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事故調(diào)解協(xié)議書篇一
甲方委托代理人：
乙方(受害方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單λ或住址、身份證號、聯(lián)系方式)或(系受害方之×)
乙方委托代理人：
丙方(調(diào)解方或見證方)：__交警大隊或(__人民調(diào)解委員會)
一、交通事故基本情況
(一)、事故經(jīng)過：
___年_月_日，發(fā)生了___駕駛___車輛(車牌號為___)在____________·段和___駕駛___車輛(車牌號為___)相撞致______________的道·交通事故。后____交警隊趕赴現(xiàn)場處理，制作了事故現(xiàn)場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調(diào)查。
(二)、事故的前期處理：
事故發(fā)生后，甲方通過__縣公安交通警察大隊支付了乙方__元醫(yī)療費。
(三)、__交警隊對該事故的認定：
__交警隊在查明事實的基礎(chǔ)上，作出如下認定。______υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應(yīng)承擔此事故的主要責任;___υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負此事故的次要責任;_____無責任。
二、雙方協(xié)商情況
(一)、雙方協(xié)商的依據(jù)為：《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國道·交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規(guī)。
(二)、雙方根據(jù)__交警隊的事故認定，在__交警隊的主持下進行調(diào)解，經(jīng)過充分協(xié)商，按照合法、平等自愿、互諒互讓的原則達成本調(diào)解協(xié)議，是雙方的真實意思表示。
(三)、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。
(四)、甲乙雙方確認，本協(xié)議的達成?有受到脅迫、重大誤解等因素的影響，不存在對法律法規(guī)、司法解釋等相關(guān)規(guī)定的誤解，是在完全平等協(xié)商的基礎(chǔ)上達成的。
三、協(xié)議內(nèi)容：
(一)、20__年陜西省人身損害賠償基本數(shù)據(jù):
1、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》
第三十五條本解釋所稱"城鎮(zhèn)居民人均可支配收入"、"農(nóng)村居民人均純收入"、"城鎮(zhèn)居民人均消費性支出"、"農(nóng)村居民人均年生活消費支出"、"職工平均工資"，按照政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟特區(qū)和計劃單列市上一年度相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)確定。
"上一年度"，是指一審法庭辯論終結(jié)時的上一統(tǒng)計年度。
2、陜西省統(tǒng)計局20__年3月2日公布的《20__年陜西省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》
陜西省20__年農(nóng)村居民人均純收入：4105元;
陜西省20__年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入元;
陜西省20__年農(nóng)村居民人均年生活消費支出：3794元;
陜西省20__年城鎮(zhèn)居民人均消費性支出.9元
3、國家統(tǒng)計局20__年5月3日公布的《20__年城鎮(zhèn)非私營單λ在崗職工年平均工資主要情況》
陜西省20__年在崗職工平均工資元;
4、《陜西省省級機關(guān)和事業(yè)單λ差旅費管理辦法》(陜財辦行[20__]37號 )
住宿費省外150元/人天省內(nèi)130元/人天
伙食補助費?人?天的補助標準為：省外50元，省內(nèi)30元。
(二)、經(jīng)雙方確認，本次事故造成人員傷殘和財產(chǎn)損失所需費用情況如下：
1、醫(yī)療費：__元。
(1)、醫(yī)藥費、住院費等
(2)、康復(fù)費
(3)、整容費
(4)、后續(xù)治療費
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十九條：醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的舉證責任。
醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。
2、誤工費：__元。事實上交通事故賠償。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十條：誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。
誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。
受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。
3、護理費：__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十一條：護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。
護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算;護理人員?有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構(gòu)或者鑒定機構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)。
護理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。
受害人定殘后的護理，應(yīng)當根據(jù)其護理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
4、交通費(受害人及其必要的陪護人員)：__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十二條：交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應(yīng)當以正式票據(jù)為憑;有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。
5、住院伙食補助費(省外50元/天，省內(nèi)30元/天)：
共__天共，計__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第一款：住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。
6、住宿費和伙食費(受害人本人及其陪護人員)
(1)、住宿費(省外150元/人天，省內(nèi)130元/人天)
共__天，共計__元。
(2)、伙食費__元。
(省外50元/人天，省內(nèi)30元/人天)
共__天，共計__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第二款：受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應(yīng)予賠償。
7、營養(yǎng)費：__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十四條：營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構(gòu)的意見確定。
8、殘疾賠償金：__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十五條：殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
受害人因傷致殘但實際收入?有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。
9、殘疾輔助器具費：__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十六條：殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費用標準。
輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構(gòu)的意見確定。
10、喪葬費/2=元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十七條：喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。
