第十一章局部麻醉藥（考前輔導(dǎo)）
了解局部麻醉藥的藥理作用特點。
局部麻醉藥是一類局部應(yīng)用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的藥物，能暫時、完全和可逆性地阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識清醒的條件下，使局部痛覺暫時消失。對各類組織都無損傷性影響。
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1．局麻作用及作用機制局麻藥對任何神經(jīng)都有阻斷作用，對任何刺激不再引起除極化。局麻藥在較高濃度時也能抑制平滑肌和骨骼肌的活動。
局麻藥對神經(jīng)、肌肉的麻醉的順序是：痛、溫覺纖維>觸、壓覺纖維>中樞抑制性神經(jīng)元>中樞興奮性神經(jīng)元>植物神經(jīng)>運動神經(jīng)>心肌（包括傳導(dǎo)纖維）>血管平滑肌>胃腸平滑肌>子宮平滑肌>骨骼肌。
局麻藥作用于神經(jīng)細(xì)胞膜Na+通道內(nèi)側(cè)，抑制Na+內(nèi)流，阻止動作電位的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。進一步研究發(fā)現(xiàn)，局麻藥與Na+通道內(nèi)側(cè)受體結(jié)合后，引起Na+通道蛋白質(zhì)構(gòu)象變化，促使Na+通道的失活狀態(tài)閘門關(guān)閉，阻滯Na+內(nèi)流，從而產(chǎn)生局麻作用。
2.吸收作用：局麻藥的毒性反應(yīng)。
（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：先興奮后抑制，初期表現(xiàn)為眩暈、煩躁不安、肌肉震顫。進而發(fā)展為神志錯亂及全身性強直-陣攣性驚厥。后轉(zhuǎn)入昏迷，呼吸麻痹。中樞神經(jīng)抑制性神經(jīng)元對局麻藥比較敏感，首先被局麻藥所抑制，因此引起脫抑制而出現(xiàn)興奮現(xiàn)象。局麻藥引起的驚厥是邊緣系統(tǒng)興奮灶擴散所致。苯二氮類能加強邊緣系統(tǒng)GABA能神經(jīng)元的抑制作用，有較好的對抗局麻藥中毒性驚厥的效果。此時禁用中樞抑制性藥物。而中毒昏迷時應(yīng)著重維持呼吸及循環(huán)功能。
（2）心血管系統(tǒng)局麻藥對之有直接抑制作用。開始時的血壓上升及心率加快（中樞興奮），后表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降、傳導(dǎo)阻滯直至心搏停止。中毒后常見呼吸先停止，故宜采用人工呼吸搶救。
【局部麻醉的方法】
表面麻醉：又稱粘膜麻醉。用于粘膜表面，借助藥物穿透力，使粘膜下的感覺神經(jīng)末梢麻醉。常用于五官科手術(shù)。
浸潤麻醉：將藥物注射于手術(shù)部位的皮內(nèi)、皮下、粘膜下或深部組織中，使其浸潤感覺神經(jīng)末梢，產(chǎn)生局部麻作用。用于表淺小手術(shù)。
傳導(dǎo)麻醉：又稱阻滯麻醉。是將藥液注射到神經(jīng)干周圍，以阻斷神經(jīng)干的傳導(dǎo)，使該神經(jīng)干所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉。常用于四肢、盆腔、會陰、牙手術(shù)。
腰椎麻醉：又稱脊髓阻滯麻醉，簡稱腰麻。藥液注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，以阻斷脊髓神經(jīng)根的傳導(dǎo)，產(chǎn)生較大范圍的麻醉。適用于中下腹、下肢手術(shù)。
硬膜外麻醉：藥液注入硬膜外腔內(nèi)，沿脊神經(jīng)根擴散至椎間孔，以麻醉脊神經(jīng)根。適用于上下腹、下肢手術(shù)。但因用量大，要防止誤入蛛網(wǎng)膜下腔。
[不良反應(yīng)]除由于品種不同，耐受性差，過敏等外，均與用量相關(guān)；常由于超量、吸收快或誤注入血液循環(huán)以致血藥濃度偏高。
1．少見的不良反應(yīng)有①正鐵血紅蛋白血癥，偶見于丙胺卡因等少數(shù)幾個局麻藥；②視力模糊或復(fù)視，驚厥或抽搐，寒顫或發(fā)抖，眩暈和耳鳴，異常地興奮煩躁甚至昏迷，不尋常的嘔吐、多汗、低血壓、心動過緩，多數(shù)是血藥濃度偏高中毒的先兆；③皮疹或?qū)ぢ檎睿伱?、口唇或咽喉腫痛等，屬于過敏反應(yīng)；酯類藥物遠(yuǎn)比酰胺類藥物為多。
2．注射給藥時全身性不良反應(yīng)可有：頭痛或背痛，大小便失禁，性欲減退，肢端麻木尤其是下肢為重，呼吸急促或困難，低血壓和心動過緩。
3．牙科局麻中可有遷延持久的口唇麻木、震顫或浮腫。
4．局麻藥液中加入腎上腺素，可出現(xiàn)：頭暈或頭痛，胸痛，血壓升高。
[藥物相互作用]醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
1.局麻藥液均屬酸性，不得與堿性藥液混合在一起；即使同屬酸性，因可影響各個局麻藥pKa值，以致局麻作用減弱，或起效時間遲延。
2．具有對氨基苯甲酸結(jié)構(gòu)的酯類藥與磺胺類藥合用相互減效。
3．達(dá)克羅寧，與含碘的放射顯影藥會析出碘。
4．普魯卡因和利多卡因均能增強琥珀膽堿的肌松作用，合用時后者用量需減少。
5．普魯卡因靜滴，已試于作為全麻的輔助用藥。但其能促使吸入和靜脈全麻藥增效，合用時用量應(yīng)減少。
【影響局麻藥作用的因素】
1.神經(jīng)干或神經(jīng)纖維的粗細(xì)粗大的神經(jīng)干有鞘膜包圍，局麻藥對它的作用不如對神經(jīng)末梢，所以傳導(dǎo)麻醉所需濃度較高，約為浸潤麻醉的2～3倍。粗神經(jīng)纖維（如運動神經(jīng)）對局麻藥的敏感性不如細(xì)神經(jīng)纖維（如痛覺神經(jīng)及交感神經(jīng)）
2．體液pH局麻藥在體內(nèi)呈非離子型與離子型。非離子型親脂性高，易穿透細(xì)胞膜進入神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮局麻作用。體液pH偏高時，非離子型較多，局麻作用增強；反之局麻作用減弱。炎癥區(qū)域內(nèi)pH降低，因此局麻藥的作用減弱。在切開膿腫手術(shù)前，必須在膿腫周圍作環(huán)形浸潤才能奏效。
3．藥物濃度：增加濃度并不能延長局麻維持時間，反加快吸收引起中毒。應(yīng)將等濃度藥物分次注入。
4．血管收縮藥加入微量腎上腺素收縮用藥局部的血管，減慢藥物吸收，延長局麻作用維持時間，減少吸收中毒。在手指、足趾及陰莖等末梢部位用藥時，禁加腎上腺素（引起局部組織壞死）。
[常用局麻藥]
