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反保險欺詐工作總結(jié)篇一
認真貫徹落實國家、省打擊欺詐騙保工作部署，切實提高政治站位，強化組織領導，成立了局主要領導任組長的打擊欺詐騙保專項工作領導小組，市局統(tǒng)籌安排，主要領導親自抓，分管領導具體抓，同時壓實各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局工作責任，確保全市專項行動順利開展。
專項行動開展以來，結(jié)合我市實際，我局分別制定了《xx市開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金“再行動”加快形成基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管長效機制工作方案》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕1號）《xx市20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕7號），對打擊欺詐騙保專項行動的主題目的、組織機構(gòu)、時間安排、內(nèi)容要點、行動方式等作了具體安排，確保工作有抓手，任務有分工，及時召開工作調(diào)度會對開展打擊欺詐騙保工作進行動員部署，狠抓落實。
（二）多措并舉，扎實推進。
一是加強輿論宣傳引導。4月，牽頭承辦xx省醫(yī)療保障局與xx市政府聯(lián)合舉辦的“打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動啟動儀式。制定了《xx市開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動實施方案的通知》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕5號），圍繞宣傳活動主題，突出宣傳重點，有計劃、有步驟地在全市開展了形式多樣、內(nèi)容豐富的“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，積極營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍?；顒悠陂g共發(fā)放宣傳折頁3萬余份、張貼宣傳海報2萬余份，制作宣傳橫幅200余條，組織11起集中宣傳活動，制作展板160余個，出動現(xiàn)場宣傳人員400余人次，現(xiàn)場接受群眾咨詢達5萬余人，組織警示教育3次，政策宣講5次。豐富宣傳載體，通過電視、報紙、電臺、微信公眾號等實時推送打擊欺詐騙保相關(guān)新聞，在城市軌道交通、部分城市廣場、樓宇、經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)藥機構(gòu)電子顯示屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳片。
二是強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主體責任。5月印發(fā)了《xx市醫(yī)療保障局關(guān)于在全市定點醫(yī)藥機構(gòu)開展打擊欺詐騙保專項治理自查自糾工作的通知（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕9號）。組織全市定點醫(yī)藥機構(gòu)逐條對照打擊欺詐騙保專項治理重點就2018以來醫(yī)?；鹗褂们闆r開展全面自查，建立問題臺賬，明確整改時限，筑牢基金監(jiān)管第一道防線。同時強化自查結(jié)果的運用，對自查主動報告問題的從寬處理，自查整改不到位的重點查處。期間，全市兩定機構(gòu)依據(jù)自查出的問題，申請退回基金40余萬元。
三是嚴厲查處欺詐騙保行為。通過構(gòu)建兩定機構(gòu)全面自查、經(jīng)辦機構(gòu)日常檢查全覆蓋、行政部門按不低于10%比例抽查、飛行檢查多層次的醫(yī)保監(jiān)管檢查制度，持續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。20xx年1-8月，共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)1475家，檢查覆蓋率達99%以上，處理醫(yī)療機構(gòu)570家（其中暫停定點資格12家）；檢查定點藥店1735家，檢查覆蓋率100%，處理定點藥店149家（其中暫停定點資格14家、取消定點資格5家），全市共追回醫(yī)保資金萬元（其中基金本金萬元，違約處罰金萬元）。
四是強化聯(lián)合執(zhí)法，開展醫(yī)保領域掃黑除惡斗爭。針對群眾反映的醫(yī)療保障領域掃黑除惡舉報案件，與市衛(wèi)生健康局組成聯(lián)合調(diào)查組進駐醫(yī)療機構(gòu)開展專項檢查，查明事實，嚴肅處理相關(guān)違規(guī)行為。
五是廣泛應用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管方式，推進監(jiān)管端口前移。積極運用大數(shù)據(jù)手段加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，目前已在全市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)升級設置了16個分析維度開展數(shù)據(jù)分析，1-8月，通過對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進行智能審核，共查找疑點數(shù)據(jù)32001條，審核疑點數(shù)據(jù)11855條，實現(xiàn)違規(guī)違約扣款197萬余元，有效維護了醫(yī)保基金安全。
（三）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制。
一是完善舉市區(qū)兩級報投訴制度，落實獎勵措施。5月5日-7日連續(xù)在市主流媒體發(fā)布《關(guān)于在全市開展打擊欺詐騙保專項治理行動的公告》。公布了打擊內(nèi)容和醫(yī)療保障行政部門舉報投訴電話，發(fā)揮社會監(jiān)督的作用，共同維護醫(yī)?；鸢踩?。為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)保基金行為，8月2日向社會公布了《xx市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（實行）》，明確了欺詐騙保行為范圍及舉報辦法、具體標準及查辦時限、申領審批流程及信息保密要求等有關(guān)內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。
二是創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管能力。充分發(fā)揮第三方力量在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作中的作用，在全省首建市本級統(tǒng)一調(diào)度的醫(yī)保專家?guī)?，聘請醫(yī)保、醫(yī)務、藥學、財務和物價等198名專家入庫，有效緩解當前監(jiān)管力量不足、專業(yè)知識欠缺的問題。制定了《xx市醫(yī)療保障專家?guī)焓褂霉芾硪?guī)定（試行）》規(guī)范專家的使用管理，充分發(fā)揮專家作用。專家?guī)旖⒁詠?，已依托專家對定點醫(yī)療機構(gòu)開展12起隨機抽查和2起合理性診療行為的技術(shù)評判。
三是規(guī)范執(zhí)法檢查行為，推動監(jiān)管體系建設。健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，加大對執(zhí)法人員教育培訓力度，積極對接法制部門完成局機關(guān)和參公直屬單位執(zhí)法人員執(zhí)法證件的申領換證工作。進一步健全監(jiān)管工作體系，做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管事權(quán)職責劃分，規(guī)范全市醫(yī)療保障行政執(zhí)法和經(jīng)辦稽核行為，組織起草了《xx市醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》和《xx市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)稽核檢查業(yè)務規(guī)范（試行）》，初步理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，促進行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。建立了欺詐騙保要情報告制度，明確了要情報告的內(nèi)容、方式和時限，已向上級主管部門報送要情2起。
（一）推進打擊欺詐騙保專項治理行動升級。
采取隨機抽查、交叉檢查、智能監(jiān)控、第三方協(xié)查等方式，繼續(xù)加大專項治理督查檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，曝光一批性質(zhì)惡劣、社會影響較大的典型案件，形成震懾。
(二)推進綜合監(jiān)管，促進部門聯(lián)動。
積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門支持，籌劃建立多部門參與的打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管的協(xié)調(diào)、指導和重大案件查處等工作。
（三）推進智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，健全基金安全防控機制。
推進xx市智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺建設，提升智能監(jiān)控功能，豐富智能監(jiān)控維度，推動基金監(jiān)測預警和使用效益評價指標體系建設。
（四）推進監(jiān)管方式創(chuàng)新和誠信體系建設工作。
積極嘗試引入信息技術(shù)機構(gòu)、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用提高案件查辦時效；積極構(gòu)建基金監(jiān)管信用評價指標體系，推動將欺詐騙保行為納入我市信用管理體系，加大聯(lián)合懲戒力度。
反保險欺詐工作總結(jié)篇二
從保險業(yè)的歷史看,保險欺詐一直是影響保險業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟金融一體化、市場化的大趨勢下,隨著保險產(chǎn)品、保險服務的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險欺詐也呈現(xiàn)出專業(yè)化、團伙化、虛擬化、復雜化等特征,防范保險欺詐風險已成為現(xiàn)代保險經(jīng)營與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國保險業(yè)發(fā)展的進程來看,防范保險欺詐風險工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學有效的反保險欺詐機制,已成為行業(yè)亟需解決的問題。
國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)于2006年發(fā)布了《預防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,該指引將保險欺詐定義為“欺詐實施者或其他當事人獲取不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為,并將保險欺詐類型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險欺詐是否屬于事前謀劃,將保險欺詐劃分為機會型欺詐和職業(yè)型欺詐。目前,我國對保險欺詐尚未形成一個明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
廣義欺詐實質(zhì)上包含了保險過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險名義進行的違法犯罪行為。如非法經(jīng)營類的假機構(gòu),合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險合同過程中的不誠信行為。如誤導宣傳、誤導銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務的行為,詐騙保險金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實告知義務等。三是保險經(jīng)營過程中各類弄虛作假的違法違規(guī)行為。如保險機構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應收、虛列費用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營行為,以及保險從業(yè)人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業(yè)賄賂等違法犯罪行為。
一般欺詐主要指保險合同當事人的欺詐行為。包括:對保險公司的欺詐和對保險消費者的欺詐。如,投保時不如實告知,出險時故意隱瞞可能導致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對保險人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險中介對保險公司的欺詐,通常稱為“保險詐騙。如為了騙取保險金,投保人、被保險人或者受益人故意虛構(gòu)保險標的;編造未曾發(fā)生的保險事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險事故等。
1.保險欺詐直接侵害了保險消費者利益。
在第三方為主體的保險欺詐行為中,假機構(gòu)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險消費者的保費資金,還造成保險消費者失去獲得合法保險服務的機會,對保險消費者極有可能造成或有損失,即當保險事故發(fā)生或保險責任需兌現(xiàn)時,消費者無法獲得保險金。這種情形一旦出現(xiàn),對保險消費者而言無疑是“雪上加霜。2.保險欺詐間接推高了保險產(chǎn)品和服務的價格。
由于假賠案類的保險欺詐大量存在,保險公司為了維持穩(wěn)健經(jīng)營,總是將這些額外的損失通過提高保險產(chǎn)品的價格來轉(zhuǎn)移經(jīng)營風險。美國反保險欺詐聯(lián)盟的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,美國因保險索賠欺詐的支出就高達853億美元,相當于每個美國人為此支出美元。歐洲保險人聯(lián)合會(cea)估計25個歐洲國家中涉及保險欺詐的金額至少達到80億歐元,相當于其年保險收入的2%;1999年,英國保險人協(xié)會(abi)認為的保險賠款支出(約億歐元)為欺詐者所得,導致每個被保險人為此多支付了4%的保險費。
3.保險欺詐侵蝕了保險公司的效益,甚至危及其生存。據(jù)美國的一項統(tǒng)計,美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險公司中,30%是因為防治保險欺詐不力。保險欺詐案件的犯罪數(shù)較高,世界各國對保險欺詐案件的數(shù)量并無準確的統(tǒng)計。據(jù)國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)的經(jīng)驗估計,保險欺詐約占保險賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險業(yè)因欺詐案件形成的損失達400億元。
4.破壞了保險市場的秩序,損害了保險業(yè)的形象。保險欺詐破壞保險行業(yè)和經(jīng)濟金融秩序、損害社會信用、敗壞社會風氣。為騙取保險金,不惜鋌而走險,謀害被保險人,還將造成極大的社會危害。具體看,利用假機構(gòu)、假保單進行欺詐,實質(zhì)是非法經(jīng)營,而且不用兌現(xiàn)任何保險責任,對合法保險機構(gòu)的正常經(jīng)營將造成極大的沖擊。同時,這類騙取保費的欺詐案件增多,使社會公眾對正常的投保心存疑慮,破壞了行業(yè)的形象。
1.反保險欺詐是維護保險消費者利益的客觀需要。從保護保險消費者權(quán)益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護保險消費者的知情權(quán)、選擇權(quán)和財產(chǎn)安全權(quán),保證保險消費者保費資金安全,以及正當獲得風險保障的權(quán)利。
2.反保險欺詐是提高行業(yè)抗風險能力的重要途徑。欺詐活動暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險市場不可忽視的風險因素。對欺詐風險做到可知、可控,關(guān)系重大。扎實有效地開展保險業(yè)反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險資金的充足性,又能夠促進保險公司經(jīng)營數(shù)據(jù)更加真實、透明,管理更加精細化,使大數(shù)法則的基礎更加牢靠,保險公司可以更加精準地識別、分散風險,增強抗風險能力?？梢哉f,反欺詐是保險公司由粗放經(jīng)營向集約經(jīng)營轉(zhuǎn)變一個較好的切入點,也是當前保險行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的一個重要組成部分。3.反保險欺詐是提升企業(yè)核心競爭力的有力支撐。建立有效的反欺詐機制,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時間之間的矛盾,提高理賠效率。同時,可以減少因虛賠、濫賠導致的成本推動型費率上漲,增強保險產(chǎn)品的競爭力,也增進了消費者福利。另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險業(yè)務流程,強化了保險公司風險管理的微觀基礎,而且在提高經(jīng)濟效益方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特點,在擴大社會效益方面具有樹立行業(yè)公信力、維護消費者利益的特征,對保險企業(yè)提升核心競爭力具有重要意義。
4.反保險欺詐有利于提升監(jiān)管的科學性和有效性。從世界各國保險監(jiān)管實踐來看,反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國保險監(jiān)管的重點內(nèi)容。國際保險監(jiān)督官協(xié)會核心原則第27條明確提出:“監(jiān)管機構(gòu)應要求保險公司和中介采取必要措施,預防、發(fā)現(xiàn)和處理保險欺詐,并且發(fā)布了《預防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,指導監(jiān)管機構(gòu)如何開展反保險欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險業(yè)發(fā)達的國家,其保險監(jiān)管部門都設有專門機構(gòu)負責此項工作。國際和國內(nèi)反保險欺詐工作實踐反復證明,加強反欺詐監(jiān)管,可以更好地保護消費者利益,更好地維護保險市場秩序,更好地創(chuàng)造保險業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象,更有利于提升保險監(jiān)管的科學性和有效性。
二、當前我國保險欺詐的現(xiàn)狀。
2009年7月,_以打擊“假機構(gòu)、假保單、假賠案為重點,拉開了系統(tǒng)地開展反欺詐工作的序幕。通過專項治理,全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類假冒保險機構(gòu)案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機關(guān)移交并已立案偵查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事責任,初步遏制住“三假案件高發(fā)的勢頭。近年來,非法經(jīng)營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機構(gòu)、假保單類案件幾乎絕跡。當前的保險欺詐行為主要為保險詐騙類,尤其是車險業(yè)務面臨較大保險詐騙風險。從保險欺詐發(fā)案的情況看,當前保險欺詐具有以下特點:一是機會型欺詐在車險、健康險、政策性農(nóng)險領域較為普遍。由于這些業(yè)務出險概率大,保險公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投?！皳p失的心理,往往采取夸大損失或診療費用的方式,向保險公司超額索賠。在個別地區(qū)甚至形成了專為機會型欺詐“服務,制售假病歷、假責任認定書的騙賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組織、有計劃地實施保險欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險詐騙、制售假保單等為生的犯罪團伙。
2011年破獲的寧波車險“碰瓷團伙詐騙案,詐騙團伙成員均為同鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險金。三是保險欺詐活動與保險公司管控薄弱相互交織。部分保險公司重業(yè)務規(guī)模、輕風險防范,核保不嚴、標的查驗不到位,一定程度上也助長了保險欺詐行為。如少數(shù)保險機構(gòu)查勘不及時,為欺詐者偽造現(xiàn)場、偽造證據(jù)留下了充足的時間和空間;部分保險公司稽核審計、移送司法等事后監(jiān)督和懲處機制不到位,致使違法違規(guī)者未付出應有的代價。更有甚者,極少數(shù)保險機構(gòu)為爭搶業(yè)務,惡意虛構(gòu)賠案。如2011年人保財險烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款萬元用于贈送玻璃破損險。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年_與_聯(lián)合督辦的王某、鞠某交強險假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產(chǎn)險公司內(nèi)蒙古、山東分公司的交強險保單在江蘇境內(nèi)銷售,數(shù)額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險公司出于維穩(wěn)需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬元。雖然法院已判決,但公安機關(guān)僅收繳了兩臺汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現(xiàn)。近年來,一些臺灣居民在臺灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險事故,再向臺灣保險公司索賠。如2011年11月,臺灣居民胡某斷掌案,經(jīng)福建警方偵查,系自傷自殘行為。據(jù)臺灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險金額約新臺幣3000萬元的巨額保險。
三、保險欺詐的成因分析。
欺詐信息識別系統(tǒng),無法及時有效識別可疑案件。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關(guān)鍵崗位員工與犯罪分子內(nèi)外勾結(jié)實施騙賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少數(shù)營銷員利用高息假保單進行非法集資等詐騙活動。
一是立案難。一方面是由于保險單證未納入“有價單證或“重要空白憑證的范疇。《刑法》第177條、第178條等條款,對偽造、變造銀行票證、信用卡、有價證券等銀行、證券業(yè)的“假單證行為都有明確的立案追溯標準,但對“假保單的立案追溯標準沒有明確。公安機關(guān)認為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險詐騙行為,公安機關(guān)一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險法》第155條規(guī)定“保險監(jiān)督管理機構(gòu)可以進入涉嫌違法行為發(fā)生場所調(diào)查取證,但是在某些案件,尤其是在業(yè)外單位或個人涉嫌欺詐的案件調(diào)查過程中,保險監(jiān)管機構(gòu)進行調(diào)查取證時經(jīng)常會遇到很大阻力,往往要爭取當?shù)毓矙C關(guān)或其他行政機關(guān)的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難。《刑法》針對保險犯罪所確定的特有罪名僅“保險詐騙罪一項,相關(guān)的罪名也很少,許多破壞保險管理秩序的行為只能以非法經(jīng)營罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進行懲治。如“假機構(gòu)和部分“假保單案件。特別是在少數(shù)“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據(jù)證明存在銷售牟利的行為難認定為犯罪,多數(shù)銷售假保單的案件也只能以實際犯罪所得計算犯罪金額,以致此類危害國家保險管理秩序的行為得不到應有的懲處。
(三)缺乏行業(yè)信息共享平臺和協(xié)作機制,為保險欺詐“創(chuàng)造了一定的作案空間一是目前我國保險業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢平臺,行業(yè)信息化建設水平不能滿足打擊保險欺詐活動的需要,不利于防范超額保險、重復投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數(shù)省份建立了車輛信息平臺外,大部分地區(qū)還處于空白。各保險公司往往只掌握各自客戶和標的信息,惡意投保人可能通過更換保險人的方法來達到重復欺詐。二是缺乏廣泛的行業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險公司打擊保險欺詐工作多處于相對獨立的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較低,類似的“黑名單和綜合評估信息沒有在同業(yè)間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報和公司內(nèi)部核查發(fā)現(xiàn),通過行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的極少。
