保險(xiǎn)代理人考試指導(dǎo)：關(guān)于保險(xiǎn)經(jīng)營案例分析題來源：考試大 2008年12月17日 【考試大——我選擇，我喜歡】 案例1：保險(xiǎn)合同的索賠與理賠
2001年7月4日，某科學(xué)研究院與某市保險(xiǎn)公司簽訂企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同，約定保險(xiǎn)標(biāo)的為坐落在某地的企業(yè)固定資產(chǎn)，保險(xiǎn)金額按固定資產(chǎn)原值加成80％計(jì)算，為1463萬元，保險(xiǎn)費(fèi)3.052萬元。還特別約定：“按固定資產(chǎn)估價(jià)承保，不包括汽車、拖拉機(jī)運(yùn)輸設(shè)備，機(jī)械設(shè)備存放露天處，不負(fù)賠償責(zé)任。”自動化設(shè)備和機(jī)械設(shè)備附加盜竊險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為143萬元，保險(xiǎn)費(fèi)1430元。保險(xiǎn)責(zé)任期限自2001年7月5日零時(shí)起至2002年7月4日24時(shí)止。此前，即2001年4月26日，該科學(xué)研究院向該市保險(xiǎn)公司交納養(yǎng)魚和樹苗保險(xiǎn)費(fèi)各l萬元，但該科學(xué)研究院未填具投保單，雙方也未簽訂保險(xiǎn)合同。2001年6月30日至7月12日，該地區(qū)降特大暴雨。7月5日，該科學(xué)研究院投保的魚池及部分地面附屬設(shè)施因內(nèi)澇積水，魚池埂被水浸蝕和風(fēng)浪淘刷受損。當(dāng)日下午，該科學(xué)研究院打電話向保險(xiǎn)公司報(bào)險(xiǎn)。同年8月28日，科學(xué)研究院提交了《賠償申請書》、《投保財(cái)產(chǎn)損失清單》、《抗洪搶險(xiǎn)費(fèi)用清單》，要求按保險(xiǎn)金額減估計(jì)殘值作為損失金額的估損方式計(jì)算。賠償其固定資產(chǎn)損失675.396萬元，魚苗、樹苗損失72萬元，施救費(fèi)用43．308萬元。該保險(xiǎn)公司接報(bào)后，從同年7月6日起多次派員查看現(xiàn)場，認(rèn)為暴雨期間造成的保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失屬其保險(xiǎn)責(zé)任，并于同年9月21日預(yù)賠了10萬元。該保險(xiǎn)公司在理賠中要求科學(xué)研究院提交受損財(cái)產(chǎn)帳冊、單據(jù)和施救費(fèi)用的單據(jù)、憑證，以核實(shí)損失。科學(xué)研究院認(rèn)為合同約定是“估價(jià)承?！保瑹o需提供上述證明資料，因此保險(xiǎn)公司拒陪?？茖W(xué)研究院于2001年12月向法院提起訴訟。法院委托某省水利勘測設(shè)計(jì)院對科學(xué)研究院報(bào)損的魚池等固定資產(chǎn)的實(shí)際損失進(jìn)行鑒定，簽定結(jié)果為：根據(jù)“水毀恢復(fù)工程量”，恢復(fù)工程所需資金為18．24萬元。
另外，在法院審理期間，科學(xué)研究院以其投保的鋼結(jié)構(gòu)孵化棚子2001年12月26日被風(fēng)雪損壞為由，要求保險(xiǎn)公司賠償8萬元。據(jù)某中心氣象臺出具的氣象資料證明，當(dāng)晚風(fēng)力3-4級，積雪深度4公分，達(dá)不到風(fēng)雷災(zāi)標(biāo)準(zhǔn)。
法院認(rèn)為，雙方簽訂的企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同有效，保險(xiǎn)公司對科學(xué)研究院因暴雨造成的保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失，應(yīng)當(dāng)按保險(xiǎn)合同約定及省水利勘測設(shè)計(jì)院的鑒定給予賠償。根據(jù)《××保險(xiǎn)公司企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)條款》關(guān)于估價(jià)承保應(yīng)按實(shí)際損失賠償金額的規(guī)定，科學(xué)研究院提出“估價(jià)承?！睉?yīng)以“估價(jià)賠付”的主張與此規(guī)定相矛盾，不予支持；該院申請賠償施救費(fèi)，因其未能提供必要的賬冊和有效的清單，也不予支持；科學(xué)研究院雖交納了養(yǎng)魚、樹苗保險(xiǎn)費(fèi)，但既未填具投保申，也未與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，所以雙方之間養(yǎng)魚和樹苗保險(xiǎn)合同不成立；鋼結(jié)構(gòu)孵化棚的損壞，雖與風(fēng)雪有關(guān)，但經(jīng)中心氣象臺證明未達(dá)風(fēng)雪災(zāi)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司不應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。
案例2：保險(xiǎn)業(yè)不正當(dāng)競爭行為
