甲方（模特或被攝者）*：—————— 地址：——————
    乙方（攝影師）：—————————— 地址：——————
    甲乙雙方就帶有甲方肖像的圖片或照片的使用達(dá)成協(xié)議如下：
    一、甲方許可乙方將帶有甲方肖像的圖片或照片用于（請仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，并在許可使用的內(nèi)容前劃“√”，在不許可使用的內(nèi)容前劃“ⅹ”）：
    口 公開展覽
    口 發(fā)表、出版
    口 參加影賽、影展
    口 商標(biāo)、廣告
    口 進(jìn)行改動或加工，用于任何商業(yè)目的。
    二、 乙方向甲方支付酬金 元人民幣。
    三、 本協(xié)議有效期為
    四、 其他需要明確的內(nèi)容
    甲方（簽字）； 乙方（簽字）：
    地址： 地址：
    日期： 年 月 日
    普通肖像許可使用說明
    經(jīng)過慎重考慮，我（模特或被攝者姓名） 接受這筆酬金 元人民幣。作為回報，我聲明同意（攝影師姓名） 他或她的雇主、受讓人、權(quán)利繼承人及法定代理人以任何使用形式和表現(xiàn)手法在任何媒體上使用帶有本人肖像的圖片或照片，同意將這些圖片或照片進(jìn)行任何改動和加工
    （包括拼貼、剪輯、漫畫、雕刻、雕塑、或用任何介質(zhì)制作演繹作品），用于發(fā)表、出版、展覽及商標(biāo)、廣告和任何其他合法目的。任何帶有本人肖像的圖片或照片的作品或制品完成之后，無須再經(jīng)我審定和批準(zhǔn)。我確信，攝影師本人、他或她的雇主、受讓人、權(quán)利繼承人及法定代理人在有關(guān)作品或制品完成過程中對本人肖像所作的改動和加工均屬合理范圍，但旨在使本人遭受羞辱的制作行為除外。我確信，攝影師對他所拍攝的帶有本人肖像的攝影作品享有版權(quán)，對于因復(fù)制發(fā)行這些作品而產(chǎn)生的收益本人不主張權(quán)利，復(fù)制發(fā)行這些作品亦不構(gòu)成對本人名譽權(quán)和隱私權(quán)的侵害。我已是成年人*，有權(quán)簽署此份聲明。我確信，此份聲明將對我本人、我的法定代理人和雇主發(fā)生效力并不可變更。我已通讀此份聲明通曉其全部內(nèi)容。
    簽名： 見證人：
    （模特或被攝者）
    地址： 地址：
    日期： 年 月 日