(四)保險消費者識假防假能力意識不夠,給保險欺詐以可乘之機。
一是保險消費者的保險知識相對匱乏,對保險產(chǎn)品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過度關(guān)注投資回報和收益率,投保理念偏離了保險的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險消費者對所購保險產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查詢保單真?zhèn)巍⒗碣r情況等重要信息,加之造假者的造假技術(shù)日益先進,容易上當受騙。三是消費者風險意識差,對利用保險進行詐騙沒有防范意識,有的甚至隨意把個人身份證等重要物品交給他人使用。
四、當前我國反保險欺詐與iais反欺詐指引的比較。
(一)關(guān)于保險欺詐的界定問題。
假為重點的反欺詐情況看,保險欺詐主要指利用保險單證或保險合同,通過虛構(gòu)事實、編造虛假材料詐騙投保人、被保險人和保險人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險機構(gòu)、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主要包括業(yè)外詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外詐騙包括非法經(jīng)營的假保險機構(gòu)、以騙取保費為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業(yè)內(nèi)詐騙包括從業(yè)人員利用保險單證詐騙投保人保費的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險欺詐主要是針對保險人的欺詐,未將針對被保險人的欺詐納入保險欺詐的范圍,如非法從事保險業(yè)務(假機構(gòu))或未獲公司授權(quán)從事保險活動(假保單)等。而我們在監(jiān)管實踐中對保險欺詐把握,既包括對保險人的欺詐,又包括對被保險人的欺詐,但對虛假費用等內(nèi)部欺詐未納入保險欺詐的范圍,一般將此類行為作為違規(guī)問題或刑事案件來立案處理。隨著保險欺詐的不斷演變,國際上有些國家也開始把非法經(jīng)營或未獲得保險公司授權(quán)從事保險活動列入保險欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非法經(jīng)營的假保險機構(gòu)和假保單列入了保險欺詐的范疇。
(二)防范欺詐風險的制度安排。
iais在反欺詐指引中,對防范欺詐風險的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險公司和監(jiān)管機構(gòu)在反欺詐中的責任和義務。規(guī)定:保險公司應當評估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內(nèi)部控制,以防范和化解欺詐風險。監(jiān)管機構(gòu)應當提出對保險公司加強內(nèi)控管理的監(jiān)管意見,并督促其在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采取最恰當及時的補救措施等。其次,要求保險公司建立系統(tǒng)的制度和必要的措施來防范欺詐風險。如建立員工反欺詐培訓制度、疑似欺詐報告制度、責任追究制度等,成立專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風險,編發(fā)道德行為手冊,加強入職遴選、在崗履職檢查和內(nèi)部審計,強化理賠評估和中介業(yè)務的管控等。第三,明確了監(jiān)管機構(gòu)的責任。要求監(jiān)管機構(gòu)配備相應的監(jiān)管資源,制定防范欺詐風險的指引,采取風險導向型的方法來監(jiān)督保險公司化解欺詐風險,并向立法機關(guān)提出防范欺詐風險的建議。從目前國內(nèi)保險經(jīng)營和監(jiān)管實踐的情況看,在防范欺詐風險方面,監(jiān)管層面建立了司法案件報告制度,要求保險公司、中介機構(gòu)和各保監(jiān)局及時報告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風險;建立了案件責任追究制度,包括對欺詐案件的問責;建立了行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)作制度,與_聯(lián)合印發(fā)了《加強協(xié)調(diào)配合共同打擊保險領域違法犯罪活動的通知》、會商_出入境管理局后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范阻止保險領域案件責任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報》為平臺,及時向保險公司通報典型欺詐案件,提示欺詐風險;為防范公司員工和營銷員侵占、挪用保費的風險,推行了零現(xiàn)金制度和見費出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財務核算、單證印章等管理制度的基礎上,初步建立了欺詐案件查辦、報告制度;有些公司的分支機構(gòu)還積極運用信息技術(shù),加強理賠環(huán)節(jié)的管控;有些公司積極與當?shù)毓矙C關(guān)合作,建立了防騙賠警務工作站等;有些公司積極與專業(yè)調(diào)查公司合作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度。在行業(yè)層面,大部分地區(qū)建立了車險信息查詢平臺,為發(fā)現(xiàn)和懲治保險詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措施的建立與實施,對全行業(yè)系統(tǒng)開展反欺詐工作奠定了較好的基礎。
雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作層面和監(jiān)管方面,我們都有相應的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對欺詐風險認識不足,未將防范欺詐風險納入企業(yè)責任范疇,在公司發(fā)展戰(zhàn)略中對如何防范欺詐風險沒有具體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓體系,缺乏專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風險工作,內(nèi)部檢舉報告制度不健全,使用信息技術(shù)識別欺詐風險還不普及。三是在行業(yè)層面,欺詐信息共享和防范欺詐風險的交流合作不夠,缺乏統(tǒng)一、高效、全面的欺詐信息平臺,僅局限于車險信息查詢平臺。四是在監(jiān)管層面,缺乏專門的反欺詐指引,對保險公司反欺詐的組織架構(gòu)、制度建設和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。
但大多數(shù)公司的反欺詐工作還處于。
零散、自發(fā)的狀態(tài)。反保險欺詐具有兩個突出特點,一是公共產(chǎn)品屬性突出,具有外溢效應和非排他性,存在“搭便車現(xiàn)象,很難依靠單個保險公司單獨完成;二是點多面廣,有其復雜性和多樣性,僅僅依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各國反保險欺詐經(jīng)驗也表明,建立“政府主導、執(zhí)法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作四位一體的反欺詐機制,全面動員各方力量,共同打擊保險犯罪,才能取得積極的成效。
建立行業(yè)反欺詐信息平臺和欺詐風險信息共享機制,共享信息包括從業(yè)人員不良記錄、投保人、理賠申請人、受益人、中介機構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專項資金,用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風險管理、舉報獎勵、組織開展專業(yè)培訓、警示宣傳以及反欺詐基礎設施建設等。
(四)完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機制。
完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度,建立案件聯(lián)合督辦機制,逐步健全與公安司法部門的反欺詐合作機制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交流互訓制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制度。探索與醫(yī)療_門共同打擊醫(yī)療健康保險騙賠案件的聯(lián)動機制。
反保險欺詐工作總結(jié)篇三
我國xx歲及以上老年人口已達億，養(yǎng)老服務領域空間廣闊，但一些不法分子利用老年人辨識能力不強、權(quán)益保護能力不足的弱點，打著“養(yǎng)老服務”“健康養(yǎng)老”等旗號，設置陷阱，坑騙老年人的“養(yǎng)老錢”。
作為全國打擊整治養(yǎng)老詐騙專項行動辦公室成員單位之一，民政部成立了打擊整治養(yǎng)老服務詐騙工作領導小組，于x月xx日召開領導小組第一次全體會議，并印發(fā)打擊整治工作方案，明確了集中開展專項行動的具體部署，要求各地民政部門健全相應工作機制，規(guī)范整治養(yǎng)老服務涉詐亂象問題，切實維護老年人合法權(quán)益。x月xx日，民政部召開全國打擊整治養(yǎng)老服務詐騙專項行動第一次推進會，部署推進養(yǎng)老服務領域打擊整治環(huán)節(jié)的階段性目標任務。
為確保專項行動抓緊抓細、走深走實，全國各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）民政部門均已制訂印發(fā)本地區(qū)專項行動實施方案，并成立了專項行動領導小組，抽調(diào)專門工作力量組建專班。如內(nèi)蒙古自治區(qū)民政廳成立了由廳長任組長的專項行動領導小組，還組建了由養(yǎng)老服務處等多個處室為主要成員的工作專班；在河南省，各地市民政部門將專項行動納入單位“一把手”工程，納入年度工作重點，成立工作領導小組，抽調(diào)精干力量組成工作專班，專項行動開展有力有效。
宣傳發(fā)動、打擊整治、總結(jié)提升是專項行動的x個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中宣傳發(fā)動貫穿始終。為了讓廣大老年人快速識別涉養(yǎng)老服務詐騙行為，各地民政部門組織開展了通俗易懂、形式多樣的宣傳活動。
xx等多地民政部門梳理總結(jié)了養(yǎng)老服務詐騙的常見類型和套路，比如以提供“養(yǎng)老服務”、投資“養(yǎng)老項目”、銷售“養(yǎng)老產(chǎn)品”、開展“養(yǎng)老幫扶”等為名，通過免費禮品、高回報等噱頭引誘老年人，進而實施養(yǎng)老服務詐騙、非法集資等，侵害老年人財產(chǎn)權(quán)益。與此同時，xx等多地民政部門整理制作了反詐公益短片、指南、告知書、海報、漫畫等，通過微信公眾號等新媒體傳播擴大影響力，西藏自治區(qū)拉薩市專門制作藏語宣傳片方便老年人觀看，陜西省富平縣還將養(yǎng)老詐騙案例編入地方戲曲傳唱。
xxxx年年底，民政部召開全國防范化解養(yǎng)老服務詐騙動員部署電視電話會議，要求對已經(jīng)登記的養(yǎng)老機構(gòu)和未經(jīng)登記但從事養(yǎng)老服務經(jīng)營活動的服務場所進行全面摸底排查。此次全國專項行動開展后，再次提出完成復查“回頭看”的任務，準確摸清隱患底數(shù)，確保不留盲區(qū)死角。
目前，全國民政系統(tǒng)正在按照民政部統(tǒng)籌部署，對所有養(yǎng)老服務機構(gòu)及場所開展復查，對風險問題進行再梳理、再整改、再糾偏，制定詳細的工作臺賬，并建立風險隱患等級從高到低的“紅橙黃綠”風險管控名單，實施分類處置，按照“一院一策”的要求，有效化解風險。注重部門聯(lián)動，加強與公安、市場監(jiān)管等部門溝通協(xié)調(diào)，協(xié)同對未登記備案但開展養(yǎng)老服務的場所、新成立的養(yǎng)老機構(gòu)、嵌入式小微養(yǎng)老機構(gòu)、農(nóng)村互助幸福院等開展排查整治，形成工作合力。
為強化線索收集，福建省民政部門采取有獎舉報等方式，增強防范打擊整治的聲勢；江蘇省將“xxxxx非法金融活動舉報平臺”納入養(yǎng)老服務詐騙舉報途徑；海南省民政廳要求加強舉報線索核查，及時將核查結(jié)果、處理進展情況向舉報人反饋，有效回應群眾訴求。
開局良好，后程可期。全國民政系統(tǒng)將持續(xù)營造打擊整治養(yǎng)老服務詐騙的.強大輿論聲勢，為廣大老年人安享幸福晚年創(chuàng)建良好的社會環(huán)境。
反保險欺詐工作總結(jié)篇四
為提高轄區(qū)內(nèi)老年人的防騙、識騙能力，守好老年人的.“養(yǎng)老錢”，幫助老年人提高法治意識和識騙防騙能力，切實維護老年人權(quán)益，5月26日，我區(qū)組織區(qū)綜治辦、區(qū)社會事務辦、xx山派出所、社區(qū)干部、志愿者等力量，到金屯社區(qū)開展打擊整治養(yǎng)老詐騙宣傳活動，此次活動采取集中宣傳、懸掛橫幅、講解等形式開展，增強廣大人民群眾特別是老年人法治意識和識騙防騙能力，形成養(yǎng)老詐騙人人喊打的社會氛圍。
活動中，xx山派出所民警及工作人員針對老年人辨別能力弱、安全上網(wǎng)和防騙知識不足，子女大多不在身邊，遭遇詐騙無法第一時間求助等問題，著重向職工群眾及老年人講解了養(yǎng)老詐騙的常用手法、作案特點、防范方法等知識，引導職工群眾及老年人切莫貪小便宜吃大虧。
提醒老年人保持清醒頭腦，不要隨意透露自己和家人的重要信息，不要將自己的身份證、銀行卡等借給他人使用，不要讓他人操作自己的手機，對主動上門送禮物的人員要避免接觸，遇到可疑情況，多和子女商量、找社區(qū)干部求助或立即報警，讓詐騙分子無可乘之機。
此次活動，共計發(fā)放宣傳資料255份，懸掛宣傳橫幅10條，小禮品132份，此次活動，進一步增強了我區(qū)老年人的防詐騙意識，積極發(fā)動社會各界共同參與，保護好老年人群體的“錢袋子”。
反保險欺詐工作總結(jié)篇五
從保險業(yè)的歷史看,保險欺詐一直是影響保險業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟金融一體化、市場化的大趨勢下,隨著保險產(chǎn)品、保險服務的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險欺詐也呈現(xiàn)出專業(yè)化、團伙化、虛擬化、復雜化等特征,防范保險欺詐風險已成為現(xiàn)代保險經(jīng)營與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國保險業(yè)發(fā)展的進程來看,防范保險欺詐風險工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學有效的反保險欺詐機制,已成為行業(yè)亟需解決的問題。
國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)于2006年發(fā)布了《預防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,該指引將保險欺詐定義為“欺詐實施者或其他當事人獲取不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為,并將保險欺詐類型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險欺詐是否屬于事前謀劃,將保險欺詐劃分為機會型欺詐和職業(yè)型欺詐。目前,我國對保險欺詐尚未形成一個明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
廣義欺詐實質(zhì)上包含了保險過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險名義進行的違法犯罪行為。如非法經(jīng)營類的假機構(gòu),合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險合同過程中的不誠信行為。如誤導宣傳、誤導銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務的行為,詐騙保險金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實告知義務等。三是保險經(jīng)營過程中各類弄虛作假的違法違規(guī)行為。如保險機構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應收、虛列費用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營行為,以及保險從業(yè)人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業(yè)賄賂等違法犯罪行為。
一般欺詐主要指保險合同當事人的欺詐行為。包括:對保險公司的欺詐和對保險消費者的欺詐。如,投保時不如實告知,出險時故意隱瞞可能導致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對保險人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險中介對保險公司的欺詐,通常稱為“保險詐騙。如為了騙取保險金,投保人、被保險人或者受益人故意虛構(gòu)保險標的;編造未曾發(fā)生的保險事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險事故等。
在第三方為主體的保險欺詐行為中,假機構(gòu)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險消費者的保費資金,還造成保險消費者失去獲得合法保險服務的機會,對保險消費者極有可能造成或有損失,即當保險事故發(fā)生或保險責任需兌現(xiàn)時,消費者無法獲得保險金。這種情形一旦出現(xiàn),對保險消費者而言無疑是“雪上加霜。2.保險欺詐間接推高了保險產(chǎn)品和服務的價格。
由于假賠案類的保險欺詐大量存在,保險公司為了維持穩(wěn)健經(jīng)營,總是將這些額外的損失通過提高保險產(chǎn)品的價格來轉(zhuǎn)移經(jīng)營風險。美國反保險欺詐聯(lián)盟的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,美國因保險索賠欺詐的支出就高達853億美元,相當于每個美國人為此支出326.47美元。歐洲保險人聯(lián)合會(cea)估計25個歐洲國家中涉及保險欺詐的金額至少達到80億歐元,相當于其年保險收入的2%;1999年,英國保險人協(xié)會(abi)認為3.9%的保險賠款支出(約9.3億歐元)為欺詐者所得,導致每個被保險人為此多支付了4%的保險費。
3.保險欺詐侵蝕了保險公司的效益,甚至危及其生存。據(jù)美國的一項統(tǒng)計,美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險公司中,30%是因為防治保險欺詐不力。保險欺詐案件的犯罪數(shù)較高,世界各國對保險欺詐案件的數(shù)量并無準確的統(tǒng)計。據(jù)國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)的經(jīng)驗估計,保險欺詐約占保險賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險業(yè)因欺詐案件形成的損失達400億元。
4.破壞了保險市場的秩序,損害了保險業(yè)的形象。保險欺詐破壞保險行業(yè)和經(jīng)濟金融秩序、損害社會信用、敗壞社會風氣。為騙取保險金,不惜鋌而走險,謀害被保險人,還將造成極大的社會危害。具體看,利用假機構(gòu)、假保單進行欺詐,實質(zhì)是非法經(jīng)營,而且不用兌現(xiàn)任何保險責任,對合法保險機構(gòu)的正常經(jīng)營將造成極大的沖擊。同時,這類騙取保費的欺詐案件增多,使社會公眾對正常的投保心存疑慮,破壞了行業(yè)的形象。
1.反保險欺詐是維護保險消費者利益的客觀需要。從保護保險消費者權(quán)益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護保險消費者的知情權(quán)、選擇權(quán)和財產(chǎn)安全權(quán),保證保險消費者保費資金安全,以及正當獲得風險保障的權(quán)利。
2.反保險欺詐是提高行業(yè)抗風險能力的重要途徑。欺詐活動暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險市場不可忽視的風險因素。對欺詐風險做到可知、可控,關(guān)系重大。扎實有效地開展保險業(yè)反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險資金的充足性,又能夠促進保險公司經(jīng)營數(shù)據(jù)更加真實、透明,管理更加精細化,使大數(shù)法則的基礎更加牢靠,保險公司可以更加精準地識別、分散風險,增強抗風險能力?？梢哉f,反欺詐是保險公司由粗放經(jīng)營向集約經(jīng)營轉(zhuǎn)變一個較好的切入點,也是當前保險行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的一個重要組成部分。3.反保險欺詐是提升企業(yè)核心競爭力的有力支撐。建立有效的反欺詐機制,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時間之間的矛盾,提高理賠效率。同時,可以減少因虛賠、濫賠導致的成本推動型費率上漲,增強保險產(chǎn)品的競爭力,也增進了消費者福利。另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險業(yè)務流程,強化了保險公司風險管理的微觀基礎,而且在提高經(jīng)濟效益方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特點,在擴大社會效益方面具有樹立行業(yè)公信力、維護消費者利益的特征,對保險企業(yè)提升核心競爭力具有重要意義。
4.反保險欺詐有利于提升監(jiān)管的科學性和有效性。從世界各國保險監(jiān)管實踐來看,反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國保險監(jiān)管的重點內(nèi)容。國際保險監(jiān)督官協(xié)會核心原則第27條明確提出:“監(jiān)管機構(gòu)應要求保險公司和中介采取必要措施,預防、發(fā)現(xiàn)和處理保險欺詐,并且發(fā)布了《預防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,指導監(jiān)管機構(gòu)如何開展反保險欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險業(yè)發(fā)達的國家,其保險監(jiān)管部門都設有專門機構(gòu)負責此項工作。國際和國內(nèi)反保險欺詐工作實踐反復證明,加強反欺詐監(jiān)管,可以更好地保護消費者利益,更好地維護保險市場秩序,更好地創(chuàng)造保險業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象,更有利于提升保險監(jiān)管的科學性和有效性。
2009年7月,保監(jiān)會以打擊“假機構(gòu)、假保單、假賠案為重點,拉開了系統(tǒng)地開展反欺詐工作的序幕。通過專項治理,全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類假冒保險機構(gòu)案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機關(guān)移交并已立案偵查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事責任,初步遏制住“三假案件高發(fā)的勢頭。近年來,非法經(jīng)營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機構(gòu)、假保單類案件幾乎絕跡。當前的保險欺詐行為主要為保險詐騙類,尤其是車險業(yè)務面臨較大保險詐騙風險。從保險欺詐發(fā)案的情況看,當前保險欺詐具有以下特點:一是機會型欺詐在車險、健康險、政策性農(nóng)險領域較為普遍。由于這些業(yè)務出險概率大,保險公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投?！皳p失的心理,往往采取夸大損失或診療費用的方式,向保險公司超額索賠。在個別地區(qū)甚至形成了專為機會型欺詐“服務,制售假病歷、假責任認定書的騙賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組織、有計劃地實施保險欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險詐騙、制售假保單等為生的犯罪團伙。
2011年破獲的寧波車險“碰瓷團伙詐騙案,詐騙團伙成員均為同鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險金。三是保險欺詐活動與保險公司管控薄弱相互交織。部分保險公司重業(yè)務規(guī)模、輕風險防范,核保不嚴、標的查驗不到位,一定程度上也助長了保險欺詐行為。如少數(shù)保險機構(gòu)查勘不及時,為欺詐者偽造現(xiàn)場、偽造證據(jù)留下了充足的時間和空間;部分保險公司稽核審計、移送司法等事后監(jiān)督和懲處機制不到位,致使違法違規(guī)者未付出應有的代價。更有甚者,極少數(shù)保險機構(gòu)為爭搶業(yè)務,惡意虛構(gòu)賠案。如2011年人保財險烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款14.68萬元用于贈送玻璃破損險。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年保監(jiān)會與公安部聯(lián)合督辦的王某、鞠某交強險假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產(chǎn)險公司內(nèi)蒙古、山東分公司的交強險保單在江蘇境內(nèi)銷售,數(shù)額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險公司出于維穩(wěn)需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬元。雖然法院已判決,但公安機關(guān)僅收繳了兩臺汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現(xiàn)。近年來,一些臺灣居民在臺灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險事故,再向臺灣保險公司索賠。如2011年11月,臺灣居民胡某斷掌案,經(jīng)福建警方偵查,系自傷自殘行為。據(jù)臺灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險金額約新臺幣3000萬元的巨額保險。
