報告是一種對某個事件、問題或主題進行詳細說明和分析的書面材料。在撰寫報告時，要注意避免主觀性和情感色彩的沖突。這份報告詳細介紹了市場趨勢和競爭分析，供參與者參考。
醫(yī)療保險審計報告篇一
情況匯報醫(yī)院基本(完）報告醫(yī)療保險基本醫(yī)院本年度的醫(yī)保工作在縣社保局的監(jiān)督指導下，在院領導領導班子的關心支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道，根據(jù)《安吉縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)醫(yī)療考核辦法》的規(guī)定和一年來的不懈努力，院組織醫(yī)保管理小組對20xx年度的基本醫(yī)院管理工作進行了全面的自查，對存在的問題進行逐一分析并匯報如下：
1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫(yī)療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。
2、各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。
3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決，在不定期的醫(yī)保管理情況抽查中如有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。
4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣醫(yī)保中心對醫(yī)療服務價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的.醫(yī)療檔案和有關資料。
1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
2、基本達到按基本醫(yī)療保險目錄所要求的藥品備藥率。
3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。
4、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。
5、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務設施管理規(guī)定。
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和醫(yī)療保險限額規(guī)定。
2、本年度門診人均費用略高于醫(yī)保病人藥品比例控制的范疇。
3、參保人員個人自費費用占醫(yī)療總費用的比例控制在20%以內(nèi)。
4、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結(jié)算及時。
1、本院設有就醫(yī)流程圖，設施完整，方便參保人員就醫(yī)。
2、藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。
3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現(xiàn)象。
4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。
5、對就診人員要求處方外配藥的，醫(yī)生開出外配處方，加蓋外配章后由病人自主選擇購藥。
6、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準，醫(yī)保辦抽查10例門診就診人員，10例均符合填寫門診就診記錄的要求。
7、經(jīng)藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質(zhì)量問題。
1、本院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，今年醫(yī)院在人、財、物等方面給予了較大的投入。
2、日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。
3、對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習，并強化操作技能。
4、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。
5、與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的前置機定時實施查毒殺毒。
本院定期積極組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定，并隨時抽查醫(yī)務人員對醫(yī)保管理各項政策的掌握、理解程度。
醫(yī)療保險審計報告篇二
姓名：學號：班級：
學校：江蘇大學京江學院。
實踐單位：南京市六合區(qū)橫梁鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心。
寒假期間，為了解新型醫(yī)療保險制度的開張情況，我通過對社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任的采訪及對群眾的進行的問卷調(diào)查，了解到新型合作醫(yī)療方式對群眾及一些醫(yī)療機構(gòu)的影響，以及其目前所存在的優(yōu)缺點。
新型合作醫(yī)療堅持區(qū)級統(tǒng)籌，實行區(qū)、街(鎮(zhèn))兩級管理和分段補償?shù)墓芾磙k法，基金籌集采取“個人繳費、社會資助、政府補助”的機制，基金使用堅持“以收定支、收支平衡”和“公開、公平、公正”的原則，參保原則堅持政府組織、個人自愿。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)我鎮(zhèn)約90%的居民參保，而部分人員可能由于對此制度了解不夠未參保，因此，我覺得政府應加大對醫(yī)保制度的宣傳力度，以確保讓更多居民能了解到其中的好處，增加病人的參保率，完善社會保障制度。
新型合作醫(yī)療費用的補償分為門診補償、住院及大病統(tǒng)籌補償、特殊病種補償、大額費用慢性病補償和單病種定額補償?shù)?。住院與大病、門診統(tǒng)籌補償模式，將部分慢性門診病人納入補償范圍，此模式關注到了一些不需要住院，但需要長期用藥的病人，擴大了收益面，提高了模式的可持續(xù)發(fā)展，可切實解決農(nóng)村病人看病難的問題，也提高了資金的使用率。
新型合作醫(yī)療保險在取得一定成效的同時也暴露出不少問題.我國當前進行的醫(yī)療保險改革不同于發(fā)達國家，最大的原因就在于它不是全民醫(yī)保，而只是城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險改革，目前是解決公費醫(yī)療負擔過重問題，保障基本醫(yī)療服務。同時今后應該考慮農(nóng)民的實際支付能力,降低合作醫(yī)療保險的起付門檻,提高補償比例;加大政府投入,擴大補償疾病的種類;簡化醫(yī)療費報銷審批程序,提高審批效率;公開醫(yī)?；鹗褂们闆r,加強民主監(jiān)督和管理,充分調(diào)動廣大農(nóng)村群眾的參保積極性.目前的醫(yī)保制度在實行的過程還存在一些問題：
1、社會滿意度低：社會保險中最基本最重要的一點就在于，它強調(diào)的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度。新型合作醫(yī)療作為一種社會保險，受益的居民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些人不參加新型合作醫(yī)療主要是基于新型合作醫(yī)療的保障水平低，而大家了解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人了等的考慮。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿主要是因為保障水平低，參加和理賠程序繁瑣等。此外政策不公等導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會滿意度低。
2、障水平低：新型合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內(nèi)，這項規(guī)定使得農(nóng)民實際受益沒有預想的那么大。
3、型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳不到位：現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型合作醫(yī)療給居民帶來的表面好處上，沒有樹立起大家的風險意識，也沒有體現(xiàn)出重點，沒有對那些不參加的群眾進行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多人并不真正了解新型合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些人認為它跟以前的義務教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認為是把自己的保險金拿去補償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標準發(fā)給大家，使得他們在理賠時，看到那么多藥費不能理賠，有被欺騙上當?shù)母杏X。
以上都是我在查閱了相關資料后，結(jié)合調(diào)查中了解的一些實際問題。對此次全國性的醫(yī)療保障制度開展情況的一些看法。同時在此次的實踐中我也看到了我國的保障制度的美好前景，雖然目前的社會保障制度還有很多需要改善的地方，但我相信在不久的將來，一定會越來越全面。
醫(yī)療保險審計報告篇三
在上級的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市有關醫(yī)療保險的法律法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)療保險政策。根據(jù)任遠社會發(fā)展(xx)79號文件要求，認真開展自查工作，現(xiàn)將自查情況報告如下:。
我院接到通知后，立即成立了以xxx為組長，醫(yī)務處、醫(yī)保處工作人員為組員的自查領導小組，對照相關標準，發(fā)現(xiàn)不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的重要組成部分。深化基本醫(yī)療保險制度政策是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療、提高職工健康水平的重要舉措。我院一貫高度重視醫(yī)療保險，成立了專門的管理團隊，完善了管理制度，召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)生進行醫(yī)療保險培訓。年初規(guī)劃醫(yī)保工作，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療待遇和費用。
幾年來，在區(qū)勞動和社會保障局的正確領導和指導下，建立和完善了基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院程序和醫(yī)療保險工作制度等各項規(guī)章制度。設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；(一)基本醫(yī)療保險宣傳材料；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯著位置公布醫(yī)療保險流程，方便參?；颊呔歪t(yī)和購藥；為醫(yī)療保險病人的支付和結(jié)算設立專門的窗口。簡化流程，提供便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。參保職工住院時應嚴格識別身份，杜絕虛假就診和虛假住院，停止名義住院和分解住院。嚴格掌握患者入院、入院和重癥監(jiān)護室標準，落實因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；沒有偽造或篡改病歷。積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程和醫(yī)療費用進行監(jiān)督和審核，及時提供病歷和需要查閱的相關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，不得對獨立項目收費或提高收費標準。
加強醫(yī)療保險政策宣傳，以部門為單位定期組織學習，讓每一位醫(yī)務人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)療保險政策的宣傳者、解釋者和執(zhí)行者，受到參保人員的好評。
一、嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制、三級醫(yī)師查房制、交接班制、疑難危重死亡病例討論制、術(shù)前討論制、病歷書寫制、會診制、手術(shù)分級管理制、技術(shù)準入制等醫(yī)療核心制度。二是在加強核心制度實施的基礎上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系和激勵約束機制普遍完善，醫(yī)院、科室、集團三級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制得到落實。醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任落實到人，檢查監(jiān)督關口前移，醫(yī)療工作中存在的問題和隱患得到及時發(fā)現(xiàn)和解決。規(guī)范早班換班、主任查房、病例討論流程。對醫(yī)生的處方權(quán)進行了重新規(guī)范，經(jīng)審查授予醫(yī)生一般處方權(quán)、醫(yī)療保險處方權(quán)、醫(yī)療特殊處方權(quán)和輸血處方權(quán)。為加強作業(yè)安全風險控制，認真組織作業(yè)資格準入考試，對作業(yè)人員進行理論考試和作業(yè)觀察。第三，員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，更好地為患者服務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強溝通能力。第四，應將醫(yī)療文書作為控制醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。住院病歷評分，科室主任評審初評，再次評審醫(yī)院質(zhì)控。同時，積極開展病案質(zhì)量檢查鑒定活動，病案質(zhì)量和運行得到有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。第五，強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作流程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與患者溝通，耐心細致地向患者講解病情。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都要小心。進一步優(yōu)化服務流程，方便患者就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短患者等待時間。門診大廳設有帶飲用水、電話、輪椅等服務設施的醫(yī)生引導臺。設立門診服務臺，為患者提供信息指導和醫(yī)療服務，及時解決患者遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務、陪診服務、首診負責制，規(guī)范服務條款，加強護理禮儀培訓，杜絕生、冷、硬、推、推現(xiàn)象。通過一系列貼心服務，客服部門定期進行患者滿意度調(diào)查，患者滿意度已經(jīng)達到98%以上。
為了加強醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，醫(yī)療保險的政策法規(guī)得到了全面落實。所有主治醫(yī)師都要因病施治，合理檢查，合理使用。加強病歷質(zhì)量管理，嚴格落實首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥。主治醫(yī)師應根據(jù)臨床需要和醫(yī)療保險政策，自覺使用《藥品目錄》中安全、有效、價格合理的藥品。因病確需使用《藥品目錄》以外的自費藥品，[特別]開具“乙類”藥品的，對于需自行承擔部分費用的藥品、醫(yī)用材料及相關自費項目，主治醫(yī)師應向參保人員說明理由并填寫“自費知情同意書”，由患者或其家屬簽字并附住院病歷，嚴格執(zhí)行“五率”標準，自費藥品占藥品總費用的10%以下；個人平均負擔不得超過所發(fā)生醫(yī)療費用的30%。
醫(yī)療費用是參?；颊哧P注的另一個焦點。我院堅持費用清單制度，讓參保人員清楚了解消費情況。
系統(tǒng)維護和管理。
醫(yī)院高度重視保險信息管理系統(tǒng)的維護和管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的障礙，保證系統(tǒng)的正常運行。根據(jù)社保局的要求，醫(yī)保專用電腦要求嚴格按照規(guī)定使用專機。如有問題，及時聯(lián)系醫(yī)保部門，使醫(yī)療費用因程序問題無法結(jié)算，被保險人也能及時快速結(jié)算。
我們始終堅持以患者為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為患者服務為出發(fā)點，努力實現(xiàn)規(guī)章制度建立的規(guī)范化、服務理念的人性化、醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范化、道德矯正的自覺化，積極為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、廉價的醫(yī)療服務和溫馨的醫(yī)療環(huán)境，受到參保人員的好評，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。
