在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
檔案遺失證明篇一
1) 不慎于20xx年x月x日早晨將二代居民身份證和醫(yī)?？▉G失，身份證號為：120xx15，特此聲明作廢。
證件遺失證明的格式
2)茲證明我單位，男，-xx年x月x日生，身份證號碼：，其不慎將原一代身份證丟失。
特此證明。
單位名稱(蓋公章)
年月日
3)某某某人遺失第二(或一)代居民身份證，請保留此標(biāo)記號：36232，自本聲明發(fā)布日起所有與本身份證有關(guān)事情概與本人無關(guān)，特此聲明。
備注：身份證遺失刊登掛失廣告,登報主要是防止非法分子利用身份做一些違法犯罪活動,故公安部門規(guī)定處分證丟失當(dāng)日應(yīng)聯(lián)系報紙廣告代理商辦理登報掛失登記.
二、個人證件遺失證明格式：
學(xué)校編號：
北京市教育委員會：
北京交通大學(xué) 專業(yè)(本科/研究生)(畢/結(jié))業(yè)生×××× (男、女)學(xué)號 ，于 年 月按就業(yè)方案到 報到。
因 原因，于 年 月將原就業(yè)報到證遺失(原就業(yè)報到證號： )，現(xiàn)申請予以補辦遺失證明。
以上情況屬實，特此證明。
院校就業(yè)部門負責(zé)人簽名：
院校就業(yè)部門簽章
年 月 日
三、護照遺失證明格式：
某某人遺失中國護照一本，護照號碼：g00，聲明作廢。
一般護照遺失都刊登在文匯報中縫，還有新民晚報和解放日報.登完報可帶報到出入境管理局補辦。
四、房產(chǎn)證遺失證明格式：
坐落于天津市河?xùn)|區(qū)旺達路江山名居4-3-1103的房屋，由持有的證號為20xx020xx711的所有權(quán)屬登記證明，流水號為00251837已遺失，特此聲明。聲明人：
五、單位遺失證明格式：
1)營業(yè)執(zhí)照：
有限(責(zé)任)公司遺失營業(yè)執(zhí)照副本，證照編號：4000003200，聲明作廢。
遺失聲明：遺失營業(yè)執(zhí)照副本，注冊號：120xx33031776，特此聲明。
營業(yè)執(zhí)照遺失有內(nèi)資企業(yè)和外資企業(yè)，一般內(nèi)資企業(yè)營業(yè)執(zhí)照遺失只要刊登市級報紙就可以了，大部分外資企業(yè)都要登大報。
2)組織機構(gòu)代碼證：
組織機構(gòu)代碼證遺失作廢公告：組織機構(gòu)代碼證書正副本，組織機構(gòu)代碼為;55653777-8,頒發(fā)日期：20xx年7月6日，證書登記號為：組代管120xx2-035363、120xx2-035363-1，不慎丟失，現(xiàn)聲明作廢。
3)稅務(wù)登記證：
，遺失國稅津字120xx2931號，稅務(wù)登記證正、副本，聲明作廢。
4)單位印章：
遺失聲明：天津中信祺瑞科技發(fā)展有限公司遺失公章、法人章(姓名：李國光)財務(wù)專用章各一枚，特此聲明作廢。
5)發(fā)票 ：
天津是嘉禾新型建筑材料有限公司，遺失國稅普通十萬元版發(fā)票08554651—08554675號，普通千元版空白發(fā)票02117326-02117350號，聲明作廢。
6)銀行開戶許可證
上海x有限公司遺失中國x銀行上海分行支行開戶許可證，證號：
遺失聲明：天津金泉實業(yè)有限公司遺失中信銀行天津華津支行開立的基本存款賬戶開戶許可證，核準(zhǔn)號：j1100001574202，特此聲明。，聲明作廢。
六、注銷公告格式：
上海x有限公司注冊號310,經(jīng)股東會決議即日起注銷，特此公告。
注銷公告格式有有兩種，這種是最常見，也是刊登最多的一種.另一種注銷公告格式就是有公司債權(quán)債務(wù)的要寫名，還有要成立清算小組,要求債權(quán)人在45內(nèi)到公司申報。如下：
注銷公告：天津市奇德機械設(shè)備有限公司，注冊號120xx5000058578，申請注銷，警告?zhèn)鶛?quán)債務(wù)人45日內(nèi)到本公司申請債權(quán)債務(wù)事宜，特此公告!
