人： （簽章）
    二○ 年 月 日
    附注：1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動爭議仲裁委員會，一份交受委托人。
     2.委托代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權。