| 姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 半年內(nèi)免冠 1寸照片 | |||||||||
身份證號(hào)碼 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||
工作單位（畢業(yè)院校） | ||||||||||||
請(qǐng)您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打√） | ||||||||||||
精神病 有□無(wú)□ 癲癇病 有□無(wú)□ 癔癥 有□無(wú)□ 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 有□無(wú)□ 吸食、注射毒品史 有□無(wú)□ 嚴(yán)重的心臟病、心肌病 有□無(wú)□ 慢性腎炎 有□無(wú)□ 尿毒癥 有□無(wú)□ 傳染性疾病 有□無(wú)□ 影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有□無(wú)□ | ||||||||||||
內(nèi) 科 | 血壓 | / mmHg | 心臟 | 醫(yī)師意見(jiàn) 簽字 | ||||||||
呼吸系統(tǒng) | 腹部器官 | |||||||||||
神經(jīng)系統(tǒng) | 其他 | |||||||||||
外 科 | 身高 | cm | 體重 | Kg | 醫(yī)師意見(jiàn) 簽字 | |||||||
皮膚 | 頸部 | |||||||||||
脊柱 | 四肢關(guān)節(jié) | |||||||||||
肛門(mén)生殖器 | 其他 | |||||||||||
眼 科 | *眼視力 | 右 | 矯正視力 | 右 | 色覺(jué)功能 | 醫(yī)師意見(jiàn) 簽字 | ||||||
左 | 左 | |||||||||||
眼底 | 其他 | |||||||||||
耳 鼻 喉 科 | 聽(tīng)力 | 左耳 米 右耳 米 | 醫(yī)師意見(jiàn) 簽字 | |||||||||
唇腭 | 嗅覺(jué) | |||||||||||
耳鼻咽喉 | 其他 | |||||||||||
心電圖檢查 | 醫(yī)師簽名： | |||||||||||
胸部X線檢查 | 醫(yī)師簽名： | |||||||||||
腹部超聲檢查 | 醫(yī)師簽名： | |||||||||||
化驗(yàn)單粘貼處 （必查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能） | ||||||||||||
體檢醫(yī)院公章 主檢醫(yī)師簽字： 年 月 日 | ||||||||||||