11、被扶養(yǎng)人生活費：__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十八條：被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養(yǎng)人為δ成年人的，計算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當承擔扶養(yǎng)義務(wù)的δ成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當負擔的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支出額。
12、死亡賠償金：__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十九條：死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
13、車輛停運損失費：__元。
依據(jù)：《最高人民法院關(guān)于道·交通事故中的財產(chǎn)損失是否包括被損車輛停運損失問題的批復(fù)》：在交通事故損害賠償案件中，如果受害人以被損車輛正用于貨物運輸或者旅客運輸經(jīng)營活動，要求賠償被損車輛修復(fù)期間的停運損失的，交通事故責任者應(yīng)當予以賠償。
《民法通則》第117條第3款：受害人因此遭受其他重大損失的，侵害人應(yīng)當賠償損失。
14、直接財產(chǎn)損失賠償費：__元。
依據(jù)：《民法通則》第106條：公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的應(yīng)當承擔民事責任。
15、精神損害賠償金：__。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十八條：受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權(quán)利人向人民法院請求賠償精神損害撫ο金的，適用《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。
精神損害撫ο金的請求權(quán)，不得讓與或者繼承。但賠償義務(wù)人已經(jīng)以書面方式承諾給予金錢賠償，或者賠償權(quán)利人已經(jīng)向人民法院起訴的除外。
按__省慣例的最高限。
上述總計：__元。
(三)、經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔上述費用的__%，計___元;乙方承擔上述費用的__%，計___元;甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方損害賠償金總計__元(大寫：)。
四、履行協(xié)議的方式、地點、期限：
(一)、以上損害賠償金在本協(xié)議生效后5天內(nèi)，在__交警大隊的主持下向乙方一次性支付。
(二)、乙方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項時應(yīng)當收回之前的__元收條，一并向甲方出具一次性損害賠償金總額__元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于甲方處，復(fù)印件留存于交警隊卷宗中備查。
(三)、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還甲方不實部分。
(四)、在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
五、賠償金的分配和使用
丙方保證本協(xié)議給付的賠償金能夠到達真正的權(quán)利人，乙方委托人具有權(quán)利人真正的授權(quán)。丙方協(xié)調(diào)受害方賠償金的合理分配和使用。
六、甲、乙雙方的承諾：
(一)、甲、乙雙方均確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。甲乙方保證在此協(xié)議簽字后，雙方不得反悔。
(二)、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
(三)、甲乙雙方確認雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，以后無論__方傷情發(fā)生任何變化，雙方互不追究對方的任何法律責任。
(四)、雙方鄭重承諾放棄向司法機關(guān)、其他有權(quán)管理機關(guān)提起任何與本案相關(guān)的訴訟、仲裁等一切救濟措施的權(quán)利，也不得采取上訪及其他過激行為。
七、υ約責任
本協(xié)議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。雙方在協(xié)議中的承諾不能υ背，如有υ背，則υ約方須向守約方支付υ約金人民幣__元。
八、其他事項：
(一)、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章(按手印)之日起生效。
(二)、本協(xié)議共×頁，一式×份，當事人各持×份，×交警隊(人民調(diào)解委員會)一份存檔備查。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽名蓋章(手印)：
簽約時間：__年__月__日
乙方簽名蓋章(手印)：
簽約時間：__年__月__日
____(人民調(diào)解委員會印)
丙方(調(diào)解員或交警簽名)：
__年__月__日
事故調(diào)解協(xié)議書篇二
人民調(diào)解協(xié)議書(民間借貸/債務(wù)糾紛)
申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業(yè)：____ 住址：________________ 身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________
被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業(yè)：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________
被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業(yè)：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________
糾紛的主要事實和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸(或結(jié)欠)_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》(或《欠條》)一張，約定內(nèi)容：借款金額____________________;借款期限______________;利率______________。并由被申請人_____________提供擔保，擔保內(nèi)容_____________________________。逾期后，被申請人還款情況：
_____________，尚余____________________未還。
因_______________________________ ，引起糾紛，申請調(diào)解。
本案各方當事人自愿將民間借貸/債務(wù)糾紛申請____________________人民調(diào)解委員會調(diào)解。經(jīng)審查，本案符合人民調(diào)解委員會受理條件，在人民調(diào)解員____________主持調(diào)解下，各方當事人自愿達成如下協(xié)議：
1、被申請人________________償還給申請人________________借款(欠款)本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。
2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款(欠款)本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。
本協(xié)議書具有民事合同性質(zhì)，受法律保護。各方當事人應(yīng)當按照協(xié)議自覺和及時履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律責任。
雙方自愿于本協(xié)議簽訂后30日內(nèi)向呼圖壁縣人民法院申請司法確認，一經(jīng)司法確認，本協(xié)議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執(zhí)行。
本協(xié)議一式________份，由雙方當事人、調(diào)解組織各執(zhí)一份，具有同等效力。
申請人(簽名)____________ 被申請人(簽名)____________
_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日