欺詐信息識別系統(tǒng),無法及時有效識別可疑案件。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關(guān)鍵崗位員工與犯罪分子內(nèi)外勾結(jié)實施騙賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少數(shù)營銷員利用高息假保單進行非法集資等詐騙活動。
一是立案難。一方面是由于保險單證未納入“有價單證或“重要空白憑證的范疇。《刑法》第177條、第178條等條款,對偽造、變造銀行票證、信用卡、有價證券等銀行、證券業(yè)的“假單證行為都有明確的立案追溯標準,但對“假保單的立案追溯標準沒有明確。公安機關(guān)認為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險詐騙行為,公安機關(guān)一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險法》第155條規(guī)定“保險監(jiān)督管理機構(gòu)可以進入涉嫌違法行為發(fā)生場所調(diào)查取證,但是在某些案件,尤其是在業(yè)外單位或個人涉嫌欺詐的案件調(diào)查過程中,保險監(jiān)管機構(gòu)進行調(diào)查取證時經(jīng)常會遇到很大阻力,往往要爭取當?shù)毓矙C關(guān)或其他行政機關(guān)的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難?！缎谭ā丰槍ΡｋU犯罪所確定的特有罪名僅“保險詐騙罪一項,相關(guān)的罪名也很少,許多破壞保險管理秩序的行為只能以非法經(jīng)營罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進行懲治。如“假機構(gòu)和部分“假保單案件。特別是在少數(shù)“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據(jù)證明存在銷售牟利的行為難認定為犯罪,多數(shù)銷售假保單的案件也只能以實際犯罪所得計算犯罪金額,以致此類危害國家保險管理秩序的行為得不到應有的懲處。
(三)缺乏行業(yè)信息共享平臺和協(xié)作機制,為保險欺詐“創(chuàng)造了一定的作案空間一是目前我國保險業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢平臺,行業(yè)信息化建設水平不能滿足打擊保險欺詐活動的需要,不利于防范超額保險、重復投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數(shù)省份建立了車輛信息平臺外,大部分地區(qū)還處于空白。各保險公司往往只掌握各自客戶和標的信息,惡意投保人可能通過更換保險人的方法來達到重復欺詐。二是缺乏廣泛的行業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險公司打擊保險欺詐工作多處于相對獨立的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較低,類似的“黑名單和綜合評估信息沒有在同業(yè)間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報和公司內(nèi)部核查發(fā)現(xiàn),通過行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的極少。
(四)保險消費者識假防假能力意識不夠,給保險欺詐以可乘之機。
一是保險消費者的保險知識相對匱乏,對保險產(chǎn)品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過度關(guān)注投資回報和收益率,投保理念偏離了保險的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險消費者對所購保險產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查詢保單真?zhèn)?、理賠情況等重要信息,加之造假者的造假技術(shù)日益先進,容易上當受騙。三是消費者風險意識差,對利用保險進行詐騙沒有防范意識,有的甚至隨意把個人身份證等重要物品交給他人使用。
四、當前我國反保險欺詐與iais反欺詐指引的比較。
假為重點的反欺詐情況看,保險欺詐主要指利用保險單證或保險合同,通過虛構(gòu)事實、編造虛假材料詐騙投保人、被保險人和保險人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險機構(gòu)、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主要包括業(yè)外詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外詐騙包括非法經(jīng)營的假保險機構(gòu)、以騙取保費為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業(yè)內(nèi)詐騙包括從業(yè)人員利用保險單證詐騙投保人保費的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險欺詐主要是針對保險人的欺詐,未將針對被保險人的欺詐納入保險欺詐的范圍,如非法從事保險業(yè)務(假機構(gòu))或未獲公司授權(quán)從事保險活動(假保單)等。而我們在監(jiān)管實踐中對保險欺詐把握,既包括對保險人的欺詐,又包括對被保險人的欺詐,但對虛假費用等內(nèi)部欺詐未納入保險欺詐的范圍,一般將此類行為作為違規(guī)問題或刑事案件來立案處理。隨著保險欺詐的不斷演變,國際上有些國家也開始把非法經(jīng)營或未獲得保險公司授權(quán)從事保險活動列入保險欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非法經(jīng)營的假保險機構(gòu)和假保單列入了保險欺詐的范疇。
(二)防范欺詐風險的制度安排。
iais在反欺詐指引中,對防范欺詐風險的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險公司和監(jiān)管機構(gòu)在反欺詐中的責任和義務。規(guī)定:保險公司應當評估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內(nèi)部控制,以防范和化解欺詐風險。監(jiān)管機構(gòu)應當提出對保險公司加強內(nèi)控管理的監(jiān)管意見,并督促其在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采取最恰當及時的補救措施等。其次,要求保險公司建立系統(tǒng)的制度和必要的措施來防范欺詐風險。如建立員工反欺詐培訓制度、疑似欺詐報告制度、責任追究制度等,成立專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風險,編發(fā)道德行為手冊,加強入職遴選、在崗履職檢查和內(nèi)部審計,強化理賠評估和中介業(yè)務的管控等。第三,明確了監(jiān)管機構(gòu)的責任。要求監(jiān)管機構(gòu)配備相應的監(jiān)管資源,制定防范欺詐風險的指引,采取風險導向型的方法來監(jiān)督保險公司化解欺詐風險,并向立法機關(guān)提出防范欺詐風險的建議。從目前國內(nèi)保險經(jīng)營和監(jiān)管實踐的情況看,在防范欺詐風險方面,監(jiān)管層面建立了司法案件報告制度,要求保險公司、中介機構(gòu)和各保監(jiān)局及時報告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風險;建立了案件責任追究制度,包括對欺詐案件的問責;建立了行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)作制度,與公安部聯(lián)合印發(fā)了《加強協(xié)調(diào)配合共同打擊保險領域違法犯罪活動的通知》、會商公安部出入境管理局后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范阻止保險領域案件責任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報》為平臺,及時向保險公司通報典型欺詐案件,提示欺詐風險;為防范公司員工和營銷員侵占、挪用保費的風險,推行了零現(xiàn)金制度和見費出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財務核算、單證印章等管理制度的基礎上,初步建立了欺詐案件查辦、報告制度;有些公司的分支機構(gòu)還積極運用信息技術(shù),加強理賠環(huán)節(jié)的管控;有些公司積極與當?shù)毓矙C關(guān)合作,建立了防騙賠警務工作站等;有些公司積極與專業(yè)調(diào)查公司合作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度。在行業(yè)層面,大部分地區(qū)建立了車險信息查詢平臺,為發(fā)現(xiàn)和懲治保險詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措施的建立與實施,對全行業(yè)系統(tǒng)開展反欺詐工作奠定了較好的基礎。
雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作層面和監(jiān)管方面,我們都有相應的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對欺詐風險認識不足,未將防范欺詐風險納入企業(yè)責任范疇,在公司發(fā)展戰(zhàn)略中對如何防范欺詐風險沒有具體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓體系,缺乏專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風險工作,內(nèi)部檢舉報告制度不健全,使用信息技術(shù)識別欺詐風險還不普及。三是在行業(yè)層面,欺詐信息共享和防范欺詐風險的交流合作不夠,缺乏統(tǒng)一、高效、全面的欺詐信息平臺,僅局限于車險信息查詢平臺。四是在監(jiān)管層面,缺乏專門的反欺詐指引,對保險公司反欺詐的組織架構(gòu)、制度建設和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。
但大多數(shù)公司的反欺詐工作還處于。
零散、自發(fā)的狀態(tài)。反保險欺詐具有兩個突出特點,一是公共產(chǎn)品屬性突出,具有外溢效應和非排他性,存在“搭便車現(xiàn)象,很難依靠單個保險公司單獨完成;二是點多面廣,有其復雜性和多樣性,僅僅依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各國反保險欺詐經(jīng)驗也表明,建立“政府主導、執(zhí)法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作四位一體的反欺詐機制,全面動員各方力量,共同打擊保險犯罪,才能取得積極的成效。
建立行業(yè)反欺詐信息平臺和欺詐風險信息共享機制,共享信息包括從業(yè)人員不良記錄、投保人、理賠申請人、受益人、中介機構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專項資金,用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風險管理、舉報獎勵、組織開展專業(yè)培訓、警示宣傳以及反欺詐基礎設施建設等。
(四)完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機制。
完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度,建立案件聯(lián)合督辦機制,逐步健全與公安司法部門的反欺詐合作機制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交流互訓制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制度。探索與醫(yī)療衛(wèi)生部門共同打擊醫(yī)療健康保險騙賠案件的聯(lián)動機制。
(五)加強反保險欺詐的研究與宣傳加強欺詐風險防范的理論研究和學術(shù)交流,探索適合行業(yè)發(fā)展實際的經(jīng)驗和規(guī)律。積極開展反欺詐區(qū)域間合作,穩(wěn)步推進國際間反欺詐交流,推動構(gòu)建反欺詐區(qū)域監(jiān)管合作網(wǎng)絡。針對保險欺詐開展專題教育和公益宣傳活動,強化消費者反欺詐意識和能力。
(六)建立健全懲治保險欺詐的法律體系借鑒國際經(jīng)驗,會同相關(guān)部門推動制定反保險欺詐的專項法律、法規(guī)或部門規(guī)章。在行政執(zhí)法和刑事司法協(xié)作的基礎上,推動完善有關(guān)保險欺詐的立法解釋和司法解釋,擴大保險詐騙實施主體的定義范疇,重新確認保險詐騙犯罪要件和量刑標準,提高保險欺詐的犯罪成本。[參考文獻][1]楊明生.重溫阿姆斯特朗調(diào)查對我國保險業(yè)發(fā)展和監(jiān)管的啟示———中美保險業(yè)跨世紀比較,保險研究,2010(12).[2]裴光,王柱,劉楊,陳婕妤.臺灣地區(qū)保險反欺詐經(jīng)驗及啟示.保險研究,2009(11).[3]宋杰.1995年~2002美國保險欺詐調(diào)查.國際金融報,2004/1/7[4]劉家養(yǎng).保險欺詐的博弈論與市場分析.經(jīng)濟與法,2010(34).[5]廖新年.國際反保險欺詐經(jīng)驗借鑒與思考.上海保險,2010(3).[6]朱孟驊.保險欺詐防范研究與思考.保險研究,2009(5).[7]王光劍,方鵬,楊慶祥.我國保險反欺詐現(xiàn)狀淺探.上海保險,2009(10).[8]楊波.《國外保險反欺詐機構(gòu)的實踐及其啟示》.福建金融管理干部學院學報,2007(1)。
故(或)索賠從而收回前幾年支付的保費。職業(yè)型欺詐者是以保險欺詐活動為生或收入來源的欺詐者。作案人可能會在被發(fā)現(xiàn)前持續(xù)作案,并針對多個保險人。能夠開展復雜和廣泛的欺詐活動的有組織犯罪集團是職業(yè)欺詐者的一種升級。這類欺詐活動獲得的資金可用于資助其他犯罪活動。
楊波,《國外保險反欺詐機構(gòu)的實踐及其啟示》,福建金融管理干部學院學報(2007年第1期)犯罪黑數(shù)又稱犯罪暗數(shù)或刑事隱案,指已發(fā)生但由于種種原因未予記載、查處的犯罪數(shù)量。
取有效措施,阻止、預防、發(fā)現(xiàn)、報告和處理保險欺詐。據(jù)悉,iais即將修訂反保險欺詐指引,并建立監(jiān)管機構(gòu)對反欺詐監(jiān)管的評估體系。
中國新聞網(wǎng),“保險業(yè)打擊“三假成效顯著。
中國保險監(jiān)督管理委員會,“新疆監(jiān)管局行政處罰決定書--新保監(jiān)罰2011第34號。
反保險欺詐工作總結(jié)篇六
第一條為具體貫徹落實反保險欺詐工作，進一步維護保險消費者合法權(quán)益，有效打擊保險領域犯罪活動，維護金融秩序，促進**保險業(yè)的科學健康發(fā)展，制定本職責。
第二條反保險欺詐工作站辦公室（下簡稱“辦公室”）主要受理在**市境內(nèi)發(fā)生的保險欺詐案件。
第三條“辦公室”將與公安、消防、醫(yī)療等各方力量共同建立打擊和預防保險欺詐行為的長效機制。
第四條辦公室的職責范圍：
1、以理賠環(huán)節(jié)為重點，防范和打擊保險欺詐的犯罪行為；
3、主動出擊，制訂相關(guān)標準，定期對行業(yè)內(nèi)的理賠案件進行梳理，尋找可疑線索；
3、建立業(yè)內(nèi)理賠信息溝通機制，探索建立“高風險客戶”及“高風險從業(yè)人員”資料庫。
4、對于行業(yè)的反欺詐工作情況進行統(tǒng)計分析，及時總結(jié)工作成果，制定工作計劃和方案，提高行業(yè)整體反欺詐能力。
5、開展宣傳教育工作。采取有效措施開展反保險欺詐。
工作的宣傳教育活動，營造輿論環(huán)境，保持反欺詐工作的高壓態(tài)勢。
第五條“辦公室”成員由市經(jīng)偵支隊、協(xié)會及各會員公司反保險欺詐工作責任人組成。
反保險欺詐工作總結(jié)篇七
為切實加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保險運行秩序，嚴厲打擊醫(yī)療保險領域欺詐騙保行為。近日，鹽田河鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照上級衛(wèi)健部門要求，以“黨風清正、院風清朗、作風清明、醫(yī)風清廉”為目標，重點在醫(yī)院文化建設、制度完善、監(jiān)督落實等方面集中攻堅，該院抽調(diào)醫(yī)務科、護理部、醫(yī)?？啤⑺幮悼?、紀檢監(jiān)察室負責人及全院醫(yī)師骨干組成工作專班，在各班子成員的帶領下全面開展了專項自查行動。
期間，該院針對醫(yī)?；颊咦≡汉炇稹夺t(yī)?；颊咦≡喉氈?、《自費項目知情同意書》、診療項目計費、醫(yī)保用藥、住院病人身份核實、過度診療等相關(guān)問題進行了抽檢巡查，現(xiàn)場分析案例、解讀指導醫(yī)保政策，并針對夜間住院患者在床情況進行了專項督查。
據(jù)介紹，本次行動以醫(yī)院住院部、門診部以及村衛(wèi)生室為主要檢查內(nèi)容，目的是加強醫(yī)療保險反欺詐工作力度，達到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪，重點是針對醫(yī)保患者是否存在違法違規(guī)和欺詐騙保行為，避免患者掛床住院、套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象，確保社會保險基金的安全，杜絕基金的流失。同時增強了醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保險管理規(guī)定的自覺性，進一步完善該院醫(yī)保管理體系，提高了醫(yī)療服務水平，展現(xiàn)良好的醫(yī)德醫(yī)風。
自查期間，院長劉勝初強調(diào)，現(xiàn)在正值清廉醫(yī)院建設工作期間，整頓工作作風，建立健全良好的監(jiān)管機制，要秉承堅持以病人為中心、以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化、服務理念人性化、醫(yī)療質(zhì)量標準化、糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的`醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境是鹽田河鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員不懈的追求。
反保險欺詐工作總結(jié)篇八
xx年xx中心支公司在上級公司的正確領導下，嚴格履行反保險欺詐義務，提高公司員工和營銷員的防范化解保險欺詐風險，保護保險消費者合法權(quán)益，有效防范和化解風險，結(jié)合本公司實際情況，現(xiàn)將xx年反保險欺詐工作總結(jié)報告如下：
一、領導重視，認真部署。
公司領導立即召開中層干部會議，充分認識反保險欺詐培訓活動的重要性，并結(jié)合實際，成立xx反保險欺詐領導小組。組長由中支負責人擔任，領導小組成員包括各管理部門負責人。采取多種形式，宣傳反保險欺詐。
（一）宣傳培訓。
（二）通過懸掛宣傳海報，擴大宣傳面。
（三）、設電腦屏保界面，創(chuàng)建良好的反保險欺詐工作氛圍，樹立“反保險欺詐工作人人有責”理念。
二、實務操作中發(fā)現(xiàn)的欺詐風險。
保險騙賠現(xiàn)象層出不窮，增加了保險公司的經(jīng)營風險xx年度在本級機構(gòu)實際操作中并無別存在故意制造損失，故意虛構(gòu)保險標的，捏造保險事故，謊稱發(fā)生了保險事故的。
三、年度本級機構(gòu)與反保險欺詐相關(guān)的自查情況今年以來，xx中支不斷加大對銷售誤導管理，中支下半年反保險欺詐領導小組專門組織骨干開展了銷售誤導、理賠自查自糾工作，加強反保險欺詐工作是深入貫徹落實“抓服務、嚴監(jiān)管、防風險、促發(fā)展”的保險監(jiān)管基本思路的得到落實。
四、年度內(nèi)xx中支沒有發(fā)現(xiàn)反保險欺詐相關(guān)的案件情況。
保險欺詐的防治是一項系統(tǒng)工程，不僅要從保險公司內(nèi)部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險欺詐提供一個良好的環(huán)境。
（一）、完善組織體系。明確反欺詐工作責任部門；
（二）、建立制度機制。
2014年度xx中支不斷加強反保險欺詐工作，重視反欺詐宣傳教育不但有利于保護保險消費者利益，而且提升企業(yè)核心競爭力和樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象。
反保險欺詐工作總結(jié)篇九
為保護保險消費者合法權(quán)益，切實防范化解保險欺詐風險，嚴厲打擊保險欺詐犯罪行為，維護我市保險市場經(jīng)營秩序，20xx年6月20日，石家莊市保險行業(yè)協(xié)會組織我市25家財險公司召開了反保險欺詐工作座談會。
市協(xié)會專職副會長王樹謙介紹了有關(guān)地市的反保險欺詐工作經(jīng)驗做法，強調(diào)了我市反欺詐工作的基本原則和工作重點，要求各公司在繼續(xù)搞好本公司反欺詐工作的.基礎上，抓住關(guān)鍵節(jié)點，整合行業(yè)力量，建立符合我市實情的行業(yè)反欺詐機制。
會上各公司領導就我市目前存在主要的保險欺詐行為，作案方式，應對措施，警保合作機制、反欺詐工作流程等問題進行了深入探討。提出了建立行業(yè)反欺詐信息共享平臺、加強行業(yè)交流培訓、規(guī)范公估市場秩序等幾個方面的需求。
下一步市協(xié)會將就各會員公司反映的主要問題，進行詳細規(guī)劃和具體部署，力求在全市范圍內(nèi)整合集聚保險、公安等各方力量，理順協(xié)調(diào)好各方面關(guān)系，盡快下發(fā)統(tǒng)一文件，建立反保險欺詐工作聯(lián)動機制，打擊和震懾保險欺詐行為，凈化社會風氣。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十
隨著人民生活水平的提高，越來越多的人開始意識到人身保險的重要性。然而，人身保險市場上也存在著一些不法分子利用保險進行欺詐的情況。作為保險公司的從業(yè)人員，我們需要具備一定的反欺詐意識和能力，避免成為欺詐者的受害者。在工作中，我深刻理解到了人身保險反欺詐的重要性，同時也體會到了以誠信為基礎的合作所帶來的收益。
首先，人身保險反欺詐是一項重要的工作。在我擔任人身保險銷售人員的這些年里，我親眼目睹了許多欺詐行為帶來的后果。不法分子經(jīng)常以出售保險為名義進行詐騙，他們編造各種理由吸引客戶購買虛假的保險產(chǎn)品，并最終通過糾紛處理的手段謀取不當利益。這不僅損害了客戶的利益，也對保險行業(yè)的發(fā)展造成了一定的負面影響。因此，人身保險反欺詐工作的重要性不言而喻，我們必須提高警惕，加強學習，增強反欺詐的能力。
其次，在反欺詐的過程中，誠信合作是不可或缺的。作為銷售人員，我們需要和客戶建立起誠信的關(guān)系。只有誠信的銷售才能讓客戶放心將自己的生命安全交給我們，成為我們忠實的保險持有人。同時，和我們的上下級同事、合作伙伴之間也需要建立起基于誠信和合作的關(guān)系。在工作中，我們要共同監(jiān)督對方，相互了解對方的產(chǎn)品和銷售策略，并保持信息的共享和交流，從而共同抵御各種欺詐行為，維護正當合法的利益。
第三，科技的應用對于反欺詐工作起著至關(guān)重要的作用。隨著人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，我們可以利用大數(shù)據(jù)和人工智能的手段來識別出潛在的欺詐行為。通過收集、分析和比對大量的數(shù)據(jù)，我們可以快速判斷出交易是否存在風險，及時采取措施，防止欺詐行為的發(fā)生。此外，我們還可以利用科技手段對保險產(chǎn)品進行多維度的風險評估，提前排查潛在的風險點，從而減少欺詐行為給公司帶來的損失。
第四，透明度和公平性是反欺詐的基礎。在人身保險銷售過程中，我們需要向客戶提供充分、準確的信息，幫助客戶理解產(chǎn)品風險和權(quán)益，避免因為信息不對稱導致的誤導行為。同時，我們也要保持良好的溝通，建立相互信任的合作關(guān)系，使客戶在購買保險產(chǎn)品時感到安心和滿意。保險合同的簽訂過程也需要公平公正，確保客戶在購買過程中的權(quán)益得到充分的保護。
最后，作為一名人身保險銷售人員，我們要注重自身的素質(zhì)提升。只有不斷學習，提高專業(yè)知識和業(yè)務能力，我們才能更好地識別和應對欺詐行為，有效地開展工作。同時，我們還要堅持誠信原則，嚴格遵守法律法規(guī)和公司制度，樹立良好的職業(yè)道德和職業(yè)形象。通過不斷的學習和提升，我們才能在日益競爭激烈的市場環(huán)境中立足并不斷發(fā)展。
總而言之，人身保險反欺詐工作的重要性不可忽視。通過加強誠信合作、科技應用和保持透明度和公平性，我們能夠有效地防止欺詐行為的發(fā)生，并為客戶提供更好的服務。作為人身保險銷售人員，我們需要不斷學習和提升自己的能力，始終抱持正直誠信的態(tài)度，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的保險產(chǎn)品和服務。只有這樣，我們才能為保險行業(yè)的健康發(fā)展做出自己的貢獻。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十一
6月5日，薛某某、尹某某為通過保險維修各自汽車，經(jīng)與某汽車維修廠鄭某某商定，由鄭某某偽造了尹某某汽車與薛某某汽車相撞的保險事故，后由薛某某、尹某某冒充出險駕駛員，騙取保險金23280元。月30日，薛某某為通過保險再次維修其汽車，由鄭某某駕駛薛某某的汽車撞樹，后由薛某某冒充出險駕駛員報案，由鄭某某辦理保險理賠手續(xù)，騙取保險金68000元。案發(fā)后，三名被告人退出全部贓款。
常州市新北區(qū)人民法院結(jié)合薛某某等3人具體的犯罪事實、犯罪情節(jié)以及認罪、悔罪態(tài)度，以保險詐騙罪判處薛某某、尹某某有期徒刑二年，緩刑三年，并處罰金三萬元;鄭某某被判處有期徒刑一年，緩刑一年六個月，并處罰金一萬元。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十二
近年來，隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展及人民。
生活。
水平的提高，汽車總量不斷上升，汽車化進程加快，同時相對應的機動車保險業(yè)務也快速發(fā)展。但是，隨著車險市場的迅速發(fā)展，碰瓷等車險騙賠現(xiàn)象日益加劇。以下是本站小編為大家整理的關(guān)于汽車保險欺詐案例，給大家作為參考，歡迎閱讀!