1998年春節(jié)前夕，上海的有些街道上散發(fā)著一種介紹某保險(xiǎn)公司“家家樂健康卡”的宣傳廣告，該宣傳廣告稱花699元購買家家樂健康金卡，便可以在發(fā)生意外傷害時(shí)獲得2萬元賠付，并可以報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用1萬元；花399元購買家家樂健康銀卡，便可以在發(fā)生意外傷害時(shí)獲得6000元賠付，并可以報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用4000元。除此之外，金卡和銀卡的持卡人還享有包括免費(fèi)送藥上門、免費(fèi)體檢、上門看病、陪診陪床、代掛門診及專家號、全年免費(fèi)健康咨詢、就診接送等服務(wù)。買卡人無年齡限制，如果持卡人既買了卡又發(fā)展了下家，還能得到豐厚的回報(bào)。這份廣告所承諾的優(yōu)厚回報(bào)，一時(shí)間引起許多人的興趣。
由于該保險(xiǎn)公司聲稱與多家保險(xiǎn)公司及醫(yī)院、藥店等300多家企事業(yè)單位具有合作關(guān)系，持卡人只要交納購卡費(fèi)，就可以享受保險(xiǎn)公司和多家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)。于是，有人向幾家保險(xiǎn)公司核實(shí)此事，幾家保險(xiǎn)公司異口同聲地否認(rèn)。當(dāng)有關(guān)人員向保監(jiān)會核實(shí)家家樂健康卡是否經(jīng)過審批時(shí)，保監(jiān)會有關(guān)部門答復(fù)對此事毫不知曉。1999年3月，該公司因超范圍經(jīng)營并又有虛假廣告、欺騙消費(fèi)者約行為被有關(guān)部門查處。
法理研究：本案中某保險(xiǎn)公司銷售的所謂健康卡，實(shí)際上是一種保險(xiǎn)產(chǎn)品，其通過廣告形式，進(jìn)行根本不可能兌現(xiàn)的承諾，以此招徠消費(fèi)者，擾亂了保險(xiǎn)市場的正常競爭秩序，干擾了其他保險(xiǎn)公司的正常經(jīng)營活動，若聽之任之，則保險(xiǎn)業(yè)的公平競爭的法律環(huán)境無法建立。因此，有關(guān)行政主管部門根據(jù)我國的《反不正當(dāng)競爭法》對“虛假宣傳行為”的處罰決定，追究該保險(xiǎn)公司的不正當(dāng)競爭行為的行政責(zé)任，給予其行政處罰。
案例3：理賠不及時(shí)的代價(jià)
2002年4月24日，某公司車庫失火，兩輛投保汽車受損。其中一輛損壞嚴(yán)重，某保險(xiǎn)公司按全損賠付。另一輛北京8座面包車部分受損。經(jīng)查勘雙方于4月29日達(dá)成協(xié)議：確認(rèn)本車電器設(shè)備、方向盤、車頭、內(nèi)裝飾和兩排座待等合計(jì)損失10萬元(該車投保的金額是25萬元)、理賠中保險(xiǎn)公司按常規(guī)做法操作，即部分損失的車輛要送到指定的修理廠大修。本車在修理中需換一電器配件，價(jià)格2萬元。由于該車型屬淘汰產(chǎn)品，經(jīng)多方努力均未找到所需配件，致使修理工作停滯一月余。
2003年6月，某公司提山：本車原按整車投保，現(xiàn)因缺配件，拖延至今不能恢復(fù)原狀，故要求某保險(xiǎn)公司按全損賠償25萬元。某保險(xiǎn)公司則堅(jiān)持按部分損失賠償10萬元。雙方協(xié)商不成，某公司于2003年8月向法院起訴，要求法院判令某保險(xiǎn)公司按車輛全損賠償25萬元，并賠償相應(yīng)的滯納金，承擔(dān)訴訟費(fèi)。
法院受理此案進(jìn)行了調(diào)解，雙方終于達(dá)成履行部分損失賠償?shù)膮f(xié)議，法院以《民事調(diào)解書》結(jié)案：調(diào)解內(nèi)容如下：
(1)某保險(xiǎn)公司一次性賠償某公司車輛修理費(fèi)用16．5萬元；
(2)訴訟費(fèi)由某公司負(fù)擔(dān)。
對本案的分析：
某保險(xiǎn)公司賠款高出其2002年4月與某公司達(dá)成的協(xié)議金額10萬元，其教訓(xùn)值得總結(jié)。《保險(xiǎn)法》規(guī)定：“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險(xiǎn)金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對保險(xiǎn)金額及賠償或者給付期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)?！薄氨ｋU(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。”保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司不僅要賠得準(zhǔn)確，還要賠得及時(shí)。這是衡量保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)賠償或給付，在性質(zhì)上屬于合同義務(wù)，若保險(xiǎn)人在法定期限或者約定期限內(nèi)，不向被保險(xiǎn)人或者受益人賠償或給付保險(xiǎn)金，則構(gòu)成了不能按時(shí)履行合同的違約行為。