調(diào)解員(簽名)___________ 記錄人(簽名)___________
人民調(diào)解委員會(蓋章)
______年____月____日
事故調(diào)解協(xié)議書篇三
甲方： 乙方：
20xx年10月15日16時，韋駕駛皮卡小貨車(內(nèi)乘黃)由往方向至路段時，車輛與橫穿公路的曹 相撞，造成曹 搶救無效死亡?，F(xiàn)韋(甲方)與曹三名近親屬(乙方)就曹死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計4.8萬元(肆萬捌仟元整)(未包括喪葬費及醫(yī)療費，喪葬費壹萬捌仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方韋 通過交警支付給了乙方，另醫(yī)療費己由甲方韋結(jié)清)。
二、甲方先將上述_____元于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)匯入乙方三人共同指定的銀行帳號，剩余部分_____元待乙方協(xié)助甲方辦理完成相關(guān)保險理賠手續(xù)后三日內(nèi)匯入指定帳號。_____指定戶名為：_____指定帳號為：
三、曹(乙方)的三名近親屬只到場二人為_____及_____，因另一人____未到場，上述費用匯入乙方指定帳戶后，由乙方__________代表三人內(nèi)部自行分配、處理，所引起的一切糾紛由____全權(quán)負責，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹 死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行上述匯款義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議是雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示、公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
七、本協(xié)議由甲乙雙方共四人簽字后生效。本協(xié)議一式四份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，其中未到場的_________由_________代簽，因此而引起的任何糾紛由_________全部負責。
甲方姓名： 身份證號碼
乙方： 姓名： 身份證號碼：
姓名： 身份證號碼：
姓名： 身份證號碼：
事故調(diào)解協(xié)議書篇四
甲方：
醫(yī)院地址：
聯(lián)系電話：
郵政編碼：
乙方：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
郵政編碼：
與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、(簡述治療經(jīng)過)。
2、(患者的現(xiàn)狀)。
3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)。
4.(醫(yī)療事故的原因)。
5、級醫(yī)學會鑒定確認醫(yī)療事故等級：。
6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項權(quán)利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請;向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權(quán)利。
7、賠償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。
8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責任。
9、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。
10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：
(1)乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件;
(2)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。
11、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)乙方：(簽字)
(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
年月日年月日
事故調(diào)解協(xié)議書篇五
甲方：_________ 乙方：__________
事故概括：____年____月____日____時左右，____駕駛____號____車在________時，由____向____行駛的________車發(fā)生碰撞，造成兩車受損的交能事故。就此事故賠償事宜、本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方損失費____元整(￥：____元)，另甲方支付乙方從____年月日起至車修好期間的停車費，每停車天____元整(￥：____元)計算，修車、拖車等費用一切由甲方承擔。
二、上述費用支付給乙方后，后果與甲方無任何關(guān)系。
三、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此保證不以任何形式、任何理由就此次事故向甲方要求其他任何費用
四、甲方履行付款義務(wù)后，就此事處理即告終，甲乙雙方之間不在有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方不再追究甲方任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完成滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
八、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效，本協(xié)議一式____份，甲乙雙方每人各執(zhí)____份。
甲方代表：____________
乙方代表：____________
____年____月____日
事故調(diào)解協(xié)議書篇六
工傷死亡賠償協(xié)議書范本
甲方(用人單位)：
乙方(工亡職工近親屬)：配偶 _____(姓名) ，身份證號碼__________;父親_____ (姓名) ，身份證號碼__________;母親_____ (姓名)，身份證號碼
_____ ;長子女_____ (姓名)，身份證號碼或出生日期_____;次子女_____ (姓名)，身份證號碼或出生日期_____ ;_____ (姓名)，身份證號碼或出生日期_____;
乙方系甲方工亡職工_____ (姓名)，_____年 _____ 月_____日_____時 _____分許，(填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形)，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充分協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：
一、甲方賠償工亡職工_____ (姓名)工亡待遇共計人民幣_____元(大寫)，包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。
二、乙方將依據(jù)《工傷保險條例》享有的工亡待遇權(quán)利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____ (姓名)所投商業(yè)保險的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險待遇權(quán)利和商業(yè)保險的合同權(quán)利，乙方應(yīng)當在本協(xié)議簽訂時提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇。
三、甲方應(yīng)支付工亡職工_____ (姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權(quán)委托書從甲方領(lǐng)取，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。
四、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應(yīng)支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應(yīng)當支付的工亡職工_____ (姓名)工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權(quán)拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____ (姓名)的工亡待遇，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進行分配，甲方無權(quán)也無義務(wù)予以干涉。