1．普魯卡因常用，親脂性低，不易穿透粘膜，只作注射用藥。廣泛用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉和損傷部位的局部封閉。其代謝產(chǎn)物對氨苯甲酸（PABA）能對抗磺胺類藥物的抗菌作用。偶見過敏反應(yīng)，用藥前宜做皮膚過敏試驗。過敏者可用利多卡因代替。
2．利多卡因作用比普魯卡因快、強而持久，安全范圍較大，能穿透粘膜，可用于各種局麻方法。臨床主要用于傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。還可用于抗心律失常。
3．丁卡因又稱地卡因，作用及毒性均比普魯卡因強10倍，親脂性高，穿透力強，易進入神經(jīng)，也易被吸收入血。常用作表面麻醉、腰麻及硬脊膜外腔麻醉，一般不用于浸潤麻醉。在血中被膽堿酯酶水解速度較普魯卡因慢，故作用較持久，約2～3小時。
4．布比卡因又稱麻卡因是常用局麻藥中作用維持時間長的藥物，約5～10小時。其局麻作用較利多卡因強4～5倍，安全范圍較利多卡因?qū)挘瑹o血管擴張作用。主要用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理概論（考前輔導(dǎo)）
中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)和受體醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
已知中樞遞質(zhì)達(dá)30余種，現(xiàn)介紹幾種重要的遞質(zhì)、受體和功能。
1、乙酰膽堿（Ach）在中樞分布廣泛，受體分M及N型，功能與運動、記憶、警覺及內(nèi)臟活動有關(guān)，中樞Ach主要為興奮性遞質(zhì)，如動物激怒時，腦內(nèi)Ach釋放，睡眠時Ach釋放減少。
2、去甲腎上腺素（NA）NA在中樞內(nèi)分布較集中，主要在下丘腦等處，受體分α和β型，功能與警覺、睡眠、情緒等等調(diào)節(jié)有關(guān)，當(dāng)中樞NA能神經(jīng)元活性增高時，表現(xiàn)愉快、激動等效應(yīng)。
3、多巴胺（DA）DA在腦內(nèi)分布很不均勻，大部分DA集中分布在紋狀體、黑質(zhì)和蒼白球，受體D1及D2型。腦內(nèi)DA能神經(jīng)通路有①黑質(zhì)－紋狀體通路：屬于錐體外系，使運動協(xié)調(diào)。當(dāng)此通路的功能減弱時引起怕金森病，功能亢進則出現(xiàn)多動癥。②中腦－邊緣系統(tǒng)通路：功能與情緒、情感有關(guān)。③中腦－皮質(zhì)通路：功能與精神、理智有關(guān)。④結(jié)節(jié)－漏斗通路：主管垂體前葉的內(nèi)分泌功能。精神分裂癥患者的第②、③條通路第功能失常，并伴有腦內(nèi)DA受體增多。抗精神分裂癥藥通過阻斷這兩條通路的D2受體發(fā)揮療效。阻斷黑質(zhì)－紋狀體和結(jié)節(jié)－漏斗通路分別引起錐體外系副作用和內(nèi)分泌方面改變。
4、5－羥色胺（5－HT）在中樞內(nèi)以松果體含量多，受體分S1及S2型。功能是維持情緒和情感的穩(wěn)定，參與體溫、睡眠、內(nèi)分泌等調(diào)節(jié)。5－HT的功能以抑制、穩(wěn)定為主，而NA以興奮、激動為主。
5、γ－氨基丁酸（GABA）存在于腦內(nèi)，以黑質(zhì)、蒼白球中含量高。GABA是中樞抑制性遞質(zhì)，如癲癇患者大腦皮層缺乏GABA可引起驚厥，丙戊酸鈉因能抑制GABA降解而對各種癲癇發(fā)作有效。
6、內(nèi)阿片肽為內(nèi)源性阿片樣肽對簡稱，腦內(nèi)以紋狀體、下丘腦垂體含量高。阿片（主要有效成分為嗎啡）有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)咳、抑制呼吸等作用。
7、組胺（H）腦內(nèi)組胺的分布很不均勻，以下丘腦和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)含量較高，受體分H1及H2型。有調(diào)節(jié)精神活動、降低體溫、增加水?dāng)z入和引起嘔吐等作用，腦內(nèi)H1受體激動呈現(xiàn)興奮，H2受體激動呈現(xiàn)抑制，抗組胺藥的嗜睡副作用可能與阻斷H1受體有關(guān)。
8、前列腺素（PG）PG在各腦區(qū)分布均勻，已知多種PG都有致熱作用，以PGE2致熱作用強。中樞PG合成酶（環(huán)氧酶）抑制劑如乙酰水楊酸使PG合成減少而呈現(xiàn)解熱作用。
二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物作用的基本方式
（一）直接作用于受體：激動或阻斷受體。
（二）影響遞質(zhì)的傳遞過程：影響合成、儲存、釋放、再攝取、代謝及滅活。
（三）影響神經(jīng)細(xì)胞能量代謝及膜穩(wěn)定性。
三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類
1、中樞興奮藥。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
2、中樞抑制藥：全身麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、抗震顫麻痹藥、抗精神失常藥、鎮(zhèn)痛藥及解熱鎮(zhèn)痛抗炎炎。
第十二章 鎮(zhèn)靜催眠及抗驚厥藥
掌握地西泮的藥理作用、作用機制、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。
熟悉其它苯二氮卓類藥物的藥理作用特點。
熟悉巴比妥類藥物的藥理作用、藥動學(xué)特點、不良反應(yīng)及中毒的解救。
了解其他鎮(zhèn)靜催眠藥的藥理作用特點。
第一節(jié) 苯二氮卓類
分類：1、長效類： 安定、氯氮卓。2、中效類： 硝基安定。3、短效類：甲基三唑氯安定（三唑侖）
安定（Diazepam）
[作用與用途]
1、抗焦慮 安定在小于鎮(zhèn)靜的劑量即可產(chǎn)生明顯的抗焦慮作用,是治療焦慮癥的首選藥.
2、鎮(zhèn)靜催眠 特點： ①不引起麻醉；②毒性小,安全范圍大；③不易產(chǎn)生停藥后多、，惡夢的反跳現(xiàn)
象。 用于①麻醉前給藥： 使病人鎮(zhèn)靜,減少麻醉藥用量； ②失眠： 現(xiàn)已取代巴比妥成為首選的催眠藥,對
焦慮性失眠療效尤佳.
3、抗驚厥、抗癲癇、抗驚厥作用強, 用于各種驚厥和癲癇, 安定靜注是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥.
4、中樞性肌松 較大劑量能抑制脊髓多突觸反射,用于中樞病變的肌強直及腰肌勞損引起的肌痙攣.