七、變更公告：
公告：天津三星毛紡織有限公司根據(jù)企業(yè)經(jīng)營需要，擬將外方轉(zhuǎn)股，企業(yè)性質(zhì)由中外合資企業(yè)變更為內(nèi)資企業(yè)。已獲市有關(guān)部門初步同意。債權(quán)人可自本公告發(fā)布之日起三十日內(nèi)要求公司清償債務(wù)或提供相應(yīng)的擔(dān)保。本公司債權(quán)人未在規(guī)定期限內(nèi)行使上述權(quán)利的，公司將按相關(guān)法律程序進行變更。聯(lián)系人：李主任 電話28514771—812
八、減資公告：
減資公告：天津x公司經(jīng)公司董事會決議將原注冊資本5x萬元人民幣現(xiàn)減至2x萬元人民幣，請相關(guān)債權(quán)人在見報日起45天內(nèi)向本公司申報，要求清償或相應(yīng)的擔(dān)保，逾期本公司將依法減資，特此公告。
九、清算公告：
清算公告：x有限公司(注冊號120xx1000005315)股東會決議清算，請債務(wù)、債權(quán)人于本公告見報起45日內(nèi)辦理相關(guān)手續(xù)，逾期不辦理，視為放棄權(quán)利。聯(lián)系電話x1201劉先生。
十、離職啟事：
通告：，自4月9日至今你已經(jīng)連續(xù)曠工，現(xiàn)通知與你解除勞動合同，請務(wù)必在見報1周內(nèi)到公司辦理相關(guān)手續(xù)，逾期將按有關(guān)規(guī)定處理。設(shè)備有限公司 十一、解除勞動通知：
： 你與本單位于20xx年1月1日簽訂了一年期限的勞動合同，因你連續(xù)曠工22天，經(jīng)公司研究決定于20xx年4月2日與你解除勞動合同。請你于20xx年5月3日前到公司辦理解除勞動合同相關(guān)手續(xù)，逾期不辦理將按自動解除勞動關(guān)系處理。
檔案遺失證明篇二
支行：
由于本公司財務(wù)人員疏忽，遺失現(xiàn)金支票一張，會計亟需做賬，望貴行體諒，予以證明!
日期：20xx年x月x日
支票號碼：00000000
用途：工資
操作員：000000
流水號：000000
*有限公司
20xx年x月x日
支票作為一種同城結(jié)算工具，其主要功能是來代替現(xiàn)金流通的。遺失了支票，就等于遺失了貨幣資金，可能給單位或集體帶來經(jīng)濟損失。但支票畢竟不是現(xiàn)金，只要正確、及時采取有交措施，是可以避免經(jīng)濟損失的。這里所說的有效措施有二：
一是及時到開戶銀行掛失止付; 二是請求有關(guān)單位協(xié)助防范。注意：造成不要到電視臺、電臺、報社等新聞單位刊登聲明作廢一類的廣告。
(一)哪些支票可以掛失?
現(xiàn)行《銀行結(jié)算辦法》規(guī)定：“已簽發(fā)的現(xiàn)金支票遺失，可以向銀行申請掛失，掛失前已支付，銀行不予受理;已簽發(fā)的轉(zhuǎn)賬支票遺失，銀行不受理掛失，可請求收款人協(xié)助防范?！边@就是說，不是所有的支票遺失后都能掛失，只有現(xiàn)金支票遺失了，銀行才受理掛失，但也只能搶在支付之前。因為支票是開戶單位委托開戶銀行從其存款賬戶上支付款項的命令書，只要支票外間齊全，填寫規(guī)范，銀行見票即付，不得壓票。又因為銀行只能起結(jié)算中介作用而不負責(zé)墊付資金，所以一旦在掛失前款項已支付，銀行不承擔(dān)經(jīng)濟和法律責(zé)任。如果印章齊全，填寫規(guī)范的轉(zhuǎn)賬支票遺失，可迅速通知收款人協(xié)助防范，防止用遺失的轉(zhuǎn)賬支票冒購商品;如冒購商品已成事實，可立即向當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)報案，力爭盡快追回全部或部分資金。對遺失的空白現(xiàn)金支票、空白轉(zhuǎn)賬支票，銀行也不受理掛失。
(二)空白支票遺失后為什么不登作廢聲明?