六、本協(xié)議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時足額支付工亡待遇，應(yīng)按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。 乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外，還應(yīng)自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。
八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領(lǐng)取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會保險部門和商業(yè)保險公司各一份，效力相同。
各方當事人簽字蓋章： 甲方(公章) 法定代表人(簽字) 乙方(簽字)： 委托代理人(簽字)： 見證方(簽字或蓋公章) 簽訂日期：
事故調(diào)解協(xié)議書篇七
甲 方：，男，36歲，x村人。
乙 方：，男，22歲，x學校，學員(原籍紅花鄉(xiāng)xx村)。
交通事故基本事實及雙方責任：
20xx年2月25日18時30分，甲方謝士x駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦x駕駛的蘇cxa350兩輪摩托車在紅花鄉(xiāng)房溜村北100m路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方秦受傷，摩托車損害。經(jīng)臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、 甲方謝士x自愿賠償給乙方秦各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經(jīng)支付的7000元)。
二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、 本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。
四、 本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五、 本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、 本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
協(xié)議人：
甲方：
乙方：
年 月 日
事故調(diào)解協(xié)議書篇八
交通事故賠償協(xié)議書范本
甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。
乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：
因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與駕駛的車牌為貨車相撞，致受傷。受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，已基本康復(fù)。
經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用27000元(大寫：貳萬柒仟元整)由乙方支付;
二、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(兩人)： 乙方：
年_____月_____ 日 年_____月____日
在場人簽字：
事故調(diào)解協(xié)議書篇九
人民調(diào)解協(xié)議書(工傷)
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：
________(男，________歲，戶籍地址：________________，身份證號：___________________ )聯(lián)系電話：__________________
________(男，________ 歲，身份證號：____________，戶址：__________________)，聯(lián)系電話：__________________
________，女，_____ 族，____年____月____日，身份證：________________，______省______ 縣______________，聯(lián)系電話：_____________
糾紛簡要情況：
20_____年____ 月____ 日，________鎮(zhèn)__________剪刀廠工人____(男，____________歲，_____ 省_______縣____________，身份證號：______________)在該廠拋光剪刀時意外受傷，____發(fā)生工傷事故后，經(jīng)____市人民醫(yī)院搶救無效死亡，后____遺體暫存于____殯儀館保存。目前____的家屬代表____、____就____工傷死亡事故經(jīng)濟補賠償向____市____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會提出申請要求調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，雙方在平等自愿的情況下達成如下協(xié)議：
1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補償金、直系親屬供養(yǎng)金、喪葬費等各種費用共計人民幣______________萬元整(￥____________ 元，含相關(guān)的保險賠償費)，相關(guān)的火葬費、殯儀館費、搶救費(含治療費)由____負責。
2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔。____親屬代表已表示對此所造成的法律含義及法律后果已充分理解。另____的親屬應(yīng)得的相關(guān)賠償?shù)姆峙涫乱擞蒧___親屬代表與相關(guān)利害關(guān)系人自行分配處理，與____無涉。
3、____家屬代表應(yīng)無條件配合提供甲方用于保險理賠所需的相關(guān)手續(xù)、證明資料。保險公司賠償給家屬(受益人)的賠償金已包含在______萬元賠償金之內(nèi)，并直接由保險公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由____從總的賠償費用中扣除。
4、____的擔保的優(yōu)先責任人為____、____，并因此承擔相應(yīng)的優(yōu)先擔保賠償義務(wù)。
____親屬的擔保的優(yōu)先責任人為____、____，如因____家屬內(nèi)部分配因此所造成的相關(guān)糾紛由他們倆人負責協(xié)調(diào)解決，與____方無關(guān)。
5、本協(xié)議屬一次性調(diào)解終結(jié)，今后雙方就此再無任何糾葛，否則責任自負，雙方
所約定的違約金為未付金額的________________%，并同時追索相關(guān)的同期貸款利率。
6、本協(xié)議一式四份，簽字生效。雙方當事人、____派出所、____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份。
履行協(xié)議的時間、地點和方式：①甲方于20____ 年____月____日付乙方人民幣____ 萬元整(￥______元);②甲方于20____ 年____ 月____ 日付乙方人民幣____ 萬元整(￥______元);③甲方于________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分別給予乙方人民幣____________萬元整(￥____________ 元)。注：上述相關(guān)費用已包含相關(guān)的保險賠償費用，實際支付中應(yīng)予在最后一筆賠償費用(￥______元)中扣除保險公司已實際支付的賠償金。
當事人(簽名或蓋章)：________________
當事人(簽名或蓋章)：________________
調(diào)解員(簽名)：______________________
見證人(簽名)：______________________
________鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會
____年____月____日
事故調(diào)解協(xié)議書篇十
甲方：某企業(yè)集團有限公司
乙方：
陳某 身份證號：
乙方父親：陳某某 身份證號：
乙方母親：王某某 身份證號：
乙方于20__年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的20__年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方：____________ 乙方：____________
(蓋 章) (簽 名)