[作用機制]
安定與苯二氮卓（BZ）受體結(jié)合后，通過增強r-氨基丁酸（GABA）的抑制作用,為其產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及中樞性肌松等多種藥理作用的主要機制所在.
[不良反應(yīng)]
1、常見副作用 嗜睡、乏力等.
2、大劑量偶見共濟失調(diào)、手震顫.
3、中毒可見運動失調(diào)、肌無力,甚至昏迷和呼吸抑制.
4、長期服用有耐受性、成癮性,但成癮性輕且發(fā)生率較低.
5、孕婦（可能致畸胎）、哺乳婦禁用；用藥期間禁止飲酒,因乙醇能加強安定的毒性.
第二節(jié) 巴比妥類
[分類]
1、長效（慢效）類： 巴比妥、苯巴比妥。 2、中效類： 戊巴比妥、異戊巴比妥。3、短效類： 司可巴比妥。4、超短效類（麻醉）： 硫噴妥鈉
[體內(nèi)過程]
1、口服, 肌注均易吸收.
2、進入腦組織的速度與其脂溶性高低有關(guān)： 長效類脂溶性低； 麻醉類質(zhì)溶性高,故靜注硫噴妥鈉立即
產(chǎn)生麻醉作用,但進入腦內(nèi)的藥物很快再分布到骨骼肌,隨后又轉(zhuǎn)入脂肪,故麻醉作用短暫.
3、消除有肝內(nèi)代謝和腎排泄兩種方式.
[作用]
隨劑量增加,依次出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥（抗癲癇）、麻醉、麻痹甚至死亡.
[作用機制]
主要與抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的功能有關(guān).也能促進GABA的抑制作用.但其選擇性較低,劑量
較大時即普遍抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng).
[用途]醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
1、鎮(zhèn)靜催眠 臨床已少用.
2、抗驚厥 常用苯巴比妥鈉肌注或異戊巴比妥肌注或靜注.
3、抗癲癇 僅苯巴比妥鈉有效,用于癲癇大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài).
4、麻醉 僅硫噴妥鈉用于靜脈麻醉及誘導(dǎo)麻醉.
[不良反應(yīng)]
1、后遺效應(yīng)（宿醉） 服藥后次晨有頭暈,困倦等癥狀.
2、反復(fù)用藥有耐受性 原因是誘導(dǎo)肝藥酶,加速自身代謝.
3、成癮性 長期應(yīng)用可產(chǎn)生成癮性,停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀.
4、急性中毒 表現(xiàn)昏迷,呼吸抑制,血壓下降,死于呼吸抑制。中毒處理原則：洗胃；給氧,人工呼吸吸
輸液,給升壓藥及中樞興奮藥；強效利尿或堿化尿液促進藥物排泄.
5、嚴(yán)重肺功能不全者禁用,肝功能不全者慎用.
第三節(jié) 其它類
水合氯醛
[特點]
1、作用快,口服15分鐘后生效,持續(xù)6-8小時.
2、催眠作用強而可靠.
3、醒后無后遺效應(yīng).
4、用于催眠,尤適用于頑固性失眠及其它催眠藥無效的失眠,也用于抗驚厥,如破傷風(fēng),子癇,癲大發(fā)作.
[不良反應(yīng)]
1、對胃腸道有刺激作用 口服可引起惡心、嘔吐。胃炎及潰瘍病禁用.
2、心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者禁用.
二、抗驚厥藥
驚厥是各種原因引起的中樞神經(jīng)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強烈收縮。常見于小兒高熱、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作、子癇和中樞興奮藥中毒等。
常用抗驚厥藥有巴比妥類、水合氯醛和地西泮等。
硫酸鎂
1. 注射有中樞抑制和肌肉松弛作用（拮抗Ca2+）；
2. 注射用于各種驚厥（尤子癇效好），安全范圍小，用量需特別注意……
3.過量中毒呼吸抑制、血壓驟降以至死亡。靜脈緩慢注射氯化鈣拮抗，可立即消除Mg2+的作用。
4.口服瀉下和利膽作用，外敷消炎消腫（不同給藥用途不同）。
第十三章 抗癲癇藥
掌握抗癲癇藥苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉的藥理作用、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。
熟悉其他抗癲癇藥的藥理作用特點。
【病因】多種病因引起大腦神經(jīng)細(xì)胞異常放電，導(dǎo)致腦功能失調(diào)綜合征。主要有大發(fā)作、小發(fā)作、精神運動性發(fā)作（綜合性局部發(fā)作）、局限性發(fā)作（單純性局限發(fā)作）四種類型。根據(jù)類型，合理選藥是治療的重要原則。
苯妥英鈉（大侖丁,Phenytoin sodium，Dilantin）
[作用及用途]
1、抗癲癇 對大發(fā)作療效較好（首選藥），對精神運動性發(fā)作次之，對小發(fā)作無效。靜注可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。
2、 抗外周神經(jīng)痛 用于三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛。
3.、抗心律失常藥
[不良反應(yīng)]
1、 急性毒性
（1） 口服有胃腸道刺激反應(yīng), 靜注可致靜脈炎.
（2）靜注過快可致：①. 血壓降低；②心肌抑制；③中樞抑制.
2、 慢性毒性
（1） 齒齦增生.
（2）肝藥酶誘導(dǎo)劑→Vit D代謝加速→缺鈣,
（3）巨幼紅細(xì)胞性貧血：因葉酸吸收和代謝障礙.
