亚洲免费乱码视频,日韩 欧美 国产 动漫 一区,97在线观看免费视频播国产,中文字幕亚洲图片

      1. <legend id="ppnor"></legend>

      2. 
        
        <sup id="ppnor"><input id="ppnor"></input></sup>
        <s id="ppnor"></s>

        最新借款糾紛起訴狀(17篇)

        字號:

            人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退,寫作可以彌補記憶的不足,將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來,也便于保存一份美好的回憶。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢?接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫,我們一起來看一看吧。
            借款糾紛起訴狀篇一
            原告某某,男,19xx年××月×日生,×族,住所地××市××區(qū)路號××室。
            被告某某,女,19xx年××月×日生,×族,住所地××市××區(qū)路號××室。
            請求事項:
            1、判令被告支付原告欠款人民幣×元。
            2、訴訟費用全部由被告承擔(dān)。
            事實與理由:
            被告因生產(chǎn)經(jīng)營所需向原告借款人民幣?元,并約定月息為?%.至×年××月××日止,原告尚有本息?元尚未支付。
            原告認為,原被告之間的借款合同關(guān)系合法有效,雙方都應(yīng)當誠實信用地履行合同義務(wù),但現(xiàn)被告無正當理由拒不歸還欠款,依法應(yīng)當承擔(dān)違約責(zé)任。據(jù)此,為維護原告的合法權(quán)益,依照《中華人民共和國民事訴訟法》第108條規(guī)定訴至貴院,請依法支持原告的訴請。
            此?致
            ××區(qū)人民法院
            起訴人:
            ×年××月××日
            借款糾紛起訴狀范本二
            原告王,男,1970年9月2日出生,漢族,農(nóng)民,住玉環(huán)縣村。聯(lián)系電話:
            被告玉環(huán)縣××有限公司,住所地玉環(huán)縣珠港鎮(zhèn)坎門東風(fēng)工業(yè)區(qū)。
            法定代表人陳,經(jīng)理。聯(lián)系電話:
            訴?訟?請?求
            請求判令被告立即償還原告借款本金100000元及利息23000元(利息暫算至20__年2月12日止)
            事?實?與?理?由
            xx年11月12日,被告以公司近期資金周轉(zhuǎn)困難為由向原告借款人民幣100000元,約定借款月利率為1%,分兩期歸還,第一期于xx年11月底還款50000元,第二期于xx年6月底還款50000元。借款到期后,經(jīng)原告多次催討,被告均以種種理由推拖不還,直至今日,分文未付。
            綜上,為維護原告的合法權(quán)益,根據(jù)我國《民事訴訟法》第108條之規(guī)定,特向貴院提起訴訟,請依法作出調(diào)判。
            證?據(jù)?和?證?據(jù)?來?源
            1.原告身份證復(fù)印件一份;
            2.被告出具的借條復(fù)印件一份。
            此致
            ××縣人民法院
            借款糾紛起訴狀篇二
            原告:________,性別:?,______族,?_____年_____月_____日出生,住址____________________,身份證號碼:____________________,手機號:________________。
            被告:________,性別:?,______族,?_____年_____月_____日出生,住址____________________,身份證號碼:____________________,手機號:________________。
            訴訟請求:
            1、判令被告償還原告借款本金人民幣___________元;
            2、從________年_____月_____日起按______計算利息至被告還清本息之日止;(現(xiàn)暫計至起訴之日利息為人民幣________元);
            3、本案訴訟費由被告承擔(dān)。
            事實與理由:
            被告__________因____________為由,向原告__________借款總共人民幣_______元,第一次于_____年______月______日向原告借款人民幣________元,第二次于_____年____月_____日向原告借款人民幣________元;被告__________出具___份“借據(jù)”,在借據(jù)上雙方約定____________________________;原告多次向被告催討,被告至今未歸還分文。原告認為,原被告之間的借款合同關(guān)系合法有效,雙方都應(yīng)當誠實信用地履行合同義務(wù),但現(xiàn)被告無正當理由拒不歸還欠款,依法應(yīng)當承擔(dān)違約責(zé)任。據(jù)此,為維護原告的合法權(quán)益,依照《中華人民共和國民事訴訟法》第119條規(guī)定訴至貴院,請依法支持原告的訴訟。
            此致
            _______人民法院
            具狀人:_______
            ______年_____月____日
            借款糾紛起訴狀篇三
