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        工傷申請書

        字號:

        被申請人:葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話:5946×××,唐向忠掘進一區(qū)隊長電話5946×××,.
            請求:受傷治療期間應該按工傷支付工資,不應該按病假支付工資。
            我在此期間共住院16天花費8萬多元,沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月,隊里按公出計算工資,算是醫(yī)療費補助,其余按病假發(fā)放工資。
            直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出?,F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存,檔案是沈懷鳳,北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度,我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區(qū)隊,唐向忠說:“你身份證姓名與檔案姓名不一致
            沒有辦法報工傷,這是兗礦集團規(guī)定的,我已經對你是好的照顧了,你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦?
            無奈我只好求助于您,請求礦領導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
            此致
            敬禮
            申請人:北宿煤礦掘進一區(qū)喬××
            工傷申請書(二)
            尊敬的×××教委:
            ×××,女,出生于××××
            年××
            月,于××××
            年×
            月
            到暨華中學工作,現(xiàn)為中學一級教師。××××
            年××
            月××
            日××
            點左右,我在前往教室上課時,途經新修教學樓二樓
            女廁所門口外時,因地面濕滑,摔倒在地,當時感覺左膝疼
            痛,左腿不能彎曲,便立即送往
            ××
            醫(yī)院就診,××
            點左右
            經醫(yī)生診斷為
            ××,未做處理,后前往
            ××
            醫(yī)院骨科住院部
            經專家會診后做石膏固定治療。于××
            月××
            日×
            片復查顯
            示無明顯骨縫并拆除石膏,醫(yī)生囑咐在家進行恢復練習。
            鑒于此,特申請工傷。
            申請人:×××
            ××××
            年××
            月××
            日
            工傷申請書(三)
            申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。
            聯(lián)系電話×××××。
            被申請人:××公司,地址:×××××××。
            法定代表人:×××任××職務
            聯(lián)系電話:××××××
            請求事項:
            請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
            事實與理由:
            申請人是×××公司職工,于××××年××月被進入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。
            根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
            此致
            ××縣(市)勞動和社會保障局
            申請人(簽字):××
            ××××年××月××
            日