因為空白支票遺失聲明不具有法律效力。其理由是：
(1)從民法和經(jīng)濟法的有關(guān)規(guī)定看，“遺失聲明”是一種單方民事行為，并無法律意義。依照法律，為他人設(shè)定義務(wù)的單方法律行為，必須由原法定機關(guān)根據(jù)法律的直接規(guī)定做出。遺失支票的作廢聲明行為，明顯缺乏成立單方法律行為的條件。不僅如此，遺失人聲明空白支票作廢，還有害不幸福會，因為刊登遺失聲明的主要目的是為了通過合法形式達到轉(zhuǎn)嫁可能發(fā)生的經(jīng)濟損失，拒絕履行票據(jù)合同義務(wù)。因而，該民事行為一開始就缺乏法律效力。
(2)從《民事訴訟法》得知，遺失人不能對空白支票通過申請催告程序來宣布遺失支票無效。民法規(guī)定，公示催告程序的申請人僅限于因被盜、遺失，或者喪失可以背書轉(zhuǎn)讓的票據(jù)的持有人，即持票人，而非票據(jù)簽 發(fā)人。而且，公示催告必須有確定的和范圍。即申請人應(yīng)向人民法院提供票面的金額、發(fā)票人、持票人、背書人等票據(jù)主要內(nèi)容，而遺失的空白支票除發(fā)票人事項外，其他票據(jù)內(nèi)容一概不詳。公示催告程序是為喪失票據(jù)的票據(jù)權(quán)利人能依法繼續(xù)行使票據(jù)權(quán)利而設(shè)立的。法院因此做出判決不會對其他人的合法權(quán)利有所妨礙。若對遺失的空白支票由法院通過該程序宣告無效，勢必對善意取得該支票的持票人(如銷貨方)以及其他票據(jù)關(guān)系人(如開戶銀行)產(chǎn)生不利用影響，引起票據(jù)關(guān)系紊亂，這與民法中設(shè)立公示催告程序的立足點是背道而馳的。
(3)從《銀行結(jié)算辦法》可知，如帶出蓋有單位印章的空白支票遺失，純屬違章行為。
(4)從實踐看，“遺失聲明”不起作用，如被冒領(lǐng)支付，銀行不負經(jīng)濟和法律責(zé)任，受損失的仍歸空白支票遺失者。
檔案遺失證明篇三
公司：
本人現(xiàn)向貴司申請退保，但因本人不慎遺失保單號 為項下的：□保單正本□副本原件□批單 □發(fā)票□標(biāo)志□?？ǎ瑹o法交還至貴司，現(xiàn)特聲明如下：
1、自退保之日起，上述單證予以作廢，與此單證相關(guān)的事故以及糾紛均與貴司無關(guān)。
2、上述單證及其所涉標(biāo)的財產(chǎn)均未進行轉(zhuǎn)讓，未將相關(guān)單證移交任何第三人(此條僅適用于財產(chǎn)保險合同)。
3、在此次退保之后與貴司解除保險合同關(guān)系，不再申請退保。 本人聲明以上陳述均屬實，并嚴(yán)格遵守以上承諾，如因違反此聲明而給貴司造成的損失以及其他不利法律后果，均由本人承擔(dān)。
特此聲明
聲明人：
日 期：
檔案遺失證明篇四
證 明
a公司于xx年xx月xx日給我公司開具的增值稅發(fā)票詳情如下：
購貨單位：b公司
發(fā)票代碼：
發(fā)票號碼：
發(fā)票總額：
發(fā)票在送貨途中丟失，此發(fā)票未認證未抵扣。
特此證明!