            原告王______,男,________年_______月______日出生,______族,農(nóng)民,
            住________________________。聯(lián)系電話:______________
            被告玉__________________公司,住所地________________________。
            法定代表人__________,______。聯(lián)系電話:____________________
            訴訟請求
            請求判令被告立即償還原告借款本金__________元及利息__________元(利息暫算至_______年_______月______日止)
            事實與理由
            ____________年________月______日,被告以公司近期資金周轉(zhuǎn)困難為由向原告借款人民幣__________元,約定借款月利率為1%,分兩期歸還,第一期于____________年________月底還款_________元,第二期于____________年______月底還款_________元。借款到期后,經(jīng)原告多次催討,被告均以種種理由推拖不還,直至今日,分文未付。
            綜上,為維護原告的合法權(quán)益,根據(jù)我國《民事訴訟法》第108條之規(guī)定,特向貴院提起訴訟,請依法作出調(diào)判。
            證?據(jù)?和?證?據(jù)?來?源
            1.原告身份證復(fù)印件一份;
            2.被告出具的借條復(fù)印件一份。
            此致
            ____________縣人民法院
            起訴人:____________
            ______年______月______日
            借款糾紛起訴狀篇四
            原告王,男,________年____月____日出生,漢族,農(nóng)民,住玉環(huán)縣村。聯(lián)系電話:
            被告玉環(huán)縣××有限公司,住所地玉環(huán)縣珠港鎮(zhèn)坎門東風(fēng)工業(yè)區(qū)。
            法定代表人陳,經(jīng)理。聯(lián)系電話:
            訴訟請求
            請求判令被告立即償還原告借款本金100000元及利息23000元(利息暫算至________年____月1____日止)。
            事實與理由
            ________年____月____日,被告以公司近期資金周轉(zhuǎn)困難為由向原告借款人民幣100000元,約定借款月利率為1%,分兩期歸還,第一期于20________年____月底還款50000元,第二期于________年____月底還款50000元。借款到期后,經(jīng)原告多次催討,被告均以種種理由推拖不還,直至今日,分文未付。
            綜上,為維護原告的合法權(quán)益,根據(jù)我國《民事訴訟法》第108條之規(guī)定,特向貴院提起訴訟,請依法作出調(diào)判。
            證據(jù)和證據(jù)來源
            1.原告身份證復(fù)印件一份;
            2.被告出具的借條復(fù)印件一份。
            此致
            ××區(qū)人民法院
            借款糾紛起訴狀篇五
            原告:________,男,______族, _____年_____月_____日出生,住址____________________,身份證號碼:____________________,手機號:________________。
            被告:________,男,______族, _____年_____月_____日出生,住址____________________,身份證號碼:____________________,手機號:________________。
            訴訟請求:
            1、判令被告償還原告借款本金人民幣___________元;
            2、從________年_____月_____日起按銀行同類貸款利率______倍計算利息至被告還清本息之日止;(現(xiàn)暫計至起訴之日利息為人民幣________元);
            3、本案訴訟費由被告承擔(dān)。
            事實與理由:
            被告__________因____________為由,向原告__________借款總共人民幣_______元,第一次于_____年______月______日向原告借款人民幣________元,第二次于_____年____月_____日向原告借款人民幣________元;被告__________出具___份"借據(jù)",在借據(jù)上雙方約定____________________________;原告多次向被告催討,被告至今未歸還分文。原告認為,原被告之間的借款合同關(guān)系合法有效,雙方都應(yīng)當誠實信用地履行合同義務(wù),但現(xiàn)被告無正當理由拒不歸還欠款,依法應(yīng)當承擔(dān)違約責(zé)任。據(jù)此,為維護原告的合法權(quán)益,依照《中華人民共和國民事訴訟法》第108條規(guī)定訴至貴院,請依法支持原告的訴求。
            此致
            _______人民法院
            起訴人:_______
            ______年_____月____日
            借款糾紛起訴狀篇六
            原告:______________,男,漢族,年月日出生,住_____________。聯(lián)系號碼:______________。
            被告:______________,男,漢族,年月日出生,住_____________。聯(lián)系號碼:______________。
            訴訟請求