本案事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司及時(shí)作出了核定，同年4月29日，雙方就面包車損失10萬元達(dá)成了協(xié)議。若在達(dá)成協(xié)議后的10天內(nèi)，保險(xiǎn)公司將賠款支付給被保險(xiǎn)人，將順利結(jié)案。但理賠人員局限于《機(jī)動車輛保險(xiǎn)條款》第11條之規(guī)定：“保險(xiǎn)車輛因保險(xiǎn)事故受損或致使第三者財(cái)產(chǎn)損壞，應(yīng)當(dāng)盡量修復(fù)?！焙退降慕忉寳l款：“如修復(fù)費(fèi)用估計(jì)不會達(dá)到或接近整車的實(shí)際價(jià)值，即應(yīng)當(dāng)予以修復(fù)”，據(jù)此對受損車采用修復(fù)方式處理。但因估計(jì)不足，一個(gè)價(jià)值僅2萬元的零件，競使得保險(xiǎn)公司無法按時(shí)履約。
保險(xiǎn)公司對出險(xiǎn)車輛選擇修復(fù)方式，出發(fā)點(diǎn)是用好保險(xiǎn)基金，提高經(jīng)濟(jì)效益。而一旦該方式運(yùn)用不當(dāng)，使被保險(xiǎn)人蒙受損失，勢必也要加大保險(xiǎn)公司的責(zé)任。因此，業(yè)務(wù)人員在承保時(shí)，對那些淘汰車型要慎重承保；對承保車輛零件的市場供應(yīng)情況，要做到心中有數(shù)。這樣，一旦發(fā)生賠案，對零配件齊全的采用修復(fù)方式；對零配件供應(yīng)無把握的，則果斷采用一次性賠償?shù)姆绞剑@樣才能真正提高保險(xiǎn)公司的服務(wù)水平。
案例4：超過理賠時(shí)限的后果
2002年1月1日零時(shí)，某市一家電器倉庫失火，損失慘重，于是向保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)理賠人員在查勘中發(fā)現(xiàn)此倉庫曾存放過大量汽油。消防部門也認(rèn)為這場火災(zāi)的發(fā)生不排除有縱火的可能性。于是保險(xiǎn)公司便向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)申請立案。2002年2月1日，公安機(jī)關(guān)通知保險(xiǎn)公司，這次火災(zāi)的縱火證據(jù)不足，不予立案。保險(xiǎn)公司接到通知后經(jīng)過反復(fù)研究，于2002年5月11日與被保險(xiǎn)人就火災(zāi)的損失簽訂了一份協(xié)議，確定了這次火災(zāi)所造成的損失為100萬元。但保險(xiǎn)公司提出不能全額賠償，原因是被保險(xiǎn)人在電器倉庫中存放了汽油。雖然不能肯定汽油是起火的原因，但在這次火災(zāi)中至少起到了助燃的作用，更加嚴(yán)重的是投保人未將此情況及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，按照《保險(xiǎn)法》規(guī)定：“在合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度增加的，被保險(xiǎn)人按照合同約定應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人有權(quán)要求增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同?！痹诖税钢?，保險(xiǎn)公司未要求解除合同，但要求免賠60％。被保險(xiǎn)人同意了這個(gè)保險(xiǎn)金給付方案，隨后簽字蓋章領(lǐng)取了40萬元的賠款。但是被保險(xiǎn)人拿到賠款的第二天，便向法院提起訴訟，認(rèn)為60％的免賠率不是其真實(shí)意思表示，要求保險(xiǎn)公司將另外的60％賠款也如數(shù)支付，理由就是保險(xiǎn)公司是火災(zāi)事故發(fā)生后100多天才支付賠款的，超過了法律規(guī)定的時(shí)限，實(shí)際上是采用拖延時(shí)間的方式，迫使原告接受這不公平的協(xié)議。法院經(jīng)過審理，判決保險(xiǎn)公司敗訴，要求保險(xiǎn)公司按照原告的實(shí)際損失進(jìn)行賠付，即賠償100萬元。
分析：
保險(xiǎn)事故發(fā)生以后，保險(xiǎn)公司就要按照保險(xiǎn)合同的約定，及時(shí)準(zhǔn)確地履行賠償或給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。這段給討保險(xiǎn)金額的期限應(yīng)該是多長時(shí)間呢?這往往也成為保險(xiǎn)當(dāng)事人爭議的一個(gè)焦點(diǎn)。
我國《保險(xiǎn)法》規(guī)定：保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人或受益人在達(dá)成賠償或給付保險(xiǎn)金協(xié)議的情況下，應(yīng)在達(dá)成協(xié)議后10日內(nèi)履行賠償或給付義務(wù)。如果保險(xiǎn)人在收到被保險(xiǎn)人、受益人的索賠請求和證明資料60日內(nèi)，對賠償或給付數(shù)額仍不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有的證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予以支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金后，支付相應(yīng)的差額。這實(shí)際上是對保險(xiǎn)賠款支付的時(shí)限做了明確的法律規(guī)定，即達(dá)成協(xié)議后10日內(nèi)予以支付。