經(jīng)對照《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》等文件要求進行嚴格自查，我院符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的設置和要求。
醫(yī)療保險審計報告篇四
近日，為進一步規(guī)范醫(yī)療保險基金的使用和管理，江油市人力資源和社會保障局印發(fā)了《江油市“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動工作方案的通知》（江人社發(fā)20xx57號）文件，并組織召開了全市動員大會，根據(jù)文件及會議精神，我院領導高度重視，嚴格按照文件精神認真開展自查活動，現(xiàn)將自查情況總結(jié)如下：
為了切實加強對“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動的領導，確?；顒禹樌M行，并取得實效。我院成立了“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動領導小組，院長趙昌榮同志任組長，業(yè)務副院長劉小平同志任副組長，成員由財務科、內(nèi)兒科、外產(chǎn)科、門診部、信息科等相關職能科室負責人組成，領導小組辦公室設在信息科，由楊萍同志兼任辦公室主任，負責此項活動的日常工作。
根據(jù)《江油市“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動工作方案》，我院組織由分管業(yè)務副院長帶隊，組織相關職能科室深入門診、住院部、醫(yī)技科、藥房等重點科室就以下情況開展自查和專項檢查：
5、其他以各種方式非法損害醫(yī)療保險基金安全的行為。通過自查，我院無違規(guī)違紀行為發(fā)生，只是存在個別住院醫(yī)生在為住院病人開具中成藥時，忘了注明中醫(yī)診斷。
根據(jù)市局的統(tǒng)一部署，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行一次交叉檢查，我院將根據(jù)《江油市醫(yī)療保險監(jiān)管年城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)檢查情況匯總表》的項目，認真開展自查和交叉檢查工作，對在交叉檢查活動中發(fā)現(xiàn)的新情況、新問題要及時上報、研究、解決，務求取得實效。
通過開展“醫(yī)療保險監(jiān)管年”自查等一系列活動，促進了醫(yī)療保險基金的使用和管理將更加規(guī)范，切實保障參保人員的利益。這是一項惠民活動，我院將長抓不懈的做好此項活動。
醫(yī)療保險審計報告篇五
1、該員工工作認真，腳踏實地，關心同事。雖然工作性質(zhì)繁瑣、復雜，但她能平和地對待，處理事情有條不紊，工作總能自覺、認真、細致地完成，受到辦公室成員一致好評。工作中她能夠站在公司的角度，經(jīng)常提出合理化建議，為部門的管理出謀策劃，是領導的好助手。
2、該員工工作經(jīng)驗豐富且熟練，不論是本職工作還是輔助其他崗位的工作，從不斤斤計較。工作認真、負責，能主動幫助其他工友。本著要做就一定要做好的原則，工作中不怕累、不怕苦、善于鉆研，是本部門員工學習的榜樣。
3、該員工工作經(jīng)驗豐富且熟練，不論是本職工作還是輔助其他崗位的工作，從不斤斤計較。工作認真、負責，能主動幫助其他工友。本著要做就一定要做好的原則，工作中不怕累、不怕苦、善于鉆研，是本部門員工學習的榜樣。
4、該同志在試用期間，表現(xiàn)優(yōu)秀。服從安排。學習能力接受能力強。工作能力突出。工作認真、積極肯干，完成預定的考核任務，且成績優(yōu)異，予以轉(zhuǎn)正。
5、該員工在工作上任勞任怨，勤快務實，服從領導，團結(jié)同事，能認真執(zhí)行干布工藝標準，自我檢討意識較強，發(fā)現(xiàn)工作中的缺點能及時改正，對新員工耐心輔導，互助友愛。在車間發(fā)揮了模范帶頭作用。
醫(yī)療保險審計報告篇六
根據(jù)贛州市人社局下發(fā)的《關于做好20xx年度醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格年檢的通知》等文件要求，我院醫(yī)保領導小組會同各科室負責人成立自查小組，對我院20xx年醫(yī)保工作進行全面自查，現(xiàn)將自查情況簡要匯報如下：
20xx年我院在市人力資源和社會保障局及醫(yī)保局的正確領導下，醫(yī)保工作進行有序，管理到位。醫(yī)保管理制度進一步修改完善；醫(yī)保領導小組進一步充實；醫(yī)保管理科配備專職管理人員；定期更新了“醫(yī)保宣傳欄”內(nèi)容，公布了對醫(yī)保就醫(yī)流程及主要檢查、治療和藥品的收費標準；對全年工作進行了總結(jié)，制訂了下一年度工作計劃。6月始執(zhí)行《住院患者付款承諾書》簽訂制度,并進行了一次專題培訓。12月組織全院職工開展醫(yī)保政策考試。繼續(xù)堅持“五堂會審”制度，即由醫(yī)?？啤⒑怂憧?、財務科、質(zhì)控科、醫(yī)務科共同核查報賬資料，形成核檢通報，讓醫(yī)務人員動態(tài)掌握相關情況，及時加以整改，以保證醫(yī)保工作質(zhì)量。一年中，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)違紀行為，未接到投訴、舉報，整體情況運行良好。
1、守法行醫(yī)：建院以來，我院按照衛(wèi)生行政主管部門核準的范圍開展各項診療活動，嚴格衛(wèi)生技術(shù)人員的準入制度，對符合條件的醫(yī)師實行醫(yī)保定崗管理，簽訂定崗協(xié)議。一年來，全體醫(yī)務人員積極遵守醫(yī)療法律法規(guī)，無超范圍行醫(yī)等現(xiàn)象。處方、病歷及各種單據(jù)書寫真實、準確、及時、完整，堅持合理治療、合理檢查、因病施治；使用或施行目錄外藥品及診療項目時，能履行告知義務，征得患者及家屬同意，并簽訂知情同意書隨病歷存檔。能嚴格掌握出入院標準，出入院診斷符合率達98%以上，無掛床住院，無不合理縮短或延長住院床日等現(xiàn)象發(fā)生。規(guī)范市外轉(zhuǎn)診程序，及時為符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件的患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，今年轉(zhuǎn)外就醫(yī)11人，市外轉(zhuǎn)診率總體控制在5%以內(nèi)。
2、收費合理：醫(yī)院嚴格按照《江西省醫(yī)療價格服務手冊》收費，記錄完整、及時、無涂改，無亂計費，升級收費現(xiàn)象；未出現(xiàn)分解服務次數(shù)和分解收費及同病不同價或醫(yī)?；颊弑确轻t(yī)?；颊叩氖召M項目多、收費標準高等現(xiàn)象。
3、規(guī)范用藥：為減少患者負擔，合理使用藥品，嚴格遵守抗菌藥物臨床應用規(guī)范，醫(yī)院與臨床科主任簽訂了抗菌藥物合理應用責任狀，明確責任及懲治措施。藥事委員會每季進行對處方用藥情況進行檢查，以通報形式公布檢查結(jié)果，提高醫(yī)務人員用藥意識。臨床醫(yī)務人員能積極遵守《醫(yī)院用藥規(guī)范》，嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度及醫(yī)保藥品目錄的規(guī)定；嚴格采購程序，不使用“三無”藥品及假劣、過期藥品，無誘導患者現(xiàn)金自付購藥。藥品費用占醫(yī)療總費用的比例在50%以下，目錄外自費藥品控制在藥品費用的15%以內(nèi)，符合政策規(guī)定范圍。
1、我院工作人員嚴格按照《醫(yī)療保險管理工作制度》及《醫(yī)療服務協(xié)議》要求，實行入院登記、醫(yī)生接診“雙審核”制度，由窗口操作員及經(jīng)管醫(yī)生對就診人員的參保證、卡進行審核，核實參保人員的身份，全年未出現(xiàn)一例冒名頂替使用醫(yī)保的就診患者。
2、與市區(qū)二級醫(yī)保局簽訂了服務協(xié)議，同時與各縣市醫(yī)保局加強了聯(lián)系，取得支持，全市各縣市醫(yī)保局陸續(xù)與我院建立良好的信譽，實行“一卡通”業(yè)務，極大地方便了醫(yī)?；颊呔歪t(yī)。
3、醫(yī)保領導小組定期檢查醫(yī)?？聘黝悎蟊碣Y料和會議記錄。積極配合經(jīng)辦機構(gòu)對我院醫(yī)保工作的監(jiān)督，積極參加醫(yī)保局組織的各類會議、培訓，提高工作人員的業(yè)務水平；及時報送在醫(yī)保各項數(shù)據(jù)和報表。
為把醫(yī)保工作做好，及時收集建議和意見，改進工作方法，我院設立了投訴箱、意見本，公布了投訴電話，配備了管理員，及時收集患者意見，并積極為轉(zhuǎn)診困難的參?；颊呗?lián)絡和溝通，滿足他們的需求。定期召開社會義務監(jiān)督員會議，組織討論相關政策情況及工作中存在的問題。并對所有出院患者進行滿意度調(diào)查，調(diào)查滿意率達90%以上，結(jié)果令人滿意。
以上措施的實行和落實到位以及全院職工的共同努力，醫(yī)院醫(yī)保工作取得良好成效，全年共接診醫(yī)保門診患者20xx人次；醫(yī)保住院患者（含章貢區(qū)及一卡通”830人次。一年中，未出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，無參保人員投訴，得到廣大患者及家屬的好評。但醫(yī)保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作，本年度我院工作雖然取得一定成績，但還存在一些不足之處，如：病歷、處方書寫字跡潦草，醫(yī)院環(huán)境建設不夠理想，未建立醫(yī)保接口程序等。我們將在努力提高醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務人員自身業(yè)務素質(zhì)的同時，加強責任心，改善自身缺點和不足，多請示、多匯報、多溝通，使我院的醫(yī)保工作做得更好，為參?；颊咛峁└鼉?yōu)質(zhì)的服務，爭創(chuàng)醫(yī)保a級定點醫(yī)療機構(gòu)。
醫(yī)療保險審計報告篇七
寒假期間，我在網(wǎng)上調(diào)看了大量關于新農(nóng)村合作醫(yī)療保險的資料。了解到我國近幾年來關于農(nóng)民保障制度所做的一些成就我決定利用寒假對我農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀進行簡單調(diào)查。我簡單做了新型農(nóng)村合作醫(yī)療群眾調(diào)查問卷，查閱了關于新農(nóng)合的知識，分析了農(nóng)民對醫(yī)療保障的主要看法。總體了解如下：
一，關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人，集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從xx年起在全國部分縣(市)試點，預計到2010年逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民。根據(jù)中共中央、國務院及省政府關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見有關精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政補助5元，農(nóng)民籌資15元。歸納起來是籌資提高，政府補助多，農(nóng)民受益面大，為患大病的農(nóng)民建立了保障，最高給付額達到xx0元。
二，建設新農(nóng)合的意義。
長的“赤腳醫(yī)生”隊伍和合作醫(yī)療制度的“三大法寶”。因此，加強農(nóng)村衛(wèi)生工作，發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療，是新時期建設新農(nóng)村題中應有之意，是非常必要的。
三，歷史弊端。
3.1%，而同期城鎮(zhèn)居民收入年均實際增長4.5%，國內(nèi)生產(chǎn)總值年增長速度為9%。1988年以后，農(nóng)村居民實際收入增長基本處于停滯狀態(tài)，1989—1993年農(nóng)村居民收入年均實際增長僅為1.4%。但與此同時，農(nóng)民醫(yī)療支出大幅上升。以安徽省為例，xx年前三季，農(nóng)村人均醫(yī)療支出42.82元，與上年同期37.69元相比，上升了13.6%;其中醫(yī)療衛(wèi)生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元。1990年人均全年壓療支出14.41元，1998年歷史最高為52.11元，1999年為51.65元，10年間增長了2.52倍，而10年間農(nóng)民純收入增長也僅是2.52倍。而且在全國的保障制度中，農(nóng)民被排擠在保障體系之外。農(nóng)村社會保障始終處于我國社會保障體系的邊緣，有相當部分社會保障的內(nèi)容將整個農(nóng)村人口排擠在保障體系以外。我國農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展水平仍然非常低下，多數(shù)農(nóng)村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對于城鎮(zhèn)社會保險改革進度而言，農(nóng)村社會保險僅局限于部分富裕地區(qū)試點階段，家庭保障仍是農(nóng)村社會保障的主體。以醫(yī)療保險為例，我國當前進行的醫(yī)療保險改革不同于發(fā)達國家，最大的原因就在于它不是全民醫(yī)保，而只是城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險改革，目前是解決公費醫(yī)療負擔過重問題，保障基本醫(yī)療服務。而農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然曾在農(nóng)村被廣泛實踐過，但幾經(jīng)周折，最終由于各種原因而解體。
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1、社會滿意度低。
社會保險中最基本最重要的一點就在于，它強調(diào)的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度[7]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會保險，受益的農(nóng)民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，農(nóng)民了解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人了等的考慮。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿主要是因為保障水平低，參加和理賠程序繁瑣等。此外政策不公等導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會滿意度低。
2、障水平低。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內(nèi)，這項規(guī)定使得農(nóng)民實際受益沒有預想的那么大。
3、型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳不到位。
現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風險意識，也沒有體現(xiàn)出重點，沒有對那些不參加的農(nóng)民進行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農(nóng)民認為它跟以前的義務教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認為是把自己的保險金拿（轉(zhuǎn)載自本網(wǎng)http://，請保留此標記。）去補償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標準發(fā)給農(nóng)民，使得他們在理賠時，看到那么多藥費不能理賠一些農(nóng)民有被欺騙上當?shù)母杏X。
4、型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的登記、理賠程序過于繁瑣。
首先，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序繁瑣。其次農(nóng)村合作醫(yī)療的理賠程序也很繁瑣。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保都是可以拿來抵押一部分醫(yī)藥費的，可以直接在卡上交醫(yī)療費的，事后再來結(jié)算。國外的醫(yī)療保險更是讓醫(yī)院、醫(yī)生與保險公司而不是患者發(fā)生直接的利益關系。而有些新型農(nóng)村合作醫(yī)療是要農(nóng)民先墊付，這樣如果一些農(nóng)民借不到錢還是看不起病，然后持著有關手續(xù)到合作醫(yī)療報帳中心申報，最后又要去信用社領錢。有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來回的車費都比較貴。繁瑣的登記、理賠程序增加了農(nóng)民許多不畢業(yè)的麻煩，降低了農(nóng)民的滿意度。
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醫(yī)療保險審計報告篇八
根據(jù)《中華人民共和國審計法》的規(guī)定，204月13日至年4月19日，延安市審計局(以下簡稱市審計局)對黃陵縣20至2011年3月城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支及結(jié)余情況進行了審計。