            1、判令被告立即歸還原告借款本金_____________元及支付借款利息(利息以本金_________________元為基數(shù),從起訴之日起按年利率_____%計算至款項實際清償之日止);
            2、本案訴訟費用由被告承擔(dān)。
            事實與理由
            _____________年__________月__________日,被告向原告借款人民幣_____________元,原告以_____________的方式提供了該筆借款。_____________年__________月__________日,被告又向原告借款現(xiàn)金人民幣_____________元,被告向原告出具借條一份,確認截止至_____________年__________月__________日,被告向原告借款總計人民幣_____________元。借款至今,被告未能歸還該借款。
            綜上所述,原告認為被告未能向原告清償上述借款,已損害了原告的合法權(quán)益。為此,原告特依據(jù)《民事訴訟法》第一百一十九條之規(guī)定,向貴院提起訴訟,訴請如前。
            證據(jù)及證據(jù)來源
            1、借條一份;2、_____________;
            此致
            _______________人民法院
            原告:_________________
            年月日
            借款糾紛起訴狀篇七
            原告:________,性別:,______族, ________年____月____日出生,住址____________________,身份證號碼:____________________,手機號:________________。被告:________,性別:,______族, ________年____月____日出生,住址____________________,身份證號碼:____________________,手機號:________________。訴訟請求:風(fēng)險提示:
            訴訟請求必須具體﹑明確,該寫的一定要寫,因為其事關(guān)法院審查的范圍。但千萬不可不加思考地亂要求,如果無相應(yīng)的證據(jù)來支持你的主張,勢必遭到敗訴的后果,通常還會因此而向法院支付相應(yīng)的訴訟費。
            另外,訴訟請求應(yīng)提出具體的數(shù)額,不能籠統(tǒng)地說賠償原告的一切損失之類。雖然這是沒有爭議的,但并不等于在提出訴訟請求時多多益善,比較切合實際的請求數(shù)額,不僅可以減收訴訟成本,降低訴訟風(fēng)險,而且有利于法院的調(diào)解和雙方當事人的和解,減少訟累。
            1、判令被告償還原告借款本金人民幣___________元;
            2、從________年____月____日起按______計算利息至被告還清本息之日止;(現(xiàn)暫計至起訴之日利息為人民幣________元);
            3、本案訴訟費由被告承擔(dān)。事實與理由:風(fēng)險提示:
            訴狀是個利劍,挑起戰(zhàn)爭。如果沒有寫好,那么勢必倒過來傷到自己。因此,要擺事實,講明道理,引用有關(guān)法律和政策規(guī)定,為訴訟請求的合法性提供充足的依據(jù)。擺事實,是要把雙方當事人的法律關(guān)系,發(fā)生糾紛的原因、經(jīng)過和現(xiàn)狀,特別是雙方爭議的焦點,實事求是地寫清楚。講道理,是要進行分析,分清是非曲直,明確責(zé)任,并援引有關(guān)法律條款和政策規(guī)定。 被告__________因____________為由,向原告__________借款總共人民幣_______元,
            第一次于________年____月____日向原告借款人民幣________元,
            第二次于________年____月____日向原告借款人民幣________元;被告__________出具___份借據(jù),在借據(jù)上雙方約定____________________________;原告多次向被告催討,被告至今未歸還分文。原告認為,原被告之間的借款合同關(guān)系合法有效,雙方都應(yīng)當誠實信用地履行合同義務(wù),但現(xiàn)被告無正當理由拒不歸還欠款,依法應(yīng)當承擔(dān)違約責(zé)任。據(jù)此,為維護原告的合法權(quán)益,依照《中華人民共和國民事訴訟法》第119條規(guī)定訴至貴院,請依法支持原告的訴訟。此致_______人民法院具狀人:________年____月____日風(fēng)險提示:
            提起民事訴訟的原告負有舉證責(zé)任,要能夠舉出證明案情事實,支持自己訴訟主張的各種證據(jù)等等。
            注意,列書證,要附上原件或復(fù)制件,如系摘錄或抄件,要如實反映原件本意,切忌斷章取義、并應(yīng)注明材料的出處;列舉物證,要寫明什么樣的物品,在什么地方由誰保存著;列舉證人,要寫明證人的姓名、住址,他能證明什么問題等。
            另外,證據(jù)和證據(jù)來源,雖然法律規(guī)定必須提交,但提交時的說明應(yīng)能簡就簡,盡可能在法律許可的范圍內(nèi)保留自己的殺手锏,在庭審辯論中占據(jù)主動。
            借款糾紛起訴狀篇八
            原告:________________,住所地:__________________
            法定代表人:______________________
            被告:________________,住所地:__________________
            性別:_______________,________年_________月__________日,聯(lián)系電話:___________
            訴訟請求:
            1、請求判令被告支付服務(wù)費用______元。