就本案而言，法院判決保險(xiǎn)公司敗訴的法律依據(jù)是：保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)超出了法定時(shí)限，即收到賠償保險(xiǎn)金的請求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，應(yīng)該支付最低數(shù)額的可確定賠款。法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司不能及時(shí)履行賠償?shù)牧x務(wù)，拖延了100多天才履行賠償義務(wù)，給原告的利益造成了損害，為了盡快恢復(fù)生產(chǎn)和生活，原告迫不得已接受了這一不公平的協(xié)議，保險(xiǎn)公司的行為有乘人之危之嫌。所以，簽訂的賠償協(xié)議予以撤銷，保險(xiǎn)公司要如數(shù)賠償原告的實(shí)際損失。
本案另一個(gè)值得思考的問題是：理賠的時(shí)間是以案件發(fā)生的2002年1月1日算起，還是以公安機(jī)關(guān)結(jié)束偵查的2002年2月1日為起始點(diǎn)?公安機(jī)關(guān)立案的時(shí)間是否要扣除?這是一個(gè)在業(yè)務(wù)實(shí)踐中應(yīng)予以規(guī)范的問題。
案例5：一次保險(xiǎn)人與分保接受人成功合作的案例
某年1月29日，A遠(yuǎn)洋公司所屬“B”輪在福建馬尾港發(fā)生火災(zāi)，船舶及設(shè)備損毀嚴(yán)重。省聯(lián)合調(diào)查組經(jīng)詳盡調(diào)查后確認(rèn)：船長臥室天花板照明線路老化是火災(zāi)起火原因。受損標(biāo)的有駕駛臺、通訊設(shè)備、導(dǎo)航設(shè)備、第三層與第四層船員生活區(qū)和第二層走廊等。直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬元人民幣。受A遠(yuǎn)洋公司之托，某省海事工程咨詢檢驗(yàn)公司對“B”輪的修理費(fèi)進(jìn)行了估價(jià)，共計(jì)660萬元人民幣。
“B”輪由C保險(xiǎn)公司承保，保險(xiǎn)金額150萬美元．保險(xiǎn)期限一年。C保險(xiǎn)公司承保該輪后，與D保險(xiǎn)公司(以下簡稱分保接受人)簽訂分保協(xié)議，將“B”輪75％損失賠償責(zé)任分給D保險(xiǎn)公司，C自留25％。
雙方共同理賠情況如下： 該年6月12日，船東向保險(xiǎn)人提出按推定全損賠付150萬美元并將該輪殘骸委付給保險(xiǎn)人的要求。其理由是：修理費(fèi)用660萬元，加上隱蔽修理費(fèi)25％計(jì)165萬元，總共825萬元，折合158．65萬美元，已超過保險(xiǎn)金額，故推定全損。保險(xiǎn)人和分保接受人對被保險(xiǎn)人的索賠要求進(jìn)行了認(rèn)真的研究，認(rèn)為該輪雖修理費(fèi)用高，然末超過該輪的保額，故不同意按推定全損賠付，并就該海事工程咨詢檢驗(yàn)公司對該輪的修理費(fèi)用估價(jià)過高提出疑義，要求提供詳細(xì)的修理費(fèi)用清單。分保接受人也就該輪殘骸委付問題提比了意見，認(rèn)為按國際慣例，保險(xiǎn)人一般不輕易接受委付，因接受委付后，將承擔(dān)油污損害賠償、救助報(bào)酬、沉船打撈、廢船拖帶和停泊等諸多法律賠償責(zé)任。其費(fèi)用將超過船舶殘值。但“B”輪僅船舷上層建筑燒毀，船殼完好，且不存在上述法律賠償責(zé)任，若按廢鋼鐵出售，“B”輪仍可賣幾十萬美元。故若按推定全損賠付，保險(xiǎn)人可接受委付，收回殘值?？荚嚧缶庉嬚?BR> 為了盡快解決此案，7月23日，被保險(xiǎn)人、原保公司與再保公司代表共同檢驗(yàn)“B”輪受損情況。經(jīng)實(shí)地勘察，認(rèn)為“B”輪確實(shí)老化，損失慘重，難以修復(fù)。直保和再保代表聯(lián)合現(xiàn)場辦公，針對“9”輪修理費(fèi)與被保險(xiǎn)人具體商洽，最終達(dá)成以下共識：該輪以協(xié)議全損結(jié)案；保險(xiǎn)人賠付被保險(xiǎn)人修理費(fèi)用102萬美元；根據(jù)國內(nèi)兩家拆船廠的報(bào)價(jià)單，該輪殘值折價(jià)48萬美元，由被保險(xiǎn)人自行處理。
其后保險(xiǎn)人與分保接受人之間按分保協(xié)議的規(guī)定，C保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人賠付25．5萬美元，D保險(xiǎn)公司作為分保接受人賠付76．5萬美元。
啟示：
第一，為更好體現(xiàn)保險(xiǎn)組織經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對重大保險(xiǎn)賠案，再保險(xiǎn)合同雙方共同直接參與理賠，能提高工作效率和社會效益。
第二，分保接受人直接參加原保險(xiǎn)合同的理賠，使分保接受人提前介入再保險(xiǎn)合同義務(wù)的履行工作，有助于再保險(xiǎn)合同雙方的相互理解、支持與合作，對完善保險(xiǎn)市場的機(jī)制和功能，具有重要意義。