（4）過敏反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱、粒細(xì)胞減少、血小板減少。
（5）運動障礙和視力障礙.丙戊酸鈉
抗癲癇機制與其能提高腦內(nèi)GABA含量有關(guān)，用于各型癲癇，對小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺，因有肝毒性，不作首選藥。
酰胺咪嗪
1、 對精神運動性發(fā)作療效較好、對大發(fā)作也有效。2、對外周神經(jīng)痛療效較好。
一、癲癇治療的總則
1.根據(jù)發(fā)作類型選藥（各類型癲癇對首選藥）
1）大發(fā)作：苯妥英鈉或苯巴比妥。
2）癲癇持續(xù)狀態(tài)：安定靜注，也可苯妥英鈉靜注或苯巴比妥肌注。
3）小發(fā)作：乙琥胺，也可用氨硝基安定。
4）精神運動性發(fā)作：苯妥英鈉、去氧苯巴比妥或酰胺咪嗪。
2.用藥方案的制訂與執(zhí)行：
（1）制訂：首選單用藥，次選聯(lián)用藥。
（2）執(zhí)行：療程不宜短，停藥宜漸減。
3.密切注意不良反應(yīng)
（1）檢查項目：血尿常規(guī)、肝腎功能
（2）檢查時間：每月復(fù)查血象，每季復(fù)查生化。
4.慎重對待孕婦用藥
14．抗精神失常藥
掌握氯丙嗪的藥理作用、作用機制、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。
熟悉抗精神病藥的分類及各類代表藥物的藥理作用特點。
了解抗躁狂藥和抗抑郁藥的藥理作用特點。
第一節(jié) 抗精神病藥
抗精神病藥主要用于精神分裂癥, 又稱抗精神分裂癥藥。對躁狂抑郁癥也有一定療效。
一.吩噻嗪類
氯丙嗪 （冬眠靈, Chlorpromazine, Wintermin）
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1、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)
（1） 對精神活動及行為的影響 氯丙嗪正常人情緒安定,感情淡漠,不關(guān)心周圍事物,在安靜環(huán)境下易于入睡,但易被喚醒,醒后神志清楚.即使大劑量也不產(chǎn)生麻醉。鎮(zhèn)靜、安定的作用機制于氯丙嗪阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)外側(cè)部位的α受體有關(guān)。
（2） 抗精神病作用 用于精神分裂癥者,病人可在清醒狀態(tài),幻覺、妄想癥狀消失、情緒安定,理智恢復(fù)，能自理生活，這種作用長期服藥不產(chǎn)生耐受性?？咕癫∽饔脵C制：氯丙嗪立體結(jié)構(gòu)與DA相似，與DA競爭腦內(nèi)DA受體，通過阻斷中腦一邊緣系統(tǒng)通路和中腦一皮質(zhì)通路的D2受體而發(fā)揮抗精神病作用。
（3） 鎮(zhèn)吐作用 鎮(zhèn)吐作用強。小劑量抑制延髓催吐化學(xué)感受區(qū)，大劑量直接抑制嘔吐中樞，對各種原因引起的嘔吐（除暈動病外）有效.
（4）對體溫的調(diào)節(jié) 降溫特點：①作用與機體所處周圍環(huán)境溫度有關(guān)。低溫環(huán)境下，可使體溫降至正常以下，炎熱環(huán)境下，體溫升高；②抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使產(chǎn)熱減小，散熱增加，不但能降低發(fā)熱者體溫，也能降低正常體溫。
（5）加強中樞抑制藥（全身麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥）作用.
2、植物神經(jīng)系統(tǒng)
（1）α 受體阻斷作用 α受體阻斷，血管擴張，血壓下降；氯丙嗪的降壓作用還與其抑制血管運動中樞，抑制心臟和直接擴張血管有關(guān)。氯丙嗪引起的低血壓禁用腎上腺素急救（其翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用）。
（2） M受體阻斷作用 大劑量可引起口干、便秘、 視力模糊。
3、 內(nèi)分泌系統(tǒng)
阻斷丘腦下部結(jié)節(jié)一漏斗通路的DA受體,導(dǎo)致： 1）催乳素分泌增加；2）促性腺激素、生長激素和促皮質(zhì)激素分泌減少。
[用途]
1、治療精神病 用于治療各型精神分裂癥，對偏執(zhí)型、緊張型效果好，青春型次之。均需要長期用藥。
2、止吐和治療頑固性呃逆：用于各種原因如胃腸炎、放射病、藥物引起的嘔吐,但對暈動病嘔吐無效。
3、人工冬眠療法 與異丙嗪、哌替啶、乙酰丙嗪等合用, 產(chǎn)生冬眠深睡狀態(tài), 使體溫降低, 代謝、耗氧量、器官活動減少, 對缺養(yǎng)耐受力增加，對各種病理刺激反應(yīng)減弱，使臟器得以保護。用于嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染性休克,高熱驚厥，甲亢危象等的輔助治療。
[不良反應(yīng)]醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
1、一般反應(yīng)
1）M受體阻斷效應(yīng) 口干、 便秘、 視力模糊.
2）α受體阻斷效應(yīng) 體位性低血壓.
2、錐體外系反應(yīng)
（1） 急性錐體外系運動障礙
表現(xiàn)以下三種形式： 1）帕金森綜合癥常見；2） 急性肌張力障礙；3）靜坐不能.
發(fā)生機制是氯丙嗪阻斷黑質(zhì)一紋狀體DA受體,膽堿能神經(jīng)功能相對占優(yōu)勢所致.可用中樞性抗膽堿藥（安坦或氫溴酸東莨菪堿）而不能用左旋多巴治療。
（2）遲發(fā)生運動障礙
長期用藥出現(xiàn),停藥后不消失,抗膽堿藥反加重癥狀,可試用利血平或毒扁豆堿治療
3、過敏反應(yīng) 皮疹、皮炎、微膽管阻塞性黃疸、粒細(xì)胞減少。
4、藥源性精神異常。
5、猝死 冠心病患者易發(fā)生。
6、急性中毒： 昏睡、休克，冠心病患者易發(fā)生 搶救時升壓宜用去甲腎上腺素。
奮乃靜、 氟奮乃靜、 三氟拉嗪
[特點]
1、抗精神作用、鎮(zhèn)吐作用、錐體外系不良反應(yīng)較強.
2、鎮(zhèn)靜、降壓作用較弱.
二、硫雜蒽類
泰爾登
[特點] 1、鎮(zhèn)靜作用比氯丙嗪強；2、具有抗抑郁、抗焦慮作用。
[用途] 主要用于精神分裂癥,尤其對抑郁和更年期抑郁癥效果好.
三. 丁酰苯類
氟哌啶醇
[特點]
1、抗精神病作用、鎮(zhèn)吐作用、錐體外系反應(yīng)很強.
2、鎮(zhèn)靜、降壓作用弱.
[用途] 常用于各型精神分裂癥、躁狂癥.也適用于止吐、持續(xù)性呃逆.
第二節(jié) 抗躁狂藥
碳酸鋰
[作用與用途]
1、對躁狂癥發(fā)作療效顯著,用于治療躁狂癥.
2、對精神分裂癥的興奮躁動亦有效,與氯丙嗪有協(xié)同作用
[不良反應(yīng)]
1、常見反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)、肌顫、口渴、多尿.
2、甲狀腺腫大.
3、中毒主要表現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀 如意識障礙、肌張力增高,腱反射亢進、共濟失調(diào).
第三節(jié) 抗抑郁藥
抑郁癥臨床首選三環(huán)類化合物,常用丙咪嗪,其它有去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿密替林、多慮平等.
