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工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇一
男，漢族，xx年xx月xx日生
住：xx省xx市xxxxxx
身份證號(hào)：xxxxxxxxxxx
申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定
事實(shí)與理由
貴院依法受理的申請(qǐng)人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。
此致
xxx市人民法院
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇二
申請(qǐng)人：____________
被申請(qǐng)人：____________
法定代表人：____________
地址：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人系與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，由被申請(qǐng)人派遣到________集團(tuán)有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請(qǐng)人在上班時(shí)間，在工作過(guò)程中，工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人積極為申請(qǐng)人進(jìn)行治療，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)貴單位對(duì)王________的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。望批準(zhǔn)。
此致
申請(qǐng)人：________
____年____月____日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇三
法定代表人：張鐵成
申請(qǐng)事項(xiàng)：
對(duì)冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》進(jìn)行重新鑒定。
事實(shí)與理由：
在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對(duì)趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》。但該鑒定適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符，程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性。
《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級(jí)問(wèn)題，解決侵權(quán)賠償問(wèn)題；《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)問(wèn)題，解決社會(huì)保險(xiǎn)問(wèn)題?！堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業(yè)病之外的傷殘等級(jí)鑒定。國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的，前言部分說(shuō)明“本標(biāo)準(zhǔn)于1992年由勞動(dòng)部、
衛(wèi)生部、全國(guó)總工會(huì)以勞險(xiǎn)字[1992]第6號(hào)文發(fā)布在全國(guó)試行。”而1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的`醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時(shí)，需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動(dòng)能力鑒定者?！惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評(píng)殘時(shí)適用該標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身?yè)p害賠償?shù)膫麣堣b定，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，因?yàn)檫@類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身?yè)p害賠償評(píng)殘，兩者更具可比性，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性。本案屬于民事人身?yè)p害賠償案件，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，顯然是錯(cuò)誤的。
該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條，認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級(jí)”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級(jí)”構(gòu)成傷殘柒級(jí)。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符，從該《傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》上來(lái)看，僅有現(xiàn)場(chǎng)檢查，沒(méi)有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查，而現(xiàn)場(chǎng)人員僅憑感覺(jué)的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒(méi)有任何依據(jù)說(shuō)明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力 4 級(jí)”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的。
被鑒定人向法院提出傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)后，沒(méi)有通知申請(qǐng)人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員”，申請(qǐng)人始終對(duì)趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無(wú)所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》。同時(shí)該鑒定結(jié)論沒(méi)有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認(rèn)為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯(cuò)誤。
綜上，河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》，適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符、程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性，因此申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)重新鑒定。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇四
申請(qǐng)人:
法定代表人：
地址：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王aa系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王aa因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王aa進(jìn)行治療。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
zz市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx
年 月 日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇五
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號(hào)碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
致此
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
xxxx年xx月xx日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇六
申請(qǐng)人：劉志兵，
性別，男，
出生年月：，
民族漢，
住址：
身份證號(hào)碼：，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。
聯(lián)系電話
被申請(qǐng)人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人：胡玉兵，
任黨總支書(shū)記、所長(zhǎng)職務(wù)聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉志兵是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉志兵于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉志兵頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！
此致
申請(qǐng)人：劉志兵
xxxx年xx月xx日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇七
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：xxx
以廣州市為例
(一)、申請(qǐng)工傷勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》及《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》原件及復(fù)印件;
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;
(二)、申請(qǐng)勞動(dòng)功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》-《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》-《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū)，從化、增城市工傷職工申請(qǐng)勞動(dòng)能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書(shū)、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。