2001年7月4日，某科學(xué)研究院與某市保險(xiǎn)公司簽訂企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同，約定保險(xiǎn)標(biāo)的為坐落在某地的企業(yè)固定資產(chǎn)，保險(xiǎn)金額按固定資產(chǎn)原值加成80％計(jì)算，為1463萬元，保險(xiǎn)費(fèi)3.052萬元。還特別約定：“按固定資產(chǎn)估價(jià)承保，不包括汽車、拖拉機(jī)運(yùn)輸設(shè)備，機(jī)械設(shè)備存放露天處，不負(fù)賠償責(zé)任。”自動化設(shè)備和機(jī)械設(shè)備附加盜竊險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為143萬元，保險(xiǎn)費(fèi)1430元。保險(xiǎn)責(zé)任期限自2001年7月5日零時(shí)起至2002年7月4日24時(shí)止。此前，即2001年4月26日，該科學(xué)研究院向該市保險(xiǎn)公司交納養(yǎng)魚和樹苗保險(xiǎn)費(fèi)各l萬元，但該科學(xué)研究院未填具投保單，雙方也未簽訂保險(xiǎn)合同。2001年6月30日至7月12日，該地區(qū)降特大暴雨。7月5日，該科學(xué)研究院投保的魚池及部分地面附屬設(shè)施因內(nèi)澇積水，魚池埂被水浸蝕和風(fēng)浪淘刷受損。當(dāng)日下午，該科學(xué)研究院打電話向保險(xiǎn)公司報(bào)險(xiǎn)。同年8月28日，科學(xué)研究院提交了《賠償申請書》、《投保財(cái)產(chǎn)損失清單》、《抗洪搶險(xiǎn)費(fèi)用清單》，要求按保險(xiǎn)金額減估計(jì)殘值作為損失金額的估損方式計(jì)算。賠償其固定資產(chǎn)損失675.396萬元，魚苗、樹苗損失72萬元，施救費(fèi)用43．308萬元。該保險(xiǎn)公司接報(bào)后，從同年7月6日起多次派員查看現(xiàn)場，認(rèn)為暴雨期間造成的保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失屬其保險(xiǎn)責(zé)任，并于同年9月21日預(yù)賠了10萬元。該保險(xiǎn)公司在理賠中要求科學(xué)研究院提交受損財(cái)產(chǎn)帳冊、單據(jù)和施救費(fèi)用的單據(jù)、憑證，以核實(shí)損失。科學(xué)研究院認(rèn)為合同約定是“估價(jià)承?！保瑹o需提供上述證明資料，因此保險(xiǎn)公司拒陪?？茖W(xué)研究院于2001年12月向法院提起訴訟。法院委托某省水利勘測設(shè)計(jì)院對科學(xué)研究院報(bào)損的魚池等固定資產(chǎn)的實(shí)際損失進(jìn)行鑒定，簽定結(jié)果為：根據(jù)“水毀恢復(fù)工程量”，恢復(fù)工程所需資金為18．24萬元。
另外，在法院審理期間，科學(xué)研究院以其投保的鋼結(jié)構(gòu)孵化棚子2001年12月26日被風(fēng)雪損壞為由，要求保險(xiǎn)公司賠償8萬元。據(jù)某中心氣象臺出具的氣象資料證明，當(dāng)晚風(fēng)力3-4級，積雪深度4公分，達(dá)不到風(fēng)雷災(zāi)標(biāo)準(zhǔn)。
法院認(rèn)為，雙方簽訂的企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同有效，保險(xiǎn)公司對科學(xué)研究院因暴雨造成的保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失，應(yīng)當(dāng)按保險(xiǎn)合同約定及省水利勘測設(shè)計(jì)院的鑒定給予賠償。根據(jù)《××保險(xiǎn)公司企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)條款》關(guān)于估價(jià)承保應(yīng)按實(shí)際損失賠償金額的規(guī)定，科學(xué)研究院提出“估價(jià)承?！睉?yīng)以“估價(jià)賠付”的主張與此規(guī)定相矛盾，不予支持；該院申請賠償施救費(fèi)，因其未能提供必要的賬冊和有效的清單，也不予支持；科學(xué)研究院雖交納了養(yǎng)魚、樹苗保險(xiǎn)費(fèi)，但既未填具投保申，也未與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，所以雙方之間養(yǎng)魚和樹苗保險(xiǎn)合同不成立；鋼結(jié)構(gòu)孵化棚的損壞，雖與風(fēng)雪有關(guān)，但經(jīng)中心氣象臺證明未達(dá)風(fēng)雪災(zāi)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司不應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。
案例2：保險(xiǎn)業(yè)不正當(dāng)競爭行為