20xx年9月20日凌晨1時50分，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司(以下簡稱人保財險)江蘇省南通分公司保險服務專線電話“95518”接到司機袁建平報案，稱他所駕駛的蘇fw8398金杯面包車在行駛至海門市余東中學附近時，因避讓一輛從側(cè)面上公路的騎車人，不慎與前方迎面駛來的魯b21598豐田大霸王面包車發(fā)生輕微碰撞，致使豐田面包車滑入路邊的河中，要求分公司派員查勘理賠。
經(jīng)查，袁建平現(xiàn)年39歲，系海門余東華強鞋業(yè)分公司經(jīng)理，其駕駛的金杯面包車系剛購兩月的新車;豐田面包車車主岑衛(wèi)華現(xiàn)年32歲，系海門無業(yè)人員，其所駕車輛為1993年3月已上牌行駛的舊車。事故發(fā)生后，兩人除向“95518”報案外，還分別向海門市公安局余東派出所和海門市交警大隊包場中隊報了案。
如按交通事故。
責任。
認定，南通分公司不僅要賠償被撞壞的金杯面包車價值數(shù)百元的車輛損失，還要賠償豐田面包車因整車進水而更換價值12萬元的配件費用及修理費。
主犯劉某于20xx年成立了北京市長達汽車維修服務有限公司，任總經(jīng)理。該公司名為汽修廠，暗地里卻做騙?！吧狻?。他們伙同車主，或利用車主來修車，以偽造、故意制造交通事故的方式，騙取保險理賠金，從中非法獲利。
用這樣虛假理賠的手法，20xx年9月以來，劉某和汽修廠員工紀某等人，伙同被保險人，騙取中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司等多家保險公司理賠款共計70余萬元;騙取中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司北京分公司理賠款20萬元(因被保險公司發(fā)現(xiàn)而未得逞);騙取永城財產(chǎn)保險股份有限公司北京市分公司理賠款3.2萬元。
案中一些車主參與騙保，僅僅為了貪圖免費修車或換部件，為此有的還直接參與實施偽造交通事故，從中獲取額外的非法提成，就這樣，他們也變成了保險詐騙犯罪的“共犯”。
20xx年6月5日，薛某某、尹某某為通過保險維修各自汽車，經(jīng)與某汽車維修廠鄭某某商定，由鄭某某偽造了尹某某汽車與薛某某汽車相撞的保險事故，后由薛某某、尹某某冒充出險駕駛員，騙取保險金23280元。20xx年12月30日，薛某某為通過保險再次維修其汽車，由鄭某某駕駛薛某某的汽車撞樹，后由薛某某冒充出險駕駛員報案，由鄭某某辦理保險理賠手續(xù)，騙取保險金68000元。案發(fā)后，三名被告人退出全部贓款。
常州市新北區(qū)人民法院結(jié)合薛某某等3人具體的犯罪事實、犯罪情節(jié)以及認罪、悔罪態(tài)度，以保險詐騙罪判處薛某某、尹某某有期徒刑二年，緩刑三年，并處罰金三萬元;鄭某某被判處有期徒刑一年，緩刑一年六個月，并處罰金一萬元。
去年7月18日，犯罪嫌疑人李某斌、肖某文、朱某星等人策劃通過制造交通事故，進行保險詐騙。犯罪嫌疑人李某斌提供豐田銳志車和面包車，犯罪嫌疑人肖某文、朱某星提供寶馬車。之后，李某斌駕駛銳志車，雇請陳某森駕駛寶馬車，雇請黃某金駕駛面包車，在晉安區(qū)鼓山中學附近制造了一起三車相撞事故。事故發(fā)生后，他們向保險公司報案，企圖騙取保險理賠金13.05萬元。保險公司在復查中發(fā)現(xiàn)疑點，拒絕支付保險理賠金，并報警。警方調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，20xx年以來，以李某斌為首的保險詐騙犯罪團伙，人為故意制造騙保事故279起，騙取保險理賠金120余萬元。
此外，警方還破獲了吳某武、黃某福系列保險詐騙團伙案件。以吳某武等人為首的保險詐騙犯罪團伙，20xx年7月以來，先后人為故意制造騙保事故406起，騙取保險理賠金190多萬元。黃某福系列保險詐騙團伙，20xx年至20xx年，人為故意制造騙保事故58起，騙取保險理賠金14.2萬元。
20xx年10月，車主梁生接到某自稱保險公司員工的楊生來電，稱公司近期回饋老客戶，贈送一次免費保養(yǎng)維修。梁生在指引下把車開到海珠區(qū)某修理廠進行保養(yǎng)維修后，發(fā)現(xiàn)該修理廠出具的維修委托書和車輛定損單與保險公司往常格式版本不同，疑是詐騙遂致電該保險公司客服熱線要求解釋。經(jīng)取證核實，這是不法人員假借保險公司名義實施的一起詐騙，該修理廠利用梁生私家車制造了兩起虛假的雙方事故，索賠總金額六千元左右。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十三
為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，推動打擊欺詐騙保全覆蓋、常態(tài)化，引導公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管工作，繁昌區(qū)醫(yī)保局多渠道開展深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為集中宣傳，讓廣大參保群眾成為醫(yī)保基金的“守護者”。
一是部門聯(lián)動凝聚合力。聯(lián)合衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局、公安部門和派駐紀檢組成立專項檢查組，制定包保方案，通過建立工作專班、健全工作機制、明確責任分工，在全區(qū)范圍內(nèi)開展專項排查。對排查中發(fā)現(xiàn)的定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的違規(guī)問題及時反饋至衛(wèi)健委、市場監(jiān)管和紀檢部門，并對相關(guān)違規(guī)行為、人員予以處理。
二是警示教育劃出紅線。組織各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)院長、分管院長、醫(yī)保辦負責人員及醫(yī)療機構(gòu)工作人員現(xiàn)場觀看《暗訪太和縣醫(yī)保亂象》，利用電子屏滾動播放“打擊欺詐騙保動漫視頻”并制作成宣傳展板在醒目位置粘貼，告知醫(yī)務人員哪些行為“不可為”。與全區(qū)各定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂“深挖徹查持續(xù)開展打擊欺詐騙保行為承諾書”，給各醫(yī)療機構(gòu)以警醒，為騙保行為劃“紅線”。
三是進村入戶全面動員。印制《告知書》5萬余張，積極動員各鎮(zhèn)、村（社區(qū)）醫(yī)保專干進村入戶發(fā)放，宣傳醫(yī)療保障政策及欺詐騙保行為。結(jié)合我區(qū)檢查發(fā)現(xiàn)的'欺詐騙保違規(guī)行為線索，根據(jù)國家欺詐騙保宣傳動漫改編，將拒絕騙保，違法違規(guī)行為以圖文并茂的方式制作成宣傳展板100余張，在各村（社區(qū)）人員密集場所設立的宣傳中粘貼。同時通過暢通舉報獎勵制度，動員全區(qū)27萬參保人員共同抵制欺詐騙保行為，主動提供有關(guān)線索，共同成為醫(yī)?；鸬摹笆刈o者”。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十四
8月15日，張某將其一輛東風貨車向某保險公司投保車損險、三責險(限額20萬)，保期為年8月16日零時起至208月15日24時止。2000年10月13日，張某駕駛該車在江蘇s市境內(nèi)由于雨天路滑撞死一人，張某負全部責任。經(jīng)交警部門調(diào)解，張某賠償死者家屬各項費用93440元，分別為死亡補償費60730元，喪葬費3000元，被撫養(yǎng)人生活費27510元，交通費等其他費用2200元。事故結(jié)案后，張某向保險公司索賠，保險人在審查被撫養(yǎng)人生活費時發(fā)現(xiàn)死者撫養(yǎng)其父、母的證明材料為村委會出具并由派出所加蓋印章，而按規(guī)定應由當?shù)嘏沙鏊苯佑秒娔X打印出被撫養(yǎng)人的有關(guān)情況。保險人便產(chǎn)生疑問，隨即赴死者所在地調(diào)查，經(jīng)走訪當?shù)厝罕娏私獾剿勒叩母赣H已去世多年，此證明材料系死者親屬騙取的。保險人在掌握這一證據(jù)后，向張某說明情況，對撫養(yǎng)父親生活費予以剔除。此案是受害者采用欺騙手段詐騙被保險人的交通事故賠償金。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十五
近年來，保險行業(yè)的發(fā)展勢頭迅猛，與此同時，保險欺詐事件也頻頻發(fā)生。為了提高保險從業(yè)人員的反欺詐意識和應對能力，不少保險公司紛紛開設了“保險反欺詐小課堂”。作為一名保險從業(yè)人員，我參與了這個課堂的學習，通過學習，我深有感觸和收獲。以下就是我對“保險反欺詐小課堂”的心得體會。
首先，通過學習“保險反欺詐小課堂”，我深切認識到保險欺詐的危害性。在保險欺詐事件中，不僅保險公司會承擔巨大的經(jīng)濟損失，同時也會影響到正常的保險市場秩序。正直的保險消費者可能因為濫用保險而失去獲得報銷的機會，導致他們對整個保險行業(yè)失去信任。更為嚴重的是，保險欺詐可能導致其他保險消費者無法獲得及時的理賠，給他們帶來經(jīng)濟和心理上的巨大損失。因此，我們內(nèi)行人更要時刻保持清醒的頭腦，堅決打擊和防范保險欺詐的發(fā)生。
其次，學習“保險反欺詐小課堂”使我對保險欺詐的類型和手段有了更全面的了解。在課堂上，我們學習了保險欺詐的常見手段，包括虛假理賠、短期欺詐、合謀欺詐等等。通過具體案例的分析，我們了解到保險欺詐者常常偽造證據(jù)、篡改資料等手段來騙取保險金。同時，我們也學習到保險欺詐案件中的紅旗線索，例如報案與事故時間不符、重復理賠等等。這些知識的學習大大提高了我的反欺詐意識，使我對保險欺詐有了更準確的判斷和認識。
再次，學習“保險反欺詐小課堂”培養(yǎng)了我積極參與反欺詐工作的意識。在課堂上，我們了解到保險欺詐的防范工作需要全員參與，不能把責任僅僅推給反欺詐專員。我意識到，作為一名保險從業(yè)人員，我有責任主動發(fā)現(xiàn)和防范保險欺詐。因此，我決定將所學所知付諸實踐，在工作中積極關(guān)注一些看似正常的行為背后潛在的風險，及時上報和提醒。只有每一個保險從業(yè)人員都拿出行動來，才能真正建立起一張密不透風的防欺詐網(wǎng)。
最后，學習“保險反欺詐小課堂”使我對保險欺詐案件的處置有了更明確的思路。在課堂上，我們學習了保險欺詐案件的處理流程和應對方法。在面對報案欺詐時，我們應及時調(diào)查核實，收集證據(jù)并做好記錄，與公安機關(guān)、司法機關(guān)等協(xié)作配合，依法處理涉嫌的保險欺詐個案。同時，我們需要明確保險欺詐案件的性質(zhì)和嚴重程度，并做出相應的處罰和賠償決定。這些指導原則讓我在面對保險欺詐案件時，能夠清晰地辨認出真?zhèn)?，并采取合適的措施，保護保險權(quán)益。
總之，通過學習“保險反欺詐小課堂”，我對保險欺詐有了更深刻的認識。我明白了保險欺詐的危害性，了解了保險欺詐的常見類型和手段，培養(yǎng)了積極參與反欺詐工作的意識，同時也掌握了處理保險欺詐案件的方法和流程。這些知識和經(jīng)驗的積累不僅提高了我個人的反欺詐能力，更為整個保險行業(yè)的健康發(fā)展提供了保障。我相信，在我們共同的努力下，保險欺詐問題將逐步得到解決，保險行業(yè)將迎來更加繁榮和可持續(xù)發(fā)展。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十六
保險是一項重要的金融服務，為人們的生活和財產(chǎn)提供了有效保護。然而，隨著保險行業(yè)的發(fā)展，保險欺詐問題也逐漸凸顯。為了提高保險機構(gòu)對欺詐行為的識別能力和防范能力，最近我參加了一次關(guān)于“保險反欺詐”的小課堂培訓。通過這次培訓，我深刻認識到了保險反欺詐的重要性，并領悟到了一些反欺詐的具體方法和技巧。以下是我對于這個主題的一些心得體會。
首先，識別欺詐行為是保險反欺詐的首要任務。在保險欺詐案件中，欺詐人往往會編造虛假的事故和損失，以獲取保險賠償。這就要求保險人員具備敏銳的洞察力和判斷力，能夠從被保險人的行為、言語以及有關(guān)證據(jù)中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。在培訓中，我們通過案例分析和模擬演練，學習了一些識別欺詐行為的要點，比如客戶提出的索賠金額與實際損失不符、傷勢與車輛損壞程度嚴重不符等。這些方法和技巧對于我們正確判斷保險欺詐行為，提高防范能力至關(guān)重要。
其次，建立完善的信息共享機制是保險反欺詐的關(guān)鍵。由于保險欺詐案件往往具有一定的復雜性和隱蔽性，保險機構(gòu)的個體反欺詐能力是有限的。而通過建立信息共享機制，不僅可以將各家保險機構(gòu)的反欺詐經(jīng)驗和案例進行有效整合和利用，還能夠通過與其他部門和機構(gòu)的合作，獲取更多的線索和證據(jù)。在培訓中，我們了解到了保險反欺詐的信息共享平臺，該平臺匯集了全國各地的保險機構(gòu)和相關(guān)機構(gòu)，將欺詐行為線索進行匯總和交流。通過利用這個平臺，我們可以及時獲取到其他保險機構(gòu)的反欺詐案例和模式，提高反欺詐的準確性和及時性。
接下來，保險反欺詐工作需要加強技術(shù)手段的應用。隨著科技的進步，保險反欺詐也應該跟上時代的步伐，通過應用現(xiàn)代科技手段提高效率和準確性。在培訓中，我們學習了一些常見的數(shù)據(jù)分析工具和技術(shù)，并掌握了一些反欺詐工具的使用方法。比如，通過大數(shù)據(jù)分析，可以對客戶的歷史行為和經(jīng)驗進行分析，判斷是否存在欺詐行為的可能性；通過人工智能技術(shù)，可以對客戶的言語和身體語言進行識別和分析，輔助我們進行判斷和決策。這些技術(shù)手段的應用，提高了我們反欺詐工作的效率和準確性，幫助我們更好地發(fā)現(xiàn)欺詐行為。
最后，保險反欺詐工作需要全員參與，共同防范。保險反欺詐不僅僅是保險機構(gòu)的一項工作，更是全社會共同應對的事情。在培訓中，我們被強調(diào)了保險從業(yè)人員責無旁貸的職業(yè)道德和社會責任。我們應該做到嚴把保險風險關(guān)，主動了解客戶風險，防范保險欺詐風險；保證信息的真實性和準確性，嚴肅處理虛假索賠。同時，我們還要積極參與社會反欺詐教育宣傳活動，提高社會對保險欺詐問題的關(guān)注度和認識度，共同打造一個公平誠信的保險市場。
通過參加這次保險反欺詐小課堂培訓，我更加深入地了解了保險反欺詐的重要性和必要性。同時，我也掌握了一些反欺詐的具體方法和技巧。我相信，只要我們能夠認真學習和應用這些知識和技能，我們將能夠更好地發(fā)現(xiàn)和防范保險欺詐行為，為保險行業(yè)的健康發(fā)展貢獻自己的力量。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十七
6月30日，山西省保險行業(yè)協(xié)會與朔州市公安局聯(lián)合召開反保險欺詐工作會議，深入貫徹落實保監(jiān)會反保險欺詐工作有關(guān)精神，安排當前和今后一段時間朔州反保險欺詐工作。會議還舉行了朔州市反保險欺詐工作站揭牌儀式。這也是山西省首個反保險欺詐工作站。
據(jù)悉，朔州市反保險欺詐工作站由朔州市公安局經(jīng)偵支隊和山西省保險行業(yè)協(xié)會朔州辦事處組成。工作站的工作重點是打擊和防范涉嫌保險金詐騙、非法經(jīng)營保險業(yè)務及保險合同詐騙三類違法犯罪行為。同時，工作站明確了各類案件的受案標準。工作站將會定期召開專題會議，部署打擊和防范保險欺詐違法犯罪活動工作，會商重大、復雜犯罪案件，研究討論保險犯罪案件的'線索移交、預警防范、信息共享工作，并協(xié)調(diào)公安機關(guān)辦理保險公司或行業(yè)協(xié)會報送的各種保險欺詐案件，提高案件的處置效率，構(gòu)建反保險欺詐多方合作機制。
山西省保險行業(yè)協(xié)會朔州辦事處負責人表示，朔州保險業(yè)將組織行業(yè)成立專業(yè)委員會，研究部署行業(yè)反保險欺詐案件的排查、調(diào)查、移送工作。同時，保險業(yè)將加強與當?shù)毓膊块T合作，將發(fā)揮各自優(yōu)勢，組織開展整治活動，強力壓縮各類保險犯罪空間。
山西保監(jiān)局稽查處處長王俊國、朔州市公安局副局長劉勝利出席會議并講話，山西省保險行業(yè)協(xié)會秘書長孫志斌、朔州市公安局經(jīng)偵處處長李毅敏為工作站揭牌，朔州市各縣區(qū)公安局經(jīng)偵部門負責人以及各保險機構(gòu)主要負責人、理賠部門負責人參加了會議。
反保險欺詐工作總結(jié)篇一
認真貫徹落實國家、省打擊欺詐騙保工作部署，切實提高政治站位，強化組織領導，成立了局主要領導任組長的打擊欺詐騙保專項工作領導小組，市局統(tǒng)籌安排，主要領導親自抓，分管領導具體抓，同時壓實各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局工作責任，確保全市專項行動順利開展。
專項行動開展以來，結(jié)合我市實際，我局分別制定了《xx市開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金“再行動”加快形成基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管長效機制工作方案》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕1號）《xx市20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕7號），對打擊欺詐騙保專項行動的主題目的、組織機構(gòu)、時間安排、內(nèi)容要點、行動方式等作了具體安排，確保工作有抓手，任務有分工，及時召開工作調(diào)度會對開展打擊欺詐騙保工作進行動員部署，狠抓落實。
（二）多措并舉，扎實推進。
一是加強輿論宣傳引導。4月，牽頭承辦xx省醫(yī)療保障局與xx市政府聯(lián)合舉辦的“打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動啟動儀式。制定了《xx市開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動實施方案的通知》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕5號），圍繞宣傳活動主題，突出宣傳重點，有計劃、有步驟地在全市開展了形式多樣、內(nèi)容豐富的“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，積極營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍?；顒悠陂g共發(fā)放宣傳折頁3萬余份、張貼宣傳海報2萬余份，制作宣傳橫幅200余條，組織11起集中宣傳活動，制作展板160余個，出動現(xiàn)場宣傳人員400余人次，現(xiàn)場接受群眾咨詢達5萬余人，組織警示教育3次，政策宣講5次。豐富宣傳載體，通過電視、報紙、電臺、微信公眾號等實時推送打擊欺詐騙保相關(guān)新聞，在城市軌道交通、部分城市廣場、樓宇、經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)藥機構(gòu)電子顯示屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳片。
二是強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主體責任。5月印發(fā)了《xx市醫(yī)療保障局關(guān)于在全市定點醫(yī)藥機構(gòu)開展打擊欺詐騙保專項治理自查自糾工作的通知（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕9號）。組織全市定點醫(yī)藥機構(gòu)逐條對照打擊欺詐騙保專項治理重點就2018以來醫(yī)?；鹗褂们闆r開展全面自查，建立問題臺賬，明確整改時限，筑牢基金監(jiān)管第一道防線。同時強化自查結(jié)果的運用，對自查主動報告問題的從寬處理，自查整改不到位的重點查處。期間，全市兩定機構(gòu)依據(jù)自查出的問題，申請退回基金40余萬元。
三是嚴厲查處欺詐騙保行為。通過構(gòu)建兩定機構(gòu)全面自查、經(jīng)辦機構(gòu)日常檢查全覆蓋、行政部門按不低于10%比例抽查、飛行檢查多層次的醫(yī)保監(jiān)管檢查制度，持續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。20xx年1-8月，共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)1475家，檢查覆蓋率達99%以上，處理醫(yī)療機構(gòu)570家（其中暫停定點資格12家）；檢查定點藥店1735家，檢查覆蓋率100%，處理定點藥店149家（其中暫停定點資格14家、取消定點資格5家），全市共追回醫(yī)保資金萬元（其中基金本金萬元，違約處罰金萬元）。
四是強化聯(lián)合執(zhí)法，開展醫(yī)保領域掃黑除惡斗爭。針對群眾反映的醫(yī)療保障領域掃黑除惡舉報案件，與市衛(wèi)生健康局組成聯(lián)合調(diào)查組進駐醫(yī)療機構(gòu)開展專項檢查，查明事實，嚴肅處理相關(guān)違規(guī)行為。
五是廣泛應用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管方式，推進監(jiān)管端口前移。積極運用大數(shù)據(jù)手段加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，目前已在全市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)升級設置了16個分析維度開展數(shù)據(jù)分析，1-8月，通過對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進行智能審核，共查找疑點數(shù)據(jù)32001條，審核疑點數(shù)據(jù)11855條，實現(xiàn)違規(guī)違約扣款197萬余元，有效維護了醫(yī)保基金安全。
（三）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制。
一是完善舉市區(qū)兩級報投訴制度，落實獎勵措施。5月5日-7日連續(xù)在市主流媒體發(fā)布《關(guān)于在全市開展打擊欺詐騙保專項治理行動的公告》。公布了打擊內(nèi)容和醫(yī)療保障行政部門舉報投訴電話，發(fā)揮社會監(jiān)督的作用，共同維護醫(yī)?；鸢踩?。為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)保基金行為，8月2日向社會公布了《xx市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（實行）》，明確了欺詐騙保行為范圍及舉報辦法、具體標準及查辦時限、申領審批流程及信息保密要求等有關(guān)內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。
二是創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管能力。充分發(fā)揮第三方力量在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作中的作用，在全省首建市本級統(tǒng)一調(diào)度的醫(yī)保專家?guī)?，聘請醫(yī)保、醫(yī)務、藥學、財務和物價等198名專家入庫，有效緩解當前監(jiān)管力量不足、專業(yè)知識欠缺的問題。制定了《xx市醫(yī)療保障專家?guī)焓褂霉芾硪?guī)定（試行）》規(guī)范專家的使用管理，充分發(fā)揮專家作用。專家?guī)旖⒁詠?，已依托專家對定點醫(yī)療機構(gòu)開展12起隨機抽查和2起合理性診療行為的技術(shù)評判。
三是規(guī)范執(zhí)法檢查行為，推動監(jiān)管體系建設。健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，加大對執(zhí)法人員教育培訓力度，積極對接法制部門完成局機關(guān)和參公直屬單位執(zhí)法人員執(zhí)法證件的申領換證工作。進一步健全監(jiān)管工作體系，做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管事權(quán)職責劃分，規(guī)范全市醫(yī)療保障行政執(zhí)法和經(jīng)辦稽核行為，組織起草了《xx市醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》和《xx市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)稽核檢查業(yè)務規(guī)范（試行）》，初步理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，促進行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。建立了欺詐騙保要情報告制度，明確了要情報告的內(nèi)容、方式和時限，已向上級主管部門報送要情2起。
