甲方：_________________________________
    乙方：_________________________________
    一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗(yàn)資料，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱、價(jià)格、療程和服藥須知。
    二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據(jù)）后的24小時(shí)內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_____日內(nèi)電話落實(shí)乙方是否受到藥品
    三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負(fù)責(zé)追討或照價(jià)賠償。
    四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外）
    五、乙方接受甲方治療時(shí)，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容。
    六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗(yàn)單和_________化驗(yàn)單（有條件的應(yīng)提供DNA檢測(cè)單）。
    七、乙方?jīng)Q定購(gòu)藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話、郵編。
    八、乙方所購(gòu)藥品為：壹號(hào)（_________）、貳號(hào)（_________）、_________；匯款_________________元（大寫）。
    九、甲方藥品價(jià)格均含郵費(fèi)。
    甲方（蓋章）：_________　　乙方（蓋章）：_________
    負(fù)責(zé)人（簽字）：_______　　負(fù)責(zé)人（簽字）：_______
    銀行帳號(hào)：_____________　　銀行帳號(hào)：_____________
    地址：_________________　　地址：_________________
    郵編：_________________　　郵編：_________________
    電話：_________________　　電話：_________________
    傳真：_________________　　傳真：_________________
    _________年____月____日　　_________年____月____日
    附件
    1．乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號(hào)內(nèi)劃Ο注明；
    2．收費(fèi)采取預(yù)付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后，應(yīng)及時(shí)電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。
    3．藥品價(jià)格：________________________________________________。