簽訂日期：____年____月____日 ____年____月____日
事故調(diào)解協(xié)議書篇一
甲方委托代理人：
乙方(受害方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單λ或住址、身份證號、聯(lián)系方式)或(系受害方之×)
乙方委托代理人：
丙方(調(diào)解方或見證方)：__交警大隊或(__人民調(diào)解委員會)
一、交通事故基本情況
(一)、事故經(jīng)過：
___年_月_日，發(fā)生了___駕駛___車輛(車牌號為___)在____________·段和___駕駛___車輛(車牌號為___)相撞致______________的道·交通事故。后____交警隊趕赴現(xiàn)場處理，制作了事故現(xiàn)場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調(diào)查。
(二)、事故的前期處理：
事故發(fā)生后，甲方通過__縣公安交通警察大隊支付了乙方__元醫(yī)療費。
(三)、__交警隊對該事故的認定：
__交警隊在查明事實的基礎(chǔ)上，作出如下認定。______υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應(yīng)承擔此事故的主要責任;___υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負此事故的次要責任;_____無責任。
二、雙方協(xié)商情況
(一)、雙方協(xié)商的依據(jù)為：《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國道·交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規(guī)。
(二)、雙方根據(jù)__交警隊的事故認定，在__交警隊的主持下進行調(diào)解，經(jīng)過充分協(xié)商，按照合法、平等自愿、互諒互讓的原則達成本調(diào)解協(xié)議，是雙方的真實意思表示。
(三)、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。
(四)、甲乙雙方確認，本協(xié)議的達成?有受到脅迫、重大誤解等因素的影響，不存在對法律法規(guī)、司法解釋等相關(guān)規(guī)定的誤解，是在完全平等協(xié)商的基礎(chǔ)上達成的。
三、協(xié)議內(nèi)容：
(一)、20__年陜西省人身損害賠償基本數(shù)據(jù):
1、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》
第三十五條本解釋所稱"城鎮(zhèn)居民人均可支配收入"、"農(nóng)村居民人均純收入"、"城鎮(zhèn)居民人均消費性支出"、"農(nóng)村居民人均年生活消費支出"、"職工平均工資"，按照政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟特區(qū)和計劃單列市上一年度相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)確定。
"上一年度"，是指一審法庭辯論終結(jié)時的上一統(tǒng)計年度。
2、陜西省統(tǒng)計局20__年3月2日公布的《20__年陜西省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》
陜西省20__年農(nóng)村居民人均純收入：4105元;
陜西省20__年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入元;
陜西省20__年農(nóng)村居民人均年生活消費支出：3794元;
陜西省20__年城鎮(zhèn)居民人均消費性支出.9元
3、國家統(tǒng)計局20__年5月3日公布的《20__年城鎮(zhèn)非私營單λ在崗職工年平均工資主要情況》
陜西省20__年在崗職工平均工資元;
4、《陜西省省級機關(guān)和事業(yè)單λ差旅費管理辦法》(陜財辦行[20__]37號 )
住宿費省外150元/人天省內(nèi)130元/人天
伙食補助費?人?天的補助標準為：省外50元，省內(nèi)30元。
(二)、經(jīng)雙方確認，本次事故造成人員傷殘和財產(chǎn)損失所需費用情況如下：
1、醫(yī)療費：__元。
(1)、醫(yī)藥費、住院費等
(2)、康復(fù)費
(3)、整容費
(4)、后續(xù)治療費
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十九條：醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的舉證責任。
醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。
2、誤工費：__元。事實上交通事故賠償。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十條：誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。
誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。
受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。
3、護理費：__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十一條：護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。
護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算;護理人員?有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構(gòu)或者鑒定機構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)。
護理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。
受害人定殘后的護理，應(yīng)當根據(jù)其護理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
4、交通費(受害人及其必要的陪護人員)：__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十二條：交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應(yīng)當以正式票據(jù)為憑;有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。
5、住院伙食補助費(省外50元/天，省內(nèi)30元/天)：
共__天共，計__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第一款：住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。
6、住宿費和伙食費(受害人本人及其陪護人員)
(1)、住宿費(省外150元/人天，省內(nèi)130元/人天)
共__天，共計__元。
(2)、伙食費__元。
(省外50元/人天，省內(nèi)30元/人天)
共__天，共計__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第二款：受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應(yīng)予賠償。
7、營養(yǎng)費：__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十四條：營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構(gòu)的意見確定。
8、殘疾賠償金：__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十五條：殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
受害人因傷致殘但實際收入?有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。
9、殘疾輔助器具費：__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十六條：殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費用標準。
輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構(gòu)的意見確定。
10、喪葬費/2=元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十七條：喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。
