行賠字第______號(hào)
    賠償請(qǐng)求人：________________________
    委托代理人：________________________
    賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：______________________
    法定代表人：________________________
    委托代理人：________________________
    賠償請(qǐng)求人認(rèn)為本機(jī)關(guān)有違法行使職權(quán)的行為，給其合法權(quán)益造成了損害，于______年______月______日向本機(jī)關(guān)提出如下賠償請(qǐng)求：
    __________________________________________________________________
    經(jīng)調(diào)查表明：_______________________________________________________
    上述事實(shí)有________________________等證據(jù)予以證實(shí)。
    （賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）認(rèn)為_(kāi)_____ 的行為，無(wú)法律依據(jù)，應(yīng)予撤消。此行為同時(shí)給賠償請(qǐng)求人造成了經(jīng)濟(jì)損失，屬于國(guó)家賠償法規(guī)定應(yīng)予賠償?shù)那樾危瑧?yīng)予賠償；賠償請(qǐng)求人提出的 ____________的損失，不屬于國(guó)家賠償法規(guī)定的范圍。經(jīng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)____________與賠償請(qǐng)求人在平等的基礎(chǔ)上自愿協(xié)商，就賠償請(qǐng)求事項(xiàng)達(dá)成協(xié)議如下：
    本協(xié)議一式兩份，由賠償請(qǐng)求人和賠償請(qǐng)求機(jī)關(guān)各執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字生效，具有法律效力。
    賠償請(qǐng)求人：____________
    委托代理人：____________
    賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：__________
    法定代理人：____________
    ______年______月______日