            2、本案的訴訟費用由被告承擔(dān)。
            事實與理由:
            原被告于_____年____月____日簽訂《________服務(wù)合同》,被告委托原告為其提供________服務(wù)。雙方約定律師費的支付方式為:合同簽訂后原告提供___________服務(wù)后被告支付相關(guān)服務(wù)費__________元。
            接受委托后,原告按照合同約定的方式向被告提供了相關(guān)服務(wù),被告卻在原告的多次要求其提供相關(guān)費用________元后依舊拒絕支付。
            綜上所述,原被告雙方意思表示真實,合同約定合法有效,雙方應(yīng)依法履行合同設(shè)定的權(quán)利和義務(wù),按照合同約定,被告應(yīng)支付相關(guān)服務(wù)費用共計___________元。因被告未積極履行合同設(shè)定的義務(wù),原告為了維護自己的合法權(quán)益,現(xiàn)依據(jù)《民事訴訟法》之規(guī)定,具狀訴請貴院依法審理,判準如上請求。
            此致
            ___________人民法院
            起訴人:____________________
            _______年________月_______日
            附:
            起訴狀副本____份;
            證據(jù)材料副本____份。
            借款糾紛起訴狀篇九
            原告:_________________住所地:_________________電話:___________
            法定代表人姓名:_________職務(wù):_________
            被告:__________________住所地:__________________電話:___________
            法定代表人姓名:_________職務(wù):_________
            訴訟請求:
            責(zé)令甲方償付工程款和賠償乙方經(jīng)濟損失:
            (一)付工程項目拖欠款________元;
            (二)賠償乙方的經(jīng)濟損失:______年____月____日至_____年____月____日因工程款拖欠造成的______、_______等各項經(jīng)濟損失共計_______元。
            (三)其他:_______________
            以上_________項合計,共_________元。
            事實和理由:
            ______年______月______日,_________(原告,以下簡稱乙方)同__________(被告,以下簡稱甲方)簽訂了《______工程合同》,標的是_____為______修建______。工程款額為_____元。開工日期定為______年______月______日;竣工日期定為______年______月______日。合同簽定后,______年______月______日正式開工??⒐ず蠊こ添椖烤?jīng)________建筑工程質(zhì)量監(jiān)督站校驗合格交付被告使用。
            工程結(jié)算書經(jīng)甲、乙雙方審定后,交________銀行校準,雙方無任何爭議。甲方應(yīng)依合同書之規(guī)定與乙方結(jié)清工程款,但至今甲方仍拖欠乙方工程款_________元。
            此致
            ___________人民法院
            起訴人:_____________
            _________年_________月________日
            附:
            起訴狀副本____份;
            證據(jù)材料副本____份。
            借款糾紛起訴狀篇十
            原告:______________,女,_____族,19__________年_____月_____日生,住__________市__________區(qū)__________路__________號院_____號樓_____號。電話_____________
            被告:______________,男,_____族,19__________年_____月_____日生,住__________市__________區(qū)__________路__________號院_____號樓_____號。電話_____________
            訴訟請求
            請求判令變更婚生子__________的撫養(yǎng)權(quán),由原告撫養(yǎng);
            本案的訴訟費由被告承擔(dān)。
            事實與理由
            原、被告原系夫妻關(guān)系,__________年_____月_____日婚生一子__________。__________年_____月_____日原、被告通過__________市__________區(qū)人民法院調(diào)解離婚,孩子__________由被告撫養(yǎng)。由于考慮到離婚對孩子的傷害,原、被告仍共同生活、撫養(yǎng)孩子直至__________年原告與被告分開,之后孩子由被告撫養(yǎng)。由于被告脾氣不好,不能與孩子很好的溝通,且生活無規(guī)律,致使孩子的生活、學(xué)習(xí)受到很大的影響。后原告在征求孩子的意見后,認為由原告撫養(yǎng)更利于孩子的成長,且孩子也希望和原告一起共同生活。故為了孩子今后更好的成長,現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條之規(guī)定,向貴院依法提起訴訟,請求變更孩子的撫養(yǎng)權(quán),由原告撫養(yǎng)孩子。
            此致
            __________市__________區(qū)人民法院