一、被審計單位基本情況。
截止底，黃陵縣總?cè)丝?2.8萬人，其中非農(nóng)業(yè)人口5.2萬人。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人數(shù)13,461人，其中在職職工7085人，退休1725人，其他4651人。20財政總收入12.1億元，其中本級財政收入6.1億元。
審計結(jié)果表明，年至2011年3月，黃陵縣醫(yī)療保險基金各項收支基本符合政策法規(guī)和財務管理制度。但還存在一些需要加以糾正和改進的問題。
二、審計發(fā)現(xiàn)的主要問題。
(一)挪用醫(yī)?；?,738,000.00元。
2008年至年，黃陵縣社會保險經(jīng)辦中心未按照縣財政預算安排分配醫(yī)療保險基金，形成離休及全額人員醫(yī)療保障金挪用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金3,738,000.00元。
(二)應參保未參保603人。
2010年，黃陵縣應參保人數(shù)14,064人，實際參保13,461人，未參保603人。
(三)縣(處)級人員醫(yī)療費用報銷不符合政策規(guī)定。
2008年至2011年3月，黃陵縣縣(處)級人員享受全額報銷門診和住院醫(yī)療費用待遇。
三、審計處理情況及建議。
對上述問題，市審計局已按照國家法律法規(guī)的規(guī)定，及時出具了審計報告，下達了審計決定書。對挪用醫(yī)保基金3,738,000.00元的問題，責令歸還原渠道資金;對應參保未參保603人的問題，責令納入?yún)⒈７秶?對縣(處)級人員醫(yī)療費用報銷不符合政策規(guī)定的問題，責令嚴格執(zhí)行相關規(guī)定。
針對審計發(fā)現(xiàn)的問題，市審計局建議：黃陵縣人民政府督促縣醫(yī)療保險經(jīng)辦處，嚴格執(zhí)行《延安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施細則》的有關規(guī)定，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ谩?BR> 四、審計發(fā)現(xiàn)問題整改情況。
對這次審計發(fā)現(xiàn)的問題，黃陵縣人民政府高度重視，認真糾正和整改。對挪用醫(yī)保基金3,738,000.00元的問題，已整改;對應參保未參保603人的問題，今后將擴大參保范圍;對縣(處)級人員醫(yī)療費用報銷不符合政策規(guī)定的問題，今后將嚴格執(zhí)行相關規(guī)定。
醫(yī)療保險審計報告篇九
根據(jù)《中華人民共和國審計法》第十六條的規(guī)定，資陽市審計局4月3日至205月19日對資陽市醫(yī)療保險管理局度部門預算執(zhí)行情況進行了審計。
一、被審計單位基本情況。
(一)人員編制及內(nèi)設機構(gòu)情況。
資陽市醫(yī)療保險管理局為資陽市人力資源和社會保障局下屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負責轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集、支付、管理工作;負責與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，并對其執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查和指導工作;負責編制基本醫(yī)療保險基金收支預決算，編報各類財務會計、統(tǒng)計報表工作;負責全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的業(yè)務指導工作。內(nèi)設辦公室(信息科)、財務科、基金征收科、醫(yī)療保險管理科、醫(yī)療費用結(jié)算科等5個科室。
(二)20預算批復及執(zhí)行情況。
20年初結(jié)轉(zhuǎn)和結(jié)余46,041.4元(其中基本支出結(jié)余5,896.09元，項目支出結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余40,145.31元);年收入預算4,689,559.40元，其中：人員經(jīng)費1,339,945.66元，日常公用經(jīng)費8,968.43元，項目經(jīng)費3,340,645.31元;2015年收入決算4,643,518元(分項與預算數(shù)一致)。2015年支出預算4,689,559.40元，其中：人員經(jīng)費支出1,339,945.66元;日常公用經(jīng)費8,968.43元，項目支出3,340,645.31元;2015年支出決算4,689,559.40元(分項與預算數(shù)一致)。
二、審計發(fā)現(xiàn)的主要問題。
(一)違規(guī)發(fā)放津補貼47,360元。
(二)擠占專項經(jīng)費156,585元，責令改正，并細化經(jīng)費預算。
(三)使用不合規(guī)票據(jù)列支費用65,825元，責令改正，今后杜絕類似情況再發(fā)生。
(四)超過支付起點和范圍使用現(xiàn)金支付費用68,254元，責令改正，今后杜絕類似情況再發(fā)生。
(五)三公經(jīng)費支出報銷不規(guī)范25,311元，責令改正，在今后的公務接待中嚴格執(zhí)行相關規(guī)定，做到“三單”齊全。
(六)未嚴格執(zhí)行政府采購政策36,316元，責令改正，今后杜絕類似情況再發(fā)生。
(七)未按會計制度要求進行明細核算，責令改正，完善會計核算。
(八)三公經(jīng)費超預算32,016.04元，責令改正，今后杜絕類似情況再發(fā)生。
三、審計處理情況和建議。
對上述問題，資陽市審計局已依法出具了審計整改函和和審計決定書，責成資陽市醫(yī)療保險管理局限期糾正，并杜絕類似問題再次發(fā)生。針對審計發(fā)現(xiàn)的問題，資陽市審計局建議：
(一)嚴格執(zhí)行國家津補貼發(fā)放政策，規(guī)范值班加班管理。
(二)在“三公”經(jīng)費支出中嚴格執(zhí)行《資陽市黨政機關國內(nèi)公務接待管理實施細則》(資委辦發(fā)〔〕35號)文件精神，嚴格按接待標準接待，控制陪餐人數(shù)，嚴格支出報銷審核，國內(nèi)公務接待費報銷做到原始憑據(jù)、派出單位公函和接待清單“三單”齊全。
(三)嚴格執(zhí)行《現(xiàn)金管理暫行條例》、國庫集中支付制度和公務卡管理有關規(guī)定，嚴禁超出范圍和結(jié)算起點使用現(xiàn)金支付費用，積極推進公務卡在公務活動中的使用。
(四)嚴格按會計制度規(guī)定設置明細科目對項目資金進行明細核算，并嚴格按照預算內(nèi)容規(guī)范使用，不得擅自擴大支出范圍。
(五)在賬務處理中，嚴格執(zhí)行財政部《關于印發(fā)會計基礎工作規(guī)范的通知》(財會字〔〕第19號)文件精神，規(guī)范會計基礎工作。
四、審計發(fā)現(xiàn)問題的整改情況。
資陽市醫(yī)療保險管理局高度重視這次審計中發(fā)現(xiàn)的問題，對審計發(fā)現(xiàn)的問題進行了整改，并表示在今后的工作中按相關規(guī)定嚴格把關，杜絕類似問題再次發(fā)生。
資陽市審計局。
年11月22日。
醫(yī)療保險審計報告篇十
根據(jù)國家、省和市的統(tǒng)一部署，按照《肇慶市醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局關于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕20號）以及肇慶市醫(yī)療保障局《關于開展2022年度全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕31號）有關要求，封開縣醫(yī)療保障局決定從即日起在全縣范圍內(nèi)開展2022年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作。
以xxx新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神，認真落實中央、xxx領導關于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，通過開展全縣定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作，進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療秩序，嚴厲打擊醫(yī)療領域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，營造良好的就醫(yī)環(huán)境，讓廣大群眾享受到醫(yī)療保障實惠，不斷提高人民群眾就醫(yī)的獲得感、幸福感和安全感。
為貫徹落實上級決策部署和要求，不斷加強醫(yī)?；鸸芾?，做好我縣2022年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作?，F(xiàn)成立封開縣2022年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作領導小組，領導小組成員名單如下：
組長：黃偉鏗縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長。
副組長：吳雙成縣醫(yī)療保障局黨組成員、副局長。
蔣活欣縣社會保險基金管理局副局長。
成員：林芳玉縣醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務管理股股長。
陳彥君縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股股長。
植春蓮縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中心主任。
錢淑明縣社會保險基金管理局醫(yī)療保險股股長。
王國豪縣醫(yī)療保障局試用期人員。
領導小組下設辦公室，設在醫(yī)保局業(yè)務室，由陳彥君同志擔任該領導小組辦公室主任，做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和聯(lián)絡工作。
（一）制定自查自糾工作方案（2022年3月底前）。各定點醫(yī)療機構(gòu)按照肇慶市醫(yī)療保障局《關于開展2022年度全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕31號）有關要求，壓實相關責任，制定本院開展自查自糾工作的方案，成立領導機構(gòu)和工作機構(gòu)，明確時間表和有關要求并開展自查自糾工作。
各定點醫(yī)療機構(gòu)在自查自糾過程中需組織全院醫(yī)護人員學習《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（xxxxxx令第735號）以及《xxx辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），并保留學習記錄作為備查資料。
（二）醫(yī)療機構(gòu)自行申報階段（2022年4月底前）。各定點醫(yī)療機構(gòu)（不含門診部）開展自查自糾工作并填寫《2022年定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況匯總表》（附件1），主動向本轄區(qū)醫(yī)療保障部門上報自查違規(guī)情況和違規(guī)擬清退金額。重點自查是否存在不合理收費、串換收費、不規(guī)范診療、虛構(gòu)服務和其他問題，自查時間范圍為2020年1月1日至2021年12月31日，以上時間段，經(jīng)醫(yī)療保障部門核實為違規(guī)行為的不能作為自查情況上報。自查為無違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構(gòu)（不含門診部），須向本轄區(qū)醫(yī)保局出具2020年以來無違規(guī)行為承諾書，并于4月22日前將匯總后的附件1及報告報送至縣醫(yī)療保障局，縣醫(yī)療保障局匯總后報送至市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。
（三）自查自糾結(jié)果處理階段（2022年5月底前）。屬地醫(yī)療保障部門將自查自糾違規(guī)情況移送本轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行扣款處理，5月25日前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需將扣款憑證及明細報縣醫(yī)療保障局，由縣醫(yī)療保障局填寫《2022年定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾扣款情況表》（附件2）及處理情況報告報送市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。對于不認真開展自查清退工作或自查為無違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構(gòu)（不含門診部），市、縣醫(yī)療保障部門會加大檢查力度；若檢查發(fā)現(xiàn)以偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療服務、虛記費用、串換藥品或診療項目等方式，故意騙取醫(yī)?；鸬?，醫(yī)療保障部門會對檢查結(jié)果進行通報；情節(jié)嚴重的，由醫(yī)療保障行政部門及時移送司法機關，依法追究其刑事責任。
（一）加強組織領導，強化監(jiān)督、多方協(xié)調(diào)配合?？h醫(yī)療保障局要加強各部門的溝通協(xié)調(diào)，密切配合，形成合力，及時處理自查自糾工作中需聯(lián)合處置的問題，落實專人負責本次自查自糾工作，對重點醫(yī)療機構(gòu)要加強督導，及時掌握自查自糾進展情況，確保自查自糾質(zhì)量。對自查自糾中暴露出的共性問題，及時跟進處理，要充分利用好第三方技術(shù)人員的力量，同時發(fā)動參保人員、新聞媒體等積極參與，協(xié)助查實查處違規(guī)行為。
（二）加大政策宣傳和典型案例曝光力度。縣醫(yī)療保障局要進一步強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關法律法規(guī)和政策措施的深入解讀和系統(tǒng)宣傳，強化醫(yī)療機構(gòu)行為自律，提高定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員和社會公眾的法律意識和自律意識，重視典型案件公開曝光工作，依法依規(guī)及時曝光欺詐騙保案件，加大曝光臺的震懾效應，正確引導社會輿論，推動形成全社會共同關注、支持、參與的基金監(jiān)管輿論監(jiān)督氛圍。
（三）嚴肅工作紀律，強化督查問責力度。各醫(yī)療機構(gòu)通過本次自查自糾工作，力求進一步規(guī)范醫(yī)療行為，達到扭轉(zhuǎn)醫(yī)保違規(guī)、違法現(xiàn)象多發(fā)、頻發(fā)的局面，確保自查自糾工作取得實效。在開展自查自糾工作中，各職能部門要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政。
醫(yī)療保險審計報告篇十一
醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是保證基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的首要條件。一旦統(tǒng)籌基金出現(xiàn)嚴重超支，基本醫(yī)療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導致基本醫(yī)療保險改革失敗。但是，統(tǒng)籌基金在運行的過程中面臨著種種風險，是客觀存在、不容回避的事實。因此，認真研究與探討醫(yī)?；疬\行當中存在的各種風險以及規(guī)避和預防這些風險，具有十分重要的現(xiàn)實意義。
在當前社會環(huán)境下，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金風險的形成大致可分為整體社會因素和局部社會因素。
整體社會因素主要有以下幾點：
一是我國醫(yī)療保險制度自身特點所致。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度是由以前的公費醫(yī)療逐步轉(zhuǎn)變而來?，F(xiàn)階段，醫(yī)療保險的支付是由參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)三個方面來完成的，醫(yī)藥消費的不透明性，使得醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)很難對醫(yī)藥消費的價值與消費內(nèi)容的合理性做出準確的界定，這就為統(tǒng)籌基金正常、準確地支付醫(yī)藥費用造成了很大困難。
二是在當前狀況下，各定點醫(yī)療機構(gòu)所獲得的財政投入不變甚至被削減，其經(jīng)濟效益主要依靠于自身的創(chuàng)收能力，這就不可避免地使得醫(yī)療機構(gòu)把獲取經(jīng)濟利益作為一個極為重要的追求目標，甚至有的醫(yī)療機構(gòu)為了獲取最大經(jīng)濟利益而不惜采取種種手段，前段時間鬧得沸沸揚揚的哈爾濱天價醫(yī)療費事件就是最好的例子。
三是隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的加強，人口老齡化問題越來越突出，這部分人群的醫(yī)療消費需要也日益加強，這勢必也會造成醫(yī)療費用的大幅增長。