1998年春節(jié)前夕，上海的有些街道上散發(fā)著一種介紹某保險(xiǎn)公司“家家樂健康卡”的宣傳廣告，該宣傳廣告稱花699元購買家家樂健康金卡，便可以在發(fā)生意外傷害時(shí)獲得2萬元賠付，并可以報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用1萬元；花399元購買家家樂健康銀卡，便可以在發(fā)生意外傷害時(shí)獲得6000元賠付，并可以報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用4000元。除此之外，金卡和銀卡的持卡人還享有包括免費(fèi)送藥上門、免費(fèi)體檢、上門看病、陪診陪床、代掛門診及專家號、全年免費(fèi)健康咨詢、就診接送等服務(wù)。買卡人無年齡限制，如果持卡人既買了卡又發(fā)展了下家，還能得到豐厚的回報(bào)。這份廣告所承諾的優(yōu)厚回報(bào)，一時(shí)間引起許多人的興趣。
由于該保險(xiǎn)公司聲稱與多家保險(xiǎn)公司及醫(yī)院、藥店等300多家企事業(yè)單位具有合作關(guān)系，持卡人只要交納購卡費(fèi)，就可以享受保險(xiǎn)公司和多家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)。于是，有人向幾家保險(xiǎn)公司核實(shí)此事，幾家保險(xiǎn)公司異口同聲地否認(rèn)。當(dāng)有關(guān)人員向保監(jiān)會核實(shí)家家樂健康卡是否經(jīng)過審批時(shí)，保監(jiān)會有關(guān)部門答復(fù)對此事毫不知曉。1999年3月，該公司因超范圍經(jīng)營并又有虛假廣告、欺騙消費(fèi)者約行為被有關(guān)部門查處。
法理研究：本案中某保險(xiǎn)公司銷售的所謂健康卡，實(shí)際上是一種保險(xiǎn)產(chǎn)品，其通過廣告形式，進(jìn)行根本不可能兌現(xiàn)的承諾，以此招徠消費(fèi)者，擾亂了保險(xiǎn)市場的正常競爭秩序，干擾了其他保險(xiǎn)公司的正常經(jīng)營活動，若聽之任之，則保險(xiǎn)業(yè)的公平競爭的法律環(huán)境無法建立。因此，有關(guān)行政主管部門根據(jù)我國的《反不正當(dāng)競爭法》對“虛假宣傳行為”的處罰決定，追究該保險(xiǎn)公司的不正當(dāng)競爭行為的行政責(zé)任，給予其行政處罰。
案例3：理賠不及時(shí)的代價(jià)
2002年4月24日，某公司車庫失火，兩輛投保汽車受損。其中一輛損壞嚴(yán)重，某保險(xiǎn)公司按全損賠付。另一輛北京8座面包車部分受損。經(jīng)查勘雙方于4月29日達(dá)成協(xié)議：確認(rèn)本車電器設(shè)備、方向盤、車頭、內(nèi)裝飾和兩排座待等合計(jì)損失10萬元(該車投保的金額是25萬元)、理賠中保險(xiǎn)公司按常規(guī)做法操作，即部分損失的車輛要送到指定的修理廠大修。本車在修理中需換一電器配件，價(jià)格2萬元。由于該車型屬淘汰產(chǎn)品，經(jīng)多方努力均未找到所需配件，致使修理工作停滯一月余。
2003年6月，某公司提山：本車原按整車投保，現(xiàn)因缺配件，拖延至今不能恢復(fù)原狀，故要求某保險(xiǎn)公司按全損賠償25萬元。某保險(xiǎn)公司則堅(jiān)持按部分損失賠償10萬元。雙方協(xié)商不成，某公司于2003年8月向法院起訴，要求法院判令某保險(xiǎn)公司按車輛全損賠償25萬元，并賠償相應(yīng)的滯納金，承擔(dān)訴訟費(fèi)。
法院受理此案進(jìn)行了調(diào)解，雙方終于達(dá)成履行部分損失賠償?shù)膮f(xié)議，法院以《民事調(diào)解書》結(jié)案：調(diào)解內(nèi)容如下：
(1)某保險(xiǎn)公司一次性賠償某公司車輛修理費(fèi)用16．5萬元；
(2)訴訟費(fèi)由某公司負(fù)擔(dān)。
對本案的分析：
某保險(xiǎn)公司賠款高出其2002年4月與某公司達(dá)成的協(xié)議金額10萬元，其教訓(xùn)值得總結(jié)。《保險(xiǎn)法》規(guī)定：“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險(xiǎn)金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對保險(xiǎn)金額及賠償或者給付期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)?！薄氨ｋU(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。”保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司不僅要賠得準(zhǔn)確，還要賠得及時(shí)。這是衡量保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)賠償或給付，在性質(zhì)上屬于合同義務(wù)，若保險(xiǎn)人在法定期限或者約定期限內(nèi)，不向被保險(xiǎn)人或者受益人賠償或給付保險(xiǎn)金，則構(gòu)成了不能按時(shí)履行合同的違約行為。