（一）推進打擊欺詐騙保專項治理行動升級。
采取隨機抽查、交叉檢查、智能監(jiān)控、第三方協(xié)查等方式，繼續(xù)加大專項治理督查檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，曝光一批性質(zhì)惡劣、社會影響較大的典型案件，形成震懾。
(二)推進綜合監(jiān)管，促進部門聯(lián)動。
積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門支持，籌劃建立多部門參與的打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管的協(xié)調(diào)、指導和重大案件查處等工作。
（三）推進智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，健全基金安全防控機制。
推進xx市智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺建設，提升智能監(jiān)控功能，豐富智能監(jiān)控維度，推動基金監(jiān)測預警和使用效益評價指標體系建設。
（四）推進監(jiān)管方式創(chuàng)新和誠信體系建設工作。
積極嘗試引入信息技術(shù)機構(gòu)、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用提高案件查辦時效；積極構(gòu)建基金監(jiān)管信用評價指標體系，推動將欺詐騙保行為納入我市信用管理體系，加大聯(lián)合懲戒力度。
反保險欺詐工作總結(jié)篇二
從保險業(yè)的歷史看,保險欺詐一直是影響保險業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟金融一體化、市場化的大趨勢下,隨著保險產(chǎn)品、保險服務的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險欺詐也呈現(xiàn)出專業(yè)化、團伙化、虛擬化、復雜化等特征,防范保險欺詐風險已成為現(xiàn)代保險經(jīng)營與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國保險業(yè)發(fā)展的進程來看,防范保險欺詐風險工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學有效的反保險欺詐機制,已成為行業(yè)亟需解決的問題。
國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)于2006年發(fā)布了《預防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,該指引將保險欺詐定義為“欺詐實施者或其他當事人獲取不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為,并將保險欺詐類型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險欺詐是否屬于事前謀劃,將保險欺詐劃分為機會型欺詐和職業(yè)型欺詐。目前,我國對保險欺詐尚未形成一個明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
廣義欺詐實質(zhì)上包含了保險過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險名義進行的違法犯罪行為。如非法經(jīng)營類的假機構(gòu),合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險合同過程中的不誠信行為。如誤導宣傳、誤導銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務的行為,詐騙保險金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實告知義務等。三是保險經(jīng)營過程中各類弄虛作假的違法違規(guī)行為。如保險機構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應收、虛列費用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營行為,以及保險從業(yè)人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業(yè)賄賂等違法犯罪行為。
一般欺詐主要指保險合同當事人的欺詐行為。包括:對保險公司的欺詐和對保險消費者的欺詐。如,投保時不如實告知,出險時故意隱瞞可能導致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對保險人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險中介對保險公司的欺詐,通常稱為“保險詐騙。如為了騙取保險金,投保人、被保險人或者受益人故意虛構(gòu)保險標的;編造未曾發(fā)生的保險事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險事故等。
1.保險欺詐直接侵害了保險消費者利益。
在第三方為主體的保險欺詐行為中,假機構(gòu)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險消費者的保費資金,還造成保險消費者失去獲得合法保險服務的機會,對保險消費者極有可能造成或有損失,即當保險事故發(fā)生或保險責任需兌現(xiàn)時,消費者無法獲得保險金。這種情形一旦出現(xiàn),對保險消費者而言無疑是“雪上加霜。2.保險欺詐間接推高了保險產(chǎn)品和服務的價格。
由于假賠案類的保險欺詐大量存在,保險公司為了維持穩(wěn)健經(jīng)營,總是將這些額外的損失通過提高保險產(chǎn)品的價格來轉(zhuǎn)移經(jīng)營風險。美國反保險欺詐聯(lián)盟的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,美國因保險索賠欺詐的支出就高達853億美元,相當于每個美國人為此支出美元。歐洲保險人聯(lián)合會(cea)估計25個歐洲國家中涉及保險欺詐的金額至少達到80億歐元,相當于其年保險收入的2%;1999年,英國保險人協(xié)會(abi)認為的保險賠款支出(約億歐元)為欺詐者所得,導致每個被保險人為此多支付了4%的保險費。
3.保險欺詐侵蝕了保險公司的效益,甚至危及其生存。據(jù)美國的一項統(tǒng)計,美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險公司中,30%是因為防治保險欺詐不力。保險欺詐案件的犯罪數(shù)較高,世界各國對保險欺詐案件的數(shù)量并無準確的統(tǒng)計。據(jù)國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)的經(jīng)驗估計,保險欺詐約占保險賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險業(yè)因欺詐案件形成的損失達400億元。
4.破壞了保險市場的秩序,損害了保險業(yè)的形象。保險欺詐破壞保險行業(yè)和經(jīng)濟金融秩序、損害社會信用、敗壞社會風氣。為騙取保險金,不惜鋌而走險,謀害被保險人,還將造成極大的社會危害。具體看,利用假機構(gòu)、假保單進行欺詐,實質(zhì)是非法經(jīng)營,而且不用兌現(xiàn)任何保險責任,對合法保險機構(gòu)的正常經(jīng)營將造成極大的沖擊。同時,這類騙取保費的欺詐案件增多,使社會公眾對正常的投保心存疑慮,破壞了行業(yè)的形象。
1.反保險欺詐是維護保險消費者利益的客觀需要。從保護保險消費者權(quán)益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護保險消費者的知情權(quán)、選擇權(quán)和財產(chǎn)安全權(quán),保證保險消費者保費資金安全,以及正當獲得風險保障的權(quán)利。
2.反保險欺詐是提高行業(yè)抗風險能力的重要途徑。欺詐活動暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險市場不可忽視的風險因素。對欺詐風險做到可知、可控,關(guān)系重大。扎實有效地開展保險業(yè)反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險資金的充足性,又能夠促進保險公司經(jīng)營數(shù)據(jù)更加真實、透明,管理更加精細化,使大數(shù)法則的基礎更加牢靠,保險公司可以更加精準地識別、分散風險,增強抗風險能力?？梢哉f,反欺詐是保險公司由粗放經(jīng)營向集約經(jīng)營轉(zhuǎn)變一個較好的切入點,也是當前保險行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的一個重要組成部分。3.反保險欺詐是提升企業(yè)核心競爭力的有力支撐。建立有效的反欺詐機制,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時間之間的矛盾,提高理賠效率。同時,可以減少因虛賠、濫賠導致的成本推動型費率上漲,增強保險產(chǎn)品的競爭力,也增進了消費者福利。另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險業(yè)務流程,強化了保險公司風險管理的微觀基礎,而且在提高經(jīng)濟效益方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特點,在擴大社會效益方面具有樹立行業(yè)公信力、維護消費者利益的特征,對保險企業(yè)提升核心競爭力具有重要意義。
4.反保險欺詐有利于提升監(jiān)管的科學性和有效性。從世界各國保險監(jiān)管實踐來看,反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國保險監(jiān)管的重點內(nèi)容。國際保險監(jiān)督官協(xié)會核心原則第27條明確提出:“監(jiān)管機構(gòu)應要求保險公司和中介采取必要措施,預防、發(fā)現(xiàn)和處理保險欺詐,并且發(fā)布了《預防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,指導監(jiān)管機構(gòu)如何開展反保險欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險業(yè)發(fā)達的國家,其保險監(jiān)管部門都設有專門機構(gòu)負責此項工作。國際和國內(nèi)反保險欺詐工作實踐反復證明,加強反欺詐監(jiān)管,可以更好地保護消費者利益,更好地維護保險市場秩序,更好地創(chuàng)造保險業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象,更有利于提升保險監(jiān)管的科學性和有效性。
二、當前我國保險欺詐的現(xiàn)狀。
2009年7月,_以打擊“假機構(gòu)、假保單、假賠案為重點,拉開了系統(tǒng)地開展反欺詐工作的序幕。通過專項治理,全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類假冒保險機構(gòu)案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機關(guān)移交并已立案偵查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事責任,初步遏制住“三假案件高發(fā)的勢頭。近年來,非法經(jīng)營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機構(gòu)、假保單類案件幾乎絕跡。當前的保險欺詐行為主要為保險詐騙類,尤其是車險業(yè)務面臨較大保險詐騙風險。從保險欺詐發(fā)案的情況看,當前保險欺詐具有以下特點:一是機會型欺詐在車險、健康險、政策性農(nóng)險領域較為普遍。由于這些業(yè)務出險概率大,保險公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投?！皳p失的心理,往往采取夸大損失或診療費用的方式,向保險公司超額索賠。在個別地區(qū)甚至形成了專為機會型欺詐“服務,制售假病歷、假責任認定書的騙賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組織、有計劃地實施保險欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險詐騙、制售假保單等為生的犯罪團伙。
2011年破獲的寧波車險“碰瓷團伙詐騙案,詐騙團伙成員均為同鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險金。三是保險欺詐活動與保險公司管控薄弱相互交織。部分保險公司重業(yè)務規(guī)模、輕風險防范,核保不嚴、標的查驗不到位,一定程度上也助長了保險欺詐行為。如少數(shù)保險機構(gòu)查勘不及時,為欺詐者偽造現(xiàn)場、偽造證據(jù)留下了充足的時間和空間;部分保險公司稽核審計、移送司法等事后監(jiān)督和懲處機制不到位,致使違法違規(guī)者未付出應有的代價。更有甚者,極少數(shù)保險機構(gòu)為爭搶業(yè)務,惡意虛構(gòu)賠案。如2011年人保財險烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款萬元用于贈送玻璃破損險。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年_與_聯(lián)合督辦的王某、鞠某交強險假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產(chǎn)險公司內(nèi)蒙古、山東分公司的交強險保單在江蘇境內(nèi)銷售,數(shù)額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險公司出于維穩(wěn)需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬元。雖然法院已判決,但公安機關(guān)僅收繳了兩臺汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現(xiàn)。近年來,一些臺灣居民在臺灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險事故,再向臺灣保險公司索賠。如2011年11月,臺灣居民胡某斷掌案,經(jīng)福建警方偵查,系自傷自殘行為。據(jù)臺灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險金額約新臺幣3000萬元的巨額保險。
三、保險欺詐的成因分析。
欺詐信息識別系統(tǒng),無法及時有效識別可疑案件。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關(guān)鍵崗位員工與犯罪分子內(nèi)外勾結(jié)實施騙賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少數(shù)營銷員利用高息假保單進行非法集資等詐騙活動。
一是立案難。一方面是由于保險單證未納入“有價單證或“重要空白憑證的范疇。《刑法》第177條、第178條等條款,對偽造、變造銀行票證、信用卡、有價證券等銀行、證券業(yè)的“假單證行為都有明確的立案追溯標準,但對“假保單的立案追溯標準沒有明確。公安機關(guān)認為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險詐騙行為,公安機關(guān)一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險法》第155條規(guī)定“保險監(jiān)督管理機構(gòu)可以進入涉嫌違法行為發(fā)生場所調(diào)查取證,但是在某些案件,尤其是在業(yè)外單位或個人涉嫌欺詐的案件調(diào)查過程中,保險監(jiān)管機構(gòu)進行調(diào)查取證時經(jīng)常會遇到很大阻力,往往要爭取當?shù)毓矙C關(guān)或其他行政機關(guān)的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難。《刑法》針對保險犯罪所確定的特有罪名僅“保險詐騙罪一項,相關(guān)的罪名也很少,許多破壞保險管理秩序的行為只能以非法經(jīng)營罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進行懲治。如“假機構(gòu)和部分“假保單案件。特別是在少數(shù)“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據(jù)證明存在銷售牟利的行為難認定為犯罪,多數(shù)銷售假保單的案件也只能以實際犯罪所得計算犯罪金額,以致此類危害國家保險管理秩序的行為得不到應有的懲處。
(三)缺乏行業(yè)信息共享平臺和協(xié)作機制,為保險欺詐“創(chuàng)造了一定的作案空間一是目前我國保險業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢平臺,行業(yè)信息化建設水平不能滿足打擊保險欺詐活動的需要,不利于防范超額保險、重復投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數(shù)省份建立了車輛信息平臺外,大部分地區(qū)還處于空白。各保險公司往往只掌握各自客戶和標的信息,惡意投保人可能通過更換保險人的方法來達到重復欺詐。二是缺乏廣泛的行業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險公司打擊保險欺詐工作多處于相對獨立的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較低,類似的“黑名單和綜合評估信息沒有在同業(yè)間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報和公司內(nèi)部核查發(fā)現(xiàn),通過行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的極少。
(四)保險消費者識假防假能力意識不夠,給保險欺詐以可乘之機。
一是保險消費者的保險知識相對匱乏,對保險產(chǎn)品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過度關(guān)注投資回報和收益率,投保理念偏離了保險的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險消費者對所購保險產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查詢保單真?zhèn)巍⒗碣r情況等重要信息,加之造假者的造假技術(shù)日益先進,容易上當受騙。三是消費者風險意識差,對利用保險進行詐騙沒有防范意識,有的甚至隨意把個人身份證等重要物品交給他人使用。
四、當前我國反保險欺詐與iais反欺詐指引的比較。
(一)關(guān)于保險欺詐的界定問題。
假為重點的反欺詐情況看,保險欺詐主要指利用保險單證或保險合同,通過虛構(gòu)事實、編造虛假材料詐騙投保人、被保險人和保險人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險機構(gòu)、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主要包括業(yè)外詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外詐騙包括非法經(jīng)營的假保險機構(gòu)、以騙取保費為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業(yè)內(nèi)詐騙包括從業(yè)人員利用保險單證詐騙投保人保費的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險欺詐主要是針對保險人的欺詐,未將針對被保險人的欺詐納入保險欺詐的范圍,如非法從事保險業(yè)務(假機構(gòu))或未獲公司授權(quán)從事保險活動(假保單)等。而我們在監(jiān)管實踐中對保險欺詐把握,既包括對保險人的欺詐,又包括對被保險人的欺詐,但對虛假費用等內(nèi)部欺詐未納入保險欺詐的范圍,一般將此類行為作為違規(guī)問題或刑事案件來立案處理。隨著保險欺詐的不斷演變,國際上有些國家也開始把非法經(jīng)營或未獲得保險公司授權(quán)從事保險活動列入保險欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非法經(jīng)營的假保險機構(gòu)和假保單列入了保險欺詐的范疇。
(二)防范欺詐風險的制度安排。
iais在反欺詐指引中,對防范欺詐風險的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險公司和監(jiān)管機構(gòu)在反欺詐中的責任和義務。規(guī)定:保險公司應當評估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內(nèi)部控制,以防范和化解欺詐風險。監(jiān)管機構(gòu)應當提出對保險公司加強內(nèi)控管理的監(jiān)管意見,并督促其在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采取最恰當及時的補救措施等。其次,要求保險公司建立系統(tǒng)的制度和必要的措施來防范欺詐風險。如建立員工反欺詐培訓制度、疑似欺詐報告制度、責任追究制度等,成立專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風險,編發(fā)道德行為手冊,加強入職遴選、在崗履職檢查和內(nèi)部審計,強化理賠評估和中介業(yè)務的管控等。第三,明確了監(jiān)管機構(gòu)的責任。要求監(jiān)管機構(gòu)配備相應的監(jiān)管資源,制定防范欺詐風險的指引,采取風險導向型的方法來監(jiān)督保險公司化解欺詐風險,并向立法機關(guān)提出防范欺詐風險的建議。從目前國內(nèi)保險經(jīng)營和監(jiān)管實踐的情況看,在防范欺詐風險方面,監(jiān)管層面建立了司法案件報告制度,要求保險公司、中介機構(gòu)和各保監(jiān)局及時報告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風險;建立了案件責任追究制度,包括對欺詐案件的問責;建立了行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)作制度,與_聯(lián)合印發(fā)了《加強協(xié)調(diào)配合共同打擊保險領域違法犯罪活動的通知》、會商_出入境管理局后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范阻止保險領域案件責任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報》為平臺,及時向保險公司通報典型欺詐案件,提示欺詐風險;為防范公司員工和營銷員侵占、挪用保費的風險,推行了零現(xiàn)金制度和見費出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財務核算、單證印章等管理制度的基礎上,初步建立了欺詐案件查辦、報告制度;有些公司的分支機構(gòu)還積極運用信息技術(shù),加強理賠環(huán)節(jié)的管控;有些公司積極與當?shù)毓矙C關(guān)合作,建立了防騙賠警務工作站等;有些公司積極與專業(yè)調(diào)查公司合作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度。在行業(yè)層面,大部分地區(qū)建立了車險信息查詢平臺,為發(fā)現(xiàn)和懲治保險詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措施的建立與實施,對全行業(yè)系統(tǒng)開展反欺詐工作奠定了較好的基礎。
雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作層面和監(jiān)管方面,我們都有相應的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對欺詐風險認識不足,未將防范欺詐風險納入企業(yè)責任范疇,在公司發(fā)展戰(zhàn)略中對如何防范欺詐風險沒有具體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓體系,缺乏專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風險工作,內(nèi)部檢舉報告制度不健全,使用信息技術(shù)識別欺詐風險還不普及。三是在行業(yè)層面,欺詐信息共享和防范欺詐風險的交流合作不夠,缺乏統(tǒng)一、高效、全面的欺詐信息平臺,僅局限于車險信息查詢平臺。四是在監(jiān)管層面,缺乏專門的反欺詐指引,對保險公司反欺詐的組織架構(gòu)、制度建設和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。
但大多數(shù)公司的反欺詐工作還處于。
零散、自發(fā)的狀態(tài)。反保險欺詐具有兩個突出特點,一是公共產(chǎn)品屬性突出,具有外溢效應和非排他性,存在“搭便車現(xiàn)象,很難依靠單個保險公司單獨完成;二是點多面廣,有其復雜性和多樣性,僅僅依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各國反保險欺詐經(jīng)驗也表明,建立“政府主導、執(zhí)法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作四位一體的反欺詐機制,全面動員各方力量,共同打擊保險犯罪,才能取得積極的成效。
建立行業(yè)反欺詐信息平臺和欺詐風險信息共享機制,共享信息包括從業(yè)人員不良記錄、投保人、理賠申請人、受益人、中介機構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專項資金,用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風險管理、舉報獎勵、組織開展專業(yè)培訓、警示宣傳以及反欺詐基礎設施建設等。
(四)完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機制。
完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度,建立案件聯(lián)合督辦機制,逐步健全與公安司法部門的反欺詐合作機制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交流互訓制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制度。探索與醫(yī)療_門共同打擊醫(yī)療健康保險騙賠案件的聯(lián)動機制。
反保險欺詐工作總結(jié)篇三
我國xx歲及以上老年人口已達億，養(yǎng)老服務領域空間廣闊，但一些不法分子利用老年人辨識能力不強、權(quán)益保護能力不足的弱點，打著“養(yǎng)老服務”“健康養(yǎng)老”等旗號，設置陷阱，坑騙老年人的“養(yǎng)老錢”。
作為全國打擊整治養(yǎng)老詐騙專項行動辦公室成員單位之一，民政部成立了打擊整治養(yǎng)老服務詐騙工作領導小組，于x月xx日召開領導小組第一次全體會議，并印發(fā)打擊整治工作方案，明確了集中開展專項行動的具體部署，要求各地民政部門健全相應工作機制，規(guī)范整治養(yǎng)老服務涉詐亂象問題，切實維護老年人合法權(quán)益。x月xx日，民政部召開全國打擊整治養(yǎng)老服務詐騙專項行動第一次推進會，部署推進養(yǎng)老服務領域打擊整治環(huán)節(jié)的階段性目標任務。
為確保專項行動抓緊抓細、走深走實，全國各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）民政部門均已制訂印發(fā)本地區(qū)專項行動實施方案，并成立了專項行動領導小組，抽調(diào)專門工作力量組建專班。如內(nèi)蒙古自治區(qū)民政廳成立了由廳長任組長的專項行動領導小組，還組建了由養(yǎng)老服務處等多個處室為主要成員的工作專班；在河南省，各地市民政部門將專項行動納入單位“一把手”工程，納入年度工作重點，成立工作領導小組，抽調(diào)精干力量組成工作專班，專項行動開展有力有效。
宣傳發(fā)動、打擊整治、總結(jié)提升是專項行動的x個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中宣傳發(fā)動貫穿始終。為了讓廣大老年人快速識別涉養(yǎng)老服務詐騙行為，各地民政部門組織開展了通俗易懂、形式多樣的宣傳活動。
xx等多地民政部門梳理總結(jié)了養(yǎng)老服務詐騙的常見類型和套路，比如以提供“養(yǎng)老服務”、投資“養(yǎng)老項目”、銷售“養(yǎng)老產(chǎn)品”、開展“養(yǎng)老幫扶”等為名，通過免費禮品、高回報等噱頭引誘老年人，進而實施養(yǎng)老服務詐騙、非法集資等，侵害老年人財產(chǎn)權(quán)益。與此同時，xx等多地民政部門整理制作了反詐公益短片、指南、告知書、海報、漫畫等，通過微信公眾號等新媒體傳播擴大影響力，西藏自治區(qū)拉薩市專門制作藏語宣傳片方便老年人觀看，陜西省富平縣還將養(yǎng)老詐騙案例編入地方戲曲傳唱。
xxxx年年底，民政部召開全國防范化解養(yǎng)老服務詐騙動員部署電視電話會議，要求對已經(jīng)登記的養(yǎng)老機構(gòu)和未經(jīng)登記但從事養(yǎng)老服務經(jīng)營活動的服務場所進行全面摸底排查。此次全國專項行動開展后，再次提出完成復查“回頭看”的任務，準確摸清隱患底數(shù)，確保不留盲區(qū)死角。
目前，全國民政系統(tǒng)正在按照民政部統(tǒng)籌部署，對所有養(yǎng)老服務機構(gòu)及場所開展復查，對風險問題進行再梳理、再整改、再糾偏，制定詳細的工作臺賬，并建立風險隱患等級從高到低的“紅橙黃綠”風險管控名單，實施分類處置，按照“一院一策”的要求，有效化解風險。注重部門聯(lián)動，加強與公安、市場監(jiān)管等部門溝通協(xié)調(diào)，協(xié)同對未登記備案但開展養(yǎng)老服務的場所、新成立的養(yǎng)老機構(gòu)、嵌入式小微養(yǎng)老機構(gòu)、農(nóng)村互助幸福院等開展排查整治，形成工作合力。
為強化線索收集，福建省民政部門采取有獎舉報等方式，增強防范打擊整治的聲勢；江蘇省將“xxxxx非法金融活動舉報平臺”納入養(yǎng)老服務詐騙舉報途徑；海南省民政廳要求加強舉報線索核查，及時將核查結(jié)果、處理進展情況向舉報人反饋，有效回應群眾訴求。
開局良好，后程可期。全國民政系統(tǒng)將持續(xù)營造打擊整治養(yǎng)老服務詐騙的.強大輿論聲勢，為廣大老年人安享幸福晚年創(chuàng)建良好的社會環(huán)境。
反保險欺詐工作總結(jié)篇四
為提高轄區(qū)內(nèi)老年人的防騙、識騙能力，守好老年人的.“養(yǎng)老錢”，幫助老年人提高法治意識和識騙防騙能力，切實維護老年人權(quán)益，5月26日，我區(qū)組織區(qū)綜治辦、區(qū)社會事務辦、xx山派出所、社區(qū)干部、志愿者等力量，到金屯社區(qū)開展打擊整治養(yǎng)老詐騙宣傳活動，此次活動采取集中宣傳、懸掛橫幅、講解等形式開展，增強廣大人民群眾特別是老年人法治意識和識騙防騙能力，形成養(yǎng)老詐騙人人喊打的社會氛圍。
活動中，xx山派出所民警及工作人員針對老年人辨別能力弱、安全上網(wǎng)和防騙知識不足，子女大多不在身邊，遭遇詐騙無法第一時間求助等問題，著重向職工群眾及老年人講解了養(yǎng)老詐騙的常用手法、作案特點、防范方法等知識，引導職工群眾及老年人切莫貪小便宜吃大虧。
提醒老年人保持清醒頭腦，不要隨意透露自己和家人的重要信息，不要將自己的身份證、銀行卡等借給他人使用，不要讓他人操作自己的手機，對主動上門送禮物的人員要避免接觸，遇到可疑情況，多和子女商量、找社區(qū)干部求助或立即報警，讓詐騙分子無可乘之機。
此次活動，共計發(fā)放宣傳資料255份，懸掛宣傳橫幅10條，小禮品132份，此次活動，進一步增強了我區(qū)老年人的防詐騙意識，積極發(fā)動社會各界共同參與，保護好老年人群體的“錢袋子”。
反保險欺詐工作總結(jié)篇五
從保險業(yè)的歷史看,保險欺詐一直是影響保險業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟金融一體化、市場化的大趨勢下,隨著保險產(chǎn)品、保險服務的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險欺詐也呈現(xiàn)出專業(yè)化、團伙化、虛擬化、復雜化等特征,防范保險欺詐風險已成為現(xiàn)代保險經(jīng)營與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國保險業(yè)發(fā)展的進程來看,防范保險欺詐風險工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學有效的反保險欺詐機制,已成為行業(yè)亟需解決的問題。
國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)于2006年發(fā)布了《預防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,該指引將保險欺詐定義為“欺詐實施者或其他當事人獲取不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為,并將保險欺詐類型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險欺詐是否屬于事前謀劃,將保險欺詐劃分為機會型欺詐和職業(yè)型欺詐。目前,我國對保險欺詐尚未形成一個明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
廣義欺詐實質(zhì)上包含了保險過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險名義進行的違法犯罪行為。如非法經(jīng)營類的假機構(gòu),合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險合同過程中的不誠信行為。如誤導宣傳、誤導銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務的行為,詐騙保險金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實告知義務等。三是保險經(jīng)營過程中各類弄虛作假的違法違規(guī)行為。如保險機構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應收、虛列費用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營行為,以及保險從業(yè)人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業(yè)賄賂等違法犯罪行為。
一般欺詐主要指保險合同當事人的欺詐行為。包括:對保險公司的欺詐和對保險消費者的欺詐。如,投保時不如實告知,出險時故意隱瞞可能導致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對保險人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險中介對保險公司的欺詐,通常稱為“保險詐騙。如為了騙取保險金,投保人、被保險人或者受益人故意虛構(gòu)保險標的;編造未曾發(fā)生的保險事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險事故等。
在第三方為主體的保險欺詐行為中,假機構(gòu)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險消費者的保費資金,還造成保險消費者失去獲得合法保險服務的機會,對保險消費者極有可能造成或有損失,即當保險事故發(fā)生或保險責任需兌現(xiàn)時,消費者無法獲得保險金。這種情形一旦出現(xiàn),對保險消費者而言無疑是“雪上加霜。2.保險欺詐間接推高了保險產(chǎn)品和服務的價格。
由于假賠案類的保險欺詐大量存在,保險公司為了維持穩(wěn)健經(jīng)營,總是將這些額外的損失通過提高保險產(chǎn)品的價格來轉(zhuǎn)移經(jīng)營風險。美國反保險欺詐聯(lián)盟的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,美國因保險索賠欺詐的支出就高達853億美元,相當于每個美國人為此支出326.47美元。歐洲保險人聯(lián)合會(cea)估計25個歐洲國家中涉及保險欺詐的金額至少達到80億歐元,相當于其年保險收入的2%;1999年,英國保險人協(xié)會(abi)認為3.9%的保險賠款支出(約9.3億歐元)為欺詐者所得,導致每個被保險人為此多支付了4%的保險費。
3.保險欺詐侵蝕了保險公司的效益,甚至危及其生存。據(jù)美國的一項統(tǒng)計,美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險公司中,30%是因為防治保險欺詐不力。保險欺詐案件的犯罪數(shù)較高,世界各國對保險欺詐案件的數(shù)量并無準確的統(tǒng)計。據(jù)國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)的經(jīng)驗估計,保險欺詐約占保險賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險業(yè)因欺詐案件形成的損失達400億元。
4.破壞了保險市場的秩序,損害了保險業(yè)的形象。保險欺詐破壞保險行業(yè)和經(jīng)濟金融秩序、損害社會信用、敗壞社會風氣。為騙取保險金,不惜鋌而走險,謀害被保險人,還將造成極大的社會危害。具體看,利用假機構(gòu)、假保單進行欺詐,實質(zhì)是非法經(jīng)營,而且不用兌現(xiàn)任何保險責任,對合法保險機構(gòu)的正常經(jīng)營將造成極大的沖擊。同時,這類騙取保費的欺詐案件增多,使社會公眾對正常的投保心存疑慮,破壞了行業(yè)的形象。
1.反保險欺詐是維護保險消費者利益的客觀需要。從保護保險消費者權(quán)益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護保險消費者的知情權(quán)、選擇權(quán)和財產(chǎn)安全權(quán),保證保險消費者保費資金安全,以及正當獲得風險保障的權(quán)利。
2.反保險欺詐是提高行業(yè)抗風險能力的重要途徑。欺詐活動暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險市場不可忽視的風險因素。對欺詐風險做到可知、可控,關(guān)系重大。扎實有效地開展保險業(yè)反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險資金的充足性,又能夠促進保險公司經(jīng)營數(shù)據(jù)更加真實、透明,管理更加精細化,使大數(shù)法則的基礎更加牢靠,保險公司可以更加精準地識別、分散風險,增強抗風險能力?？梢哉f,反欺詐是保險公司由粗放經(jīng)營向集約經(jīng)營轉(zhuǎn)變一個較好的切入點,也是當前保險行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的一個重要組成部分。3.反保險欺詐是提升企業(yè)核心競爭力的有力支撐。建立有效的反欺詐機制,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時間之間的矛盾,提高理賠效率。同時,可以減少因虛賠、濫賠導致的成本推動型費率上漲,增強保險產(chǎn)品的競爭力,也增進了消費者福利。另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險業(yè)務流程,強化了保險公司風險管理的微觀基礎,而且在提高經(jīng)濟效益方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特點,在擴大社會效益方面具有樹立行業(yè)公信力、維護消費者利益的特征,對保險企業(yè)提升核心競爭力具有重要意義。
4.反保險欺詐有利于提升監(jiān)管的科學性和有效性。從世界各國保險監(jiān)管實踐來看,反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國保險監(jiān)管的重點內(nèi)容。國際保險監(jiān)督官協(xié)會核心原則第27條明確提出:“監(jiān)管機構(gòu)應要求保險公司和中介采取必要措施,預防、發(fā)現(xiàn)和處理保險欺詐,并且發(fā)布了《預防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,指導監(jiān)管機構(gòu)如何開展反保險欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險業(yè)發(fā)達的國家,其保險監(jiān)管部門都設有專門機構(gòu)負責此項工作。國際和國內(nèi)反保險欺詐工作實踐反復證明,加強反欺詐監(jiān)管,可以更好地保護消費者利益,更好地維護保險市場秩序,更好地創(chuàng)造保險業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象,更有利于提升保險監(jiān)管的科學性和有效性。
2009年7月,保監(jiān)會以打擊“假機構(gòu)、假保單、假賠案為重點,拉開了系統(tǒng)地開展反欺詐工作的序幕。通過專項治理,全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類假冒保險機構(gòu)案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機關(guān)移交并已立案偵查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事責任,初步遏制住“三假案件高發(fā)的勢頭。近年來,非法經(jīng)營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機構(gòu)、假保單類案件幾乎絕跡。當前的保險欺詐行為主要為保險詐騙類,尤其是車險業(yè)務面臨較大保險詐騙風險。從保險欺詐發(fā)案的情況看,當前保險欺詐具有以下特點:一是機會型欺詐在車險、健康險、政策性農(nóng)險領域較為普遍。由于這些業(yè)務出險概率大,保險公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投?！皳p失的心理,往往采取夸大損失或診療費用的方式,向保險公司超額索賠。在個別地區(qū)甚至形成了專為機會型欺詐“服務,制售假病歷、假責任認定書的騙賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組織、有計劃地實施保險欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險詐騙、制售假保單等為生的犯罪團伙。
2011年破獲的寧波車險“碰瓷團伙詐騙案,詐騙團伙成員均為同鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險金。三是保險欺詐活動與保險公司管控薄弱相互交織。部分保險公司重業(yè)務規(guī)模、輕風險防范,核保不嚴、標的查驗不到位,一定程度上也助長了保險欺詐行為。如少數(shù)保險機構(gòu)查勘不及時,為欺詐者偽造現(xiàn)場、偽造證據(jù)留下了充足的時間和空間;部分保險公司稽核審計、移送司法等事后監(jiān)督和懲處機制不到位,致使違法違規(guī)者未付出應有的代價。更有甚者,極少數(shù)保險機構(gòu)為爭搶業(yè)務,惡意虛構(gòu)賠案。如2011年人保財險烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款14.68萬元用于贈送玻璃破損險。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年保監(jiān)會與公安部聯(lián)合督辦的王某、鞠某交強險假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產(chǎn)險公司內(nèi)蒙古、山東分公司的交強險保單在江蘇境內(nèi)銷售,數(shù)額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險公司出于維穩(wěn)需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬元。雖然法院已判決,但公安機關(guān)僅收繳了兩臺汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現(xiàn)。近年來,一些臺灣居民在臺灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險事故,再向臺灣保險公司索賠。如2011年11月,臺灣居民胡某斷掌案,經(jīng)福建警方偵查,系自傷自殘行為。據(jù)臺灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險金額約新臺幣3000萬元的巨額保險。
欺詐信息識別系統(tǒng),無法及時有效識別可疑案件。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關(guān)鍵崗位員工與犯罪分子內(nèi)外勾結(jié)實施騙賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少數(shù)營銷員利用高息假保單進行非法集資等詐騙活動。
一是立案難。一方面是由于保險單證未納入“有價單證或“重要空白憑證的范疇。《刑法》第177條、第178條等條款,對偽造、變造銀行票證、信用卡、有價證券等銀行、證券業(yè)的“假單證行為都有明確的立案追溯標準,但對“假保單的立案追溯標準沒有明確。公安機關(guān)認為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險詐騙行為,公安機關(guān)一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險法》第155條規(guī)定“保險監(jiān)督管理機構(gòu)可以進入涉嫌違法行為發(fā)生場所調(diào)查取證,但是在某些案件,尤其是在業(yè)外單位或個人涉嫌欺詐的案件調(diào)查過程中,保險監(jiān)管機構(gòu)進行調(diào)查取證時經(jīng)常會遇到很大阻力,往往要爭取當?shù)毓矙C關(guān)或其他行政機關(guān)的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難?！缎谭ā丰槍ΡｋU犯罪所確定的特有罪名僅“保險詐騙罪一項,相關(guān)的罪名也很少,許多破壞保險管理秩序的行為只能以非法經(jīng)營罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進行懲治。如“假機構(gòu)和部分“假保單案件。特別是在少數(shù)“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據(jù)證明存在銷售牟利的行為難認定為犯罪,多數(shù)銷售假保單的案件也只能以實際犯罪所得計算犯罪金額,以致此類危害國家保險管理秩序的行為得不到應有的懲處。