造成基金風險的局部社會因素，一是保險基金的收繳受經(jīng)濟形勢的影響較大。在現(xiàn)有市場經(jīng)濟條件及社會環(huán)境下，在經(jīng)濟基礎相對比較落后的地區(qū)，相當一部分單位在規(guī)定的時期內(nèi)不能按時足額地為職工繳納醫(yī)療保險，而這些單位的參保職工仍然要進行醫(yī)療消費，這就會造成統(tǒng)籌基金的大幅減少。二是隨著醫(yī)療科技水平的發(fā)展，新醫(yī)藥設備不斷投入臨床應用，就診人員的心理使然，都希望能盡量使用最新最好的醫(yī)藥設備，從而造成人均醫(yī)療費用的大幅增加，這相應地也會增加統(tǒng)籌基金的開支。而目前我國的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基本上都是以縣區(qū)為基本單位，獨立運營，暫時無法建立整體的協(xié)調(diào)均衡機制。
籌集與支出是保證基金安全正常運行的兩個關鍵，籌集是醫(yī)療保障系統(tǒng)運行的基礎，只有按時足額的籌措到所需的資金，才能保障系統(tǒng)的正常運營，而資金籌集的比例是以當?shù)氐纳钆c醫(yī)療消費水平為基礎的，還要考慮到以后的發(fā)展趨勢，因此，在確定統(tǒng)籌水平時，必須經(jīng)過縝密的調(diào)查分析，以做到準確適度。正常情況下，籌資水平應略高于醫(yī)療消費水平，做到略有盈余。而如果在調(diào)查分析中出現(xiàn)失誤或分析不周，或者不能正確地預測未來的醫(yī)療費用走勢，籌資水平低于預定的醫(yī)療消費水平，基金運行就有可能存在透支的風險。
基金的支付方式，從目前已實施基本醫(yī)療保險制度的城市看，大體可分為三種：
1、患者看病時直接付費與醫(yī)院，然后由患者與醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算；
2、患者看病時不直接付費，由醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)相互結(jié)算；
3、醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院采用定額預算管理，醫(yī)保機構(gòu)逐月?lián)芨夺t(yī)療費用，年終總結(jié)算。一般情況下，基金出險是由于采用了事后結(jié)算的方式，因為醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療消費形式發(fā)生在前，結(jié)算在后，也就是說，作為結(jié)算本身已經(jīng)失去了對醫(yī)療行為的制約能力．如果采取預付制，正常情況下是不會導致基金出險的．因為醫(yī)療保險機構(gòu)已經(jīng)按照預定的指標體系對醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算付費，醫(yī)療機構(gòu)是根據(jù)醫(yī)療保險機構(gòu)提供的費用和需求指標體系的要求提供醫(yī)療服務的。所以，通常是不會出現(xiàn)基金出險的情況，而往往容易出現(xiàn)的是另外一個問題，即醫(yī)療消費不足。而結(jié)合制的付費方式正是取長補短，把預付制和后付制結(jié)合起來，力求興利除弊，彌補二者的缺點。
一是要加大收繳力度、確?；鹗绽U率。要保證統(tǒng)籌基金的正常運行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防范惡意拖欠的問題。
二是建立完善基本醫(yī)療保險預算制度和基金預警系統(tǒng)。在統(tǒng)籌年度開始之前，必須對該統(tǒng)籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統(tǒng)籌基金部分的收支情況進行預算，并留有充分的余地，做完總體預算后，再分別核實個人帳戶與統(tǒng)籌基金具體收支預算?；痤A警系統(tǒng)是指在建立基本醫(yī)療保險體系時，通過管理信息系統(tǒng)，為各種基金設置相應的警戒線，從而預先警示基金系統(tǒng)在運行當中可能存在的風險。對已實現(xiàn)網(wǎng)絡化的統(tǒng)籌地區(qū)，更要充分利用管理信息系統(tǒng)及計算機結(jié)算系統(tǒng)等實行網(wǎng)上監(jiān)控。
三是要結(jié)合實際，確定合適的支付比例。因各地的收入水平、醫(yī)療消費水平等情況差異較大，在支付比例以及支付的方式上必須堅持實事求是，因地制宜，具體問題具體分析的原則，而決不能完全照搬所謂大中城市、改革試點已有的套路。
四是要建立統(tǒng)籌基金支付的調(diào)節(jié)與平衡機制。從目前各地的實踐情況來看，統(tǒng)籌基金支付的主要是是醫(yī)保病人住院費用的大部分和特殊門診的部分費用。通常住院費用都是按一定比例分段支付，而特殊門診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調(diào)節(jié)機制的重要部位。門診特殊病種補助應采取彈性比例，即補助的具體比例應視年終統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況確定。
五是要嚴格大病的審查。目前各地對進入大病互助的門檻設置與支付比例不盡相同，但各地進入大病互助的人數(shù)都呈逐年上升趨勢，且費用的增長幅度較大。從而給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)造成相當大的支付壓力。
對統(tǒng)籌基金的風險要做到未雨綢繆、防患于未然，認真研究和探索化解風險的措施和辦法，勢在必行。這樣才能保證醫(yī)療保險制度的正常運行?；怙L險的措施通常有以下幾點：
一要搶占先機，盡量爭取將風險化解在萌牙狀態(tài)。統(tǒng)籌基金的風險，通常是指統(tǒng)籌基金的支付額超過了統(tǒng)籌基金的帳戶額。這種超支現(xiàn)象往往是逐漸產(chǎn)生的，可以通過月統(tǒng)計報表反映出來。所以應規(guī)范會計統(tǒng)計報表制度，認真核查每月的收支狀況，一旦出現(xiàn)超支，馬上在下一個月份進行調(diào)節(jié)，盡量使超支的問題在統(tǒng)籌年度內(nèi)得以解決；倘若在統(tǒng)籌年度年終總結(jié)算時出現(xiàn)嚴重超支的現(xiàn)象，就必須在新的統(tǒng)籌年度第一季度內(nèi)加以解決。
二要適時適當調(diào)整有關的比例標準。當超支數(shù)額巨大，而發(fā)生的超支費用又在正常合理的開支范圍內(nèi)，并非違規(guī)或過度醫(yī)療消費所致，在這種情況下，可以考慮適當提高收繳比例，以此增加統(tǒng)籌基金的總量，提高統(tǒng)籌基金的支付能力，但是劃入個人帳戶的計入比例一般不能降低，否則，容易引起參保人員的心里不平衡，另外，根據(jù)情況適當調(diào)整大病互助的收繳基數(shù)與支付比例，以化解大病互助基金的支付壓力，也可以考慮與商業(yè)保險公司合作，通過社會化的渠道來緩解醫(yī)保基金壓力；如果前述措施仍不能化解風險，則需要提高統(tǒng)籌基金支付項目的起付標準，或者降低統(tǒng)籌基金的支付比例，以增強參保人員的節(jié)約意識，適度降低總體醫(yī)療消費水平，從而化解統(tǒng)籌基金超支的風險。
三是要建立資金預留制度及爭取更多的政府資金投入，以達到分擔風險的目的。資金預留制度就是從各定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算額中提留出一定比例的資金，用以約束各定點醫(yī)療機構(gòu)的.違規(guī)行為，也可以同時建立獎勵制度，對于表現(xiàn)優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)采用各種形式的獎勵與表彰，促其合法經(jīng)營。在經(jīng)濟水平較發(fā)達，財力較充足的地區(qū)，可以申請政府加大對社會保障的投入，為各參保人員提供更完善的社會保障服務。
醫(yī)療保險審計報告篇十二
分配對醫(yī)療機構(gòu)收治患者的影響開展了調(diào)研，現(xiàn)將相關情況報告如下：
通過開展調(diào)研，我市未發(fā)現(xiàn)因分配下達給定點醫(yī)療機構(gòu)的額度與定點醫(yī)療機構(gòu)的預期有差距，導致定點醫(yī)療機構(gòu)以“醫(yī)?；鹩猛辍睘橛赏普啿∪说默F(xiàn)象。部分醫(yī)療機構(gòu)存在讓參?；颊咴谧≡浩陂g自費院外購藥的現(xiàn)象，但不突出。
例如：20xx年6月初退休干部云某到保山市醫(yī)保中心反映，其在20xx年10月29日至20xx年11月9日在市第二人民醫(yī)院住院治療期間，被要求在該院門診自費購買共計12162元特殊材料的情況。保山市醫(yī)保中心根據(jù)這一線索于20xx年6月9日和6月14日對該問題進行了實地調(diào)查。現(xiàn)場抽取了患者病歷、檢查及治療情況材料，與醫(yī)護人員進行了訪談。根據(jù)調(diào)查核實，云某在住院期間的確存在被要求到門診自費購買醫(yī)用材料的情況，將本應由醫(yī)療保險基金支付的材料費6394元轉(zhuǎn)嫁給患者自己負擔。對此，保山市醫(yī)保中心對市第二人民醫(yī)院給予責令醫(yī)院立即停止違規(guī)行為，加強醫(yī)療保險政策和《服務協(xié)議》學習，要求切實提高醫(yī)保管理服務水平的處理；同時要求醫(yī)院重新對自購材料費用進行結(jié)算，退回患者自費費用5434.90元；并根據(jù)《服務協(xié)議》對醫(yī)院處以扣除醫(yī)院結(jié)算費用24324.00元的處罰。
我市醫(yī)療保險付費方式改革工作從20xx年起按照國家、省里的要求開始試點推進，目前我市已形成了針對不同醫(yī)療服務特點，開展多元復合式醫(yī)保支付方式的體系。根據(jù)年初預算情況，對住院醫(yī)療服務主要開展按床日付費、按病種付費、按項目付費和drgs付費的多元復合式支付方式。經(jīng)過多年的實踐，證明總額預付下的多元復合式醫(yī)保支付方式在控制醫(yī)療費不合理增長、合理配置醫(yī)療資源、保障參保人員利益等方面是行之有效的。但由于醫(yī)療機構(gòu)對分配的指標在醫(yī)院內(nèi)部被層層核定到科室、醫(yī)生，部分醫(yī)務人員對指標的平均數(shù)概念錯誤的理解為個案的限額，導致出現(xiàn)參?；颊咴谧≡浩陂g將本應由醫(yī)?；鹬Ц兜捻椖勘话才诺介T診自費購買的.現(xiàn)象發(fā)生。
針對上述情況，我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取以下措施杜絕相關問題的發(fā)生：
1、加強預算管理，科學合理制定指標。醫(yī)療保險采取的是“以收定支”的收支管理模式，在制定指標時結(jié)合基金的征收情況，參照社會經(jīng)濟發(fā)展的水平，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)近三年的費用情況科學核定。核定后經(jīng)過定點醫(yī)療機構(gòu)的認可納入服務協(xié)議進行管理，保證服務協(xié)議的操作性。
2、為防止定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)拒收、推諉病人，減少服務或降低服務標準，或?qū)⑽催_到出院標準的參保人員辦理出院的情況，通過協(xié)議管理的方式，專門針對這一情況制定了處理辦法。同時醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)利用智能審核系統(tǒng)和對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，有效遏制住院期間院外購藥的情況發(fā)生。
3、鑒于疾病發(fā)生具有不確定性和防止因指標核定偏差帶來的問題，我市出臺了超指標費用的合理分擔機制，解除醫(yī)療機構(gòu)的后顧之憂。20xx年根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)年末的清算結(jié)果，對次均統(tǒng)籌支付金額超10%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用醫(yī)?；鹑~承擔；對次均統(tǒng)籌支付金額超20%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)?；鸪袚?0%，醫(yī)療機構(gòu)承擔10%；對次均統(tǒng)籌支付金額超30%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)?；鸪袚?5%，醫(yī)療機構(gòu)承擔15%；對次均統(tǒng)籌支付金額超50%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)?；鸪袚?0%，醫(yī)療機構(gòu)承擔20%；對次均統(tǒng)籌支付金額超50%以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)?；鸪袚?0%，醫(yī)療機構(gòu)承擔30%。
基于定點醫(yī)療機構(gòu)存在的違規(guī)行為，建議：
二是加大財政投入，充實醫(yī)?；穑?BR> 三是加強對參保人員就醫(yī)行為的引導，落實分級診療措施；四是加強基層特別是鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)能力建設，為基層提供方便可及的醫(yī)療服務。
醫(yī)療保險審計報告篇十三
在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)元人社發(fā)()79號文件要求，認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
接到通知要求后，我院立即成立以xxxxx為組長，醫(yī)務科、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。
幾年來，在區(qū)人勞局和社保局的正確領導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度。設置基本醫(yī)療保險政策宣傳欄和投訴箱編印基本醫(yī)療保險宣傳資料;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥;設立醫(yī)保患者交費、結(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學習，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者，受到了廣大參保人的好評。
一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、醫(yī)學專用處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強手術(shù)安全風險控制，認真組織了手術(shù)資格準入考核考試，對參加手術(shù)人員進行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴于術(shù)后。進一步優(yōu)化服務流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫(yī)服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務、陪診服務和首診負責制，規(guī)范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，乙類藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了自費知情同意書，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，嚴格執(zhí)行五率標準，自費藥品占總藥品費的10%以下;平均個人負擔部分不超過發(fā)生醫(yī)療費用額的30%。
醫(yī)療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費。
醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)社保局的要求由計算機技術(shù)專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。
我們始終堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。
經(jīng)嚴格對照《xxxxx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》等文件要求自查，我院符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的設置和要求。
醫(yī)療保險審計報告篇十四
在職員工參加的基本醫(yī)保由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人帳戶構(gòu)成，簡單說，個人賬戶就是用于基本的門診就診等醫(yī)療，統(tǒng)籌基金則是用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。
1、在定點醫(yī)療機構(gòu)就診的參保居民，由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付報銷費用，直接給參保居民按政策規(guī)定標準報銷。各定點醫(yī)療機構(gòu)于每月5日前將上月的門診、特殊病種門診和出院病人醫(yī)療費用明細表和月度醫(yī)藥費用結(jié)算申報表報送區(qū)醫(yī)保局。區(qū)醫(yī)保局在20個工作日內(nèi)將核準的醫(yī)療費用按規(guī)定預留10%后，撥付給各定點醫(yī)療機構(gòu)。參保居民在各定點醫(yī)院的住院醫(yī)療費用按定額結(jié)算。
2、參保居民因急診需就近到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院的，在住院之日起5個工作日內(nèi)向區(qū)醫(yī)保局申報并辦理審批手續(xù)。出院后將發(fā)票、出院小結(jié)、費用清單報區(qū)醫(yī)保局報銷。區(qū)醫(yī)保局在20個工作日內(nèi)將核準的醫(yī)療費，由現(xiàn)今支票形式支付給參保居民。