11、被扶養(yǎng)人生活費：__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十八條：被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養(yǎng)人為δ成年人的，計算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當承擔扶養(yǎng)義務(wù)的δ成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當負擔的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支出額。
12、死亡賠償金：__元。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十九條：死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
13、車輛停運損失費：__元。
依據(jù)：《最高人民法院關(guān)于道·交通事故中的財產(chǎn)損失是否包括被損車輛停運損失問題的批復(fù)》：在交通事故損害賠償案件中，如果受害人以被損車輛正用于貨物運輸或者旅客運輸經(jīng)營活動，要求賠償被損車輛修復(fù)期間的停運損失的，交通事故責任者應(yīng)當予以賠償。
《民法通則》第117條第3款：受害人因此遭受其他重大損失的，侵害人應(yīng)當賠償損失。
14、直接財產(chǎn)損失賠償費：__元。
依據(jù)：《民法通則》第106條：公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的應(yīng)當承擔民事責任。
15、精神損害賠償金：__。
依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十八條：受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權(quán)利人向人民法院請求賠償精神損害撫ο金的，適用《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。
精神損害撫ο金的請求權(quán)，不得讓與或者繼承。但賠償義務(wù)人已經(jīng)以書面方式承諾給予金錢賠償，或者賠償權(quán)利人已經(jīng)向人民法院起訴的除外。
按__省慣例的最高限。
上述總計：__元。
(三)、經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔上述費用的__%，計___元;乙方承擔上述費用的__%，計___元;甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方損害賠償金總計__元(大寫：)。
四、履行協(xié)議的方式、地點、期限：
(一)、以上損害賠償金在本協(xié)議生效后5天內(nèi)，在__交警大隊的主持下向乙方一次性支付。
(二)、乙方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項時應(yīng)當收回之前的__元收條，一并向甲方出具一次性損害賠償金總額__元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于甲方處，復(fù)印件留存于交警隊卷宗中備查。
(三)、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還甲方不實部分。
(四)、在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
五、賠償金的分配和使用
丙方保證本協(xié)議給付的賠償金能夠到達真正的權(quán)利人，乙方委托人具有權(quán)利人真正的授權(quán)。丙方協(xié)調(diào)受害方賠償金的合理分配和使用。
六、甲、乙雙方的承諾：
(一)、甲、乙雙方均確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。甲乙方保證在此協(xié)議簽字后，雙方不得反悔。
(二)、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
(三)、甲乙雙方確認雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，以后無論__方傷情發(fā)生任何變化，雙方互不追究對方的任何法律責任。
(四)、雙方鄭重承諾放棄向司法機關(guān)、其他有權(quán)管理機關(guān)提起任何與本案相關(guān)的訴訟、仲裁等一切救濟措施的權(quán)利，也不得采取上訪及其他過激行為。
七、υ約責任
本協(xié)議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。雙方在協(xié)議中的承諾不能υ背，如有υ背，則υ約方須向守約方支付υ約金人民幣__元。
八、其他事項：
(一)、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章(按手印)之日起生效。
(二)、本協(xié)議共×頁，一式×份，當事人各持×份，×交警隊(人民調(diào)解委員會)一份存檔備查。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽名蓋章(手印)：
簽約時間：__年__月__日
乙方簽名蓋章(手印)：
簽約時間：__年__月__日
____(人民調(diào)解委員會印)
丙方(調(diào)解員或交警簽名)：
__年__月__日
事故調(diào)解協(xié)議書篇二
人民調(diào)解協(xié)議書(民間借貸/債務(wù)糾紛)
申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業(yè)：____ 住址：________________ 身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________
被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業(yè)：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________
被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業(yè)：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________
糾紛的主要事實和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸(或結(jié)欠)_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》(或《欠條》)一張，約定內(nèi)容：借款金額____________________;借款期限______________;利率______________。并由被申請人_____________提供擔保，擔保內(nèi)容_____________________________。逾期后，被申請人還款情況：
_____________，尚余____________________未還。
因_______________________________ ，引起糾紛，申請調(diào)解。
本案各方當事人自愿將民間借貸/債務(wù)糾紛申請____________________人民調(diào)解委員會調(diào)解。經(jīng)審查，本案符合人民調(diào)解委員會受理條件，在人民調(diào)解員____________主持調(diào)解下，各方當事人自愿達成如下協(xié)議：
1、被申請人________________償還給申請人________________借款(欠款)本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。
2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款(欠款)本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。
本協(xié)議書具有民事合同性質(zhì)，受法律保護。各方當事人應(yīng)當按照協(xié)議自覺和及時履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律責任。
雙方自愿于本協(xié)議簽訂后30日內(nèi)向呼圖壁縣人民法院申請司法確認，一經(jīng)司法確認，本協(xié)議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執(zhí)行。
本協(xié)議一式________份，由雙方當事人、調(diào)解組織各執(zhí)一份，具有同等效力。
申請人(簽名)____________ 被申請人(簽名)____________
_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日
調(diào)解員(簽名)___________ 記錄人(簽名)___________