(三)缺乏行業(yè)信息共享平臺和協(xié)作機制,為保險欺詐“創(chuàng)造了一定的作案空間一是目前我國保險業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢平臺,行業(yè)信息化建設水平不能滿足打擊保險欺詐活動的需要,不利于防范超額保險、重復投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數(shù)省份建立了車輛信息平臺外,大部分地區(qū)還處于空白。各保險公司往往只掌握各自客戶和標的信息,惡意投保人可能通過更換保險人的方法來達到重復欺詐。二是缺乏廣泛的行業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險公司打擊保險欺詐工作多處于相對獨立的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較低,類似的“黑名單和綜合評估信息沒有在同業(yè)間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報和公司內(nèi)部核查發(fā)現(xiàn),通過行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的極少。
(四)保險消費者識假防假能力意識不夠,給保險欺詐以可乘之機。
一是保險消費者的保險知識相對匱乏,對保險產(chǎn)品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過度關(guān)注投資回報和收益率,投保理念偏離了保險的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險消費者對所購保險產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查詢保單真?zhèn)?、理賠情況等重要信息,加之造假者的造假技術(shù)日益先進,容易上當受騙。三是消費者風險意識差,對利用保險進行詐騙沒有防范意識,有的甚至隨意把個人身份證等重要物品交給他人使用。
四、當前我國反保險欺詐與iais反欺詐指引的比較。
假為重點的反欺詐情況看,保險欺詐主要指利用保險單證或保險合同,通過虛構(gòu)事實、編造虛假材料詐騙投保人、被保險人和保險人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險機構(gòu)、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主要包括業(yè)外詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外詐騙包括非法經(jīng)營的假保險機構(gòu)、以騙取保費為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業(yè)內(nèi)詐騙包括從業(yè)人員利用保險單證詐騙投保人保費的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險欺詐主要是針對保險人的欺詐,未將針對被保險人的欺詐納入保險欺詐的范圍,如非法從事保險業(yè)務(假機構(gòu))或未獲公司授權(quán)從事保險活動(假保單)等。而我們在監(jiān)管實踐中對保險欺詐把握,既包括對保險人的欺詐,又包括對被保險人的欺詐,但對虛假費用等內(nèi)部欺詐未納入保險欺詐的范圍,一般將此類行為作為違規(guī)問題或刑事案件來立案處理。隨著保險欺詐的不斷演變,國際上有些國家也開始把非法經(jīng)營或未獲得保險公司授權(quán)從事保險活動列入保險欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非法經(jīng)營的假保險機構(gòu)和假保單列入了保險欺詐的范疇。
(二)防范欺詐風險的制度安排。
iais在反欺詐指引中,對防范欺詐風險的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險公司和監(jiān)管機構(gòu)在反欺詐中的責任和義務。規(guī)定:保險公司應當評估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內(nèi)部控制,以防范和化解欺詐風險。監(jiān)管機構(gòu)應當提出對保險公司加強內(nèi)控管理的監(jiān)管意見,并督促其在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采取最恰當及時的補救措施等。其次,要求保險公司建立系統(tǒng)的制度和必要的措施來防范欺詐風險。如建立員工反欺詐培訓制度、疑似欺詐報告制度、責任追究制度等,成立專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風險,編發(fā)道德行為手冊,加強入職遴選、在崗履職檢查和內(nèi)部審計,強化理賠評估和中介業(yè)務的管控等。第三,明確了監(jiān)管機構(gòu)的責任。要求監(jiān)管機構(gòu)配備相應的監(jiān)管資源,制定防范欺詐風險的指引,采取風險導向型的方法來監(jiān)督保險公司化解欺詐風險,并向立法機關(guān)提出防范欺詐風險的建議。從目前國內(nèi)保險經(jīng)營和監(jiān)管實踐的情況看,在防范欺詐風險方面,監(jiān)管層面建立了司法案件報告制度,要求保險公司、中介機構(gòu)和各保監(jiān)局及時報告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風險;建立了案件責任追究制度,包括對欺詐案件的問責;建立了行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)作制度,與公安部聯(lián)合印發(fā)了《加強協(xié)調(diào)配合共同打擊保險領域違法犯罪活動的通知》、會商公安部出入境管理局后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范阻止保險領域案件責任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報》為平臺,及時向保險公司通報典型欺詐案件,提示欺詐風險;為防范公司員工和營銷員侵占、挪用保費的風險,推行了零現(xiàn)金制度和見費出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財務核算、單證印章等管理制度的基礎上,初步建立了欺詐案件查辦、報告制度;有些公司的分支機構(gòu)還積極運用信息技術(shù),加強理賠環(huán)節(jié)的管控;有些公司積極與當?shù)毓矙C關(guān)合作,建立了防騙賠警務工作站等;有些公司積極與專業(yè)調(diào)查公司合作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度。在行業(yè)層面,大部分地區(qū)建立了車險信息查詢平臺,為發(fā)現(xiàn)和懲治保險詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措施的建立與實施,對全行業(yè)系統(tǒng)開展反欺詐工作奠定了較好的基礎。
雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作層面和監(jiān)管方面,我們都有相應的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對欺詐風險認識不足,未將防范欺詐風險納入企業(yè)責任范疇,在公司發(fā)展戰(zhàn)略中對如何防范欺詐風險沒有具體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓體系,缺乏專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風險工作,內(nèi)部檢舉報告制度不健全,使用信息技術(shù)識別欺詐風險還不普及。三是在行業(yè)層面,欺詐信息共享和防范欺詐風險的交流合作不夠,缺乏統(tǒng)一、高效、全面的欺詐信息平臺,僅局限于車險信息查詢平臺。四是在監(jiān)管層面,缺乏專門的反欺詐指引,對保險公司反欺詐的組織架構(gòu)、制度建設和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。
但大多數(shù)公司的反欺詐工作還處于。
零散、自發(fā)的狀態(tài)。反保險欺詐具有兩個突出特點,一是公共產(chǎn)品屬性突出,具有外溢效應和非排他性,存在“搭便車現(xiàn)象,很難依靠單個保險公司單獨完成;二是點多面廣,有其復雜性和多樣性,僅僅依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各國反保險欺詐經(jīng)驗也表明,建立“政府主導、執(zhí)法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作四位一體的反欺詐機制,全面動員各方力量,共同打擊保險犯罪,才能取得積極的成效。
建立行業(yè)反欺詐信息平臺和欺詐風險信息共享機制,共享信息包括從業(yè)人員不良記錄、投保人、理賠申請人、受益人、中介機構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專項資金,用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風險管理、舉報獎勵、組織開展專業(yè)培訓、警示宣傳以及反欺詐基礎設施建設等。
(四)完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機制。
完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度,建立案件聯(lián)合督辦機制,逐步健全與公安司法部門的反欺詐合作機制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交流互訓制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制度。探索與醫(yī)療衛(wèi)生部門共同打擊醫(yī)療健康保險騙賠案件的聯(lián)動機制。
(五)加強反保險欺詐的研究與宣傳加強欺詐風險防范的理論研究和學術(shù)交流,探索適合行業(yè)發(fā)展實際的經(jīng)驗和規(guī)律。積極開展反欺詐區(qū)域間合作,穩(wěn)步推進國際間反欺詐交流,推動構(gòu)建反欺詐區(qū)域監(jiān)管合作網(wǎng)絡。針對保險欺詐開展專題教育和公益宣傳活動,強化消費者反欺詐意識和能力。
(六)建立健全懲治保險欺詐的法律體系借鑒國際經(jīng)驗,會同相關(guān)部門推動制定反保險欺詐的專項法律、法規(guī)或部門規(guī)章。在行政執(zhí)法和刑事司法協(xié)作的基礎上,推動完善有關(guān)保險欺詐的立法解釋和司法解釋,擴大保險詐騙實施主體的定義范疇,重新確認保險詐騙犯罪要件和量刑標準,提高保險欺詐的犯罪成本。[參考文獻][1]楊明生.重溫阿姆斯特朗調(diào)查對我國保險業(yè)發(fā)展和監(jiān)管的啟示———中美保險業(yè)跨世紀比較,保險研究,2010(12).[2]裴光,王柱,劉楊,陳婕妤.臺灣地區(qū)保險反欺詐經(jīng)驗及啟示.保險研究,2009(11).[3]宋杰.1995年~2002美國保險欺詐調(diào)查.國際金融報,2004/1/7[4]劉家養(yǎng).保險欺詐的博弈論與市場分析.經(jīng)濟與法,2010(34).[5]廖新年.國際反保險欺詐經(jīng)驗借鑒與思考.上海保險,2010(3).[6]朱孟驊.保險欺詐防范研究與思考.保險研究,2009(5).[7]王光劍,方鵬,楊慶祥.我國保險反欺詐現(xiàn)狀淺探.上海保險,2009(10).[8]楊波.《國外保險反欺詐機構(gòu)的實踐及其啟示》.福建金融管理干部學院學報,2007(1)。
故(或)索賠從而收回前幾年支付的保費。職業(yè)型欺詐者是以保險欺詐活動為生或收入來源的欺詐者。作案人可能會在被發(fā)現(xiàn)前持續(xù)作案,并針對多個保險人。能夠開展復雜和廣泛的欺詐活動的有組織犯罪集團是職業(yè)欺詐者的一種升級。這類欺詐活動獲得的資金可用于資助其他犯罪活動。
楊波,《國外保險反欺詐機構(gòu)的實踐及其啟示》,福建金融管理干部學院學報(2007年第1期)犯罪黑數(shù)又稱犯罪暗數(shù)或刑事隱案,指已發(fā)生但由于種種原因未予記載、查處的犯罪數(shù)量。
取有效措施,阻止、預防、發(fā)現(xiàn)、報告和處理保險欺詐。據(jù)悉,iais即將修訂反保險欺詐指引,并建立監(jiān)管機構(gòu)對反欺詐監(jiān)管的評估體系。
中國新聞網(wǎng),“保險業(yè)打擊“三假成效顯著。
中國保險監(jiān)督管理委員會,“新疆監(jiān)管局行政處罰決定書--新保監(jiān)罰2011第34號。
反保險欺詐工作總結(jié)篇六
第一條為具體貫徹落實反保險欺詐工作，進一步維護保險消費者合法權(quán)益，有效打擊保險領域犯罪活動，維護金融秩序，促進**保險業(yè)的科學健康發(fā)展，制定本職責。
第二條反保險欺詐工作站辦公室（下簡稱“辦公室”）主要受理在**市境內(nèi)發(fā)生的保險欺詐案件。
第三條“辦公室”將與公安、消防、醫(yī)療等各方力量共同建立打擊和預防保險欺詐行為的長效機制。
第四條辦公室的職責范圍：
1、以理賠環(huán)節(jié)為重點，防范和打擊保險欺詐的犯罪行為；
3、主動出擊，制訂相關(guān)標準，定期對行業(yè)內(nèi)的理賠案件進行梳理，尋找可疑線索；
3、建立業(yè)內(nèi)理賠信息溝通機制，探索建立“高風險客戶”及“高風險從業(yè)人員”資料庫。
4、對于行業(yè)的反欺詐工作情況進行統(tǒng)計分析，及時總結(jié)工作成果，制定工作計劃和方案，提高行業(yè)整體反欺詐能力。
5、開展宣傳教育工作。采取有效措施開展反保險欺詐。
工作的宣傳教育活動，營造輿論環(huán)境，保持反欺詐工作的高壓態(tài)勢。
第五條“辦公室”成員由市經(jīng)偵支隊、協(xié)會及各會員公司反保險欺詐工作責任人組成。
反保險欺詐工作總結(jié)篇七
為切實加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保險運行秩序，嚴厲打擊醫(yī)療保險領域欺詐騙保行為。近日，鹽田河鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照上級衛(wèi)健部門要求，以“黨風清正、院風清朗、作風清明、醫(yī)風清廉”為目標，重點在醫(yī)院文化建設、制度完善、監(jiān)督落實等方面集中攻堅，該院抽調(diào)醫(yī)務科、護理部、醫(yī)?？啤⑺幮悼?、紀檢監(jiān)察室負責人及全院醫(yī)師骨干組成工作專班，在各班子成員的帶領下全面開展了專項自查行動。
期間，該院針對醫(yī)?；颊咦≡汉炇稹夺t(yī)?；颊咦≡喉氈?、《自費項目知情同意書》、診療項目計費、醫(yī)保用藥、住院病人身份核實、過度診療等相關(guān)問題進行了抽檢巡查，現(xiàn)場分析案例、解讀指導醫(yī)保政策，并針對夜間住院患者在床情況進行了專項督查。
據(jù)介紹，本次行動以醫(yī)院住院部、門診部以及村衛(wèi)生室為主要檢查內(nèi)容，目的是加強醫(yī)療保險反欺詐工作力度，達到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪，重點是針對醫(yī)保患者是否存在違法違規(guī)和欺詐騙保行為，避免患者掛床住院、套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象，確保社會保險基金的安全，杜絕基金的流失。同時增強了醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保險管理規(guī)定的自覺性，進一步完善該院醫(yī)保管理體系，提高了醫(yī)療服務水平，展現(xiàn)良好的醫(yī)德醫(yī)風。
自查期間，院長劉勝初強調(diào)，現(xiàn)在正值清廉醫(yī)院建設工作期間，整頓工作作風，建立健全良好的監(jiān)管機制，要秉承堅持以病人為中心、以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化、服務理念人性化、醫(yī)療質(zhì)量標準化、糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的`醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境是鹽田河鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員不懈的追求。
反保險欺詐工作總結(jié)篇八
xx年xx中心支公司在上級公司的正確領導下，嚴格履行反保險欺詐義務，提高公司員工和營銷員的防范化解保險欺詐風險，保護保險消費者合法權(quán)益，有效防范和化解風險，結(jié)合本公司實際情況，現(xiàn)將xx年反保險欺詐工作總結(jié)報告如下：
一、領導重視，認真部署。
公司領導立即召開中層干部會議，充分認識反保險欺詐培訓活動的重要性，并結(jié)合實際，成立xx反保險欺詐領導小組。組長由中支負責人擔任，領導小組成員包括各管理部門負責人。采取多種形式，宣傳反保險欺詐。
（一）宣傳培訓。
（二）通過懸掛宣傳海報，擴大宣傳面。
（三）、設電腦屏保界面，創(chuàng)建良好的反保險欺詐工作氛圍，樹立“反保險欺詐工作人人有責”理念。
二、實務操作中發(fā)現(xiàn)的欺詐風險。
保險騙賠現(xiàn)象層出不窮，增加了保險公司的經(jīng)營風險xx年度在本級機構(gòu)實際操作中并無別存在故意制造損失，故意虛構(gòu)保險標的，捏造保險事故，謊稱發(fā)生了保險事故的。
三、年度本級機構(gòu)與反保險欺詐相關(guān)的自查情況今年以來，xx中支不斷加大對銷售誤導管理，中支下半年反保險欺詐領導小組專門組織骨干開展了銷售誤導、理賠自查自糾工作，加強反保險欺詐工作是深入貫徹落實“抓服務、嚴監(jiān)管、防風險、促發(fā)展”的保險監(jiān)管基本思路的得到落實。
四、年度內(nèi)xx中支沒有發(fā)現(xiàn)反保險欺詐相關(guān)的案件情況。
保險欺詐的防治是一項系統(tǒng)工程，不僅要從保險公司內(nèi)部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險欺詐提供一個良好的環(huán)境。
（一）、完善組織體系。明確反欺詐工作責任部門；
（二）、建立制度機制。
2014年度xx中支不斷加強反保險欺詐工作，重視反欺詐宣傳教育不但有利于保護保險消費者利益，而且提升企業(yè)核心競爭力和樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象。
反保險欺詐工作總結(jié)篇九
為保護保險消費者合法權(quán)益，切實防范化解保險欺詐風險，嚴厲打擊保險欺詐犯罪行為，維護我市保險市場經(jīng)營秩序，20xx年6月20日，石家莊市保險行業(yè)協(xié)會組織我市25家財險公司召開了反保險欺詐工作座談會。
市協(xié)會專職副會長王樹謙介紹了有關(guān)地市的反保險欺詐工作經(jīng)驗做法，強調(diào)了我市反欺詐工作的基本原則和工作重點，要求各公司在繼續(xù)搞好本公司反欺詐工作的.基礎上，抓住關(guān)鍵節(jié)點，整合行業(yè)力量，建立符合我市實情的行業(yè)反欺詐機制。
會上各公司領導就我市目前存在主要的保險欺詐行為，作案方式，應對措施，警保合作機制、反欺詐工作流程等問題進行了深入探討。提出了建立行業(yè)反欺詐信息共享平臺、加強行業(yè)交流培訓、規(guī)范公估市場秩序等幾個方面的需求。
下一步市協(xié)會將就各會員公司反映的主要問題，進行詳細規(guī)劃和具體部署，力求在全市范圍內(nèi)整合集聚保險、公安等各方力量，理順協(xié)調(diào)好各方面關(guān)系，盡快下發(fā)統(tǒng)一文件，建立反保險欺詐工作聯(lián)動機制，打擊和震懾保險欺詐行為，凈化社會風氣。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十
隨著人民生活水平的提高，越來越多的人開始意識到人身保險的重要性。然而，人身保險市場上也存在著一些不法分子利用保險進行欺詐的情況。作為保險公司的從業(yè)人員，我們需要具備一定的反欺詐意識和能力，避免成為欺詐者的受害者。在工作中，我深刻理解到了人身保險反欺詐的重要性，同時也體會到了以誠信為基礎的合作所帶來的收益。
首先，人身保險反欺詐是一項重要的工作。在我擔任人身保險銷售人員的這些年里，我親眼目睹了許多欺詐行為帶來的后果。不法分子經(jīng)常以出售保險為名義進行詐騙，他們編造各種理由吸引客戶購買虛假的保險產(chǎn)品，并最終通過糾紛處理的手段謀取不當利益。這不僅損害了客戶的利益，也對保險行業(yè)的發(fā)展造成了一定的負面影響。因此，人身保險反欺詐工作的重要性不言而喻，我們必須提高警惕，加強學習，增強反欺詐的能力。
其次，在反欺詐的過程中，誠信合作是不可或缺的。作為銷售人員，我們需要和客戶建立起誠信的關(guān)系。只有誠信的銷售才能讓客戶放心將自己的生命安全交給我們，成為我們忠實的保險持有人。同時，和我們的上下級同事、合作伙伴之間也需要建立起基于誠信和合作的關(guān)系。在工作中，我們要共同監(jiān)督對方，相互了解對方的產(chǎn)品和銷售策略，并保持信息的共享和交流，從而共同抵御各種欺詐行為，維護正當合法的利益。
第三，科技的應用對于反欺詐工作起著至關(guān)重要的作用。隨著人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，我們可以利用大數(shù)據(jù)和人工智能的手段來識別出潛在的欺詐行為。通過收集、分析和比對大量的數(shù)據(jù)，我們可以快速判斷出交易是否存在風險，及時采取措施，防止欺詐行為的發(fā)生。此外，我們還可以利用科技手段對保險產(chǎn)品進行多維度的風險評估，提前排查潛在的風險點，從而減少欺詐行為給公司帶來的損失。
第四，透明度和公平性是反欺詐的基礎。在人身保險銷售過程中，我們需要向客戶提供充分、準確的信息，幫助客戶理解產(chǎn)品風險和權(quán)益，避免因為信息不對稱導致的誤導行為。同時，我們也要保持良好的溝通，建立相互信任的合作關(guān)系，使客戶在購買保險產(chǎn)品時感到安心和滿意。保險合同的簽訂過程也需要公平公正，確保客戶在購買過程中的權(quán)益得到充分的保護。
最后，作為一名人身保險銷售人員，我們要注重自身的素質(zhì)提升。只有不斷學習，提高專業(yè)知識和業(yè)務能力，我們才能更好地識別和應對欺詐行為，有效地開展工作。同時，我們還要堅持誠信原則，嚴格遵守法律法規(guī)和公司制度，樹立良好的職業(yè)道德和職業(yè)形象。通過不斷的學習和提升，我們才能在日益競爭激烈的市場環(huán)境中立足并不斷發(fā)展。
總而言之，人身保險反欺詐工作的重要性不可忽視。通過加強誠信合作、科技應用和保持透明度和公平性，我們能夠有效地防止欺詐行為的發(fā)生，并為客戶提供更好的服務。作為人身保險銷售人員，我們需要不斷學習和提升自己的能力，始終抱持正直誠信的態(tài)度，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的保險產(chǎn)品和服務。只有這樣，我們才能為保險行業(yè)的健康發(fā)展做出自己的貢獻。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十一
6月5日，薛某某、尹某某為通過保險維修各自汽車，經(jīng)與某汽車維修廠鄭某某商定，由鄭某某偽造了尹某某汽車與薛某某汽車相撞的保險事故，后由薛某某、尹某某冒充出險駕駛員，騙取保險金23280元。月30日，薛某某為通過保險再次維修其汽車，由鄭某某駕駛薛某某的汽車撞樹，后由薛某某冒充出險駕駛員報案，由鄭某某辦理保險理賠手續(xù)，騙取保險金68000元。案發(fā)后，三名被告人退出全部贓款。
常州市新北區(qū)人民法院結(jié)合薛某某等3人具體的犯罪事實、犯罪情節(jié)以及認罪、悔罪態(tài)度，以保險詐騙罪判處薛某某、尹某某有期徒刑二年，緩刑三年，并處罰金三萬元;鄭某某被判處有期徒刑一年，緩刑一年六個月，并處罰金一萬元。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十二
近年來，隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展及人民。
生活。
水平的提高，汽車總量不斷上升，汽車化進程加快，同時相對應的機動車保險業(yè)務也快速發(fā)展。但是，隨著車險市場的迅速發(fā)展，碰瓷等車險騙賠現(xiàn)象日益加劇。以下是本站小編為大家整理的關(guān)于汽車保險欺詐案例，給大家作為參考，歡迎閱讀!