a公司
檔案遺失證明篇五
保單遺失聲明
茲證明本人__________(投保人/被保險人/身故受益人或法定繼承人)由新華人壽保險股份有限公司出具的保單號______________之保單已遺失，該保單投保人為_______________(身份證號碼_______________________)，投保人及本人均同意原保單作廢。
特此聲明
(下述部分由投保人及申請資格人簽字)
投保人：
被保險人：
身故受益人/法定繼承人(須與遺產(chǎn)繼承人聲明聯(lián)合使用)：日期：
回訪備注(申請資格人與投保人不重合時填寫)：
____________________
回訪人：：_________________回訪日期：_________________
(此版權(quán)為新華保險理賠查勘專員楊衛(wèi)所有)
檔案遺失證明篇一
1) 不慎于20xx年x月x日早晨將二代居民身份證和醫(yī)?？▉G失，身份證號為：120xx15，特此聲明作廢。
證件遺失證明的格式
2)茲證明我單位，男，-xx年x月x日生，身份證號碼：，其不慎將原一代身份證丟失。
特此證明。
單位名稱(蓋公章)
年月日
3)某某某人遺失第二(或一)代居民身份證，請保留此標(biāo)記號：36232，自本聲明發(fā)布日起所有與本身份證有關(guān)事情概與本人無關(guān)，特此聲明。
備注：身份證遺失刊登掛失廣告,登報主要是防止非法分子利用身份做一些違法犯罪活動,故公安部門規(guī)定處分證丟失當(dāng)日應(yīng)聯(lián)系報紙廣告代理商辦理登報掛失登記.
二、個人證件遺失證明格式：
學(xué)校編號：
北京市教育委員會：
北京交通大學(xué) 專業(yè)(本科/研究生)(畢/結(jié))業(yè)生×××× (男、女)學(xué)號 ，于 年 月按就業(yè)方案到 報到。
因 原因，于 年 月將原就業(yè)報到證遺失(原就業(yè)報到證號： )，現(xiàn)申請予以補辦遺失證明。
以上情況屬實，特此證明。
院校就業(yè)部門負責(zé)人簽名：
院校就業(yè)部門簽章
年 月 日
三、護照遺失證明格式：
某某人遺失中國護照一本，護照號碼：g00，聲明作廢。
一般護照遺失都刊登在文匯報中縫，還有新民晚報和解放日報.登完報可帶報到出入境管理局補辦。
四、房產(chǎn)證遺失證明格式：
坐落于天津市河?xùn)|區(qū)旺達路江山名居4-3-1103的房屋，由持有的證號為20xx020xx711的所有權(quán)屬登記證明，流水號為00251837已遺失，特此聲明。聲明人：
五、單位遺失證明格式：
1)營業(yè)執(zhí)照：
有限(責(zé)任)公司遺失營業(yè)執(zhí)照副本，證照編號：4000003200，聲明作廢。
遺失聲明：遺失營業(yè)執(zhí)照副本，注冊號：120xx33031776，特此聲明。
營業(yè)執(zhí)照遺失有內(nèi)資企業(yè)和外資企業(yè)，一般內(nèi)資企業(yè)營業(yè)執(zhí)照遺失只要刊登市級報紙就可以了，大部分外資企業(yè)都要登大報。
2)組織機構(gòu)代碼證：
組織機構(gòu)代碼證遺失作廢公告：組織機構(gòu)代碼證書正副本，組織機構(gòu)代碼為;55653777-8,頒發(fā)日期：20xx年7月6日，證書登記號為：組代管120xx2-035363、120xx2-035363-1，不慎丟失，現(xiàn)聲明作廢。
3)稅務(wù)登記證：
，遺失國稅津字120xx2931號，稅務(wù)登記證正、副本，聲明作廢。
4)單位印章：
遺失聲明：天津中信祺瑞科技發(fā)展有限公司遺失公章、法人章(姓名：李國光)財務(wù)專用章各一枚，特此聲明作廢。
5)發(fā)票 ：
天津是嘉禾新型建筑材料有限公司，遺失國稅普通十萬元版發(fā)票08554651—08554675號，普通千元版空白發(fā)票02117326-02117350號，聲明作廢。
6)銀行開戶許可證
上海x有限公司遺失中國x銀行上海分行支行開戶許可證，證號：
遺失聲明：天津金泉實業(yè)有限公司遺失中信銀行天津華津支行開立的基本存款賬戶開戶許可證，核準(zhǔn)號：j1100001574202，特此聲明。，聲明作廢。
六、注銷公告格式：
上海x有限公司注冊號310,經(jīng)股東會決議即日起注銷，特此公告。
注銷公告格式有有兩種，這種是最常見，也是刊登最多的一種.另一種注銷公告格式就是有公司債權(quán)債務(wù)的要寫名，還有要成立清算小組,要求債權(quán)人在45內(nèi)到公司申報。如下：
注銷公告：天津市奇德機械設(shè)備有限公司，注冊號120xx5000058578，申請注銷，警告?zhèn)鶛?quán)債務(wù)人45日內(nèi)到本公司申請債權(quán)債務(wù)事宜，特此公告!