2、申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復(fù)查各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請(qǐng)勞動(dòng)功能障礙程度變化的復(fù)查須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》原件及復(fù)印件;
2、申請(qǐng)傷殘程度變化復(fù)查的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇八
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：xxx
單位蓋章：
x 年 x 月 x 日
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人)在接到工傷認(rèn)定決定書(shū)60日(生效)后，方可向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出工傷傷殘等級(jí)鑒定。
申請(qǐng)人可以委托律師或者其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。委托律師和其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)當(dāng)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提交授權(quán)委托書(shū)。
1、工傷認(rèn)定決定書(shū)原件及復(fù)印件。
2、填寫濮陽(yáng)市工傷傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)表一份。
3、申請(qǐng)人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請(qǐng)人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關(guān)系證明;申請(qǐng)人為單位的，應(yīng)提供單位設(shè)立批準(zhǔn)文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書(shū)
了解工傷鑒定的有關(guān)內(nèi)容是很有必要的，關(guān)于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請(qǐng)時(shí)間、工傷鑒定的具體費(fèi)用相關(guān)的內(nèi)容都是你需要掌握的內(nèi)容。具體的內(nèi)容在網(wǎng)站的法律知識(shí)欄目都有涉及，詳情請(qǐng)?jiān)L問(wèn)網(wǎng)站的法律知識(shí)欄目。
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇九
一、先到（市）縣、區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局社會(huì)保障科領(lǐng)取工傷申請(qǐng)認(rèn)定表，并詳細(xì)填寫表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進(jìn)行工傷鑒定。
二、因工傷申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)：
（一）醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請(qǐng)；
（二）醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定后三十日內(nèi)提出申請(qǐng)；
（三）申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。
三、申請(qǐng)因病致殘或非因工致殘的等級(jí)評(píng)定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時(shí)限提出申請(qǐng)。
四、自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請(qǐng)的，被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對(duì)穩(wěn)定；
用人單位單獨(dú)申請(qǐng)的，被鑒定人應(yīng)已滿最長(zhǎng)工傷醫(yī)療期且病情相對(duì)穩(wěn)定。
受傷嚴(yán)重的，還可以由社會(huì)保障科介紹，到勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行傷殘鑒定。根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補(bǔ)償。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
日期：
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇十
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請(qǐng)人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421xxxxxxxx。
嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號(hào)碼：42108119xxxxxxx4。
被申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人 法定代表人：
法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人 正升公司承包的工地務(wù)工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門 對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)： 年 月
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇一
男，漢族，xx年xx月xx日生
住：xx省xx市xxxxxx
身份證號(hào)：xxxxxxxxxxx
申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定
事實(shí)與理由
貴院依法受理的申請(qǐng)人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。
此致
xxx市人民法院
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇二
申請(qǐng)人：____________
被申請(qǐng)人：____________
法定代表人：____________
地址：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人系與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，由被申請(qǐng)人派遣到________集團(tuán)有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請(qǐng)人在上班時(shí)間，在工作過(guò)程中，工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人積極為申請(qǐng)人進(jìn)行治療，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)貴單位對(duì)王________的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。望批準(zhǔn)。
此致
申請(qǐng)人：________
____年____月____日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇三
法定代表人：張鐵成
申請(qǐng)事項(xiàng)：
對(duì)冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》進(jìn)行重新鑒定。
事實(shí)與理由：
在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對(duì)趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》。但該鑒定適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符，程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性。
《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級(jí)問(wèn)題，解決侵權(quán)賠償問(wèn)題；《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)問(wèn)題，解決社會(huì)保險(xiǎn)問(wèn)題?！堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業(yè)病之外的傷殘等級(jí)鑒定。國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的，前言部分說(shuō)明“本標(biāo)準(zhǔn)于1992年由勞動(dòng)部、
衛(wèi)生部、全國(guó)總工會(huì)以勞險(xiǎn)字[1992]第6號(hào)文發(fā)布在全國(guó)試行。”而1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的`醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時(shí)，需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動(dòng)能力鑒定者?！惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評(píng)殘時(shí)適用該標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身?yè)p害賠償?shù)膫麣堣b定，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，因?yàn)檫@類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身?yè)p害賠償評(píng)殘，兩者更具可比性，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性。本案屬于民事人身?yè)p害賠償案件，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，顯然是錯(cuò)誤的。
該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條，認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級(jí)”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級(jí)”構(gòu)成傷殘柒級(jí)。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符，從該《傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》上來(lái)看，僅有現(xiàn)場(chǎng)檢查，沒(méi)有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查，而現(xiàn)場(chǎng)人員僅憑感覺(jué)的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒(méi)有任何依據(jù)說(shuō)明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力 4 級(jí)”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的。