本案事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司及時(shí)作出了核定，同年4月29日，雙方就面包車損失10萬元達(dá)成了協(xié)議。若在達(dá)成協(xié)議后的10天內(nèi)，保險(xiǎn)公司將賠款支付給被保險(xiǎn)人，將順利結(jié)案。但理賠人員局限于《機(jī)動車輛保險(xiǎn)條款》第11條之規(guī)定：“保險(xiǎn)車輛因保險(xiǎn)事故受損或致使第三者財(cái)產(chǎn)損壞，應(yīng)當(dāng)盡量修復(fù)?！焙退降慕忉寳l款：“如修復(fù)費(fèi)用估計(jì)不會達(dá)到或接近整車的實(shí)際價(jià)值，即應(yīng)當(dāng)予以修復(fù)”，據(jù)此對受損車采用修復(fù)方式處理。但因估計(jì)不足，一個(gè)價(jià)值僅2萬元的零件，競使得保險(xiǎn)公司無法按時(shí)履約。
保險(xiǎn)公司對出險(xiǎn)車輛選擇修復(fù)方式，出發(fā)點(diǎn)是用好保險(xiǎn)基金，提高經(jīng)濟(jì)效益。而一旦該方式運(yùn)用不當(dāng)，使被保險(xiǎn)人蒙受損失，勢必也要加大保險(xiǎn)公司的責(zé)任。因此，業(yè)務(wù)人員在承保時(shí)，對那些淘汰車型要慎重承保；對承保車輛零件的市場供應(yīng)情況，要做到心中有數(shù)。這樣，一旦發(fā)生賠案，對零配件齊全的采用修復(fù)方式；對零配件供應(yīng)無把握的，則果斷采用一次性賠償?shù)姆绞剑@樣才能真正提高保險(xiǎn)公司的服務(wù)水平。
案例4：超過理賠時(shí)限的后果
2002年1月1日零時(shí)，某市一家電器倉庫失火，損失慘重，于是向保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)理賠人員在查勘中發(fā)現(xiàn)此倉庫曾存放過大量汽油。消防部門也認(rèn)為這場火災(zāi)的發(fā)生不排除有縱火的可能性。于是保險(xiǎn)公司便向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)申請立案。2002年2月1日，公安機(jī)關(guān)通知保險(xiǎn)公司，這次火災(zāi)的縱火證據(jù)不足，不予立案。保險(xiǎn)公司接到通知后經(jīng)過反復(fù)研究，于2002年5月11日與被保險(xiǎn)人就火災(zāi)的損失簽訂了一份協(xié)議，確定了這次火災(zāi)所造成的損失為100萬元。但保險(xiǎn)公司提出不能全額賠償，原因是被保險(xiǎn)人在電器倉庫中存放了汽油。雖然不能肯定汽油是起火的原因，但在這次火災(zāi)中至少起到了助燃的作用，更加嚴(yán)重的是投保人未將此情況及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，按照《保險(xiǎn)法》規(guī)定：“在合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度增加的，被保險(xiǎn)人按照合同約定應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人有權(quán)要求增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同?！痹诖税钢?，保險(xiǎn)公司未要求解除合同，但要求免賠60％。被保險(xiǎn)人同意了這個(gè)保險(xiǎn)金給付方案，隨后簽字蓋章領(lǐng)取了40萬元的賠款。但是被保險(xiǎn)人拿到賠款的第二天，便向法院提起訴訟，認(rèn)為60％的免賠率不是其真實(shí)意思表示，要求保險(xiǎn)公司將另外的60％賠款也如數(shù)支付，理由就是保險(xiǎn)公司是火災(zāi)事故發(fā)生后100多天才支付賠款的，超過了法律規(guī)定的時(shí)限，實(shí)際上是采用拖延時(shí)間的方式，迫使原告接受這不公平的協(xié)議。法院經(jīng)過審理，判決保險(xiǎn)公司敗訴，要求保險(xiǎn)公司按照原告的實(shí)際損失進(jìn)行賠付，即賠償100萬元。
分析：
保險(xiǎn)事故發(fā)生以后，保險(xiǎn)公司就要按照保險(xiǎn)合同的約定，及時(shí)準(zhǔn)確地履行賠償或給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。這段給討保險(xiǎn)金額的期限應(yīng)該是多長時(shí)間呢?這往往也成為保險(xiǎn)當(dāng)事人爭議的一個(gè)焦點(diǎn)。
我國《保險(xiǎn)法》規(guī)定：保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人或受益人在達(dá)成賠償或給付保險(xiǎn)金協(xié)議的情況下，應(yīng)在達(dá)成協(xié)議后10日內(nèi)履行賠償或給付義務(wù)。如果保險(xiǎn)人在收到被保險(xiǎn)人、受益人的索賠請求和證明資料60日內(nèi)，對賠償或給付數(shù)額仍不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有的證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予以支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金后，支付相應(yīng)的差額。這實(shí)際上是對保險(xiǎn)賠款支付的時(shí)限做了明確的法律規(guī)定，即達(dá)成協(xié)議后10日內(nèi)予以支付。