人民調(diào)解委員會(蓋章)
______年____月____日
事故調(diào)解協(xié)議書篇三
甲方： 乙方：
20xx年10月15日16時，韋駕駛皮卡小貨車(內(nèi)乘黃)由往方向至路段時，車輛與橫穿公路的曹 相撞，造成曹 搶救無效死亡?，F(xiàn)韋(甲方)與曹三名近親屬(乙方)就曹死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計4.8萬元(肆萬捌仟元整)(未包括喪葬費及醫(yī)療費，喪葬費壹萬捌仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方韋 通過交警支付給了乙方，另醫(yī)療費己由甲方韋結(jié)清)。
二、甲方先將上述_____元于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)匯入乙方三人共同指定的銀行帳號，剩余部分_____元待乙方協(xié)助甲方辦理完成相關(guān)保險理賠手續(xù)后三日內(nèi)匯入指定帳號。_____指定戶名為：_____指定帳號為：
三、曹(乙方)的三名近親屬只到場二人為_____及_____，因另一人____未到場，上述費用匯入乙方指定帳戶后，由乙方__________代表三人內(nèi)部自行分配、處理，所引起的一切糾紛由____全權(quán)負責，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹 死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行上述匯款義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議是雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示、公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
七、本協(xié)議由甲乙雙方共四人簽字后生效。本協(xié)議一式四份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，其中未到場的_________由_________代簽，因此而引起的任何糾紛由_________全部負責。
甲方姓名： 身份證號碼
乙方： 姓名： 身份證號碼：
姓名： 身份證號碼：
姓名： 身份證號碼：
事故調(diào)解協(xié)議書篇四
甲方：
醫(yī)院地址：
聯(lián)系電話：
郵政編碼：
乙方：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
郵政編碼：
與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、(簡述治療經(jīng)過)。
2、(患者的現(xiàn)狀)。
3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)。
4.(醫(yī)療事故的原因)。
5、級醫(yī)學會鑒定確認醫(yī)療事故等級：。
6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項權(quán)利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請;向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權(quán)利。
7、賠償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。
8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責任。
9、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。
10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：
(1)乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件;
(2)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。
11、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)乙方：(簽字)
(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
年月日年月日
事故調(diào)解協(xié)議書篇五
甲方：_________ 乙方：__________
事故概括：____年____月____日____時左右，____駕駛____號____車在________時，由____向____行駛的________車發(fā)生碰撞，造成兩車受損的交能事故。就此事故賠償事宜、本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方損失費____元整(￥：____元)，另甲方支付乙方從____年月日起至車修好期間的停車費，每停車天____元整(￥：____元)計算，修車、拖車等費用一切由甲方承擔。
二、上述費用支付給乙方后，后果與甲方無任何關(guān)系。
三、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此保證不以任何形式、任何理由就此次事故向甲方要求其他任何費用
四、甲方履行付款義務(wù)后，就此事處理即告終，甲乙雙方之間不在有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方不再追究甲方任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完成滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
八、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效，本協(xié)議一式____份，甲乙雙方每人各執(zhí)____份。
甲方代表：____________
乙方代表：____________
____年____月____日
事故調(diào)解協(xié)議書篇六
工傷死亡賠償協(xié)議書范本
甲方(用人單位)：
乙方(工亡職工近親屬)：配偶 _____(姓名) ，身份證號碼__________;父親_____ (姓名) ，身份證號碼__________;母親_____ (姓名)，身份證號碼
_____ ;長子女_____ (姓名)，身份證號碼或出生日期_____;次子女_____ (姓名)，身份證號碼或出生日期_____ ;_____ (姓名)，身份證號碼或出生日期_____;
乙方系甲方工亡職工_____ (姓名)，_____年 _____ 月_____日_____時 _____分許，(填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形)，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充分協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：
一、甲方賠償工亡職工_____ (姓名)工亡待遇共計人民幣_____元(大寫)，包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。
二、乙方將依據(jù)《工傷保險條例》享有的工亡待遇權(quán)利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____ (姓名)所投商業(yè)保險的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險待遇權(quán)利和商業(yè)保險的合同權(quán)利，乙方應(yīng)當在本協(xié)議簽訂時提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇。
三、甲方應(yīng)支付工亡職工_____ (姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權(quán)委托書從甲方領(lǐng)取，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。
四、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應(yīng)支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應(yīng)當支付的工亡職工_____ (姓名)工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權(quán)拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____ (姓名)的工亡待遇，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進行分配，甲方無權(quán)也無義務(wù)予以干涉。