丙咪嗪醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
[作用與用途]
1、抗抑郁作用，用于各種抑郁癥。
2、小兒遺尿癥療效肯定。
[不良反應(yīng)]
1、抗膽堿致阿托品樣副作用。
2、嚴(yán)重者可引起體位性低血壓、心律失常、心力衰竭。
第四節(jié) 抗焦慮藥
抗焦慮藥主要作用于大腦的邊緣系統(tǒng)。主要用于消除或減輕緊張、焦慮、驚恐、穩(wěn)定情緒和具有鎮(zhèn)靜催眠作用。常用的抗焦慮藥主要包括苯二氮卓類的地西泮、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮；新型抗焦慮藥丁螺環(huán)酮等。鎮(zhèn)靜催眠藥包括司可巴比妥、水合氯醛等。
了解局部麻醉藥的藥理作用特點。
局部麻醉藥是一類局部應(yīng)用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的藥物，能暫時、完全和可逆性地阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識清醒的條件下，使局部痛覺暫時消失。對各類組織都無損傷性影響。
【藥理作用】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
1．局麻作用及作用機制局麻藥對任何神經(jīng)都有阻斷作用，對任何刺激不再引起除極化。局麻藥在較高濃度時也能抑制平滑肌和骨骼肌的活動。
局麻藥對神經(jīng)、肌肉的麻醉的順序是：痛、溫覺纖維>觸、壓覺纖維>中樞抑制性神經(jīng)元>中樞興奮性神經(jīng)元>植物神經(jīng)>運動神經(jīng)>心肌（包括傳導(dǎo)纖維）>血管平滑肌>胃腸平滑肌>子宮平滑肌>骨骼肌。
局麻藥作用于神經(jīng)細(xì)胞膜Na+通道內(nèi)側(cè)，抑制Na+內(nèi)流，阻止動作電位的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。進一步研究發(fā)現(xiàn)，局麻藥與Na+通道內(nèi)側(cè)受體結(jié)合后，引起Na+通道蛋白質(zhì)構(gòu)象變化，促使Na+通道的失活狀態(tài)閘門關(guān)閉，阻滯Na+內(nèi)流，從而產(chǎn)生局麻作用。
2.吸收作用：局麻藥的毒性反應(yīng)。
（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：先興奮后抑制，初期表現(xiàn)為眩暈、煩躁不安、肌肉震顫。進而發(fā)展為神志錯亂及全身性強直-陣攣性驚厥。后轉(zhuǎn)入昏迷，呼吸麻痹。中樞神經(jīng)抑制性神經(jīng)元對局麻藥比較敏感，首先被局麻藥所抑制，因此引起脫抑制而出現(xiàn)興奮現(xiàn)象。局麻藥引起的驚厥是邊緣系統(tǒng)興奮灶擴散所致。苯二氮類能加強邊緣系統(tǒng)GABA能神經(jīng)元的抑制作用，有較好的對抗局麻藥中毒性驚厥的效果。此時禁用中樞抑制性藥物。而中毒昏迷時應(yīng)著重維持呼吸及循環(huán)功能。
（2）心血管系統(tǒng)局麻藥對之有直接抑制作用。開始時的血壓上升及心率加快（中樞興奮），后表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降、傳導(dǎo)阻滯直至心搏停止。中毒后常見呼吸先停止，故宜采用人工呼吸搶救。
【局部麻醉的方法】
表面麻醉：又稱粘膜麻醉。用于粘膜表面，借助藥物穿透力，使粘膜下的感覺神經(jīng)末梢麻醉。常用于五官科手術(shù)。
浸潤麻醉：將藥物注射于手術(shù)部位的皮內(nèi)、皮下、粘膜下或深部組織中，使其浸潤感覺神經(jīng)末梢，產(chǎn)生局部麻作用。用于表淺小手術(shù)。
傳導(dǎo)麻醉：又稱阻滯麻醉。是將藥液注射到神經(jīng)干周圍，以阻斷神經(jīng)干的傳導(dǎo)，使該神經(jīng)干所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉。常用于四肢、盆腔、會陰、牙手術(shù)。
腰椎麻醉：又稱脊髓阻滯麻醉，簡稱腰麻。藥液注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，以阻斷脊髓神經(jīng)根的傳導(dǎo)，產(chǎn)生較大范圍的麻醉。適用于中下腹、下肢手術(shù)。
硬膜外麻醉：藥液注入硬膜外腔內(nèi)，沿脊神經(jīng)根擴散至椎間孔，以麻醉脊神經(jīng)根。適用于上下腹、下肢手術(shù)。但因用量大，要防止誤入蛛網(wǎng)膜下腔。
[不良反應(yīng)]除由于品種不同，耐受性差，過敏等外，均與用量相關(guān)；常由于超量、吸收快或誤注入血液循環(huán)以致血藥濃度偏高。
1．少見的不良反應(yīng)有①正鐵血紅蛋白血癥，偶見于丙胺卡因等少數(shù)幾個局麻藥；②視力模糊或復(fù)視，驚厥或抽搐，寒顫或發(fā)抖，眩暈和耳鳴，異常地興奮煩躁甚至昏迷，不尋常的嘔吐、多汗、低血壓、心動過緩，多數(shù)是血藥濃度偏高中毒的先兆；③皮疹或?qū)ぢ檎睿伱?、口唇或咽喉腫痛等，屬于過敏反應(yīng)；酯類藥物遠(yuǎn)比酰胺類藥物為多。
2．注射給藥時全身性不良反應(yīng)可有：頭痛或背痛，大小便失禁，性欲減退，肢端麻木尤其是下肢為重，呼吸急促或困難，低血壓和心動過緩。
3．牙科局麻中可有遷延持久的口唇麻木、震顫或浮腫。
4．局麻藥液中加入腎上腺素，可出現(xiàn)：頭暈或頭痛，胸痛，血壓升高。
[藥物相互作用]醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
1.局麻藥液均屬酸性，不得與堿性藥液混合在一起；即使同屬酸性，因可影響各個局麻藥pKa值，以致局麻作用減弱，或起效時間遲延。
2．具有對氨基苯甲酸結(jié)構(gòu)的酯類藥與磺胺類藥合用相互減效。
3．達(dá)克羅寧，與含碘的放射顯影藥會析出碘。
4．普魯卡因和利多卡因均能增強琥珀膽堿的肌松作用，合用時后者用量需減少。
5．普魯卡因靜滴，已試于作為全麻的輔助用藥。但其能促使吸入和靜脈全麻藥增效，合用時用量應(yīng)減少。
【影響局麻藥作用的因素】
1.神經(jīng)干或神經(jīng)纖維的粗細(xì)粗大的神經(jīng)干有鞘膜包圍，局麻藥對它的作用不如對神經(jīng)末梢，所以傳導(dǎo)麻醉所需濃度較高，約為浸潤麻醉的2～3倍。粗神經(jīng)纖維（如運動神經(jīng)）對局麻藥的敏感性不如細(xì)神經(jīng)纖維（如痛覺神經(jīng)及交感神經(jīng)）
2．體液pH局麻藥在體內(nèi)呈非離子型與離子型。非離子型親脂性高，易穿透細(xì)胞膜進入神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮局麻作用。體液pH偏高時，非離子型較多，局麻作用增強；反之局麻作用減弱。炎癥區(qū)域內(nèi)pH降低，因此局麻藥的作用減弱。在切開膿腫手術(shù)前，必須在膿腫周圍作環(huán)形浸潤才能奏效。
