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    申請人：姓名、性別、出生年月、民族、籍貫、工作單位、住址。
    申請人于何時何地被告知將受到何種行政處罰，申請人對此持有異議，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條之規(guī)定，特此要求舉行聽證。
    此致
    被申請機關(guān)的名稱
    申請人：
    年　　月　　日