就本案而言，法院判決保險(xiǎn)公司敗訴的法律依據(jù)是：保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)超出了法定時(shí)限，即收到賠償保險(xiǎn)金的請求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，應(yīng)該支付最低數(shù)額的可確定賠款。法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司不能及時(shí)履行賠償?shù)牧x務(wù)，拖延了100多天才履行賠償義務(wù)，給原告的利益造成了損害，為了盡快恢復(fù)生產(chǎn)和生活，原告迫不得已接受了這一不公平的協(xié)議，保險(xiǎn)公司的行為有乘人之危之嫌。所以，簽訂的賠償協(xié)議予以撤銷，保險(xiǎn)公司要如數(shù)賠償原告的實(shí)際損失。
本案另一個(gè)值得思考的問題是：理賠的時(shí)間是以案件發(fā)生的2002年1月1日算起，還是以公安機(jī)關(guān)結(jié)束偵查的2002年2月1日為起始點(diǎn)?公安機(jī)關(guān)立案的時(shí)間是否要扣除?這是一個(gè)在業(yè)務(wù)實(shí)踐中應(yīng)予以規(guī)范的問題。
案例5：一次保險(xiǎn)人與分保接受人成功合作的案例
某年1月29日，A遠(yuǎn)洋公司所屬“B”輪在福建馬尾港發(fā)生火災(zāi)，船舶及設(shè)備損毀嚴(yán)重。省聯(lián)合調(diào)查組經(jīng)詳盡調(diào)查后確認(rèn)：船長臥室天花板照明線路老化是火災(zāi)起火原因。受損標(biāo)的有駕駛臺、通訊設(shè)備、導(dǎo)航設(shè)備、第三層與第四層船員生活區(qū)和第二層走廊等。直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬元人民幣。受A遠(yuǎn)洋公司之托，某省海事工程咨詢檢驗(yàn)公司對“B”輪的修理費(fèi)進(jìn)行了估價(jià)，共計(jì)660萬元人民幣。
“B”輪由C保險(xiǎn)公司承保，保險(xiǎn)金額150萬美元．保險(xiǎn)期限一年。C保險(xiǎn)公司承保該輪后，與D保險(xiǎn)公司(以下簡稱分保接受人)簽訂分保協(xié)議，將“B”輪75％損失賠償責(zé)任分給D保險(xiǎn)公司，C自留25％。
雙方共同理賠情況如下： 該年6月12日，船東向保險(xiǎn)人提出按推定全損賠付150萬美元并將該輪殘骸委付給保險(xiǎn)人的要求。其理由是：修理費(fèi)用660萬元，加上隱蔽修理費(fèi)25％計(jì)165萬元，總共825萬元，折合158．65萬美元，已超過保險(xiǎn)金額，故推定全損。保險(xiǎn)人和分保接受人對被保險(xiǎn)人的索賠要求進(jìn)行了認(rèn)真的研究，認(rèn)為該輪雖修理費(fèi)用高，然末超過該輪的保額，故不同意按推定全損賠付，并就該海事工程咨詢檢驗(yàn)公司對該輪的修理費(fèi)用估價(jià)過高提出疑義，要求提供詳細(xì)的修理費(fèi)用清單。分保接受人也就該輪殘骸委付問題提比了意見，認(rèn)為按國際慣例，保險(xiǎn)人一般不輕易接受委付，因接受委付后，將承擔(dān)油污損害賠償、救助報(bào)酬、沉船打撈、廢船拖帶和停泊等諸多法律賠償責(zé)任。其費(fèi)用將超過船舶殘值。但“B”輪僅船舷上層建筑燒毀，船殼完好，且不存在上述法律賠償責(zé)任，若按廢鋼鐵出售，“B”輪仍可賣幾十萬美元。故若按推定全損賠付，保險(xiǎn)人可接受委付，收回殘值?？荚嚧缶庉嬚?BR> 為了盡快解決此案，7月23日，被保險(xiǎn)人、原保公司與再保公司代表共同檢驗(yàn)“B”輪受損情況。經(jīng)實(shí)地勘察，認(rèn)為“B”輪確實(shí)老化，損失慘重，難以修復(fù)。直保和再保代表聯(lián)合現(xiàn)場辦公，針對“9”輪修理費(fèi)與被保險(xiǎn)人具體商洽，最終達(dá)成以下共識：該輪以協(xié)議全損結(jié)案；保險(xiǎn)人賠付被保險(xiǎn)人修理費(fèi)用102萬美元；根據(jù)國內(nèi)兩家拆船廠的報(bào)價(jià)單，該輪殘值折價(jià)48萬美元，由被保險(xiǎn)人自行處理。
其后保險(xiǎn)人與分保接受人之間按分保協(xié)議的規(guī)定，C保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人賠付25．5萬美元，D保險(xiǎn)公司作為分保接受人賠付76．5萬美元。
啟示：
第一，為更好體現(xiàn)保險(xiǎn)組織經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對重大保險(xiǎn)賠案，再保險(xiǎn)合同雙方共同直接參與理賠，能提高工作效率和社會效益。
第二，分保接受人直接參加原保險(xiǎn)合同的理賠，使分保接受人提前介入再保險(xiǎn)合同義務(wù)的履行工作，有助于再保險(xiǎn)合同雙方的相互理解、支持與合作，對完善保險(xiǎn)市場的機(jī)制和功能，具有重要意義。