醫(yī)療保險審計報告篇一
情況匯報醫(yī)院基本(完）報告醫(yī)療保險基本醫(yī)院本年度的醫(yī)保工作在縣社保局的監(jiān)督指導下，在院領導領導班子的關心支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道，根據(jù)《安吉縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)醫(yī)療考核辦法》的規(guī)定和一年來的不懈努力，院組織醫(yī)保管理小組對20xx年度的基本醫(yī)院管理工作進行了全面的自查，對存在的問題進行逐一分析并匯報如下：
1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫(yī)療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。
2、各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。
3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決，在不定期的醫(yī)保管理情況抽查中如有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。
4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣醫(yī)保中心對醫(yī)療服務價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的.醫(yī)療檔案和有關資料。
1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
2、基本達到按基本醫(yī)療保險目錄所要求的藥品備藥率。
3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。
4、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。
5、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務設施管理規(guī)定。
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和醫(yī)療保險限額規(guī)定。
2、本年度門診人均費用略高于醫(yī)保病人藥品比例控制的范疇。
3、參保人員個人自費費用占醫(yī)療總費用的比例控制在20%以內(nèi)。
4、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結(jié)算及時。
1、本院設有就醫(yī)流程圖，設施完整，方便參保人員就醫(yī)。
2、藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。
3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現(xiàn)象。
4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。
5、對就診人員要求處方外配藥的，醫(yī)生開出外配處方，加蓋外配章后由病人自主選擇購藥。
6、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準，醫(yī)保辦抽查10例門診就診人員，10例均符合填寫門診就診記錄的要求。
7、經(jīng)藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質(zhì)量問題。
1、本院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，今年醫(yī)院在人、財、物等方面給予了較大的投入。
2、日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。
3、對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習，并強化操作技能。
4、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。
5、與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的前置機定時實施查毒殺毒。
本院定期積極組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定，并隨時抽查醫(yī)務人員對醫(yī)保管理各項政策的掌握、理解程度。
醫(yī)療保險審計報告篇二
姓名：學號：班級：
學校：江蘇大學京江學院。
實踐單位：南京市六合區(qū)橫梁鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心。
寒假期間，為了解新型醫(yī)療保險制度的開張情況，我通過對社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任的采訪及對群眾的進行的問卷調(diào)查，了解到新型合作醫(yī)療方式對群眾及一些醫(yī)療機構(gòu)的影響，以及其目前所存在的優(yōu)缺點。
新型合作醫(yī)療堅持區(qū)級統(tǒng)籌，實行區(qū)、街(鎮(zhèn))兩級管理和分段補償?shù)墓芾磙k法，基金籌集采取“個人繳費、社會資助、政府補助”的機制，基金使用堅持“以收定支、收支平衡”和“公開、公平、公正”的原則，參保原則堅持政府組織、個人自愿。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)我鎮(zhèn)約90%的居民參保，而部分人員可能由于對此制度了解不夠未參保，因此，我覺得政府應加大對醫(yī)保制度的宣傳力度，以確保讓更多居民能了解到其中的好處，增加病人的參保率，完善社會保障制度。
新型合作醫(yī)療費用的補償分為門診補償、住院及大病統(tǒng)籌補償、特殊病種補償、大額費用慢性病補償和單病種定額補償?shù)?。住院與大病、門診統(tǒng)籌補償模式，將部分慢性門診病人納入補償范圍，此模式關注到了一些不需要住院，但需要長期用藥的病人，擴大了收益面，提高了模式的可持續(xù)發(fā)展，可切實解決農(nóng)村病人看病難的問題，也提高了資金的使用率。
新型合作醫(yī)療保險在取得一定成效的同時也暴露出不少問題.我國當前進行的醫(yī)療保險改革不同于發(fā)達國家，最大的原因就在于它不是全民醫(yī)保，而只是城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險改革，目前是解決公費醫(yī)療負擔過重問題，保障基本醫(yī)療服務。同時今后應該考慮農(nóng)民的實際支付能力,降低合作醫(yī)療保險的起付門檻,提高補償比例;加大政府投入,擴大補償疾病的種類;簡化醫(yī)療費報銷審批程序,提高審批效率;公開醫(yī)?；鹗褂们闆r,加強民主監(jiān)督和管理,充分調(diào)動廣大農(nóng)村群眾的參保積極性.目前的醫(yī)保制度在實行的過程還存在一些問題：
1、社會滿意度低：社會保險中最基本最重要的一點就在于，它強調(diào)的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度。新型合作醫(yī)療作為一種社會保險，受益的居民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些人不參加新型合作醫(yī)療主要是基于新型合作醫(yī)療的保障水平低，而大家了解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人了等的考慮。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿主要是因為保障水平低，參加和理賠程序繁瑣等。此外政策不公等導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會滿意度低。
2、障水平低：新型合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內(nèi)，這項規(guī)定使得農(nóng)民實際受益沒有預想的那么大。
3、型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳不到位：現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型合作醫(yī)療給居民帶來的表面好處上，沒有樹立起大家的風險意識，也沒有體現(xiàn)出重點，沒有對那些不參加的群眾進行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多人并不真正了解新型合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些人認為它跟以前的義務教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認為是把自己的保險金拿去補償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標準發(fā)給大家，使得他們在理賠時，看到那么多藥費不能理賠，有被欺騙上當?shù)母杏X。
以上都是我在查閱了相關資料后，結(jié)合調(diào)查中了解的一些實際問題。對此次全國性的醫(yī)療保障制度開展情況的一些看法。同時在此次的實踐中我也看到了我國的保障制度的美好前景，雖然目前的社會保障制度還有很多需要改善的地方，但我相信在不久的將來，一定會越來越全面。
醫(yī)療保險審計報告篇三
在上級的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市有關醫(yī)療保險的法律法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)療保險政策。根據(jù)任遠社會發(fā)展(xx)79號文件要求，認真開展自查工作，現(xiàn)將自查情況報告如下:。
我院接到通知后，立即成立了以xxx為組長，醫(yī)務處、醫(yī)保處工作人員為組員的自查領導小組，對照相關標準，發(fā)現(xiàn)不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的重要組成部分。深化基本醫(yī)療保險制度政策是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療、提高職工健康水平的重要舉措。我院一貫高度重視醫(yī)療保險，成立了專門的管理團隊，完善了管理制度，召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)生進行醫(yī)療保險培訓。年初規(guī)劃醫(yī)保工作，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療待遇和費用。
幾年來，在區(qū)勞動和社會保障局的正確領導和指導下，建立和完善了基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院程序和醫(yī)療保險工作制度等各項規(guī)章制度。設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；(一)基本醫(yī)療保險宣傳材料；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯著位置公布醫(yī)療保險流程，方便參?；颊呔歪t(yī)和購藥；為醫(yī)療保險病人的支付和結(jié)算設立專門的窗口。簡化流程，提供便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。參保職工住院時應嚴格識別身份，杜絕虛假就診和虛假住院，停止名義住院和分解住院。嚴格掌握患者入院、入院和重癥監(jiān)護室標準，落實因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；沒有偽造或篡改病歷。積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程和醫(yī)療費用進行監(jiān)督和審核，及時提供病歷和需要查閱的相關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，不得對獨立項目收費或提高收費標準。
加強醫(yī)療保險政策宣傳，以部門為單位定期組織學習，讓每一位醫(yī)務人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)療保險政策的宣傳者、解釋者和執(zhí)行者，受到參保人員的好評。
一、嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制、三級醫(yī)師查房制、交接班制、疑難危重死亡病例討論制、術(shù)前討論制、病歷書寫制、會診制、手術(shù)分級管理制、技術(shù)準入制等醫(yī)療核心制度。二是在加強核心制度實施的基礎上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系和激勵約束機制普遍完善，醫(yī)院、科室、集團三級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制得到落實。醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任落實到人，檢查監(jiān)督關口前移，醫(yī)療工作中存在的問題和隱患得到及時發(fā)現(xiàn)和解決。規(guī)范早班換班、主任查房、病例討論流程。對醫(yī)生的處方權(quán)進行了重新規(guī)范，經(jīng)審查授予醫(yī)生一般處方權(quán)、醫(yī)療保險處方權(quán)、醫(yī)療特殊處方權(quán)和輸血處方權(quán)。為加強作業(yè)安全風險控制，認真組織作業(yè)資格準入考試，對作業(yè)人員進行理論考試和作業(yè)觀察。第三，員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，更好地為患者服務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強溝通能力。第四，應將醫(yī)療文書作為控制醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。住院病歷評分，科室主任評審初評，再次評審醫(yī)院質(zhì)控。同時，積極開展病案質(zhì)量檢查鑒定活動，病案質(zhì)量和運行得到有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。第五，強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作流程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與患者溝通，耐心細致地向患者講解病情。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都要小心。進一步優(yōu)化服務流程，方便患者就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短患者等待時間。門診大廳設有帶飲用水、電話、輪椅等服務設施的醫(yī)生引導臺。設立門診服務臺，為患者提供信息指導和醫(yī)療服務，及時解決患者遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務、陪診服務、首診負責制，規(guī)范服務條款，加強護理禮儀培訓，杜絕生、冷、硬、推、推現(xiàn)象。通過一系列貼心服務，客服部門定期進行患者滿意度調(diào)查，患者滿意度已經(jīng)達到98%以上。
為了加強醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，醫(yī)療保險的政策法規(guī)得到了全面落實。所有主治醫(yī)師都要因病施治，合理檢查，合理使用。加強病歷質(zhì)量管理，嚴格落實首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥。主治醫(yī)師應根據(jù)臨床需要和醫(yī)療保險政策，自覺使用《藥品目錄》中安全、有效、價格合理的藥品。因病確需使用《藥品目錄》以外的自費藥品，[特別]開具“乙類”藥品的，對于需自行承擔部分費用的藥品、醫(yī)用材料及相關自費項目，主治醫(yī)師應向參保人員說明理由并填寫“自費知情同意書”，由患者或其家屬簽字并附住院病歷，嚴格執(zhí)行“五率”標準，自費藥品占藥品總費用的10%以下；個人平均負擔不得超過所發(fā)生醫(yī)療費用的30%。
醫(yī)療費用是參?；颊哧P注的另一個焦點。我院堅持費用清單制度，讓參保人員清楚了解消費情況。
系統(tǒng)維護和管理。
醫(yī)院高度重視保險信息管理系統(tǒng)的維護和管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的障礙，保證系統(tǒng)的正常運行。根據(jù)社保局的要求，醫(yī)保專用電腦要求嚴格按照規(guī)定使用專機。如有問題，及時聯(lián)系醫(yī)保部門，使醫(yī)療費用因程序問題無法結(jié)算，被保險人也能及時快速結(jié)算。
我們始終堅持以患者為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為患者服務為出發(fā)點，努力實現(xiàn)規(guī)章制度建立的規(guī)范化、服務理念的人性化、醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范化、道德矯正的自覺化，積極為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、廉價的醫(yī)療服務和溫馨的醫(yī)療環(huán)境，受到參保人員的好評，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。