3．藥物濃度：增加濃度并不能延長局麻維持時間，反加快吸收引起中毒。應(yīng)將等濃度藥物分次注入。
4．血管收縮藥加入微量腎上腺素收縮用藥局部的血管，減慢藥物吸收，延長局麻作用維持時間，減少吸收中毒。在手指、足趾及陰莖等末梢部位用藥時，禁加腎上腺素（引起局部組織壞死）。
[常用局麻藥]
1．普魯卡因常用，親脂性低，不易穿透粘膜，只作注射用藥。廣泛用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉和損傷部位的局部封閉。其代謝產(chǎn)物對氨苯甲酸（PABA）能對抗磺胺類藥物的抗菌作用。偶見過敏反應(yīng)，用藥前宜做皮膚過敏試驗。過敏者可用利多卡因代替。
2．利多卡因作用比普魯卡因快、強而持久，安全范圍較大，能穿透粘膜，可用于各種局麻方法。臨床主要用于傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。還可用于抗心律失常。
3．丁卡因又稱地卡因，作用及毒性均比普魯卡因強10倍，親脂性高，穿透力強，易進入神經(jīng)，也易被吸收入血。常用作表面麻醉、腰麻及硬脊膜外腔麻醉，一般不用于浸潤麻醉。在血中被膽堿酯酶水解速度較普魯卡因慢，故作用較持久，約2～3小時。
4．布比卡因又稱麻卡因是常用局麻藥中作用維持時間長的藥物，約5～10小時。其局麻作用較利多卡因強4～5倍，安全范圍較利多卡因?qū)挘瑹o血管擴張作用。主要用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理概論（考前輔導(dǎo)）
中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)和受體醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
已知中樞遞質(zhì)達(dá)30余種，現(xiàn)介紹幾種重要的遞質(zhì)、受體和功能。
1、乙酰膽堿（Ach）在中樞分布廣泛，受體分M及N型，功能與運動、記憶、警覺及內(nèi)臟活動有關(guān)，中樞Ach主要為興奮性遞質(zhì)，如動物激怒時，腦內(nèi)Ach釋放，睡眠時Ach釋放減少。
2、去甲腎上腺素（NA）NA在中樞內(nèi)分布較集中，主要在下丘腦等處，受體分α和β型，功能與警覺、睡眠、情緒等等調(diào)節(jié)有關(guān)，當(dāng)中樞NA能神經(jīng)元活性增高時，表現(xiàn)愉快、激動等效應(yīng)。
3、多巴胺（DA）DA在腦內(nèi)分布很不均勻，大部分DA集中分布在紋狀體、黑質(zhì)和蒼白球，受體D1及D2型。腦內(nèi)DA能神經(jīng)通路有①黑質(zhì)－紋狀體通路：屬于錐體外系，使運動協(xié)調(diào)。當(dāng)此通路的功能減弱時引起怕金森病，功能亢進則出現(xiàn)多動癥。②中腦－邊緣系統(tǒng)通路：功能與情緒、情感有關(guān)。③中腦－皮質(zhì)通路：功能與精神、理智有關(guān)。④結(jié)節(jié)－漏斗通路：主管垂體前葉的內(nèi)分泌功能。精神分裂癥患者的第②、③條通路第功能失常，并伴有腦內(nèi)DA受體增多。抗精神分裂癥藥通過阻斷這兩條通路的D2受體發(fā)揮療效。阻斷黑質(zhì)－紋狀體和結(jié)節(jié)－漏斗通路分別引起錐體外系副作用和內(nèi)分泌方面改變。
4、5－羥色胺（5－HT）在中樞內(nèi)以松果體含量多，受體分S1及S2型。功能是維持情緒和情感的穩(wěn)定，參與體溫、睡眠、內(nèi)分泌等調(diào)節(jié)。5－HT的功能以抑制、穩(wěn)定為主，而NA以興奮、激動為主。
5、γ－氨基丁酸（GABA）存在于腦內(nèi)，以黑質(zhì)、蒼白球中含量高。GABA是中樞抑制性遞質(zhì)，如癲癇患者大腦皮層缺乏GABA可引起驚厥，丙戊酸鈉因能抑制GABA降解而對各種癲癇發(fā)作有效。
6、內(nèi)阿片肽為內(nèi)源性阿片樣肽對簡稱，腦內(nèi)以紋狀體、下丘腦垂體含量高。阿片（主要有效成分為嗎啡）有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)咳、抑制呼吸等作用。
7、組胺（H）腦內(nèi)組胺的分布很不均勻，以下丘腦和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)含量較高，受體分H1及H2型。有調(diào)節(jié)精神活動、降低體溫、增加水?dāng)z入和引起嘔吐等作用，腦內(nèi)H1受體激動呈現(xiàn)興奮，H2受體激動呈現(xiàn)抑制，抗組胺藥的嗜睡副作用可能與阻斷H1受體有關(guān)。
8、前列腺素（PG）PG在各腦區(qū)分布均勻，已知多種PG都有致熱作用，以PGE2致熱作用強。中樞PG合成酶（環(huán)氧酶）抑制劑如乙酰水楊酸使PG合成減少而呈現(xiàn)解熱作用。
二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物作用的基本方式
（一）直接作用于受體：激動或阻斷受體。
（二）影響遞質(zhì)的傳遞過程：影響合成、儲存、釋放、再攝取、代謝及滅活。
（三）影響神經(jīng)細(xì)胞能量代謝及膜穩(wěn)定性。
三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類
1、中樞興奮藥。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
2、中樞抑制藥：全身麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、抗震顫麻痹藥、抗精神失常藥、鎮(zhèn)痛藥及解熱鎮(zhèn)痛抗炎炎。
第十二章 鎮(zhèn)靜催眠及抗驚厥藥
掌握地西泮的藥理作用、作用機制、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。
熟悉其它苯二氮卓類藥物的藥理作用特點。
熟悉巴比妥類藥物的藥理作用、藥動學(xué)特點、不良反應(yīng)及中毒的解救。
了解其他鎮(zhèn)靜催眠藥的藥理作用特點。
第一節(jié) 苯二氮卓類
分類：1、長效類： 安定、氯氮卓。2、中效類： 硝基安定。3、短效類：甲基三唑氯安定（三唑侖）
安定（Diazepam）
[作用與用途]
1、抗焦慮 安定在小于鎮(zhèn)靜的劑量即可產(chǎn)生明顯的抗焦慮作用,是治療焦慮癥的首選藥.
2、鎮(zhèn)靜催眠 特點： ①不引起麻醉；②毒性小,安全范圍大；③不易產(chǎn)生停藥后多、，惡夢的反跳現(xiàn)
象。 用于①麻醉前給藥： 使病人鎮(zhèn)靜,減少麻醉藥用量； ②失眠： 現(xiàn)已取代巴比妥成為首選的催眠藥,對
焦慮性失眠療效尤佳.
3、抗驚厥、抗癲癇、抗驚厥作用強, 用于各種驚厥和癲癇, 安定靜注是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥.
4、中樞性肌松 較大劑量能抑制脊髓多突觸反射,用于中樞病變的肌強直及腰肌勞損引起的肌痙攣.