20xx年9月20日凌晨1時50分，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司(以下簡稱人保財險)江蘇省南通分公司保險服務專線電話“95518”接到司機袁建平報案，稱他所駕駛的蘇fw8398金杯面包車在行駛至海門市余東中學附近時，因避讓一輛從側(cè)面上公路的騎車人，不慎與前方迎面駛來的魯b21598豐田大霸王面包車發(fā)生輕微碰撞，致使豐田面包車滑入路邊的河中，要求分公司派員查勘理賠。
經(jīng)查，袁建平現(xiàn)年39歲，系海門余東華強鞋業(yè)分公司經(jīng)理，其駕駛的金杯面包車系剛購兩月的新車;豐田面包車車主岑衛(wèi)華現(xiàn)年32歲，系海門無業(yè)人員，其所駕車輛為1993年3月已上牌行駛的舊車。事故發(fā)生后，兩人除向“95518”報案外，還分別向海門市公安局余東派出所和海門市交警大隊包場中隊報了案。
如按交通事故。
責任。
認定，南通分公司不僅要賠償被撞壞的金杯面包車價值數(shù)百元的車輛損失，還要賠償豐田面包車因整車進水而更換價值12萬元的配件費用及修理費。
主犯劉某于20xx年成立了北京市長達汽車維修服務有限公司，任總經(jīng)理。該公司名為汽修廠，暗地里卻做騙?！吧狻?。他們伙同車主，或利用車主來修車，以偽造、故意制造交通事故的方式，騙取保險理賠金，從中非法獲利。
用這樣虛假理賠的手法，20xx年9月以來，劉某和汽修廠員工紀某等人，伙同被保險人，騙取中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司等多家保險公司理賠款共計70余萬元;騙取中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司北京分公司理賠款20萬元(因被保險公司發(fā)現(xiàn)而未得逞);騙取永城財產(chǎn)保險股份有限公司北京市分公司理賠款3.2萬元。
案中一些車主參與騙保，僅僅為了貪圖免費修車或換部件，為此有的還直接參與實施偽造交通事故，從中獲取額外的非法提成，就這樣，他們也變成了保險詐騙犯罪的“共犯”。
20xx年6月5日，薛某某、尹某某為通過保險維修各自汽車，經(jīng)與某汽車維修廠鄭某某商定，由鄭某某偽造了尹某某汽車與薛某某汽車相撞的保險事故，后由薛某某、尹某某冒充出險駕駛員，騙取保險金23280元。20xx年12月30日，薛某某為通過保險再次維修其汽車，由鄭某某駕駛薛某某的汽車撞樹，后由薛某某冒充出險駕駛員報案，由鄭某某辦理保險理賠手續(xù)，騙取保險金68000元。案發(fā)后，三名被告人退出全部贓款。
常州市新北區(qū)人民法院結(jié)合薛某某等3人具體的犯罪事實、犯罪情節(jié)以及認罪、悔罪態(tài)度，以保險詐騙罪判處薛某某、尹某某有期徒刑二年，緩刑三年，并處罰金三萬元;鄭某某被判處有期徒刑一年，緩刑一年六個月，并處罰金一萬元。
去年7月18日，犯罪嫌疑人李某斌、肖某文、朱某星等人策劃通過制造交通事故，進行保險詐騙。犯罪嫌疑人李某斌提供豐田銳志車和面包車，犯罪嫌疑人肖某文、朱某星提供寶馬車。之后，李某斌駕駛銳志車，雇請陳某森駕駛寶馬車，雇請黃某金駕駛面包車，在晉安區(qū)鼓山中學附近制造了一起三車相撞事故。事故發(fā)生后，他們向保險公司報案，企圖騙取保險理賠金13.05萬元。保險公司在復查中發(fā)現(xiàn)疑點，拒絕支付保險理賠金，并報警。警方調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，20xx年以來，以李某斌為首的保險詐騙犯罪團伙，人為故意制造騙保事故279起，騙取保險理賠金120余萬元。
此外，警方還破獲了吳某武、黃某福系列保險詐騙團伙案件。以吳某武等人為首的保險詐騙犯罪團伙，20xx年7月以來，先后人為故意制造騙保事故406起，騙取保險理賠金190多萬元。黃某福系列保險詐騙團伙，20xx年至20xx年，人為故意制造騙保事故58起，騙取保險理賠金14.2萬元。
20xx年10月，車主梁生接到某自稱保險公司員工的楊生來電，稱公司近期回饋老客戶，贈送一次免費保養(yǎng)維修。梁生在指引下把車開到海珠區(qū)某修理廠進行保養(yǎng)維修后，發(fā)現(xiàn)該修理廠出具的維修委托書和車輛定損單與保險公司往常格式版本不同，疑是詐騙遂致電該保險公司客服熱線要求解釋。經(jīng)取證核實，這是不法人員假借保險公司名義實施的一起詐騙，該修理廠利用梁生私家車制造了兩起虛假的雙方事故，索賠總金額六千元左右。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十三
為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，推動打擊欺詐騙保全覆蓋、常態(tài)化，引導公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管工作，繁昌區(qū)醫(yī)保局多渠道開展深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為集中宣傳，讓廣大參保群眾成為醫(yī)保基金的“守護者”。
一是部門聯(lián)動凝聚合力。聯(lián)合衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局、公安部門和派駐紀檢組成立專項檢查組，制定包保方案，通過建立工作專班、健全工作機制、明確責任分工，在全區(qū)范圍內(nèi)開展專項排查。對排查中發(fā)現(xiàn)的定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的違規(guī)問題及時反饋至衛(wèi)健委、市場監(jiān)管和紀檢部門，并對相關(guān)違規(guī)行為、人員予以處理。
二是警示教育劃出紅線。組織各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)院長、分管院長、醫(yī)保辦負責人員及醫(yī)療機構(gòu)工作人員現(xiàn)場觀看《暗訪太和縣醫(yī)保亂象》，利用電子屏滾動播放“打擊欺詐騙保動漫視頻”并制作成宣傳展板在醒目位置粘貼，告知醫(yī)務人員哪些行為“不可為”。與全區(qū)各定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂“深挖徹查持續(xù)開展打擊欺詐騙保行為承諾書”，給各醫(yī)療機構(gòu)以警醒，為騙保行為劃“紅線”。
三是進村入戶全面動員。印制《告知書》5萬余張，積極動員各鎮(zhèn)、村（社區(qū)）醫(yī)保專干進村入戶發(fā)放，宣傳醫(yī)療保障政策及欺詐騙保行為。結(jié)合我區(qū)檢查發(fā)現(xiàn)的'欺詐騙保違規(guī)行為線索，根據(jù)國家欺詐騙保宣傳動漫改編，將拒絕騙保，違法違規(guī)行為以圖文并茂的方式制作成宣傳展板100余張，在各村（社區(qū)）人員密集場所設立的宣傳中粘貼。同時通過暢通舉報獎勵制度，動員全區(qū)27萬參保人員共同抵制欺詐騙保行為，主動提供有關(guān)線索，共同成為醫(yī)?；鸬摹笆刈o者”。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十四
8月15日，張某將其一輛東風貨車向某保險公司投保車損險、三責險(限額20萬)，保期為年8月16日零時起至208月15日24時止。2000年10月13日，張某駕駛該車在江蘇s市境內(nèi)由于雨天路滑撞死一人，張某負全部責任。經(jīng)交警部門調(diào)解，張某賠償死者家屬各項費用93440元，分別為死亡補償費60730元，喪葬費3000元，被撫養(yǎng)人生活費27510元，交通費等其他費用2200元。事故結(jié)案后，張某向保險公司索賠，保險人在審查被撫養(yǎng)人生活費時發(fā)現(xiàn)死者撫養(yǎng)其父、母的證明材料為村委會出具并由派出所加蓋印章，而按規(guī)定應由當?shù)嘏沙鏊苯佑秒娔X打印出被撫養(yǎng)人的有關(guān)情況。保險人便產(chǎn)生疑問，隨即赴死者所在地調(diào)查，經(jīng)走訪當?shù)厝罕娏私獾剿勒叩母赣H已去世多年，此證明材料系死者親屬騙取的。保險人在掌握這一證據(jù)后，向張某說明情況，對撫養(yǎng)父親生活費予以剔除。此案是受害者采用欺騙手段詐騙被保險人的交通事故賠償金。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十五
近年來，保險行業(yè)的發(fā)展勢頭迅猛，與此同時，保險欺詐事件也頻頻發(fā)生。為了提高保險從業(yè)人員的反欺詐意識和應對能力，不少保險公司紛紛開設了“保險反欺詐小課堂”。作為一名保險從業(yè)人員，我參與了這個課堂的學習，通過學習，我深有感觸和收獲。以下就是我對“保險反欺詐小課堂”的心得體會。
首先，通過學習“保險反欺詐小課堂”，我深切認識到保險欺詐的危害性。在保險欺詐事件中，不僅保險公司會承擔巨大的經(jīng)濟損失，同時也會影響到正常的保險市場秩序。正直的保險消費者可能因為濫用保險而失去獲得報銷的機會，導致他們對整個保險行業(yè)失去信任。更為嚴重的是，保險欺詐可能導致其他保險消費者無法獲得及時的理賠，給他們帶來經(jīng)濟和心理上的巨大損失。因此，我們內(nèi)行人更要時刻保持清醒的頭腦，堅決打擊和防范保險欺詐的發(fā)生。
其次，學習“保險反欺詐小課堂”使我對保險欺詐的類型和手段有了更全面的了解。在課堂上，我們學習了保險欺詐的常見手段，包括虛假理賠、短期欺詐、合謀欺詐等等。通過具體案例的分析，我們了解到保險欺詐者常常偽造證據(jù)、篡改資料等手段來騙取保險金。同時，我們也學習到保險欺詐案件中的紅旗線索，例如報案與事故時間不符、重復理賠等等。這些知識的學習大大提高了我的反欺詐意識，使我對保險欺詐有了更準確的判斷和認識。
再次，學習“保險反欺詐小課堂”培養(yǎng)了我積極參與反欺詐工作的意識。在課堂上，我們了解到保險欺詐的防范工作需要全員參與，不能把責任僅僅推給反欺詐專員。我意識到，作為一名保險從業(yè)人員，我有責任主動發(fā)現(xiàn)和防范保險欺詐。因此，我決定將所學所知付諸實踐，在工作中積極關(guān)注一些看似正常的行為背后潛在的風險，及時上報和提醒。只有每一個保險從業(yè)人員都拿出行動來，才能真正建立起一張密不透風的防欺詐網(wǎng)。
最后，學習“保險反欺詐小課堂”使我對保險欺詐案件的處置有了更明確的思路。在課堂上，我們學習了保險欺詐案件的處理流程和應對方法。在面對報案欺詐時，我們應及時調(diào)查核實，收集證據(jù)并做好記錄，與公安機關(guān)、司法機關(guān)等協(xié)作配合，依法處理涉嫌的保險欺詐個案。同時，我們需要明確保險欺詐案件的性質(zhì)和嚴重程度，并做出相應的處罰和賠償決定。這些指導原則讓我在面對保險欺詐案件時，能夠清晰地辨認出真?zhèn)?，并采取合適的措施，保護保險權(quán)益。
總之，通過學習“保險反欺詐小課堂”，我對保險欺詐有了更深刻的認識。我明白了保險欺詐的危害性，了解了保險欺詐的常見類型和手段，培養(yǎng)了積極參與反欺詐工作的意識，同時也掌握了處理保險欺詐案件的方法和流程。這些知識和經(jīng)驗的積累不僅提高了我個人的反欺詐能力，更為整個保險行業(yè)的健康發(fā)展提供了保障。我相信，在我們共同的努力下，保險欺詐問題將逐步得到解決，保險行業(yè)將迎來更加繁榮和可持續(xù)發(fā)展。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十六
保險是一項重要的金融服務，為人們的生活和財產(chǎn)提供了有效保護。然而，隨著保險行業(yè)的發(fā)展，保險欺詐問題也逐漸凸顯。為了提高保險機構(gòu)對欺詐行為的識別能力和防范能力，最近我參加了一次關(guān)于“保險反欺詐”的小課堂培訓。通過這次培訓，我深刻認識到了保險反欺詐的重要性，并領悟到了一些反欺詐的具體方法和技巧。以下是我對于這個主題的一些心得體會。
首先，識別欺詐行為是保險反欺詐的首要任務。在保險欺詐案件中，欺詐人往往會編造虛假的事故和損失，以獲取保險賠償。這就要求保險人員具備敏銳的洞察力和判斷力，能夠從被保險人的行為、言語以及有關(guān)證據(jù)中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。在培訓中，我們通過案例分析和模擬演練，學習了一些識別欺詐行為的要點，比如客戶提出的索賠金額與實際損失不符、傷勢與車輛損壞程度嚴重不符等。這些方法和技巧對于我們正確判斷保險欺詐行為，提高防范能力至關(guān)重要。
其次，建立完善的信息共享機制是保險反欺詐的關(guān)鍵。由于保險欺詐案件往往具有一定的復雜性和隱蔽性，保險機構(gòu)的個體反欺詐能力是有限的。而通過建立信息共享機制，不僅可以將各家保險機構(gòu)的反欺詐經(jīng)驗和案例進行有效整合和利用，還能夠通過與其他部門和機構(gòu)的合作，獲取更多的線索和證據(jù)。在培訓中，我們了解到了保險反欺詐的信息共享平臺，該平臺匯集了全國各地的保險機構(gòu)和相關(guān)機構(gòu)，將欺詐行為線索進行匯總和交流。通過利用這個平臺，我們可以及時獲取到其他保險機構(gòu)的反欺詐案例和模式，提高反欺詐的準確性和及時性。
接下來，保險反欺詐工作需要加強技術(shù)手段的應用。隨著科技的進步，保險反欺詐也應該跟上時代的步伐，通過應用現(xiàn)代科技手段提高效率和準確性。在培訓中，我們學習了一些常見的數(shù)據(jù)分析工具和技術(shù)，并掌握了一些反欺詐工具的使用方法。比如，通過大數(shù)據(jù)分析，可以對客戶的歷史行為和經(jīng)驗進行分析，判斷是否存在欺詐行為的可能性；通過人工智能技術(shù)，可以對客戶的言語和身體語言進行識別和分析，輔助我們進行判斷和決策。這些技術(shù)手段的應用，提高了我們反欺詐工作的效率和準確性，幫助我們更好地發(fā)現(xiàn)欺詐行為。
最后，保險反欺詐工作需要全員參與，共同防范。保險反欺詐不僅僅是保險機構(gòu)的一項工作，更是全社會共同應對的事情。在培訓中，我們被強調(diào)了保險從業(yè)人員責無旁貸的職業(yè)道德和社會責任。我們應該做到嚴把保險風險關(guān)，主動了解客戶風險，防范保險欺詐風險；保證信息的真實性和準確性，嚴肅處理虛假索賠。同時，我們還要積極參與社會反欺詐教育宣傳活動，提高社會對保險欺詐問題的關(guān)注度和認識度，共同打造一個公平誠信的保險市場。
通過參加這次保險反欺詐小課堂培訓，我更加深入地了解了保險反欺詐的重要性和必要性。同時，我也掌握了一些反欺詐的具體方法和技巧。我相信，只要我們能夠認真學習和應用這些知識和技能，我們將能夠更好地發(fā)現(xiàn)和防范保險欺詐行為，為保險行業(yè)的健康發(fā)展貢獻自己的力量。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十七
6月30日，山西省保險行業(yè)協(xié)會與朔州市公安局聯(lián)合召開反保險欺詐工作會議，深入貫徹落實保監(jiān)會反保險欺詐工作有關(guān)精神，安排當前和今后一段時間朔州反保險欺詐工作。會議還舉行了朔州市反保險欺詐工作站揭牌儀式。這也是山西省首個反保險欺詐工作站。
據(jù)悉，朔州市反保險欺詐工作站由朔州市公安局經(jīng)偵支隊和山西省保險行業(yè)協(xié)會朔州辦事處組成。工作站的工作重點是打擊和防范涉嫌保險金詐騙、非法經(jīng)營保險業(yè)務及保險合同詐騙三類違法犯罪行為。同時，工作站明確了各類案件的受案標準。工作站將會定期召開專題會議，部署打擊和防范保險欺詐違法犯罪活動工作，會商重大、復雜犯罪案件，研究討論保險犯罪案件的'線索移交、預警防范、信息共享工作，并協(xié)調(diào)公安機關(guān)辦理保險公司或行業(yè)協(xié)會報送的各種保險欺詐案件，提高案件的處置效率，構(gòu)建反保險欺詐多方合作機制。
山西省保險行業(yè)協(xié)會朔州辦事處負責人表示，朔州保險業(yè)將組織行業(yè)成立專業(yè)委員會，研究部署行業(yè)反保險欺詐案件的排查、調(diào)查、移送工作。同時，保險業(yè)將加強與當?shù)毓膊块T合作，將發(fā)揮各自優(yōu)勢，組織開展整治活動，強力壓縮各類保險犯罪空間。
山西保監(jiān)局稽查處處長王俊國、朔州市公安局副局長劉勝利出席會議并講話，山西省保險行業(yè)協(xié)會秘書長孫志斌、朔州市公安局經(jīng)偵處處長李毅敏為工作站揭牌，朔州市各縣區(qū)公安局經(jīng)偵部門負責人以及各保險機構(gòu)主要負責人、理賠部門負責人參加了會議。