經(jīng)對照《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》等文件要求進行嚴格自查，我院符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的設置和要求。
醫(yī)療保險審計報告篇四
近日，為進一步規(guī)范醫(yī)療保險基金的使用和管理，江油市人力資源和社會保障局印發(fā)了《江油市“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動工作方案的通知》（江人社發(fā)20xx57號）文件，并組織召開了全市動員大會，根據(jù)文件及會議精神，我院領導高度重視，嚴格按照文件精神認真開展自查活動，現(xiàn)將自查情況總結(jié)如下：
為了切實加強對“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動的領導，確?；顒禹樌M行，并取得實效。我院成立了“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動領導小組，院長趙昌榮同志任組長，業(yè)務副院長劉小平同志任副組長，成員由財務科、內(nèi)兒科、外產(chǎn)科、門診部、信息科等相關職能科室負責人組成，領導小組辦公室設在信息科，由楊萍同志兼任辦公室主任，負責此項活動的日常工作。
根據(jù)《江油市“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動工作方案》，我院組織由分管業(yè)務副院長帶隊，組織相關職能科室深入門診、住院部、醫(yī)技科、藥房等重點科室就以下情況開展自查和專項檢查：
5、其他以各種方式非法損害醫(yī)療保險基金安全的行為。通過自查，我院無違規(guī)違紀行為發(fā)生，只是存在個別住院醫(yī)生在為住院病人開具中成藥時，忘了注明中醫(yī)診斷。
根據(jù)市局的統(tǒng)一部署，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行一次交叉檢查，我院將根據(jù)《江油市醫(yī)療保險監(jiān)管年城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)檢查情況匯總表》的項目，認真開展自查和交叉檢查工作，對在交叉檢查活動中發(fā)現(xiàn)的新情況、新問題要及時上報、研究、解決，務求取得實效。
通過開展“醫(yī)療保險監(jiān)管年”自查等一系列活動，促進了醫(yī)療保險基金的使用和管理將更加規(guī)范，切實保障參保人員的利益。這是一項惠民活動，我院將長抓不懈的做好此項活動。
醫(yī)療保險審計報告篇五
1、該員工工作認真，腳踏實地，關心同事。雖然工作性質(zhì)繁瑣、復雜，但她能平和地對待，處理事情有條不紊，工作總能自覺、認真、細致地完成，受到辦公室成員一致好評。工作中她能夠站在公司的角度，經(jīng)常提出合理化建議，為部門的管理出謀策劃，是領導的好助手。
2、該員工工作經(jīng)驗豐富且熟練，不論是本職工作還是輔助其他崗位的工作，從不斤斤計較。工作認真、負責，能主動幫助其他工友。本著要做就一定要做好的原則，工作中不怕累、不怕苦、善于鉆研，是本部門員工學習的榜樣。
3、該員工工作經(jīng)驗豐富且熟練，不論是本職工作還是輔助其他崗位的工作，從不斤斤計較。工作認真、負責，能主動幫助其他工友。本著要做就一定要做好的原則，工作中不怕累、不怕苦、善于鉆研，是本部門員工學習的榜樣。
4、該同志在試用期間，表現(xiàn)優(yōu)秀。服從安排。學習能力接受能力強。工作能力突出。工作認真、積極肯干，完成預定的考核任務，且成績優(yōu)異，予以轉(zhuǎn)正。
5、該員工在工作上任勞任怨，勤快務實，服從領導，團結(jié)同事，能認真執(zhí)行干布工藝標準，自我檢討意識較強，發(fā)現(xiàn)工作中的缺點能及時改正，對新員工耐心輔導，互助友愛。在車間發(fā)揮了模范帶頭作用。
醫(yī)療保險審計報告篇六
根據(jù)贛州市人社局下發(fā)的《關于做好20xx年度醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格年檢的通知》等文件要求，我院醫(yī)保領導小組會同各科室負責人成立自查小組，對我院20xx年醫(yī)保工作進行全面自查，現(xiàn)將自查情況簡要匯報如下：
20xx年我院在市人力資源和社會保障局及醫(yī)保局的正確領導下，醫(yī)保工作進行有序，管理到位。醫(yī)保管理制度進一步修改完善；醫(yī)保領導小組進一步充實；醫(yī)保管理科配備專職管理人員；定期更新了“醫(yī)保宣傳欄”內(nèi)容，公布了對醫(yī)保就醫(yī)流程及主要檢查、治療和藥品的收費標準；對全年工作進行了總結(jié)，制訂了下一年度工作計劃。6月始執(zhí)行《住院患者付款承諾書》簽訂制度,并進行了一次專題培訓。12月組織全院職工開展醫(yī)保政策考試。繼續(xù)堅持“五堂會審”制度，即由醫(yī)?？啤⒑怂憧?、財務科、質(zhì)控科、醫(yī)務科共同核查報賬資料，形成核檢通報，讓醫(yī)務人員動態(tài)掌握相關情況，及時加以整改，以保證醫(yī)保工作質(zhì)量。一年中，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)違紀行為，未接到投訴、舉報，整體情況運行良好。
1、守法行醫(yī)：建院以來，我院按照衛(wèi)生行政主管部門核準的范圍開展各項診療活動，嚴格衛(wèi)生技術(shù)人員的準入制度，對符合條件的醫(yī)師實行醫(yī)保定崗管理，簽訂定崗協(xié)議。一年來，全體醫(yī)務人員積極遵守醫(yī)療法律法規(guī)，無超范圍行醫(yī)等現(xiàn)象。處方、病歷及各種單據(jù)書寫真實、準確、及時、完整，堅持合理治療、合理檢查、因病施治；使用或施行目錄外藥品及診療項目時，能履行告知義務，征得患者及家屬同意，并簽訂知情同意書隨病歷存檔。能嚴格掌握出入院標準，出入院診斷符合率達98%以上，無掛床住院，無不合理縮短或延長住院床日等現(xiàn)象發(fā)生。規(guī)范市外轉(zhuǎn)診程序，及時為符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件的患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，今年轉(zhuǎn)外就醫(yī)11人，市外轉(zhuǎn)診率總體控制在5%以內(nèi)。
2、收費合理：醫(yī)院嚴格按照《江西省醫(yī)療價格服務手冊》收費，記錄完整、及時、無涂改，無亂計費，升級收費現(xiàn)象；未出現(xiàn)分解服務次數(shù)和分解收費及同病不同價或醫(yī)?；颊弑确轻t(yī)?；颊叩氖召M項目多、收費標準高等現(xiàn)象。
3、規(guī)范用藥：為減少患者負擔，合理使用藥品，嚴格遵守抗菌藥物臨床應用規(guī)范，醫(yī)院與臨床科主任簽訂了抗菌藥物合理應用責任狀，明確責任及懲治措施。藥事委員會每季進行對處方用藥情況進行檢查，以通報形式公布檢查結(jié)果，提高醫(yī)務人員用藥意識。臨床醫(yī)務人員能積極遵守《醫(yī)院用藥規(guī)范》，嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度及醫(yī)保藥品目錄的規(guī)定；嚴格采購程序，不使用“三無”藥品及假劣、過期藥品，無誘導患者現(xiàn)金自付購藥。藥品費用占醫(yī)療總費用的比例在50%以下，目錄外自費藥品控制在藥品費用的15%以內(nèi)，符合政策規(guī)定范圍。
1、我院工作人員嚴格按照《醫(yī)療保險管理工作制度》及《醫(yī)療服務協(xié)議》要求，實行入院登記、醫(yī)生接診“雙審核”制度，由窗口操作員及經(jīng)管醫(yī)生對就診人員的參保證、卡進行審核，核實參保人員的身份，全年未出現(xiàn)一例冒名頂替使用醫(yī)保的就診患者。
2、與市區(qū)二級醫(yī)保局簽訂了服務協(xié)議，同時與各縣市醫(yī)保局加強了聯(lián)系，取得支持，全市各縣市醫(yī)保局陸續(xù)與我院建立良好的信譽，實行“一卡通”業(yè)務，極大地方便了醫(yī)?；颊呔歪t(yī)。
3、醫(yī)保領導小組定期檢查醫(yī)?？聘黝悎蟊碣Y料和會議記錄。積極配合經(jīng)辦機構(gòu)對我院醫(yī)保工作的監(jiān)督，積極參加醫(yī)保局組織的各類會議、培訓，提高工作人員的業(yè)務水平；及時報送在醫(yī)保各項數(shù)據(jù)和報表。
為把醫(yī)保工作做好，及時收集建議和意見，改進工作方法，我院設立了投訴箱、意見本，公布了投訴電話，配備了管理員，及時收集患者意見，并積極為轉(zhuǎn)診困難的參?；颊呗?lián)絡和溝通，滿足他們的需求。定期召開社會義務監(jiān)督員會議，組織討論相關政策情況及工作中存在的問題。并對所有出院患者進行滿意度調(diào)查，調(diào)查滿意率達90%以上，結(jié)果令人滿意。
以上措施的實行和落實到位以及全院職工的共同努力，醫(yī)院醫(yī)保工作取得良好成效，全年共接診醫(yī)保門診患者20xx人次；醫(yī)保住院患者（含章貢區(qū)及一卡通”830人次。一年中，未出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，無參保人員投訴，得到廣大患者及家屬的好評。但醫(yī)保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作，本年度我院工作雖然取得一定成績，但還存在一些不足之處，如：病歷、處方書寫字跡潦草，醫(yī)院環(huán)境建設不夠理想，未建立醫(yī)保接口程序等。我們將在努力提高醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務人員自身業(yè)務素質(zhì)的同時，加強責任心，改善自身缺點和不足，多請示、多匯報、多溝通，使我院的醫(yī)保工作做得更好，為參?；颊咛峁└鼉?yōu)質(zhì)的服務，爭創(chuàng)醫(yī)保a級定點醫(yī)療機構(gòu)。
醫(yī)療保險審計報告篇七
寒假期間，我在網(wǎng)上調(diào)看了大量關于新農(nóng)村合作醫(yī)療保險的資料。了解到我國近幾年來關于農(nóng)民保障制度所做的一些成就我決定利用寒假對我農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀進行簡單調(diào)查。我簡單做了新型農(nóng)村合作醫(yī)療群眾調(diào)查問卷，查閱了關于新農(nóng)合的知識，分析了農(nóng)民對醫(yī)療保障的主要看法。總體了解如下：
一，關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人，集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從xx年起在全國部分縣(市)試點，預計到2010年逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民。根據(jù)中共中央、國務院及省政府關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見有關精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政補助5元，農(nóng)民籌資15元。歸納起來是籌資提高，政府補助多，農(nóng)民受益面大，為患大病的農(nóng)民建立了保障，最高給付額達到xx0元。
二，建設新農(nóng)合的意義。
長的“赤腳醫(yī)生”隊伍和合作醫(yī)療制度的“三大法寶”。因此，加強農(nóng)村衛(wèi)生工作，發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療，是新時期建設新農(nóng)村題中應有之意，是非常必要的。
三，歷史弊端。
3.1%，而同期城鎮(zhèn)居民收入年均實際增長4.5%，國內(nèi)生產(chǎn)總值年增長速度為9%。1988年以后，農(nóng)村居民實際收入增長基本處于停滯狀態(tài)，1989—1993年農(nóng)村居民收入年均實際增長僅為1.4%。但與此同時，農(nóng)民醫(yī)療支出大幅上升。以安徽省為例，xx年前三季，農(nóng)村人均醫(yī)療支出42.82元，與上年同期37.69元相比，上升了13.6%;其中醫(yī)療衛(wèi)生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元。1990年人均全年壓療支出14.41元，1998年歷史最高為52.11元，1999年為51.65元，10年間增長了2.52倍，而10年間農(nóng)民純收入增長也僅是2.52倍。而且在全國的保障制度中，農(nóng)民被排擠在保障體系之外。農(nóng)村社會保障始終處于我國社會保障體系的邊緣，有相當部分社會保障的內(nèi)容將整個農(nóng)村人口排擠在保障體系以外。我國農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展水平仍然非常低下，多數(shù)農(nóng)村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對于城鎮(zhèn)社會保險改革進度而言，農(nóng)村社會保險僅局限于部分富裕地區(qū)試點階段，家庭保障仍是農(nóng)村社會保障的主體。以醫(yī)療保險為例，我國當前進行的醫(yī)療保險改革不同于發(fā)達國家，最大的原因就在于它不是全民醫(yī)保，而只是城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險改革，目前是解決公費醫(yī)療負擔過重問題，保障基本醫(yī)療服務。而農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然曾在農(nóng)村被廣泛實踐過，但幾經(jīng)周折，最終由于各種原因而解體。
您可以訪問本網(wǎng)（）查看更多與本文《新型農(nóng)村醫(yī)療保險社會調(diào)查報告》相關的文章。四，實施中的一些問題：
1、社會滿意度低。
社會保險中最基本最重要的一點就在于，它強調(diào)的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度[7]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會保險，受益的農(nóng)民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，農(nóng)民了解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人了等的考慮。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿主要是因為保障水平低，參加和理賠程序繁瑣等。此外政策不公等導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會滿意度低。
2、障水平低。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內(nèi)，這項規(guī)定使得農(nóng)民實際受益沒有預想的那么大。
3、型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳不到位。
現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風險意識，也沒有體現(xiàn)出重點，沒有對那些不參加的農(nóng)民進行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農(nóng)民認為它跟以前的義務教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認為是把自己的保險金拿（轉(zhuǎn)載自本網(wǎng)http://，請保留此標記。）去補償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標準發(fā)給農(nóng)民，使得他們在理賠時，看到那么多藥費不能理賠一些農(nóng)民有被欺騙上當?shù)母杏X。
4、型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的登記、理賠程序過于繁瑣。
首先，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序繁瑣。其次農(nóng)村合作醫(yī)療的理賠程序也很繁瑣。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保都是可以拿來抵押一部分醫(yī)藥費的，可以直接在卡上交醫(yī)療費的，事后再來結(jié)算。國外的醫(yī)療保險更是讓醫(yī)院、醫(yī)生與保險公司而不是患者發(fā)生直接的利益關系。而有些新型農(nóng)村合作醫(yī)療是要農(nóng)民先墊付，這樣如果一些農(nóng)民借不到錢還是看不起病，然后持著有關手續(xù)到合作醫(yī)療報帳中心申報，最后又要去信用社領錢。有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來回的車費都比較貴。繁瑣的登記、理賠程序增加了農(nóng)民許多不畢業(yè)的麻煩，降低了農(nóng)民的滿意度。
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醫(yī)療保險審計報告篇八
根據(jù)《中華人民共和國審計法》的規(guī)定，204月13日至年4月19日，延安市審計局(以下簡稱市審計局)對黃陵縣20至2011年3月城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支及結(jié)余情況進行了審計。
一、被審計單位基本情況。