            具狀人:_________________
            ____ 年 _____ 月 _____ 日
            借款糾紛起訴狀篇十一
            原告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________
            被告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________
            訴訟請求:_________________
            1、依法解除合同,被告返還原告價款________元;
            2、判令被告依法賠償給原告造成的經(jīng)濟損失__________元。
            3、訴訟費用由被告承擔(dān)。
            事實與理由:_________________
            此致
            __________人民法院
            具狀人:______________
            _____年_____月_____日
            借款糾紛起訴狀篇十二
            原告:__________________公司,住所地__________,組織機構(gòu)代碼________。
            法定代表人:__________________
            聯(lián)系電話:________________________
            被告:____________公司,住所地__________,組織機構(gòu)代碼________。
            法定代表人:__________________
            聯(lián)系電話:________________________
            訴訟請求:
            一、請求依法判令被告支付原告工程款人民幣_____元,并支付原告上述款項自_____年___月____日起至實際支付之日止的利息損失(按______銀行同期同檔次貸款基準利率計算);
            二、 本案訴訟費用由被告承擔(dān)。
            事實與理由:
            _____年_____月____日,被告將__________工程發(fā)包給原告,并與原告簽訂了《_________合同》,合同約定:施工面積約為_______,總工程價約為______元,按實際施工面積結(jié)算工程款。合同對如何支付工程款作了約定:1、合同簽訂后,被告向原告支付總款_____作為合同定金;2、工程全部完成,經(jīng)現(xiàn)場驗收合格,核對施工數(shù)量,被告向原告付清工程款______,余下_____質(zhì)量保證金,待保修期滿______年后,一次性付清。合同中明確約定工程保修期為____(大寫)年,保修期自竣工驗收簽字之日起計。合同簽訂后,被告支付了____萬元的定金。_____年____月____日,被告驗收了該工程,并對原告實際施工面積和工程總價款都予以了簽字確認。原告實際施工防腐面積為_______,工程總價款為_______元。時至今日,該工程的保修期早已屆滿,但被告僅支付工程款_____元,余下工程款_____元。原告曾多次催討該款項,但被告均以各種理由推脫支付剩余款項。
            綜上所述,被告的行為已嚴重損害了原告的合法權(quán)益。為此,為保護原告的合法權(quán)益,特依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第108條之規(guī)定訴至貴院,請依法予以判決。
            此致
            ______人民法院
            具狀人:_______
            ___年___月___日
            借款糾紛起訴狀篇十三
            原告:______________,身份證號碼_________________,性別_____________,出生_______________年_______________月,住址:_____________。電話:_________________
            被告:______________有限公司法定代表人:______________,職務(wù)_______________。地址:______________電話:_________________
            訴訟請求
            一、判令被告立即支付經(jīng)濟賠償金_____________元;
            二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;
            三、依法判令被告支付一次性傷殘補助金_____________元,一次性傷殘醫(yī)療補助金_______________元,一次性傷殘就業(yè)補助金_____________元;
            四、依法判令被告承擔(dān)鑒定費_______________元、交通費_______________元;
            為維護自身合法權(quán)益,原告特訴至貴院,望貴院依法判如所請。
            此致
            ___________人民法院
            具狀人: ___________
            ____ 年 _____ 月 _____ 日
            借款糾紛起訴狀篇十四
            原告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________
            被告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________
            被告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________
            請求事項:
            判決確認原、被告父親的遺產(chǎn)位于某地的房屋一套由原告繼承,責(zé)令五被告配合辦理房屋過戶手續(xù)。
            事實和理由:
            原告母親于_____年_____月_____日已故,父親________亦于_____年_____月_____日病故。父母生前于________有住房一套,死亡前曾多次留下口頭遺囑,明確表示該房由原告繼承,五被告也并無不同意見,現(xiàn)原告擬繼承該房屋,并辦理過戶手續(xù)時,五被告要求共同繼承房屋,拒絕配合辦理過戶手續(xù),故訴至法院,請求法院查明事實,判決支持原告訴請。
            此致
            __________人民法院
            具狀人:______________
            _____年_____月_____日
            借款糾紛起訴狀篇十五
            原告:_________,_____(性別),_________年_____月_____日出生,住址:___________市________區(qū)________路________號,電話:______________,手機:___________________________。
            原告:_________,_____(性別),_________年_____月_____日出生,住址:___________市________區(qū)________路________號,電話:______________,手機:___________________________。
            被告:_________,_____(性別),_________年_____月_____日出生,住址:___________市________區(qū)________路________號,電話:______________,手機:___________________________。
            訴訟請求:
            1、判令被告與兩原告共同繼承_________下列遺產(chǎn):坐落于___________市________區(qū)________路________號房產(chǎn)(價值約___________元),存款_____________元。繼承份額為每人各占1/3。
            2、訴訟費由被告承擔(dān)。
            事實與理由:
            此致
            __________市人民法院
            具狀人:_________________(簽名捺印)
            _________年_____月_____日
            借款糾紛起訴狀篇十六
            原告:_______,性別:______,_______年___月___日出生,職業(yè):_________________,住址:__________________,聯(lián)系電話:_____________。
            被告:_____________有限公司,地址:__________________,聯(lián)系電話:_____________。
            法定代表人:__________,經(jīng)理。聯(lián)系電話:_____________。
            訴訟請求
            請求判令被告立即償還原告借款本金________元及利息________元(利息暫算至_______年___月___日止)。
            事實與理由
            _______年___月___日,被告以公司近期資金周轉(zhuǎn)困難為由向原告借款人民幣________元,約定借款月利率為1%,分兩期歸還,第一期于_______年___月底還款________元,第二期于_______年___月底還款________元。借款到期后,經(jīng)原告多次催討,被告均以種種理由推拖不還,直至今日,分文未付。
            證據(jù)和證據(jù)來源
            1、原告身份證復(fù)印件一份;
            2、被告出具的借條復(fù)印件一份。
            此致
            _________縣人民法院
            具狀人:__________
            _______年___月___日
            借款糾紛起訴狀篇十七
            原告:_________________,性別,漢族,出生于年月日,身份證號碼:_________________,住址:_________________。
            被告:_________________,性別,漢族,出生于年月日,身份證號碼為:_________________,住址:_________________
            訴訟請求
            1、判決女兒由原告撫養(yǎng);
            2、判決被告每年向原告支付撫養(yǎng)費元,至女兒滿十八歲止;
            3、判決被告承擔(dān)本案全部訴訟費。
            事實與理由
            原告與被告于20年月日在鎮(zhèn)人民政府辦理了離婚手續(xù),并簽訂《離婚協(xié)議書》?!峨x婚協(xié)議書》主要內(nèi)容為原被告婚生女兒(出生日期:_________________200年月日)的撫養(yǎng)權(quán)歸被告所有,被告必須要照顧好女兒?,F(xiàn)被告忙于工作,且重新組建了新的家庭,對女兒關(guān)心甚少,沒有盡到父親的責(zé)任。女兒多次表示要與原告共同生活,原告多次與被告協(xié)商,要求撫養(yǎng)女兒,均被被告無理拒絕。
            綜上所述,被告繼續(xù)撫養(yǎng)女兒將嚴重損害其身心健康,原告為使女兒有更好的生活環(huán)境和得到良好的教育,依法向貴院提起訴訟,懇請判決如所求。
            此致
            人民法院
            具狀人:_________________
            _______ 年 _______ 月 _______ 日