人與人交往的過程中，免不了會出現(xiàn)各種摩擦，有時候會發(fā)生利益侵害事件，受害一方可以向另一方要求索賠，賠付一定的損失費用。出國留學網(wǎng)根據(jù)這種情況為大家整理了“索賠申請書范文”，給打擊做個參考。
    索賠申請書范文 篇一
    申請人：某某
    性別：×
    年齡：××歲
    身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
    住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某
    號電話：xxxxxxxxxxxxx
    被申請人：某某公司
    事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
    1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
    2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
    3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
    申請人：xxx
    xxxx年xx月xx日
    索賠申請書范文 篇二
    保險公司：
    我叫___，年齡___歲，所在學校。20____年___月___日___時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現(xiàn)已痊愈。
    在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費___元，因我辦理貴司保險，（保險單號，保險名，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
    此致
    敬禮
    申請人：_____________
    _____年_____月_____日
    索賠申請書范文 篇三
    XXXX交警隊：
    申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位
    請求事項
    一、請求X賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計元。
    事實與理由
    申請人與X于XXX年XXXX月XXXX日XXXX時XXXX分，在XX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。
    此致
    XXXX交警隊
    申請人：
    年 月 日
    索賠申請書范文 篇四
    ____保險股份有限公司____分公司：
    我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發(fā)生________________事故。現(xiàn)我（司）在____________提出索賠。
    我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。
    請貴司以進行賠付。
    開戶行：________________
    戶名：________________
    帳號：________________
    索賠人：________
    索賠日期：____________
    索賠申請書范文 篇五
    致____________（監(jiān)理單位）：
    根據(jù)施工合同條款第條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額（大寫）_____________________________，請予以批準。
    索賠的詳細理由及經(jīng)過：
    索賠金額的計算：
    附：證明材料
    承包單位（章）__________
    承包單位（章）__________
    項目經(jīng)理_____________
    日期_____________
    工程索賠相關知識：
    工程索賠的程序：
    （1）索賠事件發(fā)生后28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。
    （2）發(fā)出索賠意向通知后的28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師提交補償經(jīng)濟損失和（或）延長工期的索賠報告及有關資料。
    （3）監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料后，于28日內(nèi)給予答復。
    （4）監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料后，28日內(nèi)未予答復或未對承包人作進一步要求，視為該項索賠已經(jīng)認可。
    （5）當該索賠事件持續(xù)進行時，承包人應當階段性向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。在索賠事件終了后28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師提供索賠的有關資料和最終索賠報告。
    簽名：_________
    日期：____年____月____日
    索賠申請書范文 篇六
    申請人：______，性別：______，年齡：______，民族：______，住址：______。
    被申請人：
    ______年______月______日______時在______路段發(fā)生的______交通肇事一案已經(jīng)貴隊做出事故認定，被申請人______負全部責任。我作為被害人受到了醫(yī)療費______元、誤工費______元的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規(guī)定，現(xiàn)申請貴隊責令其向我賠償______元，以維護我的合法權利。
    此致：
    申請人：xxx
    20xx年xx月xx日
    索賠申請書范文 篇七
    北京____貨運有限責任公司：
    20__年__月____日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉__（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于20__年__月__日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
    此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
    破損部位及程度 費用（元）
    上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
    溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
    橫梁：中間部分壓損 800.00
    電機上罩 50.00
    包裝箱 450.00
    修理設備運輸費 400.00
    設備修理人工費 1200.00
    費用合計 6100.00
    以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
    順祝
    商祺！
    北京________有限責任公司
    20__年__月__日
    索賠申請書范文 篇八
    賠償請求人：盧某某，男，漢族，196_年_月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮(zhèn)__村__組__號。聯(lián)系電話：151201____
    委托人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。
    賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮(zhèn)__路。
    法定代表人：___ 職務：檢察長。
    請求事項：
    1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天_200.69元/天）62213.90元；
    2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
    事實與理由：
    申請人原系某某縣__水泥廠的負責人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。__縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，2002年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放?，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)?？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。
    賠償請求人：盧某某