_______勞動爭議仲裁委員會：
    你委受理__________一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我方代理人：
    1.姓名_____性別_____年齡_____工作單位____________職務_______住址______________聯(lián)系電話______郵政編碼______
    2.姓名_____性別_____年齡_____工作單位____________職務_______住址______________聯(lián)系電話______郵政編碼______
    委托事項和權限如下： 　　出庭應訴，陳述事實，提出證據(jù)，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更申訴請求，進行和解，代為提交和領取司法文書;
    注：可以根據(jù)授權情況填寫具體委托權限!
    委托人： (簽名或蓋章)
    受委托人： (簽名或蓋章)
    年 月 日
    注：本委托書一式三份，一份在接到受理通知書或應訴通知書后向勞動爭議仲裁委員會提交，一份委托人留底，一份交受委托人。
    說明：
    一、本委托書是根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》和《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》規(guī)定制作的。
    二、本文書是供勞動爭議雙方當事人委托參加仲裁活動委托代理人時填用的。
    三、委托人或委托單位應按照有關法律規(guī)定寫明委托的事項和權限。
    四、委托人是單位的，應寫明單位全稱并加蓋公章;委托人是個人的，應由委托人簽名或蓋章;受委托人應簽名或蓋章，然后遞交勞動爭議仲裁委員會。