(參考格式)
    協(xié)議雙方：
    甲方： ， ， 年 月 日出生，
    身份證編號(hào)： 。
    乙方： ， ， 年 月 日出生，
    身份證編號(hào)： ， ， 年 月 日出生，
    身份證編號(hào)： 。
    乙方系×××的妻兒?！痢痢?系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系
    ×××生前雇主)勞動(dòng)時(shí)，因電擊死亡。為解決因×××死亡的善后賠償事宜，
    甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：
    一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費(fèi)、住宿費(fèi)以及在處理死者火
    化前的生活費(fèi)，由甲方承擔(dān)。
    二、發(fā)生在上海期間的×××的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。
    三、以上第一、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的支付憑證，按實(shí)結(jié)算。
    四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計(jì)人民幣×××萬(wàn)元。(管理錄 www.guanlilu.com)
    五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于 年 月 日存于 在
    銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時(shí)，乙方應(yīng)
    向甲方出具收款收據(jù)。
    六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任
    何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。
    七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本
    協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
    八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭(zhēng)議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市 人
    民法院管轄。
    協(xié)議人：
    甲方： 乙方：
    簽訂日期： 年 月 日
    簽訂地點(diǎn)：