[作用機制]
安定與苯二氮卓（BZ）受體結(jié)合后，通過增強r-氨基丁酸（GABA）的抑制作用,為其產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及中樞性肌松等多種藥理作用的主要機制所在.
[不良反應(yīng)]
1、常見副作用 嗜睡、乏力等.
2、大劑量偶見共濟失調(diào)、手震顫.
3、中毒可見運動失調(diào)、肌無力,甚至昏迷和呼吸抑制.
4、長期服用有耐受性、成癮性,但成癮性輕且發(fā)生率較低.
5、孕婦（可能致畸胎）、哺乳婦禁用；用藥期間禁止飲酒,因乙醇能加強安定的毒性.
第二節(jié) 巴比妥類
[分類]
1、長效（慢效）類： 巴比妥、苯巴比妥。 2、中效類： 戊巴比妥、異戊巴比妥。3、短效類： 司可巴比妥。4、超短效類（麻醉）： 硫噴妥鈉
[體內(nèi)過程]
1、口服, 肌注均易吸收.
2、進入腦組織的速度與其脂溶性高低有關(guān)： 長效類脂溶性低； 麻醉類質(zhì)溶性高,故靜注硫噴妥鈉立即
產(chǎn)生麻醉作用,但進入腦內(nèi)的藥物很快再分布到骨骼肌,隨后又轉(zhuǎn)入脂肪,故麻醉作用短暫.
3、消除有肝內(nèi)代謝和腎排泄兩種方式.
[作用]
隨劑量增加,依次出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥（抗癲癇）、麻醉、麻痹甚至死亡.
[作用機制]
主要與抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的功能有關(guān).也能促進GABA的抑制作用.但其選擇性較低,劑量
較大時即普遍抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng).
[用途]醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
1、鎮(zhèn)靜催眠 臨床已少用.
2、抗驚厥 常用苯巴比妥鈉肌注或異戊巴比妥肌注或靜注.
3、抗癲癇 僅苯巴比妥鈉有效,用于癲癇大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài).
4、麻醉 僅硫噴妥鈉用于靜脈麻醉及誘導(dǎo)麻醉.
[不良反應(yīng)]
1、后遺效應(yīng)（宿醉） 服藥后次晨有頭暈,困倦等癥狀.
2、反復(fù)用藥有耐受性 原因是誘導(dǎo)肝藥酶,加速自身代謝.
3、成癮性 長期應(yīng)用可產(chǎn)生成癮性,停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀.
4、急性中毒 表現(xiàn)昏迷,呼吸抑制,血壓下降,死于呼吸抑制。中毒處理原則：洗胃；給氧,人工呼吸吸
輸液,給升壓藥及中樞興奮藥；強效利尿或堿化尿液促進藥物排泄.
5、嚴(yán)重肺功能不全者禁用,肝功能不全者慎用.
第三節(jié) 其它類
水合氯醛
[特點]
1、作用快,口服15分鐘后生效,持續(xù)6-8小時.
2、催眠作用強而可靠.
3、醒后無后遺效應(yīng).
4、用于催眠,尤適用于頑固性失眠及其它催眠藥無效的失眠,也用于抗驚厥,如破傷風(fēng),子癇,癲大發(fā)作.
[不良反應(yīng)]
1、對胃腸道有刺激作用 口服可引起惡心、嘔吐。胃炎及潰瘍病禁用.
2、心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者禁用.
二、抗驚厥藥
驚厥是各種原因引起的中樞神經(jīng)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強烈收縮。常見于小兒高熱、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作、子癇和中樞興奮藥中毒等。
常用抗驚厥藥有巴比妥類、水合氯醛和地西泮等。
硫酸鎂
1. 注射有中樞抑制和肌肉松弛作用（拮抗Ca2+）；
2. 注射用于各種驚厥（尤子癇效好），安全范圍小，用量需特別注意……
3.過量中毒呼吸抑制、血壓驟降以至死亡。靜脈緩慢注射氯化鈣拮抗，可立即消除Mg2+的作用。
4.口服瀉下和利膽作用，外敷消炎消腫（不同給藥用途不同）。
第十三章 抗癲癇藥
掌握抗癲癇藥苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉的藥理作用、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。
熟悉其他抗癲癇藥的藥理作用特點。
【病因】多種病因引起大腦神經(jīng)細(xì)胞異常放電，導(dǎo)致腦功能失調(diào)綜合征。主要有大發(fā)作、小發(fā)作、精神運動性發(fā)作（綜合性局部發(fā)作）、局限性發(fā)作（單純性局限發(fā)作）四種類型。根據(jù)類型，合理選藥是治療的重要原則。
苯妥英鈉（大侖丁,Phenytoin sodium，Dilantin）
[作用及用途]
1、抗癲癇 對大發(fā)作療效較好（首選藥），對精神運動性發(fā)作次之，對小發(fā)作無效。靜注可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。
2、 抗外周神經(jīng)痛 用于三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛。
3.、抗心律失常藥
[不良反應(yīng)]
1、 急性毒性
（1） 口服有胃腸道刺激反應(yīng), 靜注可致靜脈炎.
（2）靜注過快可致：①. 血壓降低；②心肌抑制；③中樞抑制.
2、 慢性毒性
（1） 齒齦增生.
（2）肝藥酶誘導(dǎo)劑→Vit D代謝加速→缺鈣,
（3）巨幼紅細(xì)胞性貧血：因葉酸吸收和代謝障礙.