六、本協(xié)議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時足額支付工亡待遇，應(yīng)按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。 乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外，還應(yīng)自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。
八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領(lǐng)取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會保險部門和商業(yè)保險公司各一份，效力相同。
各方當事人簽字蓋章： 甲方(公章) 法定代表人(簽字) 乙方(簽字)： 委托代理人(簽字)： 見證方(簽字或蓋公章) 簽訂日期：
事故調(diào)解協(xié)議書篇七
甲 方：，男，36歲，x村人。
乙 方：，男，22歲，x學校，學員(原籍紅花鄉(xiāng)xx村)。
交通事故基本事實及雙方責任：
20xx年2月25日18時30分，甲方謝士x駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦x駕駛的蘇cxa350兩輪摩托車在紅花鄉(xiāng)房溜村北100m路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方秦受傷，摩托車損害。經(jīng)臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、 甲方謝士x自愿賠償給乙方秦各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經(jīng)支付的7000元)。
二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、 本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。
四、 本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五、 本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、 本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
協(xié)議人：
甲方：
乙方：
年 月 日
事故調(diào)解協(xié)議書篇八
交通事故賠償協(xié)議書范本
甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。
乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：
因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與駕駛的車牌為貨車相撞，致受傷。受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，已基本康復(fù)。
經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用27000元(大寫：貳萬柒仟元整)由乙方支付;
二、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(兩人)： 乙方：
年_____月_____ 日 年_____月____日
在場人簽字：
事故調(diào)解協(xié)議書篇九
人民調(diào)解協(xié)議書(工傷)
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：
________(男，________歲，戶籍地址：________________，身份證號：___________________ )聯(lián)系電話：__________________
________(男，________ 歲，身份證號：____________，戶址：__________________)，聯(lián)系電話：__________________
________，女，_____ 族，____年____月____日，身份證：________________，______省______ 縣______________，聯(lián)系電話：_____________
糾紛簡要情況：
20_____年____ 月____ 日，________鎮(zhèn)__________剪刀廠工人____(男，____________歲，_____ 省_______縣____________，身份證號：______________)在該廠拋光剪刀時意外受傷，____發(fā)生工傷事故后，經(jīng)____市人民醫(yī)院搶救無效死亡，后____遺體暫存于____殯儀館保存。目前____的家屬代表____、____就____工傷死亡事故經(jīng)濟補賠償向____市____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會提出申請要求調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，雙方在平等自愿的情況下達成如下協(xié)議：
1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補償金、直系親屬供養(yǎng)金、喪葬費等各種費用共計人民幣______________萬元整(￥____________ 元，含相關(guān)的保險賠償費)，相關(guān)的火葬費、殯儀館費、搶救費(含治療費)由____負責。
2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔。____親屬代表已表示對此所造成的法律含義及法律后果已充分理解。另____的親屬應(yīng)得的相關(guān)賠償?shù)姆峙涫乱擞蒧___親屬代表與相關(guān)利害關(guān)系人自行分配處理，與____無涉。
3、____家屬代表應(yīng)無條件配合提供甲方用于保險理賠所需的相關(guān)手續(xù)、證明資料。保險公司賠償給家屬(受益人)的賠償金已包含在______萬元賠償金之內(nèi)，并直接由保險公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由____從總的賠償費用中扣除。
4、____的擔保的優(yōu)先責任人為____、____，并因此承擔相應(yīng)的優(yōu)先擔保賠償義務(wù)。
____親屬的擔保的優(yōu)先責任人為____、____，如因____家屬內(nèi)部分配因此所造成的相關(guān)糾紛由他們倆人負責協(xié)調(diào)解決，與____方無關(guān)。
5、本協(xié)議屬一次性調(diào)解終結(jié)，今后雙方就此再無任何糾葛，否則責任自負，雙方
所約定的違約金為未付金額的________________%，并同時追索相關(guān)的同期貸款利率。
6、本協(xié)議一式四份，簽字生效。雙方當事人、____派出所、____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份。
履行協(xié)議的時間、地點和方式：①甲方于20____ 年____月____日付乙方人民幣____ 萬元整(￥______元);②甲方于20____ 年____ 月____ 日付乙方人民幣____ 萬元整(￥______元);③甲方于________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分別給予乙方人民幣____________萬元整(￥____________ 元)。注：上述相關(guān)費用已包含相關(guān)的保險賠償費用，實際支付中應(yīng)予在最后一筆賠償費用(￥______元)中扣除保險公司已實際支付的賠償金。
當事人(簽名或蓋章)：________________
當事人(簽名或蓋章)：________________
調(diào)解員(簽名)：______________________
見證人(簽名)：______________________
________鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會
____年____月____日
事故調(diào)解協(xié)議書篇十
甲方：某企業(yè)集團有限公司
乙方：
陳某 身份證號：
乙方父親：陳某某 身份證號：
乙方母親：王某某 身份證號：
乙方于20__年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的20__年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方：____________ 乙方：____________
(蓋 章) (簽 名)
簽訂日期：____年____月____日 ____年____月____日