七、變更公告：
公告：天津三星毛紡織有限公司根據(jù)企業(yè)經(jīng)營需要，擬將外方轉(zhuǎn)股，企業(yè)性質(zhì)由中外合資企業(yè)變更為內(nèi)資企業(yè)。已獲市有關(guān)部門初步同意。債權(quán)人可自本公告發(fā)布之日起三十日內(nèi)要求公司清償債務(wù)或提供相應(yīng)的擔(dān)保。本公司債權(quán)人未在規(guī)定期限內(nèi)行使上述權(quán)利的，公司將按相關(guān)法律程序進行變更。聯(lián)系人：李主任 電話28514771—812
八、減資公告：
減資公告：天津x公司經(jīng)公司董事會決議將原注冊資本5x萬元人民幣現(xiàn)減至2x萬元人民幣，請相關(guān)債權(quán)人在見報日起45天內(nèi)向本公司申報，要求清償或相應(yīng)的擔(dān)保，逾期本公司將依法減資，特此公告。
九、清算公告：
清算公告：x有限公司(注冊號120xx1000005315)股東會決議清算，請債務(wù)、債權(quán)人于本公告見報起45日內(nèi)辦理相關(guān)手續(xù)，逾期不辦理，視為放棄權(quán)利。聯(lián)系電話x1201劉先生。
十、離職啟事：
通告：，自4月9日至今你已經(jīng)連續(xù)曠工，現(xiàn)通知與你解除勞動合同，請務(wù)必在見報1周內(nèi)到公司辦理相關(guān)手續(xù)，逾期將按有關(guān)規(guī)定處理。設(shè)備有限公司 十一、解除勞動通知：
： 你與本單位于20xx年1月1日簽訂了一年期限的勞動合同，因你連續(xù)曠工22天，經(jīng)公司研究決定于20xx年4月2日與你解除勞動合同。請你于20xx年5月3日前到公司辦理解除勞動合同相關(guān)手續(xù)，逾期不辦理將按自動解除勞動關(guān)系處理。
檔案遺失證明篇二
支行：
由于本公司財務(wù)人員疏忽，遺失現(xiàn)金支票一張，會計亟需做賬，望貴行體諒，予以證明!
日期：20xx年x月x日
支票號碼：00000000
用途：工資
操作員：000000
流水號：000000
*有限公司
20xx年x月x日
支票作為一種同城結(jié)算工具，其主要功能是來代替現(xiàn)金流通的。遺失了支票，就等于遺失了貨幣資金，可能給單位或集體帶來經(jīng)濟損失。但支票畢竟不是現(xiàn)金，只要正確、及時采取有交措施，是可以避免經(jīng)濟損失的。這里所說的有效措施有二：
一是及時到開戶銀行掛失止付; 二是請求有關(guān)單位協(xié)助防范。注意：造成不要到電視臺、電臺、報社等新聞單位刊登聲明作廢一類的廣告。
(一)哪些支票可以掛失?
現(xiàn)行《銀行結(jié)算辦法》規(guī)定：“已簽發(fā)的現(xiàn)金支票遺失，可以向銀行申請掛失，掛失前已支付，銀行不予受理;已簽發(fā)的轉(zhuǎn)賬支票遺失，銀行不受理掛失，可請求收款人協(xié)助防范?！边@就是說，不是所有的支票遺失后都能掛失，只有現(xiàn)金支票遺失了，銀行才受理掛失，但也只能搶在支付之前。因為支票是開戶單位委托開戶銀行從其存款賬戶上支付款項的命令書，只要支票外間齊全，填寫規(guī)范，銀行見票即付，不得壓票。又因為銀行只能起結(jié)算中介作用而不負責(zé)墊付資金，所以一旦在掛失前款項已支付，銀行不承擔(dān)經(jīng)濟和法律責(zé)任。如果印章齊全，填寫規(guī)范的轉(zhuǎn)賬支票遺失，可迅速通知收款人協(xié)助防范，防止用遺失的轉(zhuǎn)賬支票冒購商品;如冒購商品已成事實，可立即向當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)報案，力爭盡快追回全部或部分資金。對遺失的空白現(xiàn)金支票、空白轉(zhuǎn)賬支票，銀行也不受理掛失。
(二)空白支票遺失后為什么不登作廢聲明?