（4）過敏反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱、粒細(xì)胞減少、血小板減少。
（5）運動障礙和視力障礙.丙戊酸鈉
抗癲癇機制與其能提高腦內(nèi)GABA含量有關(guān)，用于各型癲癇，對小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺，因有肝毒性，不作首選藥。
酰胺咪嗪
1、 對精神運動性發(fā)作療效較好、對大發(fā)作也有效。2、對外周神經(jīng)痛療效較好。
一、癲癇治療的總則
1.根據(jù)發(fā)作類型選藥（各類型癲癇對首選藥）
1）大發(fā)作：苯妥英鈉或苯巴比妥。
2）癲癇持續(xù)狀態(tài)：安定靜注，也可苯妥英鈉靜注或苯巴比妥肌注。
3）小發(fā)作：乙琥胺，也可用氨硝基安定。
4）精神運動性發(fā)作：苯妥英鈉、去氧苯巴比妥或酰胺咪嗪。
2.用藥方案的制訂與執(zhí)行：
（1）制訂：首選單用藥，次選聯(lián)用藥。
（2）執(zhí)行：療程不宜短，停藥宜漸減。
3.密切注意不良反應(yīng)
（1）檢查項目：血尿常規(guī)、肝腎功能
（2）檢查時間：每月復(fù)查血象，每季復(fù)查生化。
4.慎重對待孕婦用藥
14．抗精神失常藥
掌握氯丙嗪的藥理作用、作用機制、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。
熟悉抗精神病藥的分類及各類代表藥物的藥理作用特點。
了解抗躁狂藥和抗抑郁藥的藥理作用特點。
第一節(jié) 抗精神病藥
抗精神病藥主要用于精神分裂癥, 又稱抗精神分裂癥藥。對躁狂抑郁癥也有一定療效。
一.吩噻嗪類
氯丙嗪 （冬眠靈, Chlorpromazine, Wintermin）
[藥理作用]醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
1、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)
（1） 對精神活動及行為的影響 氯丙嗪正常人情緒安定,感情淡漠,不關(guān)心周圍事物,在安靜環(huán)境下易于入睡,但易被喚醒,醒后神志清楚.即使大劑量也不產(chǎn)生麻醉。鎮(zhèn)靜、安定的作用機制于氯丙嗪阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)外側(cè)部位的α受體有關(guān)。
（2） 抗精神病作用 用于精神分裂癥者,病人可在清醒狀態(tài),幻覺、妄想癥狀消失、情緒安定,理智恢復(fù)，能自理生活，這種作用長期服藥不產(chǎn)生耐受性?？咕癫∽饔脵C制：氯丙嗪立體結(jié)構(gòu)與DA相似，與DA競爭腦內(nèi)DA受體，通過阻斷中腦一邊緣系統(tǒng)通路和中腦一皮質(zhì)通路的D2受體而發(fā)揮抗精神病作用。
（3） 鎮(zhèn)吐作用 鎮(zhèn)吐作用強。小劑量抑制延髓催吐化學(xué)感受區(qū)，大劑量直接抑制嘔吐中樞，對各種原因引起的嘔吐（除暈動病外）有效.
（4）對體溫的調(diào)節(jié) 降溫特點：①作用與機體所處周圍環(huán)境溫度有關(guān)。低溫環(huán)境下，可使體溫降至正常以下，炎熱環(huán)境下，體溫升高；②抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使產(chǎn)熱減小，散熱增加，不但能降低發(fā)熱者體溫，也能降低正常體溫。
（5）加強中樞抑制藥（全身麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥）作用.
2、植物神經(jīng)系統(tǒng)
（1）α 受體阻斷作用 α受體阻斷，血管擴張，血壓下降；氯丙嗪的降壓作用還與其抑制血管運動中樞，抑制心臟和直接擴張血管有關(guān)。氯丙嗪引起的低血壓禁用腎上腺素急救（其翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用）。
（2） M受體阻斷作用 大劑量可引起口干、便秘、 視力模糊。
3、 內(nèi)分泌系統(tǒng)
阻斷丘腦下部結(jié)節(jié)一漏斗通路的DA受體,導(dǎo)致： 1）催乳素分泌增加；2）促性腺激素、生長激素和促皮質(zhì)激素分泌減少。
[用途]
1、治療精神病 用于治療各型精神分裂癥，對偏執(zhí)型、緊張型效果好，青春型次之。均需要長期用藥。
2、止吐和治療頑固性呃逆：用于各種原因如胃腸炎、放射病、藥物引起的嘔吐,但對暈動病嘔吐無效。
3、人工冬眠療法 與異丙嗪、哌替啶、乙酰丙嗪等合用, 產(chǎn)生冬眠深睡狀態(tài), 使體溫降低, 代謝、耗氧量、器官活動減少, 對缺養(yǎng)耐受力增加，對各種病理刺激反應(yīng)減弱，使臟器得以保護。用于嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染性休克,高熱驚厥，甲亢危象等的輔助治療。
[不良反應(yīng)]醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
1、一般反應(yīng)
1）M受體阻斷效應(yīng) 口干、 便秘、 視力模糊.
2）α受體阻斷效應(yīng) 體位性低血壓.
2、錐體外系反應(yīng)
（1） 急性錐體外系運動障礙
表現(xiàn)以下三種形式： 1）帕金森綜合癥常見；2） 急性肌張力障礙；3）靜坐不能.
發(fā)生機制是氯丙嗪阻斷黑質(zhì)一紋狀體DA受體,膽堿能神經(jīng)功能相對占優(yōu)勢所致.可用中樞性抗膽堿藥（安坦或氫溴酸東莨菪堿）而不能用左旋多巴治療。
（2）遲發(fā)生運動障礙
長期用藥出現(xiàn),停藥后不消失,抗膽堿藥反加重癥狀,可試用利血平或毒扁豆堿治療
3、過敏反應(yīng) 皮疹、皮炎、微膽管阻塞性黃疸、粒細(xì)胞減少。
4、藥源性精神異常。
5、猝死 冠心病患者易發(fā)生。
6、急性中毒： 昏睡、休克，冠心病患者易發(fā)生 搶救時升壓宜用去甲腎上腺素。
奮乃靜、 氟奮乃靜、 三氟拉嗪
[特點]
1、抗精神作用、鎮(zhèn)吐作用、錐體外系不良反應(yīng)較強.
2、鎮(zhèn)靜、降壓作用較弱.
二、硫雜蒽類
泰爾登
[特點] 1、鎮(zhèn)靜作用比氯丙嗪強；2、具有抗抑郁、抗焦慮作用。
[用途] 主要用于精神分裂癥,尤其對抑郁和更年期抑郁癥效果好.
三. 丁酰苯類
氟哌啶醇
[特點]
1、抗精神病作用、鎮(zhèn)吐作用、錐體外系反應(yīng)很強.
2、鎮(zhèn)靜、降壓作用弱.
[用途] 常用于各型精神分裂癥、躁狂癥.也適用于止吐、持續(xù)性呃逆.
第二節(jié) 抗躁狂藥
碳酸鋰
[作用與用途]
1、對躁狂癥發(fā)作療效顯著,用于治療躁狂癥.
2、對精神分裂癥的興奮躁動亦有效,與氯丙嗪有協(xié)同作用
[不良反應(yīng)]
1、常見反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)、肌顫、口渴、多尿.
2、甲狀腺腫大.
3、中毒主要表現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀 如意識障礙、肌張力增高,腱反射亢進、共濟失調(diào).
第三節(jié) 抗抑郁藥
抑郁癥臨床首選三環(huán)類化合物,常用丙咪嗪,其它有去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿密替林、多慮平等.
丙咪嗪醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
[作用與用途]
1、抗抑郁作用，用于各種抑郁癥。
2、小兒遺尿癥療效肯定。
[不良反應(yīng)]
1、抗膽堿致阿托品樣副作用。
2、嚴(yán)重者可引起體位性低血壓、心律失常、心力衰竭。
第四節(jié) 抗焦慮藥
抗焦慮藥主要作用于大腦的邊緣系統(tǒng)。主要用于消除或減輕緊張、焦慮、驚恐、穩(wěn)定情緒和具有鎮(zhèn)靜催眠作用。常用的抗焦慮藥主要包括苯二氮卓類的地西泮、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮；新型抗焦慮藥丁螺環(huán)酮等。鎮(zhèn)靜催眠藥包括司可巴比妥、水合氯醛等。