截止底，黃陵縣總?cè)丝?2.8萬人，其中非農(nóng)業(yè)人口5.2萬人。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人數(shù)13,461人，其中在職職工7085人，退休1725人，其他4651人。20財政總收入12.1億元，其中本級財政收入6.1億元。
審計結(jié)果表明，年至2011年3月，黃陵縣醫(yī)療保險基金各項收支基本符合政策法規(guī)和財務管理制度。但還存在一些需要加以糾正和改進的問題。
二、審計發(fā)現(xiàn)的主要問題。
(一)挪用醫(yī)?；?,738,000.00元。
2008年至年，黃陵縣社會保險經(jīng)辦中心未按照縣財政預算安排分配醫(yī)療保險基金，形成離休及全額人員醫(yī)療保障金挪用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金3,738,000.00元。
(二)應參保未參保603人。
2010年，黃陵縣應參保人數(shù)14,064人，實際參保13,461人，未參保603人。
(三)縣(處)級人員醫(yī)療費用報銷不符合政策規(guī)定。
2008年至2011年3月，黃陵縣縣(處)級人員享受全額報銷門診和住院醫(yī)療費用待遇。
三、審計處理情況及建議。
對上述問題，市審計局已按照國家法律法規(guī)的規(guī)定，及時出具了審計報告，下達了審計決定書。對挪用醫(yī)保基金3,738,000.00元的問題，責令歸還原渠道資金;對應參保未參保603人的問題，責令納入?yún)⒈７秶?對縣(處)級人員醫(yī)療費用報銷不符合政策規(guī)定的問題，責令嚴格執(zhí)行相關規(guī)定。
針對審計發(fā)現(xiàn)的問題，市審計局建議：黃陵縣人民政府督促縣醫(yī)療保險經(jīng)辦處，嚴格執(zhí)行《延安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施細則》的有關規(guī)定，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ谩?BR> 四、審計發(fā)現(xiàn)問題整改情況。
對這次審計發(fā)現(xiàn)的問題，黃陵縣人民政府高度重視，認真糾正和整改。對挪用醫(yī)保基金3,738,000.00元的問題，已整改;對應參保未參保603人的問題，今后將擴大參保范圍;對縣(處)級人員醫(yī)療費用報銷不符合政策規(guī)定的問題，今后將嚴格執(zhí)行相關規(guī)定。
醫(yī)療保險審計報告篇九
根據(jù)《中華人民共和國審計法》第十六條的規(guī)定，資陽市審計局4月3日至205月19日對資陽市醫(yī)療保險管理局度部門預算執(zhí)行情況進行了審計。
一、被審計單位基本情況。
(一)人員編制及內(nèi)設機構(gòu)情況。
資陽市醫(yī)療保險管理局為資陽市人力資源和社會保障局下屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負責轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集、支付、管理工作;負責與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，并對其執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查和指導工作;負責編制基本醫(yī)療保險基金收支預決算，編報各類財務會計、統(tǒng)計報表工作;負責全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的業(yè)務指導工作。內(nèi)設辦公室(信息科)、財務科、基金征收科、醫(yī)療保險管理科、醫(yī)療費用結(jié)算科等5個科室。
(二)20預算批復及執(zhí)行情況。
20年初結(jié)轉(zhuǎn)和結(jié)余46,041.4元(其中基本支出結(jié)余5,896.09元，項目支出結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余40,145.31元);年收入預算4,689,559.40元，其中：人員經(jīng)費1,339,945.66元，日常公用經(jīng)費8,968.43元，項目經(jīng)費3,340,645.31元;2015年收入決算4,643,518元(分項與預算數(shù)一致)。2015年支出預算4,689,559.40元，其中：人員經(jīng)費支出1,339,945.66元;日常公用經(jīng)費8,968.43元，項目支出3,340,645.31元;2015年支出決算4,689,559.40元(分項與預算數(shù)一致)。
二、審計發(fā)現(xiàn)的主要問題。
(一)違規(guī)發(fā)放津補貼47,360元。
(二)擠占專項經(jīng)費156,585元，責令改正，并細化經(jīng)費預算。
(三)使用不合規(guī)票據(jù)列支費用65,825元，責令改正，今后杜絕類似情況再發(fā)生。
(四)超過支付起點和范圍使用現(xiàn)金支付費用68,254元，責令改正，今后杜絕類似情況再發(fā)生。
(五)三公經(jīng)費支出報銷不規(guī)范25,311元，責令改正，在今后的公務接待中嚴格執(zhí)行相關規(guī)定，做到“三單”齊全。
(六)未嚴格執(zhí)行政府采購政策36,316元，責令改正，今后杜絕類似情況再發(fā)生。
(七)未按會計制度要求進行明細核算，責令改正，完善會計核算。
(八)三公經(jīng)費超預算32,016.04元，責令改正，今后杜絕類似情況再發(fā)生。
三、審計處理情況和建議。
對上述問題，資陽市審計局已依法出具了審計整改函和和審計決定書，責成資陽市醫(yī)療保險管理局限期糾正，并杜絕類似問題再次發(fā)生。針對審計發(fā)現(xiàn)的問題，資陽市審計局建議：
(一)嚴格執(zhí)行國家津補貼發(fā)放政策，規(guī)范值班加班管理。
(二)在“三公”經(jīng)費支出中嚴格執(zhí)行《資陽市黨政機關國內(nèi)公務接待管理實施細則》(資委辦發(fā)〔〕35號)文件精神，嚴格按接待標準接待，控制陪餐人數(shù)，嚴格支出報銷審核，國內(nèi)公務接待費報銷做到原始憑據(jù)、派出單位公函和接待清單“三單”齊全。
(三)嚴格執(zhí)行《現(xiàn)金管理暫行條例》、國庫集中支付制度和公務卡管理有關規(guī)定，嚴禁超出范圍和結(jié)算起點使用現(xiàn)金支付費用，積極推進公務卡在公務活動中的使用。
(四)嚴格按會計制度規(guī)定設置明細科目對項目資金進行明細核算，并嚴格按照預算內(nèi)容規(guī)范使用，不得擅自擴大支出范圍。
(五)在賬務處理中，嚴格執(zhí)行財政部《關于印發(fā)會計基礎工作規(guī)范的通知》(財會字〔〕第19號)文件精神，規(guī)范會計基礎工作。
四、審計發(fā)現(xiàn)問題的整改情況。
資陽市醫(yī)療保險管理局高度重視這次審計中發(fā)現(xiàn)的問題，對審計發(fā)現(xiàn)的問題進行了整改，并表示在今后的工作中按相關規(guī)定嚴格把關，杜絕類似問題再次發(fā)生。
資陽市審計局。
年11月22日。
醫(yī)療保險審計報告篇十
根據(jù)國家、省和市的統(tǒng)一部署，按照《肇慶市醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局關于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕20號）以及肇慶市醫(yī)療保障局《關于開展2022年度全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕31號）有關要求，封開縣醫(yī)療保障局決定從即日起在全縣范圍內(nèi)開展2022年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作。
以xxx新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神，認真落實中央、xxx領導關于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，通過開展全縣定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作，進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療秩序，嚴厲打擊醫(yī)療領域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，營造良好的就醫(yī)環(huán)境，讓廣大群眾享受到醫(yī)療保障實惠，不斷提高人民群眾就醫(yī)的獲得感、幸福感和安全感。
為貫徹落實上級決策部署和要求，不斷加強醫(yī)?；鸸芾?，做好我縣2022年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作?，F(xiàn)成立封開縣2022年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作領導小組，領導小組成員名單如下：
組長：黃偉鏗縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長。
副組長：吳雙成縣醫(yī)療保障局黨組成員、副局長。
蔣活欣縣社會保險基金管理局副局長。
成員：林芳玉縣醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務管理股股長。
陳彥君縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股股長。
植春蓮縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中心主任。
錢淑明縣社會保險基金管理局醫(yī)療保險股股長。
王國豪縣醫(yī)療保障局試用期人員。
領導小組下設辦公室，設在醫(yī)保局業(yè)務室，由陳彥君同志擔任該領導小組辦公室主任，做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和聯(lián)絡工作。
（一）制定自查自糾工作方案（2022年3月底前）。各定點醫(yī)療機構(gòu)按照肇慶市醫(yī)療保障局《關于開展2022年度全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕31號）有關要求，壓實相關責任，制定本院開展自查自糾工作的方案，成立領導機構(gòu)和工作機構(gòu)，明確時間表和有關要求并開展自查自糾工作。
各定點醫(yī)療機構(gòu)在自查自糾過程中需組織全院醫(yī)護人員學習《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（xxxxxx令第735號）以及《xxx辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），并保留學習記錄作為備查資料。
（二）醫(yī)療機構(gòu)自行申報階段（2022年4月底前）。各定點醫(yī)療機構(gòu)（不含門診部）開展自查自糾工作并填寫《2022年定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況匯總表》（附件1），主動向本轄區(qū)醫(yī)療保障部門上報自查違規(guī)情況和違規(guī)擬清退金額。重點自查是否存在不合理收費、串換收費、不規(guī)范診療、虛構(gòu)服務和其他問題，自查時間范圍為2020年1月1日至2021年12月31日，以上時間段，經(jīng)醫(yī)療保障部門核實為違規(guī)行為的不能作為自查情況上報。自查為無違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構(gòu)（不含門診部），須向本轄區(qū)醫(yī)保局出具2020年以來無違規(guī)行為承諾書，并于4月22日前將匯總后的附件1及報告報送至縣醫(yī)療保障局，縣醫(yī)療保障局匯總后報送至市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。
（三）自查自糾結(jié)果處理階段（2022年5月底前）。屬地醫(yī)療保障部門將自查自糾違規(guī)情況移送本轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行扣款處理，5月25日前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需將扣款憑證及明細報縣醫(yī)療保障局，由縣醫(yī)療保障局填寫《2022年定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾扣款情況表》（附件2）及處理情況報告報送市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。對于不認真開展自查清退工作或自查為無違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構(gòu)（不含門診部），市、縣醫(yī)療保障部門會加大檢查力度；若檢查發(fā)現(xiàn)以偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療服務、虛記費用、串換藥品或診療項目等方式，故意騙取醫(yī)?；鸬?，醫(yī)療保障部門會對檢查結(jié)果進行通報；情節(jié)嚴重的，由醫(yī)療保障行政部門及時移送司法機關，依法追究其刑事責任。
（一）加強組織領導，強化監(jiān)督、多方協(xié)調(diào)配合?？h醫(yī)療保障局要加強各部門的溝通協(xié)調(diào)，密切配合，形成合力，及時處理自查自糾工作中需聯(lián)合處置的問題，落實專人負責本次自查自糾工作，對重點醫(yī)療機構(gòu)要加強督導，及時掌握自查自糾進展情況，確保自查自糾質(zhì)量。對自查自糾中暴露出的共性問題，及時跟進處理，要充分利用好第三方技術(shù)人員的力量，同時發(fā)動參保人員、新聞媒體等積極參與，協(xié)助查實查處違規(guī)行為。
（二）加大政策宣傳和典型案例曝光力度。縣醫(yī)療保障局要進一步強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關法律法規(guī)和政策措施的深入解讀和系統(tǒng)宣傳，強化醫(yī)療機構(gòu)行為自律，提高定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員和社會公眾的法律意識和自律意識，重視典型案件公開曝光工作，依法依規(guī)及時曝光欺詐騙保案件，加大曝光臺的震懾效應，正確引導社會輿論，推動形成全社會共同關注、支持、參與的基金監(jiān)管輿論監(jiān)督氛圍。
（三）嚴肅工作紀律，強化督查問責力度。各醫(yī)療機構(gòu)通過本次自查自糾工作，力求進一步規(guī)范醫(yī)療行為，達到扭轉(zhuǎn)醫(yī)保違規(guī)、違法現(xiàn)象多發(fā)、頻發(fā)的局面，確保自查自糾工作取得實效。在開展自查自糾工作中，各職能部門要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政。
醫(yī)療保險審計報告篇十一
醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是保證基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的首要條件。一旦統(tǒng)籌基金出現(xiàn)嚴重超支，基本醫(yī)療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導致基本醫(yī)療保險改革失敗。但是，統(tǒng)籌基金在運行的過程中面臨著種種風險，是客觀存在、不容回避的事實。因此，認真研究與探討醫(yī)?；疬\行當中存在的各種風險以及規(guī)避和預防這些風險，具有十分重要的現(xiàn)實意義。
在當前社會環(huán)境下，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金風險的形成大致可分為整體社會因素和局部社會因素。
整體社會因素主要有以下幾點：
一是我國醫(yī)療保險制度自身特點所致。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度是由以前的公費醫(yī)療逐步轉(zhuǎn)變而來?，F(xiàn)階段，醫(yī)療保險的支付是由參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)三個方面來完成的，醫(yī)藥消費的不透明性，使得醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)很難對醫(yī)藥消費的價值與消費內(nèi)容的合理性做出準確的界定，這就為統(tǒng)籌基金正常、準確地支付醫(yī)藥費用造成了很大困難。
二是在當前狀況下，各定點醫(yī)療機構(gòu)所獲得的財政投入不變甚至被削減，其經(jīng)濟效益主要依靠于自身的創(chuàng)收能力，這就不可避免地使得醫(yī)療機構(gòu)把獲取經(jīng)濟利益作為一個極為重要的追求目標，甚至有的醫(yī)療機構(gòu)為了獲取最大經(jīng)濟利益而不惜采取種種手段，前段時間鬧得沸沸揚揚的哈爾濱天價醫(yī)療費事件就是最好的例子。
三是隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的加強，人口老齡化問題越來越突出，這部分人群的醫(yī)療消費需要也日益加強，這勢必也會造成醫(yī)療費用的大幅增長。