因為空白支票遺失聲明不具有法律效力。其理由是：
(1)從民法和經(jīng)濟法的有關(guān)規(guī)定看，“遺失聲明”是一種單方民事行為，并無法律意義。依照法律，為他人設(shè)定義務(wù)的單方法律行為，必須由原法定機關(guān)根據(jù)法律的直接規(guī)定做出。遺失支票的作廢聲明行為，明顯缺乏成立單方法律行為的條件。不僅如此，遺失人聲明空白支票作廢，還有害不幸福會，因為刊登遺失聲明的主要目的是為了通過合法形式達到轉(zhuǎn)嫁可能發(fā)生的經(jīng)濟損失，拒絕履行票據(jù)合同義務(wù)。因而，該民事行為一開始就缺乏法律效力。
(2)從《民事訴訟法》得知，遺失人不能對空白支票通過申請催告程序來宣布遺失支票無效。民法規(guī)定，公示催告程序的申請人僅限于因被盜、遺失，或者喪失可以背書轉(zhuǎn)讓的票據(jù)的持有人，即持票人，而非票據(jù)簽 發(fā)人。而且，公示催告必須有確定的和范圍。即申請人應(yīng)向人民法院提供票面的金額、發(fā)票人、持票人、背書人等票據(jù)主要內(nèi)容，而遺失的空白支票除發(fā)票人事項外，其他票據(jù)內(nèi)容一概不詳。公示催告程序是為喪失票據(jù)的票據(jù)權(quán)利人能依法繼續(xù)行使票據(jù)權(quán)利而設(shè)立的。法院因此做出判決不會對其他人的合法權(quán)利有所妨礙。若對遺失的空白支票由法院通過該程序宣告無效，勢必對善意取得該支票的持票人(如銷貨方)以及其他票據(jù)關(guān)系人(如開戶銀行)產(chǎn)生不利用影響，引起票據(jù)關(guān)系紊亂，這與民法中設(shè)立公示催告程序的立足點是背道而馳的。
(3)從《銀行結(jié)算辦法》可知，如帶出蓋有單位印章的空白支票遺失，純屬違章行為。
(4)從實踐看，“遺失聲明”不起作用，如被冒領(lǐng)支付，銀行不負經(jīng)濟和法律責(zé)任，受損失的仍歸空白支票遺失者。
檔案遺失證明篇三
公司：
本人現(xiàn)向貴司申請退保，但因本人不慎遺失保單號 為項下的：□保單正本□副本原件□批單 □發(fā)票□標(biāo)志□?？ǎ瑹o法交還至貴司，現(xiàn)特聲明如下：
1、自退保之日起，上述單證予以作廢，與此單證相關(guān)的事故以及糾紛均與貴司無關(guān)。
2、上述單證及其所涉標(biāo)的財產(chǎn)均未進行轉(zhuǎn)讓，未將相關(guān)單證移交任何第三人(此條僅適用于財產(chǎn)保險合同)。
3、在此次退保之后與貴司解除保險合同關(guān)系，不再申請退保。 本人聲明以上陳述均屬實，并嚴(yán)格遵守以上承諾，如因違反此聲明而給貴司造成的損失以及其他不利法律后果，均由本人承擔(dān)。
特此聲明
聲明人：
日 期：
檔案遺失證明篇四
證 明
a公司于xx年xx月xx日給我公司開具的增值稅發(fā)票詳情如下：
購貨單位：b公司
發(fā)票代碼：
發(fā)票號碼：
發(fā)票總額：
發(fā)票在送貨途中丟失，此發(fā)票未認證未抵扣。
特此證明!
a公司
檔案遺失證明篇五
保單遺失聲明
茲證明本人__________(投保人/被保險人/身故受益人或法定繼承人)由新華人壽保險股份有限公司出具的保單號______________之保單已遺失，該保單投保人為_______________(身份證號碼_______________________)，投保人及本人均同意原保單作廢。
特此聲明
(下述部分由投保人及申請資格人簽字)
投保人：
被保險人：
身故受益人/法定繼承人(須與遺產(chǎn)繼承人聲明聯(lián)合使用)：日期：
回訪備注(申請資格人與投保人不重合時填寫)：
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回訪人：：_________________回訪日期：_________________
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