被鑒定人向法院提出傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)后，沒(méi)有通知申請(qǐng)人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員”，申請(qǐng)人始終對(duì)趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無(wú)所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》。同時(shí)該鑒定結(jié)論沒(méi)有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認(rèn)為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯(cuò)誤。
綜上，河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》，適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符、程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性，因此申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)重新鑒定。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇四
申請(qǐng)人:
法定代表人：
地址：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王aa系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王aa因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王aa進(jìn)行治療。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
zz市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx
年 月 日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇五
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號(hào)碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
致此
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
xxxx年xx月xx日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇六
申請(qǐng)人：劉志兵，
性別，男，
出生年月：，
民族漢，
住址：
身份證號(hào)碼：，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。
聯(lián)系電話
被申請(qǐng)人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人：胡玉兵，
任黨總支書(shū)記、所長(zhǎng)職務(wù)聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉志兵是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉志兵于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉志兵頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！
此致
申請(qǐng)人：劉志兵
xxxx年xx月xx日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇七
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：xxx
以廣州市為例
(一)、申請(qǐng)工傷勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》及《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》原件及復(fù)印件;
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;
(二)、申請(qǐng)勞動(dòng)功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》-《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》-《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū)，從化、增城市工傷職工申請(qǐng)勞動(dòng)能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書(shū)、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。
2、申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復(fù)查各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請(qǐng)勞動(dòng)功能障礙程度變化的復(fù)查須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》原件及復(fù)印件;
2、申請(qǐng)傷殘程度變化復(fù)查的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇八
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：xxx
單位蓋章：
x 年 x 月 x 日
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人)在接到工傷認(rèn)定決定書(shū)60日(生效)后，方可向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出工傷傷殘等級(jí)鑒定。
申請(qǐng)人可以委托律師或者其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。委托律師和其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)當(dāng)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提交授權(quán)委托書(shū)。
1、工傷認(rèn)定決定書(shū)原件及復(fù)印件。
2、填寫濮陽(yáng)市工傷傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)表一份。
3、申請(qǐng)人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請(qǐng)人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關(guān)系證明;申請(qǐng)人為單位的，應(yīng)提供單位設(shè)立批準(zhǔn)文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書(shū)
了解工傷鑒定的有關(guān)內(nèi)容是很有必要的，關(guān)于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請(qǐng)時(shí)間、工傷鑒定的具體費(fèi)用相關(guān)的內(nèi)容都是你需要掌握的內(nèi)容。具體的內(nèi)容在網(wǎng)站的法律知識(shí)欄目都有涉及，詳情請(qǐng)?jiān)L問(wèn)網(wǎng)站的法律知識(shí)欄目。
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇九
一、先到（市）縣、區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局社會(huì)保障科領(lǐng)取工傷申請(qǐng)認(rèn)定表，并詳細(xì)填寫表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進(jìn)行工傷鑒定。
二、因工傷申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)：
（一）醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請(qǐng)；
（二）醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定后三十日內(nèi)提出申請(qǐng)；
（三）申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。
三、申請(qǐng)因病致殘或非因工致殘的等級(jí)評(píng)定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時(shí)限提出申請(qǐng)。
四、自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請(qǐng)的，被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對(duì)穩(wěn)定；
用人單位單獨(dú)申請(qǐng)的，被鑒定人應(yīng)已滿最長(zhǎng)工傷醫(yī)療期且病情相對(duì)穩(wěn)定。
受傷嚴(yán)重的，還可以由社會(huì)保障科介紹，到勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行傷殘鑒定。根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補(bǔ)償。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
日期：
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇十
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請(qǐng)人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421xxxxxxxx。
嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號(hào)碼：42108119xxxxxxx4。
被申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人 法定代表人：
法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人 正升公司承包的工地務(wù)工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門 對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)： 年 月