造成基金風險的局部社會因素，一是保險基金的收繳受經(jīng)濟形勢的影響較大。在現(xiàn)有市場經(jīng)濟條件及社會環(huán)境下，在經(jīng)濟基礎相對比較落后的地區(qū)，相當一部分單位在規(guī)定的時期內(nèi)不能按時足額地為職工繳納醫(yī)療保險，而這些單位的參保職工仍然要進行醫(yī)療消費，這就會造成統(tǒng)籌基金的大幅減少。二是隨著醫(yī)療科技水平的發(fā)展，新醫(yī)藥設備不斷投入臨床應用，就診人員的心理使然，都希望能盡量使用最新最好的醫(yī)藥設備，從而造成人均醫(yī)療費用的大幅增加，這相應地也會增加統(tǒng)籌基金的開支。而目前我國的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基本上都是以縣區(qū)為基本單位，獨立運營，暫時無法建立整體的協(xié)調(diào)均衡機制。
籌集與支出是保證基金安全正常運行的兩個關鍵，籌集是醫(yī)療保障系統(tǒng)運行的基礎，只有按時足額的籌措到所需的資金，才能保障系統(tǒng)的正常運營，而資金籌集的比例是以當?shù)氐纳钆c醫(yī)療消費水平為基礎的，還要考慮到以后的發(fā)展趨勢，因此，在確定統(tǒng)籌水平時，必須經(jīng)過縝密的調(diào)查分析，以做到準確適度。正常情況下，籌資水平應略高于醫(yī)療消費水平，做到略有盈余。而如果在調(diào)查分析中出現(xiàn)失誤或分析不周，或者不能正確地預測未來的醫(yī)療費用走勢，籌資水平低于預定的醫(yī)療消費水平，基金運行就有可能存在透支的風險。
基金的支付方式，從目前已實施基本醫(yī)療保險制度的城市看，大體可分為三種：
1、患者看病時直接付費與醫(yī)院，然后由患者與醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算；
2、患者看病時不直接付費，由醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)相互結(jié)算；
3、醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院采用定額預算管理，醫(yī)保機構(gòu)逐月?lián)芨夺t(yī)療費用，年終總結(jié)算。一般情況下，基金出險是由于采用了事后結(jié)算的方式，因為醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療消費形式發(fā)生在前，結(jié)算在后，也就是說，作為結(jié)算本身已經(jīng)失去了對醫(yī)療行為的制約能力．如果采取預付制，正常情況下是不會導致基金出險的．因為醫(yī)療保險機構(gòu)已經(jīng)按照預定的指標體系對醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算付費，醫(yī)療機構(gòu)是根據(jù)醫(yī)療保險機構(gòu)提供的費用和需求指標體系的要求提供醫(yī)療服務的。所以，通常是不會出現(xiàn)基金出險的情況，而往往容易出現(xiàn)的是另外一個問題，即醫(yī)療消費不足。而結(jié)合制的付費方式正是取長補短，把預付制和后付制結(jié)合起來，力求興利除弊，彌補二者的缺點。
一是要加大收繳力度、確?；鹗绽U率。要保證統(tǒng)籌基金的正常運行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防范惡意拖欠的問題。
二是建立完善基本醫(yī)療保險預算制度和基金預警系統(tǒng)。在統(tǒng)籌年度開始之前，必須對該統(tǒng)籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統(tǒng)籌基金部分的收支情況進行預算，并留有充分的余地，做完總體預算后，再分別核實個人帳戶與統(tǒng)籌基金具體收支預算?；痤A警系統(tǒng)是指在建立基本醫(yī)療保險體系時，通過管理信息系統(tǒng)，為各種基金設置相應的警戒線，從而預先警示基金系統(tǒng)在運行當中可能存在的風險。對已實現(xiàn)網(wǎng)絡化的統(tǒng)籌地區(qū)，更要充分利用管理信息系統(tǒng)及計算機結(jié)算系統(tǒng)等實行網(wǎng)上監(jiān)控。
三是要結(jié)合實際，確定合適的支付比例。因各地的收入水平、醫(yī)療消費水平等情況差異較大，在支付比例以及支付的方式上必須堅持實事求是，因地制宜，具體問題具體分析的原則，而決不能完全照搬所謂大中城市、改革試點已有的套路。
四是要建立統(tǒng)籌基金支付的調(diào)節(jié)與平衡機制。從目前各地的實踐情況來看，統(tǒng)籌基金支付的主要是是醫(yī)保病人住院費用的大部分和特殊門診的部分費用。通常住院費用都是按一定比例分段支付，而特殊門診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調(diào)節(jié)機制的重要部位。門診特殊病種補助應采取彈性比例，即補助的具體比例應視年終統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況確定。
五是要嚴格大病的審查。目前各地對進入大病互助的門檻設置與支付比例不盡相同，但各地進入大病互助的人數(shù)都呈逐年上升趨勢，且費用的增長幅度較大。從而給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)造成相當大的支付壓力。
對統(tǒng)籌基金的風險要做到未雨綢繆、防患于未然，認真研究和探索化解風險的措施和辦法，勢在必行。這樣才能保證醫(yī)療保險制度的正常運行?；怙L險的措施通常有以下幾點：
一要搶占先機，盡量爭取將風險化解在萌牙狀態(tài)。統(tǒng)籌基金的風險，通常是指統(tǒng)籌基金的支付額超過了統(tǒng)籌基金的帳戶額。這種超支現(xiàn)象往往是逐漸產(chǎn)生的，可以通過月統(tǒng)計報表反映出來。所以應規(guī)范會計統(tǒng)計報表制度，認真核查每月的收支狀況，一旦出現(xiàn)超支，馬上在下一個月份進行調(diào)節(jié)，盡量使超支的問題在統(tǒng)籌年度內(nèi)得以解決；倘若在統(tǒng)籌年度年終總結(jié)算時出現(xiàn)嚴重超支的現(xiàn)象，就必須在新的統(tǒng)籌年度第一季度內(nèi)加以解決。
二要適時適當調(diào)整有關的比例標準。當超支數(shù)額巨大，而發(fā)生的超支費用又在正常合理的開支范圍內(nèi)，并非違規(guī)或過度醫(yī)療消費所致，在這種情況下，可以考慮適當提高收繳比例，以此增加統(tǒng)籌基金的總量，提高統(tǒng)籌基金的支付能力，但是劃入個人帳戶的計入比例一般不能降低，否則，容易引起參保人員的心里不平衡，另外，根據(jù)情況適當調(diào)整大病互助的收繳基數(shù)與支付比例，以化解大病互助基金的支付壓力，也可以考慮與商業(yè)保險公司合作，通過社會化的渠道來緩解醫(yī)保基金壓力；如果前述措施仍不能化解風險，則需要提高統(tǒng)籌基金支付項目的起付標準，或者降低統(tǒng)籌基金的支付比例，以增強參保人員的節(jié)約意識，適度降低總體醫(yī)療消費水平，從而化解統(tǒng)籌基金超支的風險。
三是要建立資金預留制度及爭取更多的政府資金投入，以達到分擔風險的目的。資金預留制度就是從各定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算額中提留出一定比例的資金，用以約束各定點醫(yī)療機構(gòu)的.違規(guī)行為，也可以同時建立獎勵制度，對于表現(xiàn)優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)采用各種形式的獎勵與表彰，促其合法經(jīng)營。在經(jīng)濟水平較發(fā)達，財力較充足的地區(qū)，可以申請政府加大對社會保障的投入，為各參保人員提供更完善的社會保障服務。
醫(yī)療保險審計報告篇十二
分配對醫(yī)療機構(gòu)收治患者的影響開展了調(diào)研，現(xiàn)將相關情況報告如下：
通過開展調(diào)研，我市未發(fā)現(xiàn)因分配下達給定點醫(yī)療機構(gòu)的額度與定點醫(yī)療機構(gòu)的預期有差距，導致定點醫(yī)療機構(gòu)以“醫(yī)?；鹩猛辍睘橛赏普啿∪说默F(xiàn)象。部分醫(yī)療機構(gòu)存在讓參?；颊咴谧≡浩陂g自費院外購藥的現(xiàn)象，但不突出。
例如：20xx年6月初退休干部云某到保山市醫(yī)保中心反映，其在20xx年10月29日至20xx年11月9日在市第二人民醫(yī)院住院治療期間，被要求在該院門診自費購買共計12162元特殊材料的情況。保山市醫(yī)保中心根據(jù)這一線索于20xx年6月9日和6月14日對該問題進行了實地調(diào)查。現(xiàn)場抽取了患者病歷、檢查及治療情況材料，與醫(yī)護人員進行了訪談。根據(jù)調(diào)查核實，云某在住院期間的確存在被要求到門診自費購買醫(yī)用材料的情況，將本應由醫(yī)療保險基金支付的材料費6394元轉(zhuǎn)嫁給患者自己負擔。對此，保山市醫(yī)保中心對市第二人民醫(yī)院給予責令醫(yī)院立即停止違規(guī)行為，加強醫(yī)療保險政策和《服務協(xié)議》學習，要求切實提高醫(yī)保管理服務水平的處理；同時要求醫(yī)院重新對自購材料費用進行結(jié)算，退回患者自費費用5434.90元；并根據(jù)《服務協(xié)議》對醫(yī)院處以扣除醫(yī)院結(jié)算費用24324.00元的處罰。
我市醫(yī)療保險付費方式改革工作從20xx年起按照國家、省里的要求開始試點推進，目前我市已形成了針對不同醫(yī)療服務特點，開展多元復合式醫(yī)保支付方式的體系。根據(jù)年初預算情況，對住院醫(yī)療服務主要開展按床日付費、按病種付費、按項目付費和drgs付費的多元復合式支付方式。經(jīng)過多年的實踐，證明總額預付下的多元復合式醫(yī)保支付方式在控制醫(yī)療費不合理增長、合理配置醫(yī)療資源、保障參保人員利益等方面是行之有效的。但由于醫(yī)療機構(gòu)對分配的指標在醫(yī)院內(nèi)部被層層核定到科室、醫(yī)生，部分醫(yī)務人員對指標的平均數(shù)概念錯誤的理解為個案的限額，導致出現(xiàn)參?；颊咴谧≡浩陂g將本應由醫(yī)?；鹬Ц兜捻椖勘话才诺介T診自費購買的.現(xiàn)象發(fā)生。
針對上述情況，我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取以下措施杜絕相關問題的發(fā)生：
1、加強預算管理，科學合理制定指標。醫(yī)療保險采取的是“以收定支”的收支管理模式，在制定指標時結(jié)合基金的征收情況，參照社會經(jīng)濟發(fā)展的水平，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)近三年的費用情況科學核定。核定后經(jīng)過定點醫(yī)療機構(gòu)的認可納入服務協(xié)議進行管理，保證服務協(xié)議的操作性。
2、為防止定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)拒收、推諉病人，減少服務或降低服務標準，或?qū)⑽催_到出院標準的參保人員辦理出院的情況，通過協(xié)議管理的方式，專門針對這一情況制定了處理辦法。同時醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)利用智能審核系統(tǒng)和對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，有效遏制住院期間院外購藥的情況發(fā)生。
3、鑒于疾病發(fā)生具有不確定性和防止因指標核定偏差帶來的問題，我市出臺了超指標費用的合理分擔機制，解除醫(yī)療機構(gòu)的后顧之憂。20xx年根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)年末的清算結(jié)果，對次均統(tǒng)籌支付金額超10%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用醫(yī)?；鹑~承擔；對次均統(tǒng)籌支付金額超20%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)?；鸪袚?0%，醫(yī)療機構(gòu)承擔10%；對次均統(tǒng)籌支付金額超30%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)?；鸪袚?5%，醫(yī)療機構(gòu)承擔15%；對次均統(tǒng)籌支付金額超50%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)?；鸪袚?0%，醫(yī)療機構(gòu)承擔20%；對次均統(tǒng)籌支付金額超50%以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)?；鸪袚?0%，醫(yī)療機構(gòu)承擔30%。
基于定點醫(yī)療機構(gòu)存在的違規(guī)行為，建議：
二是加大財政投入，充實醫(yī)?；穑?BR> 三是加強對參保人員就醫(yī)行為的引導，落實分級診療措施；四是加強基層特別是鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)能力建設，為基層提供方便可及的醫(yī)療服務。
醫(yī)療保險審計報告篇十三
在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)元人社發(fā)()79號文件要求，認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
接到通知要求后，我院立即成立以xxxxx為組長，醫(yī)務科、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。
幾年來，在區(qū)人勞局和社保局的正確領導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度。設置基本醫(yī)療保險政策宣傳欄和投訴箱編印基本醫(yī)療保險宣傳資料;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥;設立醫(yī)保患者交費、結(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學習，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者，受到了廣大參保人的好評。
一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、醫(yī)學專用處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強手術(shù)安全風險控制，認真組織了手術(shù)資格準入考核考試，對參加手術(shù)人員進行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴于術(shù)后。進一步優(yōu)化服務流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫(yī)服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務、陪診服務和首診負責制，規(guī)范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，乙類藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了自費知情同意書，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，嚴格執(zhí)行五率標準，自費藥品占總藥品費的10%以下;平均個人負擔部分不超過發(fā)生醫(yī)療費用額的30%。
醫(yī)療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費。
醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)社保局的要求由計算機技術(shù)專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。
我們始終堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。
經(jīng)嚴格對照《xxxxx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》等文件要求自查，我院符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的設置和要求。
醫(yī)療保險審計報告篇十四
在職員工參加的基本醫(yī)保由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人帳戶構(gòu)成，簡單說，個人賬戶就是用于基本的門診就診等醫(yī)療，統(tǒng)籌基金則是用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。
1、在定點醫(yī)療機構(gòu)就診的參保居民，由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付報銷費用，直接給參保居民按政策規(guī)定標準報銷。各定點醫(yī)療機構(gòu)于每月5日前將上月的門診、特殊病種門診和出院病人醫(yī)療費用明細表和月度醫(yī)藥費用結(jié)算申報表報送區(qū)醫(yī)保局。區(qū)醫(yī)保局在20個工作日內(nèi)將核準的醫(yī)療費用按規(guī)定預留10%后，撥付給各定點醫(yī)療機構(gòu)。參保居民在各定點醫(yī)院的住院醫(yī)療費用按定額結(jié)算。
2、參保居民因急診需就近到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院的，在住院之日起5個工作日內(nèi)向區(qū)醫(yī)保局申報并辦理審批手續(xù)。出院后將發(fā)票、出院小結(jié)、費用清單報區(qū)醫(yī)保局報銷。區(qū)醫(yī)保局在20個工作日內(nèi)將核準的醫(yī)療費，由現(xiàn)今支票形式支付給參保居民。